jesper lillesø spec. læge almen medicin · lægedage • alle der har haft akut otitis media skal...
TRANSCRIPT
Lægedage
Ørelidelser i praksis
Jesper Lillesø
Spec. læge Almen medicin
Lægedage
Formål
• Gennemgå de lidelse som er relevante for sygeplejersker ved selvstændige konsultationer+ telefonvisitation i almen praksis
• Praktisk tilgang til tympanometri og audiometri.
Lægedage
Program
• 9.00-9.45 Anatomi + fysiologi
Ørevoks + øregangseksem
• 9.45-9.55
• 9.55-10.30 Tympanometri
• 10.30-11.00
• 11.00-12.30 Audiometri + mellemørelidelser.
Lægedage
Funktion
Lægedage
Cerumen
Lotte Jung |
6
Epitel afstødes fra
trommehinden og
benede del af
øregangen.
Blandes med talg i den
yderste 1/3.
Dette danner cerumen
Ydre øre har relation til kæbeled
Lægedage
Cerumen ( Ørevoks)
• Cerumen baktericidt og beskytter øregangens hud.
7
Lægedage
Cerumen ( Ørevoks)
• Cerumen er forskellig til forskellig tid hos personen, personer imellem og racer imellem
•8
Lægedage
Cerumen ( Ørevoks)
• Farven, konsistens og duft varierer
• Men det må ikke flyde eller være ildelugtende
9
Lægedage
Disponerende faktorer
Lægedage
Øreskylning
Lægedage
Man må ikke skylle øre hvis der er:
• Trommehinde perforation, eller svag trommehinde
• Tidligere operationer.
• Nylig infektion
• Eksem, tidligere komplikationer til øreskyl.
Lægedage
Øreskylning
• Sikre at der er cerumen og ikke hul på tympanon, tidl traume, operation.
• Tympanometri (ej på flyde øre)
• Hvis planlagt eller svært at fjerne, da olie. 2 dråber 2 aftener før.
Lægedage
• Udret øregangen. Hiv op og bagud
• Sigt mod øregangens øvre bagre del, ikke direkte mod trommehinden.
• Aldrig tætsluttet
• 37 grader varmt vand.
Lægedage
Hjemme øreskylning• Skylning af cerumenmed 370 vand. – Hjemmeskylning: Rød
ballon
(Rens den: 3 dele vand + 1 del husholdningseddike 7 % = 2 % eddikevand.)
• Olie i øret til natten og sig ”Hallo” til bruser om morgenen
• Tør med hårtørre.
Lægedage
Extern otit (øregangseksem)
• Kløe og ubehag i øregangen
• Smerter af variabel intensitet
• Fugt eller sekretion
• Eventuelt let hørenedsættelse
• Ømhed ved tryk mod tragus
Lægedage
Disponerende for extern otit• Seboré, eksem, atopi og psoriasis
• Varme og fugtighed - jf. svømmere og dykkere
• vatpinde, høreapparat, kløen i øregangen, retineret ørevoks, fremmedlegemer
Lægedage
Behandling extern otit• Undgå at pille, klø eller selv rense øregangen
• Undgå fugtighed i et kløende øre.
• (-svømning)
• Brug af ørepropper bør undgås
• Brug ørekopper mod støj (snarere end propper)
Lægedage
Behandling extern otit
– Skylning med eddikesurt saltvand 3 dele vand + 1 del husholdningseddike 7 % = 2 % eddikevand. Bruges som skylning hver 2.-3. dag, hvis det ikke svier for meget
– Ciflox el. HTP dråber
– Mechebehandling ØNH læge.
Lægedage
Tag med hjem
• Sikre ej perforation, dræn, extern otit, tynd trommehinde eller opereret øre før øreskylning. Brug otoskop og tympanometer. -> læge hvis tvivl.
• Aldrig tympanometri på vådt øre (ødelægger apparatet)
• Ørevoks må ikke flyde eller stinke.
• Øreproppe, høreapp., svømning disponerer til øregangseksem.
Lægedage
Tag med hjem
• Lette øregangseksem gener kan ofte lades i ro – evt. skylning med eddikesyre opløsning. (opskrift laegehaandbogen.dk)
• Øregangen er selvrensende.
• Vatpinde skal ikke bruges til ørerne. I hvert fald ikke hvis gener som kløe.
(hvad skal man så bruge dem til ?)
Lægedage
Tympanometri
• Øre læge Lotte Jungs pH.d -> ydelse for tympanometri i praksis.
• 40 praktiserende læger behandlede 3176 børn under 16 år.
