evaluación de la función pulmonar en el paciente...
TRANSCRIPT
Dr. Franco Díaz
Evaluación de la función pulmonar en el paciente ventilado.
Medico Residente ACCHospital Padre Hurtado
Thursday, April 15, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Temas
!Intercambio de gases!Oxigenación !CO2-Esp muerto
!Mecánica Pulmonar!Distensibilidad!Resistencia!Auto – PEEP
Thursday, April 15, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Indicadores de Oxigenación
paO2
PAFIDA-a O2
IOxpA/pa O2
Sa/FiO2
Thursday, April 15, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
-paO2/FiO2-Habitualmente utilizada como criterio de gravedad
- Habitualmente sobreestima en pacientes menos enfermos
PAFI
Karbing et al. Variation in the PaO2/FiO2 ratio with FiO2: mathematical and experimental description, and clinical relevance. Crit Care (2007) vol. 11 (6) pp. R118
Thursday, April 15, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
-paO2/FiO2-Habitualmente utilizada como criterio de gravedad
- Habitualmente sobreestima en pacientes menos enfermos
PAFI
Karbing et al. Variation in the PaO2/FiO2 ratio with FiO2: mathematical and experimental description, and clinical relevance. Crit Care (2007) vol. 11 (6) pp. R118
Thursday, April 15, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
PaO2/FiO2
dependiente de patología de base.FiO2
No considera intervenciones terapeuticas PEEP / Pmva.
Villar et al. An early PEEP/FIO2 trial identifies different degrees of lung injury in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med (2007) vol. 176 (8) pp. 795-804
NO SE CORRELACIONA CON GRAVEDAD NI MORTALIDAD
Trachsel. Oxygenation Index Predicts Outcome in Children with Acute Hypoxemic Respiratory Failure. Am J Respir Crit Care Med (2005) vol. 172 (2) pp. 206-211
Thursday, April 15, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Indice de Oxigenación
“costo de ventilar un paciente”(Pmva*FiO2)/paO2
Villar et al. An early PEEP/FIO2 trial identifies different degrees of lung injury in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med (2007) vol. 176 (8) pp. 795-804
Thursday, April 15, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Indice de Oxigenación
“costo de ventilar un paciente”(Pmva*FiO2)/paO2
Villar et al. An early PEEP/FIO2 trial identifies different degrees of lung injury in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med (2007) vol. 176 (8) pp. 795-804
Thursday, April 15, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
IO y pronóstico
Trachsel. Oxygenation Index Predicts Outcome in Children with Acute Hypoxemic Respiratory Failure. Am J Respir Crit Care Med (2005) vol. 172 (2) pp. 206-211
Thursday, April 15, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
IO y pronóstico
Donoso et al. 2008Thursday, April 15, 2010
Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
SAFIO2
Titulación de requerimietnos reales de oxigenación.Target 92-97%
Saturometros de 4ta generación
Thursday, April 15, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
SAFIO2
Titulación de requerimietnos reales de oxigenación.Target 92-97%
Saturometros de 4ta generación
Thursday, April 15, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
SAFIO2
Thomas et al. Defining acute lung disease in children with the oxygenation saturation index. Pediatr Crit Care Med (2010) vol. 11 (1) pp. 12-7
Titulación de requerimietnos reales de oxigenación.Target 92-97%
Saturometros de 4ta generación
Thursday, April 15, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Espacio Muerto
(paCO2-petCO2)paCO2
Almeida-Junior et al. Relationship between physiologic deadspace/tidal volume ratio and gas exchange in infants with acute bronchiolitis on invasive mechanical ventilation. Pediatr Crit
Care Med (2007) vol. 8 (4) pp. 372-7
expresado en forma porcentual
Thursday, April 15, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Espacio Muerto
(paCO2-petCO2)paCO2
Almeida-Junior et al. Relationship between physiologic deadspace/tidal volume ratio and gas exchange in infants with acute bronchiolitis on invasive mechanical ventilation. Pediatr Crit
Care Med (2007) vol. 8 (4) pp. 372-7
expresado en forma porcentual
Thursday, April 15, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Espacio Muerto
(paCO2-petCO2)paCO2
