Lægedage

Velkommen til Lægedage

Astma versus KOL

Lill  Moll  Nielsen    Pensioneret  prak1serende  læge    

DSAM s respirationsgruppe International Primary Care Respiratory Group (IPCRG )    

Peter  P.  Plaschke  Overlæge,  dr.med.  og  speciallæge    

Klinik for allergi, Gentofte hospital og CFR Hospitaler (Københavns privathospital)    

Lægedage

Lill Moll Nielsen

DSAM s respirationsgruppe International Primary Care Respiratory Group (IPCRG )

Formand for gruppen der arbejder med DSAMs KOL vejledning, aktuelt revision heraf.

Deltager I fagudvalg under Rådet for anvendelse af dyr sygehusmedicin (RADS)vedrørende

medicinsk behandling af KOL 2015

Tidligere deltaget i udarbejdelse af Sundhedsstyrelsens anbefalinger for Tidlig opsporing, diagnosticering, opfølgning og rehabilitering 2007

og National klinisk retningslinie for rehabilitering af KOL 2014

Har deltaget i arbejdet med udarbejdelse og revision af KOL forløbsprogram i Region H 2015

Potentielle interessekonflikter: Ingen

Lægedage

Peter Plaschke

Potentielle interessekonflikter Forelæsninger, deltagelse i advisory boards, patientbrochyrer forskning,

kongresrejser sponsoreret af ALK-Abello og tidligere for Astra Zeneca, Berlin Chemie, GSK, MSD, Norpharma, Novartis Schering

Plough, Shire og Teva.

Overlæge, dr.med. Klinik for allergi, Gentofte hospital. Pension derfra 1.1.2016. Speciallæge i allergologi og lungemedicin CFR hositaler (Kbh.’s privathospital),

Lektor i lungemedicin Kbh.’s universitet indtil 2014. Formand Dansk Selskab for Allergologi 2008-2014.

Deltager i udarbejdelse af tidligere svenske nationale astma guidelines og DLS aktuelle guidelines vedr. astma.

Deltager i skabelsen og udviklingen af astmaskolevirksomhed i Sverige1989-1992. Rådgivning af Lægemiddelstyrelsen og Sundhedsstyrelsen.

Lægedage

•  Astma og KOL i DK •  Definitioner •  Anamnestiske oplysninger, der sandsynliggør diagnosen astma

eller KOL. •  Den patoanatomiske og- fysiologiske baggrund for udviklingen af

astma og KOL •  Forebyggelse •  Hvordan fordeler vi arbejdsopgaverne i praksis?  •  Diagnosticering •  Astma eller KOL – eller begge dele ?

Astma og KOL

Lægedage

Astma og KOL •  Anbefalinger for opfølgning , hvordan øger vi compliance? •  Hvordan kategoriseres sygdommens stadier på baggrund af

sværhedsgrad? •  Behandling stabil fase •  Eksacerbation , behandling Hvornår overveje akut indlæggelse? •  Vaccinationer •  Hvilke patienter skal tilbydes rehabilitering og hvor kan det foregå? •  Hvilke komorbiditeter ses ofte blandt KOL patienter? og hvilke er karakteristiske blandt astmapatienter? •  Hvordan støtter vi patienternes egen omsorg? •  Stratificering, Hvem er vore samarbejdspartnere? hvem skal følge pt.

og hvor ofte?

Lægedage

KOL i Danmark

Symptomgivende  KOL  ca.  200.000                Lange  P,  MaroA  JL,  Dahl  M  et  al.  Substan1al  need  for  early  diagnosis,  rehabilita1on  and  treatment  of  chronic  obstruc1ve  pulmonary  disease.  Dan  Med  J  2012;59(4):A4396  

           Hansen  JG,  Pedersen  L,  Overvad  K  et  al.  The  prevalence  of  chronic  obstruc1ve  pulmonary  disease  among  Danes  aged  45-­‐84:  popula1on  based  study.  COPD  2008;5:347-­‐52  

KOL  pA  i  medicinsk  behandling  ca.  100.000  KOL  pA.  der  følges  i  ambulatorium  >  15.000  AkuAe  indlæggelser  pga  KOL-­‐eksacerba1on  ca.  25.000/  år  

       Lægemiddelstyrelsen.  Hvem  bruger  astmamedicin?  November  2011  

         Dansk  Register  for  Kronisk  Obstruk1v  Lungesygdom.  Na1onal  Årsrapport  for  2011  

Dødsfald  pga  KOL  ca  10  om  dagen  Store  menneskelige  omkostninger    Store  økonomiske  udgi`er  for  samfundet        Dødsårsager  i  Danmark.  December  2011  

       Bilde  L,  Rud  SA,  Dollerup  J  et  al.  The  cost  of  trea1ng  pa1ents  with  COPD  in  Denmark  -­‐  a  popula1on  study  of  COPD  pa1ents  compared            with  non  COPD    controls.  Respir  Med  2007;101:539  

Lægedage

*Change in prevalence of asthma in Danish children and adolescents. Thomsen SF, Ulrik CS, Larsen K, Backer V. Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;92:506-11. **Variations in the prevalence of respiratory symptoms, self-reported asthma attacks, and use of asthma medication in the European Community Respiratory Health Survey (ECRHS). ECRHS Survey Group. Eur Respir J1996;9,687–695. ***Prevalence of asthma among young adults in Copenhagen. Hansen EF, Rappeport Y, Vestbo J, Lange P. Ugeskr Laeger. 2001;29;163:6128-30.

•  Astmaprevalens i alderen 7-17 år 1986: *5.3% 2001: *11.7%

Peter Plaschke

•  Astmaprevalens i alderen 20-44 år 1996: *4.0%

•  Astmaprevalens i alderen 20-35 år 2000: ***4.8%

Lægedage

Astma definition

Astma karakteriseret ved

• Varierende symptomer som åndenød , tæthed i brystet, hvæsende eller pibende bilyde og/eller hoste,

• Oftest kronisk inflammatorisk luftvejssygdom

• Varierende og/eller reversibel luftvejsobstruktivitet

• Oftest bronkial hyperreaktivitet

Sammenfattet fra GINA (Global Initiative for Asthma guidelines)

Peter Plaschke

Lægedage

KOL- praktisk og spirometrisk definition

Vedvarende obstruktiv lungefunktionsnedsættelse på grund af sygdom i luftveje obstruktiv bronkitis og sygdom i lungeparenkymet emfysem

FEV1/FVC %< 70% efter bronkodilatator Normal KOL

Lægedage

Astma eller KOL

KOL

•  Oftest mange pakkeår •  Sen debut •  Gradvis debut •  Få natlige symtomer •  Få symptomer i hvile •  Ingen deciderede

symptomfrie perioder

Astma

•  Rygere og ikke-rygere •  Ofte debut i barndom, •  Men debut i alle aldre •  Ofte allergi ved tidlig

debut •  Pludselig debut •  Natlige symtomer •  Symptomer i hvile ses •  Kan have lange

symptomfrie perioder

Lægedage

Objektive fund som karakteriserer KOL

•  Forsnævring af luftvejslumen og obstruktion grundet luftvejsinflammation og sekretophobning: –  Flere bægerceller i epitelet. –  Flere slimproducerende kirtler i submukosa. –  Hypertrofi af glatte muskelceller. –  Infiltration af slimhinden med inflammatoriske celler. –  Fibrose (bronkiektasier, trakeo-bronko malaci og fibrøse forandringer

omkring luftvejene og i lungeparenkymet) •  Destruktion af alveolerne ,svind af lungevævets tilhæftninger

til luftvejene kollaps af de mindste luftveje •  Kronisk bakteriel kolonisation i luftvejene, risikofaktor for akutte

forværringer og for progression af sygdommen

Lægedage

Sygdomsmekanismer ved astma

Hyperreaktivitet og remodellering Peter Plaschke

Lægedage

Luftvejsobstruktion

Rygning Makofager Neutrophile

Mast celler Eosinophile

Allergener

Reversibel

Hyper-reaktivitet Bronkokonstriction

Irreversibel

Alveolær destruktion Fibrose af lungevæv

Astma og KOL Forskellige sygdomme

GOLD guidelines: http://goldcopd.org GINA guidelines: http://ginasthma.com

Astma KOL

Lægedage

•  Hyppigere med stigende alder

•  Udgør 15- 25 % af de kroniske lungesygdomme

•  Dårlig beskrevet i detaljer pga. manglende kliniske undersøgelse idet KOL undersøgelser udelukker astma patienterne og astma undersøgelserne udelukker patienterne med KOL

•  Heterogen blanding af 2 heterogene sygdomme •  Uafklaret om det er til nytte i daglig praksis.

