sindrome de lisis tumoral - intensivo.sochipe.clintensivo.sochipe.cl/subidos/catalogo3/sind lisis...
TRANSCRIPT
SINDROME DE LISIS TUMORAL
Dra Le'cia Yáñez P. Médico Jefe UPCP Clínica Santa María
Curso de Educación Con'nua en Intensivo Pediátrico
28 de Abril 2012
INTRODUCCIÓN • Mejoría gradual del nivel de vida de la población • Notables avances de la medicina tanto en prevención como en terapéu'ca y métodos diagnós'cos
• Disminución mortalidad infan'l en Chile • 1960: 120 por 1000 NV – 2011: 7,34 por 1000 NV
– êê desnutrición infan'l, diarrea aguda y enfermedades infecto contagiosas
– éé anomalías congénitas, accidentes, enfermedades crónicas y cáncer
INTRODUCCIÓN: Epidemiología • Cáncer: 2º causa de
mortalidad entre 5 y 15 años
• Mortalidad 2002:
3,6 por 100000 niños
• 12 – 14 casos de cáncer por año por 100000 < 15 años
• Estimado 400 a 500 casos por año
MINSAL 2007
Proporción de defunciones por cáncer
• ↑11 veces • (4 a 43/1000 < 15 años)
Mortalidad por Cancer infan'l en Chile modelo de transición epidemiológica en la infancia. Cerda J, Romero MI, Wietstruck MA. Rev Chil Pediatr 2008; 79 (5): 481-‐487
Tasa de Mortalidad por Cáncer < 15 años (1960 – 2000)
• ↓↓ un 41,4% • (5,8 a 3,4/100 mil < 15 años)
Mortalidad por Cancer infan'l en Chile modelo de transición epidemiológica en la infancia. Cerda J, Romero MI, Wietstruck MA. Rev Chil Pediatr 2008; 79 (5): 481-‐487
1960 -‐ 2010
• Desarrollo continuo de la Oncología Pediátrica. – Impacto favorable en la > de los tumores malignos y
leucemias del niño logrando una curación en más del 70% de todos los cánceres.
• Desarrollo del Intensivo pediátrico: tecnología, guías de manejo. – Desde 1996 al 2004: mejoría de sobrevida de los pacientes oncológicos que requieren tratamiento intensivo
– 45% transplante de MO – 83% no trasplantados.
SINDROME DE LISIS TUMORAL
• Definición • E'ología y factores de riesgo • Patogénesis • Manifestaciones clínicas • Prevención • Tratamiento
Definición
SINDROME DE LISIS TUMORAL • EMERGENCIA ONCOLÓGICA
• Lisis de células tumorales masiva • Liberación de K, P, ácidos nucleicos • Metabolismo de ácidos nucleicos genera ácido úrico,
precipitación en túbulos renales • Hiperfosfemia: depósito con calcio en túbulos renales • La lisis celular puede superar los mecanismos
homeostá'cos de degradación y su eliminación renal
Definición de SLT de laboratorio de Cairo Bishop
Elemento Valor Cambio desde basal
Ácido úrico ≥ 8 mg/dL ó ≥ 476 µmol/L
↑ 25%
Fósforo ≥ 6,5 mg/dL ↑ 25%
Potasio ≥ 6 mEq/L ↑ 25%
Calcio ≤ 1,75 mmol/L ó ≤ 7 mg/dL
↓ 25%
2 ó más cambios de laboratorio dentro de los 3 días previos ó 7 días después del inicio de la terapia
SINDROME DE LISIS TUMORAL Definición de SLT clínico de Cairo Bishop
Falla renal (creatinina: ≥1.5 veces que el límite normal para la edad) Arritmia cardíaca o Muerte súbita
Convulsiones
E'ología y Factores de riesgo
• > frecuencia en – Tumores grandes – Con alta velocidad de crecimiento – Elevada sensibilidad a la quimioterapia
• Se asocia con > frecuencia a neoplasias hematológicas Linfomas No Hodgkin de alto grado y a leucemia linfoblás'ca aguda.
• También complica a otras neoplasias hematológicas como Leucemia mieloide aguda y crónica, neuroblastomas y tumores sólidos.
