SIRS

FernandoBobenrieth

Temasatratar

•  SIRSdefinición•  Respuestainflamatoria

•  Stressoxida;vo•  FOM

•  CARSconcepto

Manifestacionesclínicasydiagnós2co

•  Seconsideraqueunpaciente;eneSIRScuandopresentaalmenosdosdelossiguienteshallazgos:

•  Temperaturacorporal>38ºCo<36ºC.•  Frecuenciacardiacamayora90la;dosporminuto(taquicardia)

•  Hiperven;lación(frecuenciarespiratoria>20rpm,óPaCO2<32mmHg)

•  Recuentoleucocitario>12.000células/ml,<4.000células/mlomásde10%deformasinmadurasensangreperiférica.

Parahacerlacor;ta,SIRSsedefinepordosomasdelassiguientes:

•  (a)hipertermiaohipotermia,•  (b)taquicardiaobradicardia,•  (c)taquipnea•  (d)unaalteraciónpatológicaenelrecuentodeblancos.

•  CuandoelSIRSeselresultadodeunainfecciónprobadaosospechadasedenominasepsis;causasnoinfecciosas,comoquemaduras,trauma,cirugía,pancrea;;s,etc.tambiénlopuedendesencadenar.

•  NoexisteunmarcadorquenosdigacuandohaySIRS

•  Esunprocesodemuchosfenómenosqueocurrensimultáneamente.

Quelopuededesencadenaruff!!!

TheMul2pleOrganDysfunc2onSyndrome.Disease‐a‐Month‐Volume55,Issue8(August2009)

TheMul2pleOrganDysfunc2onSyndrome.Disease‐a‐Month‐Volume55,Issue8(August2009)

Complemeto

TheMul2pleOrganDysfunc2onSyndrome.Disease‐a‐Month‐Volume55,Issue8(August2009)

Respuestainflamatoriainnata

•  Eslaprimeralíneadedefensa•  Primariamenterolesdefagocitosisydestrucciónintracelular(polimorfonucleares),destruccióncitotóxica(NaturalKiller)ypresentación(cel.Dendri;cas)

•  Monocitosymacrófagos2sulares– Reconocimiento– Fagocitosis– Presentación Ac;valarespuestainmune adapta;vaylasecreciónde mediadores

• Monocitos– TollLikereceptor LipopolisacaridoLPS

Citoquinas

– Fagocitosis Pép;dos HLA‐DR

ImmunoparalysisandAdverseOutcomesfromCri2calIllnessPediatricClinicsofNorthAmerica‐Volume55,Issue3(June2008)

•  Citoquinas Comoelfactordenecrosistumoral(TNF)‐α– Ac;vacélulasinflamatoriascercanas– Producecambiosenelendoteliovascular– Permitelamigracióncelularalaperiferia

•  Estoscambioscuandosonsistémicosproducenfiebre,inestabilidadhemodinámica,extravasación(hipotensión)

Sistemainmuneadapta;vo

•  FormadoporlinfocitosTyB.•  Sonrespuestasadquiridasaltamenteanmgenoespecifico.

•  CellBsetransformanacel.plasmá;casyproducenan;cuerpos

•  CellTPuedensercitotóxicas(CD8+) Producencitoqiunas(CD4+) HelperTH1(IFN)γ HelperTH2(IL‐10)(TGF)‐β ReguladorasTreg

Citoquinas

AccionesdelaCitoquinas

Citoquina Productores Acciones

Proinflamatoria IL‐1β Monocitos/Macrófagos Fiebre,Vasodilatación,Ac;vaciónCel.T

TNF‐α Monocitos/Macrófagos Fiebre,Vasodilatación,Apoptosis,Ac;vacióncel.T/Mono/Macrof