Astma, KOL eller begge dele ACOS

Peter Plaschke

Lægedage

Hvordan forebygger vi KOL?

•  Årsager til KOL •  Rygevaner i Danmark •  KOL og rygning •  Får rygerne de -stop tilbud de har brug for? •  Hvordan organiserer vi i praksis den forebyggende

indsats ?

Lægedage

KOL kan forebygges !

Lægedage

Hvorfor får man KOL?

•  Lav socioøkonomisk status: dårlig ernæring, infektioner og passiv rygning i barndom

•  Hos 80 % af alle KOL patienter skyldes sygdommen

•  KOL kan også opstå pga. asthma eller vedvarende udsættelse for byggestøv eller svejserøg.

Lægedage

En række erhverv indebærer en øget risiko for KOL:

arbejde i landbrug (landmand, landbrugsmedhjælper, markarbejder, fjerkræavler

asfaltarbejde, autolakerer, maler, brandmand,

bager, møller, blikkenslager, rørlægger, bygningsarbejder (tømrer, murer, murerarbejdsmand, tagdækker, gulvlægger,

isolatør cementarbejder (betonstøber), metalsliber, stålarbejder, renovationsarbejder, skorstensfejer, støberiarbejder, svejser, teglværksarbejder, træ- og møbelindustriarbejder.

Lægedage

                      KOL og rygning

•     Omkring  30%  af  rygerne  får  KOL  •     I  almen  praksis    skal  vi  blandt  risikopa1enter  kun  lave  4-­‐5                  spirometrier  for  at  finde  en  ny  pa1ent  med  KOL  !  

       Ulrik  CS,  Løkke  A,  Dahl  R  et  al.  Early  detec1on  of  COPD  in  general  prac1ce.  Int  J  Chron  Obstruct  Pulmon  Dis  2011;6:123-­‐7  

•  30%  af    danske  pa1enter  med  KOL  er  rygere    •           Pa1enter  med  KOL  er    generelt    mere                          niko1najængige,    end  andre  rygere    •           og  har  sværere  ved  at  holde  op  med  at  ryge  

       Lange  P,  MaroA  JL,  Dahl  M  et  al.  Substan1al  need  for  early  diagnosis,  rehabilita1on  and  treatment  of  chronic                  obstruc1ve        pulmonary  disease.  Dan  Med  J  2012;59(4):A4396  

           Dansk  Register  for  Kronisk  Obstruk1v  Lungesygdom.  Na1onal  Årsrapport  for  2011.    

Lægedage

Rygning er et væsentligt indsatsområde, når det handler om at øge middellevetiden

og mindske ulighed i sundhed.

•  I 1950 røg 76 % af mændene og 38 % af kvinderne.

•  I 2014 er 17% af befolkningen dagligdags rygere , ligeligt fordelt mellem mænd og kvinder (1)

1) Rygevaneundersøgelsen 2014

•  75% af rygerne ønsker at stoppe, ½ ønsker hjælp •  35% konfronteret med deres rygning hos el.

2) Regionernes sundhedsprofil 2013

Lægedage

Tidlig KOL-diagnosticering hvorfor?

•  Udviklingen af KOL kan bremses

• Nye behandlingsmuligheder –  Farmakologiske og non- farmakologiske

Lægedage

Fletcher et al. British Medical Journal 1977

Lægedage

KOL, sygdomserkendelse og tab af lungefunktion

Lægedage

Årsager til astma Multifaktoriel Genetisk disposition Intet enkelt mønster – flere gener Miljøfaktorer Erhvervseksponering (attributable risk 9 % for voksenastma*) Rygning hos unge voksne/tobaksrøg i barndommen Særlige forureninger (fx ozon), opvækst i storbymiljø Atopi/allergisk rhinitis Infektioner (virus, chlamydia pneumoniae) Maternel eksponering Kompliceret gen-miljø-interaktion

*The risk of asthma attributable to occupational exposures. A population-based study in Spain. Spanish Group of the European Asthma Study. M Kogevinas et al. AJRCCM 1996;154, 137-43.

Peter Plaschke

Lægedage

Forebyggelse af astma •  Røgfri opvækst og voksenliv •  Opvækst på landet •  Undgåelse af skadelige eksponeringer i hjemmet og

på arbejde •  Rådgivning om erhvervsvalg •  Allergenspecifik immunterapi hos børn med allergisk

rhinit?*

Jacobsen L et al. Specific immunotherapy has long-term preventive effect of seasonal and perennial asthma: 10-year follow-up on the PAT study. Allergy. 2007;62:943-8.

Peter Plaschke

Lægedage

Praksispersonalets rolle ved opsporing og forebyggelse og opfølgning

af astma og KOL

•  Det veluddannede personale •  Ansigtet udadtil •  Stille relevante spørgsmål i telefon og ved konsultation •  Spørge ind til allergier, disposition, rygning, arbejdsrisiko etc •  Invitere til grundjournal, hvis relevant •  Udføre spirometri samme dag ved mistanke om eksacerbation hos pt uden kendt KOL •  Forberede årskontrol •  Vaccinationer

Lægedage

Hvordan får vi hjælp til at hjælpe?

•  Politisk beslutningsstøtte -fokus på det offentlige rum, henstillinger!

•  SMS 1231 stoplinjen •  Rygestop app - E-kvit -udviklet af Kræftens bekæmpelse ,

Danmarks apotekerforening og KBH Kommune

•  E-learning til almen praksis

Lægedage

Sundhedsstyrelsens anbefalinger for tidlig opsporing af KOL

Diagnosen KOL bør overvejes hos patienter •  > 35 år, som ryger / er ansat i risikoerhverv • eller som henvender sig hos lægen med et eller flere af nedenstående symptomer:

•  hoste, •  ekspektorat •  åndenød ved fysisk anstrengelse •  recidiverende luftvejsinfektioner, - uanset om henvendelsen primært skyldes lungesymptomerne.

KOL - Kronisk Obstruktiv Lungesygdom: Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering. København: Sundhedsstyrelsen;.

Lægedage

Symptomer

Hoste Ekspektorat Åndenød

Risikofaktorer

Tobak Arbejde

Indendørs/udendørs Forurening

Spirometri kan udføres af det veluddannede

praksis personale

Et spirometer kan fås for fra 6.000- 20.000 kr

Hvordan stiller vi diagnosen KOL?