• Tympanometri blev udført tilfredsstillende hos 87 %
• 26,5% fik ændret diagnose efter tympanometri
Lægedage
Diagnose og tympanometri
1788 1696
262208
906 1072
137 119
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Foreløbig diagnose
FØR tympanometri
Endelig diagnose
EFTER tympanometri
Andre
Tvivl
SOM
AOM
Normal
83 81
Ændret
diagnose
26.5%
Lotte Jung |
Fam Pract. 2000
Aug;17(4):317-22.
Lægedage
Håndholdt tympanometerskærmbilled
Lotte Jung |
26
Compliance
Øregangens volumen
Stapedius
Reflekserne = ørets støjbeskyttelse
Lægedage
Lægedage
• Alle der har haft akut otitis media skal tilbydes at komme til tympanometri efter 6-8 uger hos sygeplejerske.
• Alle børn der har øresmerter, sprogproblemer, eller høreproblemer, allergisk disponerede, læbeganespalte skal tilbydes tympanometri.
• Tympanometri udføres ikke rutinemæssigt ved børneundersøgelserne, da andelen af børn der får gavn heraf er for lille, og for mange bliver unødigt bekymret. Men den udføres, hvis mistanke om ovenstående, dårlig søvn eller uspecifik trivsel.
Hvem skal have lavet tympanometri?
Lægedage
Hvorfor skal vi kontrollere?
• Børn med B eller C2 kurver foreslås kontrolleret med tympanometri efter 6 -8 uger. Dette sker, for at sikre, at de genopretter normale trykforhold i mellemøret. Hvis ikke kurven er normaliseret, gentages kontrollen efter yderligere 6 -8 uger.
•Hvis barnet 3 gange i træk har B eller C2 kurver -> evt henvises til ØNH læge mhp vurdering af drænbehov.
•Vi bør sende henvisning til ØNH-lægerne, da de bruger vores observationsperiode i forbindelse med vurdering af drænbehov. Mistrives barnet skal de selvfølgelig henvises tidligere."
Lægedage
Tympanogrammet - volumen
Børn 0,5 – 1 ml
Børn med fungerende
dræn
1,5 – 5 ml
Voksne > 1,5 ml
Lotte Jung |
30
Lægedage
Fejlkilder
• Tilstoppet cerumen (kontrollér volumet ved flad kurve)
• Forkert vinkling af proben (kontrollér altid volumet ved flade kurver)
• Manglende lufttæthed mellem proben og øregang (smør proben med vand)
Lotte Jung |
32
Lægedage
Tympanogrammet
Lotte Jung |
33
Det normale tympanogram med top omkring 0-markeringen. Optaget markeret med rødt for lyden i højre blåt markerer lyden er i venstreHusk altid disse farver!
Volumet er >1,5 cm3hos voksne.Afhænger af tympanometeret!
Toppunktet viser trykket.
Kurven er spids = tørt mellemøreA-kurven
2,7 2,5
Højre øre Venstre øre
Lægedage
Tympanogrammet
Lotte Jung |
34
Det normale tympanogram med top omkring 0-markeringen. Optaget markeret med rødt for lyden i højre blåt markerer lyden er i venstreHusk altid disse farver!
Volumenet er <1,5 cm3 hos børn.Afhænger af tympanometeret!
Toppunktet viser trykket.Barnet har hyppigt lidt fugt i mellemøret. Derfor tit bløde kurver.
Det er normalt, A-kurver
0,931,1
Højre øre Venstre øre
Lægedage
”Tag hjem” om Tympanometri• Sig aldrig noget om et mellemøre uden at have lavet
tympanometri først. Brug det til alle ører du undersøger.
• Se om der er toppunkt på kurven eller om den er flad.
• Er det en flad kurve – tjek volumen- kontrol for fejl målinger mod øregang (meget lille volumen) og hul på trommehinden (meget stort volumen).
• Brug det til kontrol af dræn også når du ikke kan set det pga. cerumen.
• Ved besvær med måling – tjek om proben er tæt – smør den evt. med vand – ret øregangen ud og sigt direkte mod trommehinden og skru proben fast i øregangen med en bevægelse som du tager i et dørhåndtag.
Lotte Jung |
35
Lægedage
Audiometri ved børneundersøgelse
Vejledning om forebyggende sundhedsydelser til børn og unge:
• 4 års undersøgelsen: Ved tvivl om barnets hørelse, fx ved forsinket sprogudvikling foretages audiometri
• 5 års undersøgelsen: Hørelse kontrolleres kun, såfremt der tidligere har været problemer
Lægedage
Audiometri
•Otoskopi - kontroller øregang, trommehinde og vurder mellemøret evt. tympanometri•Høreprøve - foreligger der hørenedsættelse? •Audiometri •Normal hørelse er 20 dB HL eller bedre ved alle frekvenser•Ved unormal undersøgelse eller klinisk mistanke henvis til ØNH læge mhp reel høretest.