E'ología y factores de riesgo
• La incidencia varía según edad y 'po de tumor, factores de riesgo asociados y si se define como SLT de laboratorio o clínico.
• El aspecto más importante es iden'ficar a aquellos pacientes en riesgo de desarrollar SLT, para así instaurar las medidas profilác'cas antes de iniciar cualquier intervención.
E'ología y factores de riesgo
Factores de riesgo de lisis tumoral Característica Factor de riesgo Tipo de tumor Linfoma de Burkitt
Linfoma linfoblástico Linfoma de células grandes Leucemia linfoblástica aguda Tumores sólidos de alta tasa de proliferación o rápida respuesta a terapia
Extensión de la enfermedad Tamaño tumoral >10 cms Deshidrogenasa láctica é > 2 veces Recuento de GB > 25000/ uL
Falla renal Falla preexistente Oliguria
Ácido úrico basal >7,5 mg/dL Rápida citorreducción Varía según tumor
E'opatogenia
LISIS TU
MORA
L
Neoplasias de gran masa tumoral
Rápida lisis
Con una alta tasa
prolifera'va y elevada
sensibilidad al tratamiento
RIESGO
Liberación de iones y ácidos nucleicos a la sangre
Ácido úrico
Ácido úrico
• Eliminación por vía renal. • Pobremente soluble en agua, especialmente a pH bajo.
• A pH sanguíneo y en can'dades normales se man'ene ionizado en un 99%.
• La urato oxidasa, NO EXISTE en los seres humanos, transforma el ácido úrico en alantoína, que es altamente soluble y de excreción renal.
Ácido úrico
• é concentración é riesgo de precipitación en túbulos distales y colectores (pH es ácido)
• é formación de cristales y depósitos
Uropaqa obstruc'va Disminución de la filtración glomerular Falla renal • Síntomas por hiperuricemia:
– Anorexia, naúseas, vómitos y diarrea
Mecanismos sobrepasados o alterados por la obstrucción por uratos
é niveles de fósforo é CaxP > 70
Liberación iones intracelulares: P
1º é excreción urinaria êreabsorción tubular
Células malignas: > niveles de fosfatos orgánicos
é precipitación de cristales de fosfato de calcio a nivel renal
éé falla renal – ê Ca++ – nefroli'asis/calcinosis
Liberación iones intracelulares: P
• Síntomas êcalcemia – Tetania – Hipotensión – Arritmias.
• Síntomas éfosfemia – Náuseas – Vómitos – Diarrea – Letargia – Convulsiones
Liberación iones intracelulares: K
• é niveles plasmá'cos de potasio • Exacerbado por la falla renal • Evitar su uso en pacientes en riesgo de SLT • Síntomas de hipercalemia.
– Efectos neuromusculares • Parestesias y espasmos
– Alteraciones del ritmo cardíaco • Onda T picuda • Prolongación del intervalo PR • Complejos QRS anchos • Taquicardia y fibrilación ventricular y paro cardíaco.
é Crea'nina
Síndrome de Lisis Tumoral
Falla Renal
Depósito tubular de
cristales de urato y fosfato de calcio
é Uremia Acidosis Metabólica
Deshidratación
Sepsis Uso de drogas nefrotóxicas
Prevención Tratamiento
• Reconocimiento de factores de riesgo de desarrollo de complicaciones severas
1
• Monitorización adecuada de estos pacientes 2
• Instauración rápida y enérgica de medidas preven'vas 3
PREVENCIÓN DE SLT
Recomendaciones de tratamiento y profilaxis según riesgo de SLT
Bajo Riesgo Riesgo intermedio Alto Riesgo
Mayoría de Tumores sólidos
Tu sólidos altamente sensibles a QT con enfermedad avanzada (neuroblastoma, cel. Germinales)
LMA GB < 25000 LDH < 2 veces
LMA GB >25000 < 100000 LMA < 25000 + LDH ≥2 veces
LMA GB >100000 mm3
Linfoma anaplasico de cel grandes III/IV
Linfoma NH estado intermedio LDH < 2 veces
Linfoma B difuso etapa III/IV + LDH ≥ 2 veces
LLA GB <100000 y LDH < 2 veces LLA GB >100000 y/o LDH ≥ 2 veces
Linfoma Burkiy y LDH < 2 veces
Burkiy III/IV y/o LDH ≥ 2 veces
Linfoma linfoblas'co I/II y LDH < 2 veces Linf linfob III/IV y/o LDH ≥ 2 veces
RI con falla renal o SLTL
Profilaxis: Monitorización, Hidratación Alopurinol
Monitorización Hidratación
Rasburicase
• Quimioterapia debe ser retrasada en los pacientes con riesgo alto de desarrollar SLT
• Ingreso a una unidad de oncología: riesgo bajo • Unidad de paciente crí'co pediátrico
– Monitorización cardiaca con'nua – Instalación de un acceso venoso central – Reemplazo renal – Manejo intensivo de complicaciones cardiacas y neurológicas.