Lægedage

Lungefunktionsparametre

•  FEV1 ( forceret ekspiratorisk volumen i et sekund): Det volumen der udåndes i det første sekund efter en maximal indånding

-et mål for hvor hurtigt lungerne tømmes for luft

•  FVC (forceret vitalkapacitet): den maximale mængde luft der kan udåndes ved en forceret manøvre.

•  FEV1/FVC% = ratio

•  FEV1 % af forventet

Lægedage

" Initial spirometri" Lungefunk1onsundersøgelse  der  anvendes  1l  1dlig  iden1fika1on  af  mulig  KOL.    

Benævnes  også  case  iden1fica1on  spirometry.  Skal  være  sensi1v  nok  1l  ikke  at  overse  mulige  1lfælde  af  KOL  

Mistanke  om  KOL  hvis  

 FEV1  <  80  pct.  af  forventet  normalværdi    eller    

FEV1/FVC  <  0.75  

Grænserne  er  valgt,  fordi  asymptoma1ske  personer  med  FEV1>80  pct.  af  forventet  værdi  og  FEV1/FVC>0.75  med  meget  stor  sandsynlighed  ikke  har  KOL    

Ved  mistanke  om  KOL  a`al  ny  1d  1l  udførelse  af  ”Diagnos1sk  spirometri”  

Lægedage

"Diagnostisk spirometri"

Lungefunk1onsundersøgelse,  der  udføres  med  henblik  på  en  endelig  diagnose  af  KOL.  Foretages  før  og  e`er  inhala1on  af  bronkodilatator.    

Pa1enten  har  en  obstruk1v  lungelidelse  hvis:    

FEV1/FVC  <  0.70  e`er  inhala1on  af  en  bronkodilatator  

Ved  mistanke  om  astma  udføres  steroidreversibilitetstest    

Lægedage

Spirometri

Obstruktivitet: FEV1/FVC < 0.7

Grad af obstruktivitet: FEV1 i % af forventet

Peter Plaschke

Lægedage

Spirometri med reversibilitet

Spirometri før og efter 2-4 doser beta-agonist:

Stigning i FEV1 > 12 % (15 %) og > 200 ml (4-500 ml)

Før bronkodilatation

Efter bronkodilatation

Peter Plaschke

Lægedage

Spirometri med steroid-reversibilitet

Før prednisolon

Efter prednisolon

Spirometri før og efter 10-14 dg. Prednisolon:

Stigning i FEV1 > 12 % (15 %) og > 200 ml (4-500 ml)

Peter Plaschke

Lægedage

Spirometri med steroid-reversibilitet

Før prednisolon

Efter prednisolon

Spirometri før og efter 10-14 dg. Prednisolon:

Stigning i FEV1 > 12 % (15 %) og > 200 ml (4-500 ml)

Peter Plaschke

Lægedage

Tolkning af reversibilitetstest * Signifikant stigning i FEV1 er ≥ 12% og ≥ 200 ml, dvs:

Hvis patienten har symptomer foreneligt med astma og

FEV1 stiger ≥ 200 ml og ≥ 12%, og FEV1 i % af forventet er normal (≥ 80%)

har patienten astma

Hvis patienten har symptomer foreneligt med astma og Fev1 stiger ≥ 200 ml

og ≥ 12 %, men aldrig når op på normal FEV1 i % af forventet efter både betastimulering og prednisolontest, har patienten astma med irreversibel komponent, måske både astma og KOL (ACOS = Astma COPD Overlap Syndrome)

Hvis FEV1 stiger ≤ 12%, og FEV1/FVC <0.7 og FEV1 i % af forventet aldrig når op på normal (≥ 80%) efter både betastimulering og prednisolontest har patienten KOL *From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2015. www.ginasthma.org.

Lægedage

Astma differentialdiagnostik

•  KOL •  Funktionel respirationsforstyrrelse fx hyperventilation,

dysfunctional breathing, breathing pattern disorder •  Larynxdysfunktion fx Vocal Cord Dysfunction (VCD)

eller laryngomalaci •  Sjældnere lungelidelser (fx sarkoidose, bronkieektasi,

bronkiolitis) •  Hjerteinkompensation (”asthma cardiale”) •  OBS! Evt. 2 sygdomme hos samme patient

Peter Plaschke

Lægedage

Astma diagnostik 1/ Anamnese 2/ Bekræft den kliniske diagnose:

Reversibilitet Steroidreversibilitet Peak flow variabilitet Provokationstests Anstrengelse Mannitol Metakolin

3/ Udeluk anden lungesygdom: Rtg. thorax

Peter Plaschke

Lægedage

Astma udredning

• Astmadiagnotik • Astmatype, herunder allergiudredning • Astma sværhedsgrad • Astmakontrol • Astma komorbiditet • Erhvervsbetinget astma obs! • Astma acceptans

Peter Plaschke

Lægedage

•  Metacholin (histamin) provokation •  Mannitol provokation •  Anstrengelsesprovokation

•  Måling af eNO

•  Hvis alle undersøgelser er normale: Overvej andre diagnoser: Thoraxrtg., EKG, funktionel dyspnø? mm.

PP 2012

Provokationstests

Peter Plaschke

Lægedage

Allergiudredning ved Astma

•  Anamnese på allergi - Anamnese på eksponering

•  SPT/specifikt IgE med standardpanel •  Spec. IgE for andre mistænkte allergener

•  Vurdering af allergiens betydning

Peter Plaschke

Lægedage Peter Plaschke

Lægedage

•  Atopisk/non-atopisk astma •  Astma med ASA/NSAID-intolerance •  Astma med debut i barndom •  Astma med debut i voksenalder •  Astma relateret til adipositas •  Steroidkrævende astma •  Steroidresistent astma •  Eosinofilt præget astma •  Neutrofilt præget astma •  Astma med blandet celletype eller med få

inflammatoriske celler

Astma fænotyper/endotyper

Untangling asthma phenotypes and endotypes. Agache I, Akdis C, Jutel M, Virchow JC. Allergy 2012;67:835-46. Peter Plaschke

Lægedage

•  At fjerne/minimere symptomer (god astmakontrol) •  At reducere risikoen for eksacerbationer •  At optimere livskvaliteten •  At opnå og bevare bedst mulige lungefunktion •  At behandlingen er uden væsentlige bivirkninger

Klaringsrapport: Diagnostik og behandling af asthma bronchiale, februar 2002 og GINA 2009 -

Mål for astmabehandling

Peter Plaschke

Lægedage

Lægedage

Astma behandling efter sværhedsgrad

Peter Plaschke

Lægedage

Målet er at opnå og bevare astmakontrol

Figuren er gengivet efter GINA Guidelines. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2011

Lægedage

Behandlingsguidelines (GINA)

Figuren er gengivet efter GINA Guidelines. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2011

Lægedage

•  Begynd normalt med inhalationssteroid •  Tillæg af LABA og/eller anti-leukotrien i

stedet for unødvendigt høje IHS-doser •  Behandle samtidig rinitis (tillæg af

nasalsteroid og/eller anti-leukotrien) •  Tag hensyn til individuelle faktorer

(bivirkninger, anstrengelsesastma, allergier, adipositas)

Astma behandling

Peter Plaschke

Lægedage

•  Astma og adipositas: Vægttab, motion, ikke høje doser IHS Undgå/begræns prednisolon

•  Astma og vigtig allergisk komponent: Mulig sanering? Overvej desensibilisering

•  Astma og kronisk obstruktivitet Overvej tillæg af LAMA

Peter Plaschke

Astma behandling efter fænotype

Lægedage

Mål for KOL – behandlingen

Standse progressionen af sygdommen

Mindske symptomerne

Forebygge og behandle eksacerbationer

Standse den ’onde cirkel’, dvs. afhjælpe systemiske og sociale konsekvenser af nedsat lungefunktion