IL‐18 Macrófagos Ac;vacióncel.T/Mono

IL‐12 Macrófagos Ac;vaciónNK

IFN‐α Cel.T,NK Ac;vaciónMonocitoMacrófago

GN‐CSF Cel.T,Macrófagos ↑produccióncrecimientoyac;vacióndeMono/Macrof/PMN

Ambas IL‐6 Monocitos,Macrófagos,endoteliovascular

Promuevefaseaguda,ac;vaelejesuprarrenal

An;inflamatorias IL‐10 Mono/Macrófago/Cel.T Inhibemonocitoyac;vaciónMacrófago

TGF‐β Mono/Cel.T Inhibemonocitoyac;vaciónMacrófagoyproliferación

IL‐13 Cel.T InhibemonocitoyproduccióndecitoquinadelMacrófago

IL‐1ra Hepatocito,Mono,MacrófagoPMN

InhibeacciónIL‐1

Severityoforgandysfunc2oninmul2pleorgandysfunc2onsyndrome.AmericanJournalofEmergencyMedicine‐Volume26,Issue6(July2008)

TheMul2pleOrganDysfunc2onSyndrome.Disease‐a‐Month‐Volume55,Issue8(August2009)

Disfunciónautonomica

TheMul2pleOrganDysfunc2onSyndromeDisease‐a‐Month‐Volume55,Issue8(August2009)

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StressOxida;vo

Disfunciónmitocondrial

Hipoxiacitopa;ca

•  Dañooxida;vodelamitocondria– Aumentoderadicaleslibresdeoxigeno

• Superóxidos(SO)• Peróxidodehidrogeno• Radicaleshidroxilos• Peroxidonitrito(SOconoxidonítrico)

Peróxidonitrito

•  Esunpotenteoxidantequeinterfiereconelcomplejodetransportedeelectronesdelamitocondriacomprome;endosufuníónenerge;ca

•  Ac;valaPoli(ADP‐ribosa)polimerazaqueasuvezdepletalosdepositosdeNADycomprometelaformacióndeATP

Apoptosis

•  Lafallaenergé;cayfuncionaldelamitocondrialallevaalaapoptosis

•  Laperdidademitocondriaspuedesercompensadaporaformacióndenuevosorganelosporunprocesollamadobiogénesis

•  DesobreviviralaFOMlabiogénesissos;enelarecuperaciónmetabólicayenergé;ca

TheMul2pleOrganDysfunc2onSyndrome.Disease‐a‐Month‐Volume55,Issue8(August2009)

• Whiletheadap;veandinnatesystemsareovenconsideredasseparateen;;es,thefactthattheadap;veimmunesystemhasevolvedinthepresenceoftheinnatesystemindicatesthatthetwosystemsarelinked,whichisexemplifiedbythesharedusageofanumberofeffectorcellsandsolublemediators.

CARS

•  BoneRC.SirIsaacNewton,sepsis,SIRS,andCARS.CritCareMed1996;24(7):1125–8.

•  Desac;vaciónsistémicadelsistemainmune

•  SeIniciainclusoantesdelasprimeras24horas.

• Mediadoprincipalmenteporcitoquinasan;‐inflamatorias

Comosemide

• Midiendolacapacidaddepresentacióndelmonocito – ExpresióndelMonocitoClaseIIMHC

• Midiendolacapacidaddeproduccióndecitoquinasdelasangre(ex‐vivo)enpresenciadeLPS(lipopolisacarido)

•  Ambastécnicasaunnobienestandarizadas

ImmunoparalysisandAdverseOutcomesfromCri2calIllnessPediatricClinicsofNorthAmerica‐Volume55,Issue3(June2008)

ProlongedsuppressionofmonocyteHLA‐DRexpressionpredictsoutcome.In86adultpa2entswhohadsep2cshock,monocyteHLA‐DRexpressionwassuppressedondays1–2inallpa2entsbuttoagreaterdegreeinnonsurvivors.Bydays3–4,survivorshadbeguntorecoverHLA‐DRexpressionwhereasitremainedlowinnonsurvivors.∗P<.001versussurvivors,Mann‐Whitneytest.Datarepresentmedian(25th–75thpercen2le).(DatafromMonneretG,LepapeA,VoirinN,etal.Persis2nglowmonocytehumanleukocytean2gen‐DRexpressionpredictsmortalityinsep2cshock.IntensiveCareMed2006;32(8):1175–83.)