PREVENCIÓN DE SLT
PREVENCIÓN SLT
• Monitorización con'nua – Signos vitales, peso, diuresis – Balance ingresos-‐egresos
• Niveles ELP, calcio, fósforo, ácido úrico, nitrógeno ureico, lác'co deshidrogenasa cada 6 horas, durante las primeras 72 horas de iniciado el tratamiento.
PREVENCIÓN SLT: Hidratación • Hidratación agresiva y mantención de un flujo urinario adecuado • Promoción de un volumen intravascular y flujo sanguíneo renal para
mantener una filtración glomerular adecuada y promover la excreción de ácido úrico y fósforo.
• 48 horas antes de QT • 2 a 3 veces la hidratación basal con 3000 a 4000 ml/m2/día ó 200 ml/kg/día
en menores de 10 kg, para mantener una diuresis de 100 ml/m2/hr. • Si es < y una vez descartada una uropaqa obstruc'va o hipovolemia, uso de
Furosemida 0,5 a 1 mg/kg para mejorar o iniciar la diuresis. • Si diuresis < 0,5 ml/kg/hr o anuria: Furosemida de 2 a 4 mg/kg. • No debe usarse potasio ni fósforo
PREVENCIÓN SLT: Alcalinización
• Allopurinol: – actúa sobre xan'n oxidasa, que inhibe la formación de ácido úrico (soluble a pH alcalino),
– é niveles de xan'na e hipoxan'na (solubles a pH ácido), por lo tanto a pH alcalino se podría favorecer una uropa'a obstruc'va por xan'nas.
• Lo que disminuye el riesgo de uropaqa obstruc'va es el aumento del flujo urinario y no la alcalinización
PREVENCIÓN SLT: Alcalinización
• Alcalosis metabólica favorece la precipitación de cristales de fosfato de calcio agravando la nefropaqa.
• No sería recomendable el uso de soluciones alcalinizantes.
Ácido úrico
PREVENCIÓN SLT: Hipouricemiantes
• Allopurinol, inhibidor compe''vo de la xan'na oxidasa.
• Eficaz en la disminución de la formación de ácido úrico y de uropaqa obstruc'va en pacientes en riesgo de SLT
• No es ú'l en la disminución de hiperuricemia • Requiere para disminuir los niveles de ácido úrico, 2 a 3 días
PREVENCIÓN SLT: Hipouricemiantes
• Disminuye el clearance de 6 mercaptopurina, 6-‐'oguanina y azatriopina, disminuir su dosis si se usan en forma concomitante
• Dosis: 50 a 100 mg/m2 cada 8 horas oral, máx 300 mg/m2/día ó 10 mg/kg/día dividido cada 8 horas (máximo 800 mg/día)
• Mantener hasta normalización de ácido úrico • En caso de falla renal debería disminuirse la dosis en un 50% ya que se excreta vía urinaria.
PREVENCIÓN SLT: Hipouricemiantes
• Urato oxidasa, es una enzima presente en el metabolismo de los mamíferos, pero no en el de los humanos
• Cataliza oxidación del ácido úrico en alantoína, mucho más soluble, menos tóxica y rápidamente excretada por los riñones.
• Contraindicada en Déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.
• 1968 se obtuvo de Aspergillus flavus (hipersensibilidad) • 1996: urato oxidasa recombinante (rasburicase) de una
cadena de DNA gené'camente modificada de Saccharomyces cerevisiae clonada desde una cadena de Aspergillus flavus( no genera hipersensibilidad)
PREVENCIÓN SLT: Hipouricemiantes
• Rasburicase: aprobada en 2002 por FDA para uso en pacientes pediátricos en riesgo de lisis tumoral y la FDA europea la aprueba tanto en adultos como niños.