Behandle relevante komorbiditeter

KOL - Kronisk Obstruktiv Lungesygdom: Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering. København: Sundhedsstyrelsen; 2015

Lægedage

KOL-årskontrol en frase baseret på DAK-E s kvalitetsindikatorer

1)Registrering af diagnosen R 95 (Kender du dine KOL patienter ? ) 2) Korrekt diagnose (FEV1/FVC % < 70% ( postbronkodilatator værdi ) har patienten

KOL? 3) Sværhedsgrad bedømt ved spirometri 4) Sværhedsgrad af dyspnoe relateret til aktivitet (MRC ) 5) Rygestatus 6) Eksacerbationer 7) Influenzavaccination 8) Ernæringstilstand beregnet ved (BMI) 9) Fysisk aktivitet

•  Tegn på hypoksæmi ( pulsoxymetri ved FEV1forventet < 40% ) •  Komorbiditet (kardiovaskulær, angst/depression, osteoporose ) •  Medicinstatus •  Patientens formulerede behandlingsmål •  Sygdomsspecifik undervisning på baggrund af patientens

informationsbehov (LINQ ) herunder evt selvbehandlingsplan •  Stratificering herunder aftale om næste kontrol KOL i almen praksis: diagnostik, behandling, opfølgning og rehabilitering. København: Dansk Selskab for Almen Medicin, 2015

Lægedage

             KOL – POP -up

Lægedage

        Ny klinisk inddeling af KOL                        -­‐  på  baggrund  af    pa1entorienteret  risikostra1ficering          

•  spirometri    •         pa1entens  daglige  symptomer    

•         pa1entens  risiko  for  at  få  en  eksacerba1on  

GOLD:  global  strategy  for  the  diagnosis,  management,  and  preven1on  of  chronic  obstruc1ve  pulmonary  disease,  revised  2011.  www.goldcopd.org.  (12.  jul  2012)  

Lægedage

                                                                                                         Ny  klinisk  klassifika1onaf  KOL                                                                                                                                                            på  baggrund  af                                                                                                                        pa1entorienteret  risikostra1ficering

C D

A B

Høj risiko

Lav risiko

Få symptomer Mange symptomer

2 + eksacerbationer pr. år

el. indlæggelse for KOL

el. FEV1< 50% af forventet

0-1 eksacerbationer pr. år

og FEV1> 50% af forventet

MRC1-2* MRC 3-5 *Kan suppleres med CAT ( COPD Assessment Test ) Modificeret efter GOLD

Lægedage

Redskaber til gradering af symptomerne

MRC ( Medical Research Councils dyspnoea scale) www.DSAM

Symptomerne defineres som betydende ved score 3 sv. til at patienten ikke kan følge med jævnaldrende i jævnt terræn, på grund af åndenød

Ved MRC 2 overvej rehabilitering ved muskel svækkelse ( udred anden sygdom)

CAT ( COPD assessment test), hvor et score på 10 svarer til en MRC-værdi på 3 Særligt anvendelig ved •  evaluering af effekt af rehabilitering •  hos den svært syge patient med funktionsnedsættelse

KOL  i  almen  praksis:  diagnos1k,  behandling,  opfølgning  og  rehabilitering.  København:  Dansk  Selskab  for  Almen  Medicin,  2015  

GOLD:  global  strategy  for  the  diagnosis,  management,  and  preven1on  of  chronic  obstruc1ve  pulmonary  disease,  revised  2015    www.goldcopd.org.    

Jones  PW,  Harding  G,  Berry  P  et  al.  Development  and  first  valida1on  of  the  COPD  assessment  test.  Eur  Respir  J  2009;34:648-­‐54.  

Lægedage

MRC-skala Medical Research Council dyspnoea score

1)  Ingen åndenød undtagen ved kraftig anstrengelse

2)  Åndenød ved hastværk og gang op ad bakke

3)  Går langsommere end andre i samme alder p.g.a. åndenød, eller må stoppe for at få luft ved almindelig gang i fladt terræn

4)  Stopper for at få luft efter ca. 100 m eller nogle få minutter ved gang i fladt terræn

5) Kan ikke forlade huset p.g.a. åndenød eller får åndenød ved af- og påklædning

Lægedage

Lægedage

KOL behandling i stabil fase Revideret skema som følger GOLD strategi og Rådet for anvendelse af dyr sygehusmedicin ( RADS ) 2015

Lægedage

Beta-2-agonister Anticholinergika AC/B2 B2/ICS Inh. Steroid (ICS)

Bronkieudvidende Inflammationshæmmende

Kortt

idsv

irken

de

Lang

tidsv

irken

de

Ultibro 24 h

Atrovent =Ipratropiumbromid

Spiriva =Tiotropium

Seebri =Glycopyrronium

Incruseelipta=umeclidinium

Berodual og Duovent = Fenoterol +Ipratropiumbromid

Combivent =Salbutamol + Ipratropiumbromid

Ultibro =Seebri + Onbrez Anoro=umeclidinium +Vilanterol Spiolto = Tiotropium + Olodaterol

Bricanyl , Terbasmin = Terbutalin

Ventoline ,Buventol =Salbutamol

Oxis , Foradil F= Formoterol

Serevent = Salmeterol

Onbrez = Indacaterol

Striverdi =Olodaterol

Symbicort , Symbicort Forte = Formoterol + Budesonide

Seretide = Salmeterol + Fluticason

Relvar Ellipta Vilanterol+Fluticason

Flixotide = Fluticason

Spirocort ,Pulmicort og Giona = Budesonide

Berodual 4-6 h Duovent 4-6 h Combivent 4-6 h

. .

Bricanyl 4 h Terbasmin 4 h Ventoline 4 h Buventol Easyhaler 4h Doseres pn.

Eklira Genuair 12 h

I

Oxis 12 h Foradil 12 h Formo Easyhaler 12 h Serevent 12 h

Symbicort 12 h Symbicort F 12 h Seretide 12 h

Relvar Ellipta 24 h

Flixotide 12 h Spirocort 12 h Pulmicort 12 h

Onbrez 24h Striverdi Respimat24 h

Spiriva 24 h Seebri breezhaler 24 h

Eklira Genuair=Aclidinium

Giona Easyhaler 12h

Anoro 24 h

Spiolto 24 h Incruse elipta 24 h

Lægedage

Praktisk definition af

eksacerbation af KOL •  Pludselig forværring i de bestående symptomer, •  som er ud over den normale dag til dag-variation •  og som kræver behandling med prednisolon og/eller

antibiotika eller indlæggelse. Typiske symptomer: •  Mere hoste •  Mere åndenød •  Mere slim •  Purulent ekspektorat

2-3 af disse 4 symptomer er tilstrækkeligt til at definere en eksacerbation

(Forhøjet temperatur og CRP forhøjelse kan være tilstede ) Lavrisikogruppen højest 1 årligt Højrisikogruppen mindst 2 årligt

Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987 Feb;106(2):196-204.

Lægedage

Årsager til eksacerbation

•  Omkring 50 % infektion med bakterier

Andre årsager er: •  viral infektion •  udsættelse for luftforurening •  for omkring 30% af tilfældene kan årsagen til

eksacerbation ikke identificeres

KOL  i  almen  praksis:  diagnos1k,  behandling,  opfølgning  og  rehabilitering.  København:  Dansk  Selskab  for  Almen  Medicin,  2015  

Lægedage

Hvad er konsekvenserne af KOL- eksacerbationer ?

