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URGENCIAS ONCOLÓGICAS
José Llugdar
Oncología
AÑO 2014
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URGENCIAS ONCOLOGICAS:
• Hipercalcemia maligna
• Sindrome de Lisis Tumoral Aguda
• SUH Asociada a Cancer
• Sindrome de Compresión Medular
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HIPERCALCEMIA MALIGNA
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HIPERCALCEMIA MALIGNA
Pacientes con enfermedad oncológica avanzada.
Raro como forma de presentación inicial de cáncer.
Pronóstico negativo.
MC: Depresión del estado de conciencia
Calcemia: < 12 mg/dl: Asintomáticos
Calcemia: 12 – 14 mg/dl: Hiporexia, Nauseas, Constipación, Poliuria y
Polidipsia
Calcemia > 14 mg/dl: Debilidad muscular, confusión, estupor y coma.
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HIPERCALCEMIA MALIGNA
Manifestación de elevación del calcio iónico (estrechamente regulado
por PTH y calcitriol)
40 % del calcio sérico: unido a proteínas (esp. Albúmina).
1.0 g/dl albúmina ----> 0.8 mg/dl calcio
15% unido a multiples aniones organicos e inorganicos: sulfato,
fosfato, citrato
45 % libre – Iónico
Hipoalbuminemia: Calcio sérico total normal, pero calcio iónico elevado.
Calcio corregido = Calcio medido + (0.8 x (4.5 – Albúmina) )
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HIPERCALCEMIA MALIGNA
3 mecanismos para su desarrollo:
Metástasis óseas osteolíticas (20%)
PTHrP (80%)
Calcitriol (< 1%)
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HIPERCALCEMIA MALIGNA
Metástasis óseas osteolíticas (20%)
• No es efecto directo de células tumorales.
PTHrP
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HIPERCALCEMIA MALIGNA
PTH related Protein (80%)
En ausencia de metástasis óseas: (humoral)
* Carcinoma epidermoide pulmón / cabeza y cuello
* Cancer de mama, ovario, renal y vejiga
* Linfoma no Hodgkin
Calcitriol
* Linfoma Hodgkin / no Hodgkin
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HIPERCALCEMIA MALIGNA
Tratamiento
< 12 mg/dl y asintomático: no requiere tratamiento.
12 – 14 mg/dl: según síntomas.
> 14 mg/dl: tratar siempre.
HIDRATACIÓN
- Óptimo: Diuresis 100 – 150 ml/h
Uso de Furosemida: Desuso: 100 mg cada 2 hs + Hidratación 10 L / dia
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HIPERCALCEMIA MALIGNA
Calcitonina (SC / IM).
- Dosis inicial 4 UI cada 12 hs hasta 8 UI cada 6 hs.
- Efecto máximo: 4 – 6 hs. Limitada a 48 hs (taquifilaxia)
BIFOSFONATOS
- Efecto máximo: 2 – 4 días.
- Pamidronato 90 mg / Acido Zolendrónico 4 mg
- RAM
Glucocorticoides
- Linfoma
- Producción de calcitriol por células mononucleares.
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COMPRESIÓN DE MEDULA
ESPINAL
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COMPRESIÓN DE MEDULA ESPINAL
Manifestación inicial: Dolor Dorsal / Lumbar.
Luego síntomas neurológicos.
1º Causas: Cáncer de Próstata, Mama y Pulmón - Mieloma Multiple
20% de los casos: Manifestación inicial de cáncer.
Localización:
• Columna Dorsal (60%)
• Columna Lumbar (30%)
• Columna Cervical (10%)
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La mayoría de los casos resulta de metástasis a cuerpos vertebrales
con extensión al espacio epidural ó
COMPRESIÓN DE MEDULA ESPINAL
Fractura patológica de cuerpo vertebral
con infiltración metastásica, resultando en
daño medular por fragmento óseo.
Compromiso de elementos vertebrales
posteriores es poco frecuente.