Almeida-Junior et al. Relationship between physiologic deadspace/tidal volume ratio and gas exchange in infants with acute bronchiolitis on invasive mechanical ventilation. Pediatr Crit
Care Med (2007) vol. 8 (4) pp. 372-7
expresado en forma porcentual
Adultos: Valor pronóstico en ALITitulación de VM - PEEP -Reclutamiento Alveolar
Thursday, April 15, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
DISTENSIBILIDAD (ELASTANCIA)
Cálculo de Parámetros en VM
Thursday, April 15, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Distensibilidad
! Es la fuerza (o presión) requerida para expandir el pulmón a un volumen determinado…
! D = !V / !P
Elastancia
Cálculo de Parámetros en VM
es la fuerza que tiende a colapsar el pulmón, opresión requerida para inflar el sistema respiratorio en 1 litro sobre su
posición de reposo (CRF)E = 1/D
Thursday, April 15, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Curva Presión volumen
Presión
Volumen
!V
!P
Cálculo de Parámetros en VM
Thursday, April 15, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Pao = V x R + Vt x E+ PEEP
Presión(cmH2O)
Flujo(lpm)
30
20
10
0
40
0
-40
-80Dtp = Vt / (Pmes - PEEP)
PAlv
Pao
P(flow =0) = Pmes = 0 x R + Vt x E + PEEPPmes = Vt x E + PEEP
Pmes - PEEP = Vt x E
E = (Pmes - PEEP) / Vt
Thursday, April 15, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Presión(cmH2O)
Flujo(lpm)
30
20
10
0
80
40
0
-40
-80
!P
DTP = V / !P
Cálculo de Parámetros en VM
V
Thursday, April 15, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Presión(cmH2O)
Flujo(lpm)
30
20
10
0
80
40
0
-40
-80
!P
DTP = V / !P
Cálculo de Parámetros en VM
V
Thursday, April 15, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Evolución de enfermedadCálculo de Parámetros en VM
MED MED
PIM 16 16 17 26 24 28
PEEP 5 5 5 5 5 5
PPL 15 14 16 24 22 26
PMVA 7 7 7 9 8 9
DP 10 9 11 19 17 21
CST 1.27 1.09 1.3 0.65 0.58 0.72
IQR IQR
BASAL HIA
Díaz et al. 2009
*
Thursday, April 15, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Evolución de enfermedadCálculo de Parámetros en VM
Cruces et al 2009
Intervenciones terapéuticas
Thursday, April 15, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Consideraciones para la medición de la Distensibilidad
!Medición estática (Medición de presiones a flujo cero)!Pausa prolongada (> 2 seg), en pediatría puede ser <.!Medir PEEP total (PEEP ext + PEEP int)
" DSR = Vt / (Pmes - PEEPTOT)
!Paciente debe estar sin esfuerzo!Ponderar por tamaño del individuo ( : kg peso ideal)
Thursday, April 15, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Pao = V x R + Vt x E+ PEEP
Presión(cmH2O)
Flujo(lpm)
30
20
10
0
40
0
-40
-80
R = (Pao pk - Pao mes) /Flujo
PAlv
Pao
Pao mes= V xR + Vt x E+ PEEPPao pk - Pao mes= Flujo x R
R = (Pao pk - Pao mes) /Flujo
Ppk
Pmes
Ley de Ohm
flujo x R
Thursday, April 15, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Pao = V x R + Vt x E+ PEEP
Presión(cmH2O)
Flujo(lpm)
30
20
10
0
40
0
-40
-80
R = (Pao pk - Pao mes) /Flujo
PAlv
Pao
Pao mes= V xR + Vt x E+ PEEPPao pk - Pao mes= Flujo x R
R = (Pao pk - Pao mes) /Flujo
Ppk
Pmes
Ley de Ohm
flujo x R R vía aéreaR viscoelástica
Thursday, April 15, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Consideraciones para el cálculo de la resistencia
!Flujo constante!Utilizar pausa adecuada !Paciente sin esfuerzo!Componente tubuladura, vía aérea, tejidos
Thursday, April 15, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Consideraciones para el cálculo de la resistencia
!Flujo constante!Utilizar pausa adecuada !Paciente sin esfuerzo!Componente tubuladura, vía aérea, tejidos
ResistenciaDiferencia PIP-Pmes
Tiempo espiratorio - FRAuto-PEEP
Thursday, April 15, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
AUTO-PEEP!! resistencia o atrapamiento de aire."obstrucción bronquial"secreciones (mec valvular)
"acodamiento TET"condensación H2O en manguera espiratoria
Thursday, April 15, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Conceptos
!Auto-PEEP o PEEP intrínseco es la fracción de la presión positiva alveolar al final de expiración explicada por hiperinflación dinámica
!Auto-PEEP = PEEP intrínseco!PEEP total = PEEP extrínsico + PEEP
intrínsico
Thursday, April 15, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Conclusión
Multiples parámetros... diagnóstico, datos objetivos y metas.
Fundamentar... evaluación global.
Reevaluar intervenciones.
Thursday, April 15, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010