•  Høj dødelighed

•  Hurtigere sygdomsprogression –  Fald i lungefunktion –  Fald i muskelstyrke/masse –  Udvikling af bronkieectasier

•  Behandlinger med effekt – og mulige langtidsbivirkninger –  Prednisolon & antibiotika

•  Angst og depression

Lægedage

Vær opmærksom på ekspektoratets farve !

Stockley RA et al. Thorax 2001; 56(5):366-72 Pye A. Stockley RA. Journal of Clinical Pathology 1995; 48(8):719-24.

Lægedage

Behandling af KOL-eksacerbation

Startes snarest!

Inhalation af bronchodilatator •  LABA, LAMA, ICS fortsæt med uændret fast inhalationsmedicin •  SABA, patienten kan tage ekstra ved behov

Tablet Prednisolon 37,5 mg i 5 dage

Ved øget og el. mere gul ekspektoration Antibiotika : Amoxicillin 500 mg /(med Clavulansyre 125 mg ) 2 x 3 i

7 dage Ved penicillinallergi: Doxycyklin 100 mg dagligt i 7 dage Alternativt efter D+R Moxifloxacin 400 mg *1 (dog med øget risiko for clostridieenterit)

Pt. bør have udleveret og gennemgået selvbehandlingsplan

Dansk Selskab for Almen Medicin. KOL i almen praksis Udredning – diagnostik, behandling – opfølgning, rehabilitering. DSAM; 2014.

Lægedage

Hyppigste differentialdiagnoser

•  Lungeemboli •  Hjerteinsufficiens/arrytmi •  Pneumothorax •  Infiltrat/malignitet •  Pleuraeffusion

Lægedage

Indlæg hvis Objektivt: •  Tegn på pneumoni, •  tilkomne perifere ødemer eller dehydrering •  konfusion •  respirationsfrekvens > 25 •  tegn på udtrætning eller angst •  puls > 120 eller saturation < 90% Medinddrag i vurdering: • Patientens ønsker, alder •  sværhedsgrad af KOL •  hjemme ilt behandling, •  immobilitet pga. dyspnø •  svigt af behandlingstiltag dvs. SABA pn/nyopstartet prednisolon/ antibiotika •  mistanke om komplicerende sygdomme •  ringe netværk.

Lægedage

Akut astma – astma eksacerbation

Årsager

•  Ophør med forebyggende medicin (IHS)

•  Virusinfektioner (sjældnere bakterielle)

•  Eksponering for allergener/særlige irritanter

Treatment and evaluation of patients with acute exacerbation of asthma before and during a visit to the ER in Denmark. Backer V, Harving H, Søes-Petersen U, Ulrik CS, Plaschke P, Lange P. Clin Respir J. 2008;2:54-9.

Peter Plaschke

Lægedage

•  Vurdering af klinisk sværhedsgrad samt peak flow •  Gentagne doser beta-stimulerere •  Ved manglende respons: Til skadestue •  Gentagne doser beta-stimulerere+ipratropiumbromid •  Prednisolon •  Ilt •  Ved manglende respons: Indlæggelse

Akut astma – astma eksacerbation

Vurdering og behandling

Peter Plaschke

Lægedage

Pause

Lægedage

Lunge rehabilitering for patienter med KOL

En evidensbaseret, multidisciplinær og omfattende intervention, for patienter som har symptomer og reduceret dagligt aktivitetsniveau

•  øger KOL- patientens livskvalitet (evidens A) •  øger funktionsniveauet (evidens A) •  nedsætter antallet af hospitalsdage (evidens A) •  fremmer sociale kontakter og bryde isolationen

Lacasse Y, Brosseau L, Milne S, Martin S, Wong E, Guyatt GH et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane.Database.Syst.Rev 2002;CD003793

Lægedage

 Et lungerehabiliteringsprogram skal som minimum indeholde elementerne :

•         Rygeafvænning •  Fysisk træning •  Medicinsk behandling •  Ernæringsvejledning og behandling •  Undervisning om KOL •  Psykosocial støtte

       Sundhedsstyrelsens  anbefalinger  for  1dlig  opsporing,  diagnos1cering,  opfølgning  og  rehabilitering  2007  

Lægedage

Krav til den fysiske træning ved lungerehabilitering

Individuelt doseret fysisk træning omfattende aerob træning af store muskelgrupper på et niveau sv. til ca. 60-90 % af max. arbejdskapacitet

( gang/ cykling)

Lægedage

Opbygning af rehabiliteringsprogrammet:

•  Minimum 7 ugers forløb, 2-3 gange ugentligt •  Individuelt tilrettelagt træning •  Undervisning i tilknytning til træningen •  Træningen fortsættes på egen hånd efter

endt forløb

Lægedage

Henvisning til lungerehabilitering i henhold til lokale retningslinier ( Sundhed.dk)

•  Motiverede ptt. i kategori B og D (MRC ≥3 ) •  ptt i kategori A overvej rehabilitering ved muskel svækkelse ( udred

anden sygdom) •  ptt. i kategori C efter eksacerbation med lavt fysisk aktivitetsniveau •  el. tegn på muskel depletion bør henvises

•  Patienter med ustabil hjertesygdom, hæmodynamisk betydende aortastenose manglende gangfunktion, eller en dominerende funktionsbegrænsning pga. bevægeapparatsygdom bør ikke deltage i rehabilitering

•  Henvisning bør indeholde oplysning om sygdommens sværhedsgrad: •  • FEV1 % forventet efter bronkodilatator •  • MRC •  • Rygestatus •  • Antal eksacerbationer pr. år •  • Medicinstatus

DSAMs KOL vejledning 2015 www.DSAM.dk

Lægedage

Forslag ,som kan lette hverdagen for patienten med KOL

•  Brug en badestol, og tag dig god tid når du går i bad •  Bruge en badekåbe , i stedet for at bruge kræfter på at

tørre dig •  Anbring ting du bruger ofte, indenfor rækkevidde •  Sid ned, når du børster tænder, barberer dig e.l lægger

make-up •  Sid ned, når du tager tøj på •  Hvil albuerne på et bord, ved udførelse af almindelige

gøremål •  Gør hverdagen så praktisk som muligt •  Vær ikke bange for at uddelegere arbejde til andre •  Brug vejrtræknings- og hosteteknikker

DSAMs KOL vejledning 2015 www.DSAM.dk

Lægedage

Cirkeltræningsprogram

•  Armløft ( evt med håndvægte) •  Skulderøvelser (løft og albuecirkler) •  Sidebøjning ( gerne siddende med hænderne

fikseret om en stok foran på brystet) •  Kropsdrejning ( som ovenfor) •  Benløft i siddende stilling ( evt med benvægte) •  Op på tå •  Fælde frem , skiftevis på hø og ve. ben, med

modsatte ben strakt bagud •  Rejse sætte sig uden støtte •  Gåture

DSAMs KOL vejledning 2015 www.DSAM.dk

Lægedage

Skal patienten med KOL influenzavaccineres?

•  Influenzavaccination reducerer svær sygdom og død med cirka 50 % hos KOL-patienter under en influenzaepidemi.

•  Influenzavaccination reducerer antallet af eksacerbationer hos KOL-patienter under influenzaepidemi (1).

•  Alle > 65 år tilbydes gratis vaccination •  KOL-patienter under 65 år kan vaccineres under

ydelse:8924

1) Poole PJ, Chacko E, Wood-Baker RW, Cates CJ. Influenza vaccine for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2000;(4):CD002733

Lægedage

Pneumokokker

•  den hyppigste årsag til pneumoni i primærsektoren

•  Ptt. med KOL har op til 6 gange højere risiko for invasiv pneumokoksygdom ( IPS ) sammenlignet med lungeraske

•  Personer, som tidligere har haft IPS, har øget risiko for recidiverende IPS

                       Pneumokokvaccina1on  uden  for  børnevaccina1onsprogrammet  i  Danmark  SS  2014,  www.SSI.dk  

Lægedage

Skal patienter med KOL pneumokokvaccineres ?