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COMPRESIÓN DE MEDULA ESPINAL
Manifestación Clínicas:
- Dolor Dorsal - Lumbar
- Paraparesia
- Síntomas sensitivos (menos frecuentes)
- Síndrome de cola de caballo: radiculopatía lumbosacra dolorosa,
asimétrica, asociado a incontinencia de esfinteres, hipoestesia en
silla de montar. (Sospechar Carcinomatosis Meníngea)
Métodos complementarios:
- IRM de Columna
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COMPRESIÓN DE MEDULA ESPINAL
Tratamiento
- Corticoides:
Dexametasona beneficio respecto placebo. Dosis óptima discutida.
Dexametasona 96 mg EV bolo, seguido de 3 días de DT 96 mg y
luego descenso progresivo no mostró beneficio respecto a 24 mg
EV.
RAM: > 96 mg vs 24 mg EV.
- RT convencional
- RT estereotáctica (Radiocirugía)
- Tratamiento Quirúrgico: Resección de metástasis y estabilización
- Vertebroplastia (Metacrilato)
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SIND. LISIS TUMORAL
AGUDA
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SINDROME DE LISIS TUMORAL AGUDA
Conjunto de alteraciones metabólicas 2º muerte de células tumorales
con liberación de metabolitos
Espontánea / Quimioterapia neoplasias muy sensibles (LMA – LLA -
LNH)
Se excede la capacidad de clearence renal:
• HiperFosfatemia
• HiperUricemia
• HiperKalemia
• HipoCalcemia
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SINDROME DE LISIS TUMORAL AGUDA
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SINDROME DE LISIS TUMORAL AGUDA
PREVENCIÓN:
Hiperhidratación: 2500 – 3000 ml/m2/dia
Alcalinización de orina (pH > 7) con Bicarbonato: CONTROVERSIAL.
Evita precipitación de Acido Urico. PERO
Favorece precipitación de complejos de Ca/P en túbulos renales.
Allopurinol
Rasburicasa
Tratamiento de Pre-fase
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SINDROME DE LISIS TUMORAL AGUDA
© 2008 by American Society of Clinical Oncology
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SUH Asociado a Cancer
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SUH Asociado a Cancer
Histopatología: MAT (oclusion trombos microvasculatura)
Daño isquémico de organos: esp. Riñon y cerebro
Fallo renal y sintomas neurológicos
• Manifestación del cancer:
Gástrico - Pancreas – Próstata - Pulmon – Mama
• Secundario a Quimioterapia:
5 FU – CDDP – Gemcitabina - AraC
• Transplante de Medula Osea
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SUH Asociado a Cancer
Manifestaciones clinicas:
* Anemia (hemolítica Coombs negativa – esquistocitos en frotis)
* Trombocitopenia
* Fiebre
* Fallo renal rápidamente progresivo
* Déficit neurológico
TAMBIEN PRESENTACIÓN SUB-AGUDA
Dx DIFERENCIAL CID (Aguda – Cronica)
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NEUTROPENIA FEBRIL
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NEUTROPENIA FEBRIL
Pacientes que recibieron tratamiento con QT / RT
Habitualmente nadir PMNN 8 – 12 dias de QT.
Definición:
• Temperatura: > 38.3 ºC / 38ºC por más de 1 hora +
• < 500 PMNN/mm3 / ↓ esperado en prox. 48 hs < 500/mm3
* Neutropenia profunda: < 100 PMNN/mm3
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NEUTROPENIA FEBRIL
Alto riesgo vs Bajo Riesgo
ALTO RIESGO
Neutropenia profunda y > 7 días
Inestabilidad hemodinámica
Depresión del sensorio
Insuficiencia hepática / renal
EPOC
Neumonía / SDRA
Mucositis oral / gastrointestinal
Dolor abdominal / Vómitos / diarrea
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NEUTROPENIA FEBRIL
BAJO RIESGO
Neutropenia < 7 días
Sin Comorbilidades
Score MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer)
< 21 : Alto riesgo
≥ 21 : Bajo Riesgo
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NEUTROPENIA FEBRIL
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NEUTROPENIA FEBRIL
PATOGENIA
• Mucositis tracto GI
• Inmunosupresión por Cancer / Quimioterapia.