TheexvivoLPS‐inducedTNF‐ɑresponseislowerover2meinnonsurvivorsofpediatricMODS.ThirtychildrenwhohadMODSunderwentserialmeasurementoftheirwholebloodexvivoLPS‐inducedTNF‐ɑresponseinthefirstandsecondweeksofillness.NonsurvivorsdemonstratedareducedcapacitytoproduceTNF‐ɑwhens2mulatedexvivoover2mecomparedwithsurvivors(P=.017;2‐wayANOVAonlog‐transformeddata).Datarepresentmean(standarderror).(DatafromHallMW,GavrilinMA,KnatzNL,etal.MonocytemRNAphenotypeandadverseoutcomesfrompediatricmul2pleorgandysfunc2onsyndrome.PediatrRes2007;62(5):597–603.)

Enresumen

•  Agresióninicial

Ac;vacióndelsistemainmune

Agresiónatejidosnoafectadosinicialmente

Fallamul;orgánica

Resumen

•  Laextensióndelarespuestaproinflamatoriaeinhibitoriasuelenserproporcionalesalamagnituddelinsultooagresión

•  Hayfactores,tantogené;coscomoadquiridos,quellevanalospacientesasobrereaccionaroresponderenformainadecuada.

•  Unavezproducidalareacciónestapuedeademásperdersuregulaciónnaturalporfactoresqueaunnoestándeltodoclaros.

•  BOX12‐1•  Defini2onsofSystemicInflammatoryResponseSyndrome,Infec2on,Sepsis,SevereSepsis,and

Sep2cShock•  SYSTEMICINFLAMMATORYRESPONSESYNDROME(SIRS)

–  Thepresenceoftwoormoreofthefollowingcriteria,oneofwhichmustbeabnormaltemperatureorleukocytecount:

–  •Core[a]temperatureof>38.5°Cor<36°C•Tachycardia,definedasameanheartrate>2sdabovenormalforageintheabsenceofexternals2mulus,chronicdrugs,orpainfuls2muli;orotherwiseunexplainedpersistenteleva2onovera0.5‐to4‐hour2meperiodorforchildren<1yearold:Bradycardia,definedasameanheartrate<10thpercen2leforageintheabsenceofexternalvagals2mulus,beta‐blockerdrugs,orcongenitalheartdisease;orotherwiseunexplainedpersistentdepressionovera0.5‐hour2meperiod•Meanrespiratoryrate>2sdabovenormalforageormechanicalven2la2onforanacuteprocessnotrelatedtounderlyingneuromusculardiseaseorthereceiptofgeneralanesthesia•Leukocytecountelevatedordepressedforage(notsecondarytochemotherapy‐inducedleukopenia)or>10%immatureneutrophils

•  INFECTION–  Asuspectedorproven(byposi2veculture,2ssuestain,orpolymerasechainreac2ontest)infec2oncaused

byanypathogenoraclinicalsyndromeassociatedwithahighprobabilityofinfec2on.Evidenceofinfec2onincludesposi2vefindingsonclinicalexam,imaging,orlaboratorytests(e.g.,whitebloodcellsinanormallysterilebodyfluid,perforatedviscus,chestX‐rayconsistentwithpneumonia,petechialorpurpuricrash,orpurpurafulminans)

•  SEPSIS–  SIRSinthepresenceoforasaresultofsuspectedorproveninfec2on

•  SEVERESEPSIS–  Sepsisplusthefollowing:cardiovascularorgandysfunc2on,acuterespiratorydistresssyndrome(ARDS),or

twoormoreotherorgandysfunc2ons•  SEPTICSHOCK

–  Sepsisandcardiovascularorgandysfunc2on

•  FromGoldsteinB,GiroirB,RandolphA.Interna:onalpediatricsepsisconsensusconference:defini:onsforsepsisandorgandysfunc:oninpediatrics.PediatrCritCareMed2005;6:2‐8.aCoretemperaturemustbemeasuredbyrectal,oral,orcentralcatheterprobe.