Patienter med KOL tilhører gruppen der er i særlig høj risiko for at udvikle IPS

Patienter med betydende KOL (C og D) bør tilbydes vaccination med

en kombination af Prevenar 13 og Pneumovax.

Lægedage

Hvorfor anbefales kombination af Prevenar 13 og Pneumovax ?

•  De to vacciner til forebyggelse af IPS der benyttes oftest i Danmark er en 23-valent polysakkaridvaccine Pneumovax(PPV23)

og en 13-valent konjugeret vaccine Prevenar 13 (PCV13)

•  Pneumovax og Prevenar 13 medierer to forskellige typer immunrespons og dækker forskellige serotyper, dog er de 12 af de 13 typer i Prevenar 13 indeholdt i Pneumovax

•  Da Pneumovax ikke fører til immunologisk hukommelse, er det ikke muligt at ”booste” ved udelukkende at anvende denne vaccine.

•  De to vacciner kan ikke direkte sammenlignes, men begge har styrker og svagheder og antages at have en additiv effekt

           Pneumokokvaccina1on  uden  for  børnevaccina1onsprogrammet  i  Danmark  SS  2014,  ,  www.SSI.dk  

Lægedage

Prevenar 13 •  Ny vaccine (lig børnevaccinen)

•  en konjugeret vaccine giver T-celle immunreaktion som forventes at medføre langvarig og bredere immunitet.

•  Incidensen af IPS hos børn < 2år er siden 2006 halveret

•  Ydermere indirekte effekt hos voksne > 50 år hvor der er set et signifikant fald i incidensen af IPS på 10% (1)

•  Prevenar er givet sammen med influenzavaccinen og det svækker ikke immunresponset ( 2)

1 Epi-nyt 2/2012 2 Drugs Aging 2012 oct29: 847-55 Pneumococcal polysaccharide conjugate vaccine – a guide to use in older adults. Scott JL. Sandford M

Lægedage

Kan Prevenar 13 beskytte mod pneumokokpneumoni?

Et randomiseret , dobbelblindt hollandsk studie har undersøgt effekten af PCV13 mod lungebetændelse hos voksne > 65 år erhvervet uden for sygehuse(CAP), forårsaget af pneumokok serotyper inkluderet i vaccinen over for placebo .

Studiet involverede ca. 85.000 personer. Resultaterne viste at gruppen vaccineret med PCV13 havde ca. 45 % færre episoder af CAP forårsaget af de pneumokok serotyper der indgår i PCV13 end placebo gruppen.

Ligeledes havde PCV13 gruppen 75 % færre episoder af invasiv pneumokoksygdom forårsaget af de serotyper der indgår i PCV13 end placebo gruppen.

Bonten  M:  Community  acquired  pneumonia  immunisa1on  trial  in  adults  (capita).  ISPPD  2014  (Oral  Prese)  2014,  O-­‐015.  

Lægedage

             Der er klausuleret tilskud til:

•  Prevenar og Pneumovax til patienter, der tidligere har haft IPS (1)

•  Prevenar 13 til patienter med KOL over 65 år eller ved FEV1 på mindre end 40 % af forventet (2)

•  For de patienter, der opfylder klausulen, påtegnes recepten med ordet "tilskud”  

•  1 Epi-nyt 51b/2012 •  2 (.Sundhedsstyrelsen: Tilskudsklausul for 13-valent konjugeret pneumokokvaccine. 2015(17 august).

Lægedage

Algoritme  1l  valg  af  vaccina1onsregime  

Tidligere vaccineret med Pneumovax ?

Ja Nej

En Prevenar 13 dosis minimum et år efter

tidligere Pneumovax

En Prevenar 13 dosis efterfulgt af Pneumovax

efter minimum 8 uger.

Lægedage

Skal patienten revaccineres?

Undersøgelser tyder på, at patienter vaccineret med Pneumovax i løbet af cirka 5 år mister en

del af den opnåede beskyttelse, og der vil derfor være behov for revaccination.

Der er dog en betydelig individuel variation i beskyttelsens varighed

Pneumokokvaccination uden for børnevaccinationsprogrammet i Danmark SS 2014, , www.SSI.dk

Lægedage

Skal der måles pneumokok antistof?

• Vaccination med PPV23 5-9 år siden + antistofmåling

• Vaccination for >9 år siden ingen-antistofmåling

Lægedage

Systemiske manifestationer ved KOL

Systemic consequences of COPD

Ján Tkác, S. F. Paul Man and Don D. Sin Ther Adv Respir Dis 2007; 1; 47DOI:10.1177/1753465807082374

muskel svaghed

depression

kakexi

cancer

osteoporose

kognitiv svækkelse

kardio- vasculær sygdom

anæmi

KOL

Lægedage

                                                           KOL og komorbiditet  

82 årig selvhjulpen, bor med hustru

FEV1 % forventet 55% 0 eksacerbationer MRC 3

Tidl. AMI atrieflimren mb. cordis incomp. pulmonal hypertension  

86 årig nyligt enkemand - bor på plejehjem

FEV1 % forventet 33 % Talrige eksacerbationer MRC 5

Inkompenseret mb. cordis Aortastenose Depression Osteoporose Type 2 DM Thyreotoxicose

Særligt hyppigt forekommende Kardiovasculær sygdom- Osteoporose - depression

70 årig enlig kvinde

FEV1 % forventet 27 % Talrige eksacerbationer MRC 5

Gentagne indlæggelser med

respiratorisk insufficiens

AMI *2

Embolia pulm.antea

Osteoporose Angst og depression

80 årig bor med hustru

FEV1 % forventet 33 % Talrige eksacerbationer MRC 2

Faldende BMI Har før under eksacerbation haft atrieflimren

osteoporose

Lægedage

Kandidat til hjemmeilt?

Pulsoxymetri (i almen praksis eller lungemed afd) udføres blot et kriterium er opfyldt: Patienter i kategori B, C og D, cyanose, perifert ødem, halsvenestase

Patienter med SAT < 92 % bør henvises til a-punktur mhp. vurdering af behov for langtids oxygenterapi (LTOT)

Lægedage

Astma komorbiditet

Peter Plaschke

Lægedage

  Ved rhinitis: Ca. 20 % har astma (flere har astmalignende symptomer)

  Ved rhinitis (uden astma): Ca. 3-5 gange øget risiko for at få astma

Plaschke et al. Am J Respir Crit Care Med 2000 Bousquet et al. Clin ExpAllergy 2006

  Ved astma: Ca. 70-80 % har rhinitis

  Ved astma: Værre astma ved rhinitis

  Sammenhæng astma – rhinitis både ved allergisk og ikke-allergisk astma

Astma komorbiditet: Rhinitis

Peter Plaschke

Lægedage

Astma komorbiditet: Adipositas

Peter Plaschke

Lægedage

Astma komorbiditet: Fødevareallergi

  Sensibilisering mod fødevarer hyppigere ved astma og bronkiel hyperreaktivitet*

  Personer med fødevareallergi og astma har højere risiko for anafylaksi end ved fødevareallergi uden astma**

 Ved svær astma den højeste risiko**

Peter Plaschke

Lægedage

Adjusted odds ratio

>4 visits to GP last year 6.7

>4 visits to chest physician last year 0.8

>2 emergency visits last year 4.7

>2 exacerbations last year 10.9

>2 hospital admissions last year 4.8

Maintainence oral steroids 1.1

Ever ICU admission 1.6

Ever mechanical ventilation 16

Odds ratio for health care use associated with psychiatric vs nonpsychiatric patients with severe asthma

Psychopathology in patients with severe asthma is associated with increased health care utilization. Ten Brinke et al AJRCCM 2001

Peter Plaschke

Astma komorbiditet: Psykiatrisk lidelse

Lægedage

•  Dårlig astmakontrol > depression

•  Depression > dårlig compliance

•  Dårlig compliance > dårlig astmakontrol

•  Depression > kronisk inflammation

•  Genetisk disposition for allergi, astma og depression?