• Dispositivos invasivos
• Etiología:
G(-): P aeruginosa / E coli / Klebsiella spp / Enterobacter spp /
Citrobacter spp
G(+): SCN / S aureus / S pneumoniae / Enterococcus spp
Hongos: Candida spp / Aspergillus spp
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NEUTROPENIA FEBRIL
EVALUACIÓN
• Interrogatorio y examen físico en busca de foco infeccioso.
• Ex. Laboratorio.
• Hemocultivos
• Urocultivo / Coprocultivo / Cultivo de esputo / Cultivo LCR (según
sintomas)
• Diarrea: evaluar Toxina C Difficile
• Rx Torax (guias si sintomas)
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NEUTROPENIA FEBRIL
TRATAMIENTO
Alto Riesgo (Hospitalizados)
Monoterapia EV
• Piperacilina/Tazobactam
• Carbapenemes (IMI/MERO)
• Cefepime
Bajo Riesgo (Ambulatoria)
• Ciprofloxacima +
Amoxicilina/Ac Clavulánico
• Moxifloxacina 400 mg/dia
• Levofloxacina 750 mg/dia
• 1er dosis = 1er hora
CONTROL 4 hs antes del ALTA
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NEUTROPENIA FEBRIL
TRATAMIENTO
Criterios para el uso de Vancomicina:
Inestabilidad hemodinámica
Infección piel / partes blandas
Mucositis severa
Dispositivos invasivos (Cateter implantables) y sospecha de IAC
Debería ser discontinuada si no se aíslan G + en 48 hs.
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NEUTROPENIA FEBRIL
TRATAMIENTO
Criterios para uso de Antifúngicos:
Pacientes de alto riesgo (esp. Neoplasias hematológicas) con Fiebre
persistente luego de 4 – 7 días de ATB amplio espectro.
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
• En pacientes con infección documentada: depende del sitio y MO.
• En pacientes con fiebre sin foco: > 500 / mm3 y Afebril.
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NEUTROPENIA FEBRIL
USO DE CSF
• Prevención: Esquemas de QT: riesgo > 20 % de neutropenia febril
• Tratamiento: Disminuyen días de neutropenia, duración de fiebre y tiempo
de estadía.
No beneficio en sobrevida.
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SIND. VENA CAVA
SUPERIOR
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SIND. VENA CAVA SUPERIOR
Resulta de la obstrucción del flujo sanguínea a través de VCS.
60 – 85% casos: etiología maligna.
Cáncer de pulmón No células pequeñas: 50 % (2% forma de
inicio)
Cáncer de pulmón células pequeñas: 25 % (10% forma de inicio)
Linfoma No Hodgkin: 10%
Etiología no maligna: 10 – 45% de los casos:
Trombosis asociada a Catéteres centrales.
Mediastinitis fibrosante
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SIND. VENA CAVA SUPERIOR
N ENGL J MED 2007; 356:1862-1869
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SIND. VENA CAVA SUPERIOR
Nat Clin Pract Cardiovasc Med 4: 226–230 doi:10.1038/ncpcardio0850
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SIND. VENA CAVA SUPERIOR
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SIND. VENA CAVA SUPERIOR
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SIND. VENA CAVA SUPERIOR
TRATAMIENTO
General
Glucocorticoides: de utilidad en neoplasias que responden a esteroides:
Linfoma.
Diuréticos: escasa evidencia para recomendarlo.
Específico
Pacientes con: estridor laríngeo, compromiso respiratorio, depresión del
sensorio: RT emergente (sin toma previa de biopsia) + stent endovascular:
RT emergente: asociar CS en altas dosis para minimizar edema por RT.
Otros casos: obtener biopsia 1º .
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SIND. VENA CAVA SUPERIOR
• TRATAMIENTO
Neoplasias sensibles a QT: Cáncer de pulmón células pequeñas, Linfoma
no Hodgkin, Neoplasia de Células Germinales. QT +/- colocación de stent
endovascular según síntomas
Cáncer de pulmón NO células pequeñas: stent endovascular + RT / QT.