• Disminuye niveles de ácido úrico en forma más rápida que el Allopurinol
• Indicada en pacientes de alto riesgo y aquellos que 'enen uricemia > 7,5 mg/dL
• Dosis: 0.15 a 0.2 mg/kg/día ev, una vez al día en solución salina 50 mL en 30 minutos por 5 días
• El 'empo de tratamiento dependerá de la normalización de los niveles de ácido úrico.
PREVENCIÓN SLT • Pacientes pediátricos de alto riesgo deben hospitalizarse en una unidad de tratamiento intensivo para monitorización y manejo, recibir hidratación y rasburicase.
• Pacientes de riesgo intermedio deben tratarse en forma semejante, pero con Allopurinol como an'uricémico inicial, 12 a 24 horas antes de iniciar la terapia an'tumoral, o podría intentarse una dosis única de rasburicase.
• Pacientes de bajo riesgo pueden hospitalizarse en la unidad de oncología con monitorización estricta.
TRATAMIENTO SLT
• Manejo de hiperfosfemia – Asintomá'ca o moderada (fósforo < 10 mg/dL):
• No administrar soluciones con fósforo • Hidratar y usar quelantes de fósforo como hidróxido de aluminio 50 a 150 mg/kg/día dividido cada 6 horas, por 1 a 2 días para evitar la toxicidad acumula'va del aluminio
– Severa (fósforo > 10 mg/dL) • Reemplazo renal, hemodiálisis, peritoneo diálisis o hemofiltración venovenosa con'nua.
• Hemodiálisis sería superior a hemofiltración en bajar los niveles de fosfato.
TRATAMIENTO SLT
• Manejo de hiperkalemia – K> 6,5 mEq/L
• Gluconato de calcio 100 a 200 mg/kg/dosis en infusión lenta parenteral
• Bicarbonato de sodio 1 a 2 mEq/kg via endovenosa • Insulina de acción rápida 0.1 U/kg endovenosa más infusión de glucosa 25% 2 ml/kg
– Hiperkalemia sin alteraciones ECG, con niveles séricos de < 6,5 mEq/L
• Monitorización estricta • Resin calcio 1 gr/kg cada 4 a 6 horas vía oral
TRATAMIENTO SLT
• Manejo de hipocalcemia – Asintomá'ca no requiere intervención – Con síntomas
• Gluconato de calcio 50 a 100 mg/kg ev lento, monitorizado.
TRATAMIENTO SLT: Terapias de reemplazo renal • Incidencia de anuria por SLT: 1,5% -‐ 23% de los pacientes en alto riesgo, en quienes el uso de rasburicase ha demostrado u'lidad en la prevención de la falla renal.
• Hemodiálisis o hemofiltración veno-‐venosa con'nua – Sobrecarga de volumen con HTA o edema pulmonar, refractaria a tratamiento
– Hiperkalemia > 7 mEq/L, sintomá'ca a pesar de las medidas conservadoras
– N ureico > 100 mg/dL o en rápido aumento – Hiperfosfemia o acidosis metabólica severa
Resumen
• Iden'ficar pacientes de riesgo • Es una emergencia • Prevención • Monitorización con'nua • Tratamiento precoz de las complicaciones
• Guidelines for the management of pediatric and adult tumor lysis syndrome: an evidence-‐based review. Coiffier B, et al. J Clin Oncol. 2008;26(16):2767.
• Recommenda'ons for the evalua'on of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. Cairo MS, Coiffier B, Reiter A, Younes A, TLS Expert Panel Br J Haematol. 2010;149(4):578.
• Tumor lysis syndrome in pa'ents with acute myeloid leukemia: iden'fica'on of risk factors and development of a predic've model. Montesinos P et al. Haematologica. 2008;93(1):67.
• Tumour lysis syndrome: new therapeu'c strategies and classifica'on. Cairo MS, Bishop M. Br J Haematol. 2004;127(1):3.
Referencias
¿PREGUNTAS?
GRACIAS