Depression, angst og astma

Peter Plaschke

Condition-Specific Associations of Symptoms of Depression and Anxiety in Adolescents and Young Adults with Asthma and Food Allergy. Ferro MA et al. J Asthma 2015;5:1-26. Comorbidity between depression and asthma via immune-inflammatory pathways: a meta-analysis. Jiang M et al. J Affect Disord. 2014;166:22-9.

Lægedage

Hvordan støtter vi KOL patienternes egenomsorg?

•  LINQ= Lung Information Needs Questionnaire

•  Skriftlig selvbehandlingsplan ved eksacerbation

•  Sådan forbereder du dig til din konsultation i din lægepraksis

DSAMs KOL vejledning 2015 www.DSAM.dk

Lægedage

Hvad betyder BMI for KOL patienten?

•  BMI er en prognostisk faktor for overlevelse, uafhængigt af FEV1 og MRC.

•  Vægtøgning er associeret med en forbedret overlevelse

Lægedage

Ernæringsrecept på proteindrikke kan tilbydes til patienter med langvarig kronisk sygdom

og bør overvejes ved en eller flere af følgende omstændigheder:

•  Utilsigtet vægttab (over 10 % over 6 mdr. eller over 5 % over 1 mdr.) •  Cancer og stofskiftesygdom bør udelukkes •  Formindsket fedtfri masse (FFM) •  Rejse-sætte sig surrogatmål for FFM

Lægedage

Råd til KOL-patienten, der skal øge sin vægt

•  Spis små måltider, da en overfyldt mavesæk hæmmer vejrtrækningen •  Brug tynde skiver brød og meget pålæg •  Anret små portioner, som ser indbydende ud •  Vælg ”blød” mad, så KOL-patienten sparer på kræfterne og undgår

åndenød ved spisning •  Spis langsomt for at spare på kræfterne •  Brug rigeligt fedtstof •  Spar på grøntsager og frugt, da der er få kalorier i. Tilsæt kalorier i form af

sovs, smør, olie, dressing eller flødeskum •  Spis en multivitamin dagligt samt d-vitamin •  Det er nemmere at drikke sig til kalorier

KOL i almen praksis: diagnostik, behandling, opfølgning og rehabilitering. København: Dansk Selskab for Almen Medicin, 2015

Lægedage

Instruktion i brug af devices

•  Anvend instruktionsmodeller

•  Chek sugeevne

•  Instruer patienten

•  Lad patienten prøve selv

Lægedage

Eksempler på devices

•  Pulverinhalatorer f.eks Turbohaler, Discos, Twisthaler, Handihaler, Easyhaler

•  Spray, respimat

•  Spacer, Nebulator

•  Inhalationsapparat

Se instruktionsvideoer på pro.medicin.dk Beskrivelse af inhalationsspecifikke parametre kommer som bilag i DSAMs KOL vejledning

Lægedage

PEP-fløjte •  et lille plastikstykke, som består af et mundstykke, en ventil

og en modstand

•  giver modstand mod den luft, man blæser ud. PEP står for "Positive Expiratory Pressure", altså positivt tryk ved udånding.

Lægedage

PEP-fløjte

•  For at løsne slim anvendes PEP – fløjten med et hul på 3 mm i diameter ( oftest blå farve)

•  For at få kontrol over din vejrtrækning anvendes PEP – fløjten med et hul på 3,5 mm i diameter ( oftest grøn farve)

•  Et alternativ til PEP – fløjten er at presse luft ud mellem spidsede læber ( fløjtemund øvelsen) og der med opnå en modstand.

Lægedage

Kan sygeplejersker give råd og hjælp til astmapatientens egenomsorg?

Astmauddannelse/astmaskole • Hvad er astma? • Lægemidlers virkning, evt. bivirkninger, inhalationsteknik og dosisjustering • Risikofaktorer i hjemmet, på arbejdet og på rejser • Rygestop • Fysisk træning, sport • Håndtering af allergi • Mad, drikke og vægt • Graviditet • Sex, drugs and rock'n'roll

Peter Plaschke

Lægedage

Min astma er godt kontrolleret hvis alt det følgende passer:

Har ikke hoste, vejrtrækningsbesvær eller bilyde ved vejrtrækningen om dagen eller om natten. Kan arbejde og bevæge mig normalt. Tager ikke anfaldsmedicin mere end 2 ggr. ugentligt (bortset fra før anstrengelse). Peak flow er over: ………. (ca. 80 % af tidligere bedste værdi)

Min astma er i let forværring eller i risiko for forværring hvis et eller flere af følgende passer: Er ved at blive forkølet eller har en infektion med hoste, lette vejrtrækningsbesvær eller bilyde. Føler mig lidt tæt i brystet om dagen eller om natten Tager anfaldsmedicin mindst 3 gange ugentligt (bortset fra før anstrengelse) Peak flow er faldet til: ………. (60 - 80% af tidligere bedste værdi)

Behandling når min astma er under god kontrol: Forebyggende medicin: Giona 0,2 mg 1 dosis x 2 ……………………………………………………. Anfaldsmedicin: Buventol 0,2 mg 1-2 doser ved behov og før anstrengelse

Behandling ved let forværring eller risiko for forværring: Forebyggende medicin: Giona 0,2 mg 2 doser x 4 ……………………………………………… Anfaldsmedicin: Buventol 0,2 mg 1-2 doser x 4 samt ved behov

Gå tilbage til din vanlige behandling, når din astma har været godt kontrolleret i 1-2 uger. Bestil tid hos lægen hvis du har haft en forværring

Peter Plaschke

Astma behandlingsplan

Lægedage

Astma behandlingsplan

Min astma er godt kontrolleret hvis alt det følgende passer:

Har ikke hoste, vejrtrækningsbesvær eller bilyde ved vejrtrækningen om dagen eller om natten. Kan arbejde og bevæge mig normalt. Tager ikke anfaldsmedicin mere end 2 ggr. ugentligt (bortset fra før anstrengelse). Peak flow er over: ………….. (ca. 80 % af tidligere bedste værdi)

Min astma er i alvorlig forværring hvis et eller flere af følgende passer:  Vejrtrækningsbesvær eller hoste i hvile Har svært ved at udføre normale aktiviteter pga astma Har åndenød som ikke forsvinder når jeg tager anfaldsmedicin Behøver anfaldsmedicin gentagne gange dagligt Flere nætter vågnet med hoste, hvæsen, piben eller vejrtrækningsbesvær Peak flow er faldet til under: ………….. (ca. 60 % tidligere bedste værdi)

Behandling når min astma er under god kontrol: Forebyggende medicin: Giona 0,2 mg 1 dosis x 2 ……………………………………………………. Anfaldsmedicin: Buventol 0,2 mg 1-2 doser ved behov og før anstrengelse

Behandling ved alvorlig astmaforværring: Prednisolonkur efter aftale Forebyggende behandling som ved let forværring Ekstra anfaldsmedicin efter behov (1-2 doser op til 6-8 gange /dg) Kontakt din læge i løbet af 1-2 dage Kontakt straks din læge eller lægevagt (1813), hvis du får det værre

Peter Plaschke

Lægedage

Ved diagnosen af en kronisk livstruende sygdom som KOL : kan målet desværre ikke være helbredelse

•  Patienten bør lindres bedst muligt for at kunne leve så normalt et liv som muligt. •  Det betyder principielt at man i alle sygdomsfaser, også KOL i tidlig fase bør være opmærksom på patientens

palliative behov

•  Palliation er ikke udelukkende terminal pleje, så fasthold kontakten til patienten gennem hele behandlingsforløbet

Lægedage

I de sidste leveår har patienter med terminal KOL

•  ringere livskvalitet •  ringere funktionskapacitet •  mere angst og depression end patienter med lungekræft

Gore JM, Brophy CJ, Greenstone MA. How well do we care for patients with end stage chronic obstructive pulmonary disease (COPD)? A comparison of palliative care and quality of life in COPD and lung cancer. Thorax 2000; 55:1000-6.

Lægedage

Den terminale KOL patients behov

Hjælp til grundlæggende dagligdags aktiviteter som

•  at vaske sig •  klæde sig på •  lave mad og spise.

På dårlige dage kan blot det at tale medføre ubehagelig åndenød, således at sociale aktiviteter bliver begrænset

Lægedage

Død

Invaliditet

Fletcher C, Peto R BMJ 1977; 1: 1645-8

Behovet for palliativ indsats kommer ofte i ryk

Død

Lægedage

Bundet til hjemmet pga. KOL Behov for hjemmeiltbehandling Depression, dårlig livskvalitet Lav BMI FEV1 30 el.lavere Komorbiditet (navnlig hjertesvigt)

Er patienten i slutstadiet? Indikatorer på dårlig prognose

Ville jeg blive forbavset, hvis patienten dør indenfor det næste år?

Murray, S. A et al. BMJ 2005;330:1007-1011

Hospitals indlæggelse, respirationssvigt

Lægedage

Navn (Sidehoved/fod) Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod)

Behandling med opiater se: SST’s nye vejledning: KOL- anbefalinger for tidlig opsporing, behandling, rehabilitering og opfølgning 2015

Lægedage

KOL –stratificering

•  Alle KOL-patienter skal stratificeres mhp. allokering til den,

på det pågældende tidspunkt mest hensigtsmæssige instans for behandling og

opfølgning.

•  Stratificeringen er ikke nødvendigvis endelig, da tilstanden kan forbedres, stabiliseres eller forværres

•  Den enkelte patient bør inddrages i de konkrete overvejelser, der ligger til grund for beslutningen om

stratificeringsniveau

DSAMs KOL-vejledning

Lægedage

Stratificering Patient Vejledende stratificering

(OBS! Komorbiditet)

A (Lav risiko - Få symptomer)

Almen praksis Interval: 12 mdr. *

B (Lav risiko - Mange symptomer)

Almen praksis Interval: 12 mdr. *

C (Høj risiko - Få symptomer)

Almen praksis Interval: 12 mdr.**

D (Høj risiko – Mange symptomer)

Lungemedicinsk Ambulatorium Interval: 12 mdr. samt efter behov #

A,B C almen praksis er tovholder *Patienten bør henvises til lungemedicinsk ambulatorium ved behov, fx utilstrækkelig effekt af standard KOL-behandling, usikker diagnose, komorbiditeter. **henvises til lungemedicinsk ambulatorium efter behov feks. ved gentagne eksacerbationer , hypoxi ( SAT < 92% i hvile) # For patienter i kategori D vil behandlingsansvaret som hovedregel være placeret i hospitalsambulatoriet. Der kan dog være årsager til, at patienter alligevel skal følges hos egen læge udover besøg i speciallægeambulatoriet. I de tilfælde er det vigtigt, at der indgås en specifik aftale mellem læge på speciallægeambulatoriet og patientens egen læge om, hvem der varetager tovholderfunktionen.

Lægedage

Vigtigste budskaber KOL  Fokus på tidlig opsporing , flere spirometrier i almen praksis

Ny kliniske inddeling stratificerer patienterne i grupperne A, B, C og D på baggrund af •  sværhedsgraden af de daglige symptomer •  lungefunktionsniveau •  og hyppigheden af eksacerbationer

Alle patienter med KOL bør hjælpes til rygestop og til fysisk aktivitet

Symptomatiske patienter bør tilbydes medicin og rehabilitering

Øget fokus på kvalitetssikring af KOL-behandling i almen praksis

Palliation er ikke udelukkende terminal pleje, så fasthold kontakten til patienten gennem hele behandlingsforløbet

Lægedage

Vigtigste budskaber astma

•  Astma kan være overset og underbehandlet •  og vurderet som bronkitis eller som KOL (hos ældre) •  Astma kan være ”overdiagnosticeret” og over-

behandlet (obs dysfunktionel vejrtrækning, VCD etc) •  Verificer astmadiagnosen (reversibilitet, peak flow

variabilitet, provokationstest, behandlingsrespons) •  Astma sværhedsgrad – astmakontrol •  Vurdér allergi: HDM, kæledyr, pollen? •  Erhversbetinget astma? •  Særlige triggerfaktorer? Særlig astmatype? •  Vigtig komorbiditet

Peter Plaschke

Lægedage

Vigtigste budskaber astma

•  Astmapatienten skal vide noget om og forstå og acceptere sin sygdom og dens behandling

•  Plan for behandling og kontrol (inkl. action plan) •  Tjek inhalationsteknik •  Risikopatient (tidligere indlæggelser, rygning) •  Psykiatrisk/psykologisk problematik (depression og angst)

•  Compliance med medicinering? •  Husker du at tage din forebyggende medicin?

Peter Plaschke

Lægedage

Vigtigste budskaber astma

•  Astmapatienten skal vide noget om og forstå og acceptere sin sygdom og dens behandling

•  Plan for behandling og kontrol (inkl. action plan) •  Tjek inhalationsteknik •  Risikopatient (tidligere indlæggelser, rygning) •  Psykiatrisk/psykologisk problematik (depression og angst)

•  Compliance med medicinering? •  Husker du at tage din forebyggende medicin? Ja!

Peter Plaschke

Lægedage

Vigtigste budskaber astma

•  Astmapatienten skal vide noget om og forstå og acceptere sin sygdom og dens behandling

•  Plan for behandling og kontrol (inkl. action plan) •  Tjek Inhalationsteknik •  Risikopatient (tidligere indlæggelser, rygning) •  Psykiatrisk/psykologisk problematik (depression og angst)

•  Compliance med medicinering •  Hvor mange dage kan du være uden medicin, hvis

du løber tør for den?

Peter Plaschke

Lægedage

Vigtigste budskaber astma

•  Astmapatienten skal vide noget om og forstå og acceptere sin sygdom og dens behandling

•  Plan for behandling og kontrol (inkl. action plan) •  Tjek Inhalationsteknik •  Risikopatient (tidligere indlæggelser, rygning) •  Psykiatrisk/psykologisk problematik (depression og angst)

•  Compliance med medicinering •  Hvor mange dage kan du være uden medicin, hvis

du løber tør for den? I flere uger!

Peter Plaschke

Lægedage

Kronikermodellen Kronisk sygdom. Patient, sundhedsvæsen og samfund. Sundhedsstyrelsen; 2005.

Ed Wagner-Kaiser Permanente