Lægedage
Indstilling Audiometer MT10
• Vælg ”back” til du får mulighed Setup
• Vælg Setup
• Vælg test
• Vælg AUD
• Indstil level - udgangspunkt 20 dB
• Fam. Test – vælg disæbled ( ellers starter testen med 3 ens lyde til ”opvarmning”
Lægedage
Definition: Otitis Media
Otitis media skal opfattes som en række inflammatoriske mellemøretilstande med et kontinuum af forskellige manifestationer med en fælles faktor; kraftigt undertryk eller væske i mellemøret
Lotte Jung |
40
Lægedage
Definition (SOM)
Væske og eller kraftigt negativt tryk bag en intakt
trommehinde uden klinisk virulent infektion
Dog:
• 25% patogene bakterier, spec. Hi 13%, Mc 5%, Sp 0,7%
• endotoxiner starter og vedligeholder SOMSchousboe LP, ph.d-afhandl. 2001
Sekretorisk otitis media
Lotte Jung |
41
Lægedage
Akut otitis media AOM
Ascenderende viral
eller bakteriel infektion
fra rhinopharynx via
Tuba Eustachii til
mellemøret.
Lotte Jung |
42
Lægedage
”Circulus bambini”Hønen eller ægget?
ØLI
AOM
Akut otitis media
Øvre
luftvejsinfektion
Sekretoriskotitis media
SOM
Lotte Jung |
43
Lægedage
U. S-M, Nørregade 16,
3. th, 5000 OdenseC
44
Eksempler på otoskopifund
Lægedage
U. S-M, Nørregade 16,
3. th, 5000 OdenseC
45
Cerumen AOM AOM
SOM SOM m. væskespejl Trh. m dræn
Eksempler på otoskopifund
Lægedage
Årsager til mellemøre problemer• Øvre luftvejsinfektioner
• Lokale forhold i rhinopharynx, tuba og mellemøre
• Forsinket udvikling eller defekt af immunforsvaret i slimhinden (f.eks. mangel på Mananbindende lectin, Surfactant protein m.m.)
• Allergi og hyperreaktivitet
• Arv, ganespalte, MongolismeLotte Jung |
46
Lægedage
Symptomer ved AOM
• Pludselig voldsom smerter oftes i forbindelse med forkølelse
• Feber med og uden flåd
• Trommehinden kan være rød/hvid obs pars flaccida
• Tympanometri kan vise alle slags kurver men undtagelse af normal.
• Konduktivt høretab.
Lotte Jung |
47
Lægedage
Hvor hyppigt forekommer AOM?
• > 2/3 har mindst 1 episode af AOM før 3-års alderen
• 1/3 har 3 eller flere recidiver af AOM
• I 5-års alderen har 3/4 haft en periode med AOM og > 1/3 har haft recidiv
Lotte Jung |
48
Lægedage
Behandling AOMNår du er i tvivl om diagnosen ;-)
• Observation og smertebehandling 1-2 døgn
Hvis påvirket eller ved fortsatte smerter efter obs:
• Da overvej antibiotika.
• Børn under 2 år kortere lunte for antibiotika.
• Kontrol med otoskopi og tympanometri efter 6-8 uger.
• AOM med flåd og uden dræn – altid systemisk antibiotika!
Lotte Jung |
Rovers et al:
Lancet. 2006 Oct
21;368(9545):1429-35.
Lægedage
Forebyggelse
• Amning til minimum 6 måneders alder
• Kun sut til indsovning
• Ingen sutteflaske i liggende stilling
• Ingen passiv rygning
• God hygiejne
• Sanering af indemiljø
• Evt. orlov fra børneinstitution
• Alt andet ingen evidens (kosttilskud, mælkefri kost,
kiropraktor, zoneterapi, akupunktur)
Lotte Jung |
50
Lægedage
Otitis media secretoricaVæske i mellemøret
U. S-M, Nørregade 16,
3. th, 5000 OdenseC
51
• Prævalens: ca. 80 % af alle førskolebørn
• Følge efter hyppige eller langvarige forkølelser
• Udvikles over lang tid.
• 73.000 drænisættelser i 2006, (ca. 40% af en årgang)
Lægedage
• Eventuelt ingen
• Dårlig trivsel og dårlig søvn
• Hyppige AOM-tilfælde!!
• Nedsat hørelse, 30-40 dB
• Balancepåvirkning hos mindre børn
• Voksne klager over døvhed, trykken, evt. smerter, tinnitus og støjoverfølsomhed.
Symptomer ved SOM
Lotte Jung |
52
Lægedage
Behandling af sekretorisk otitis media • Ingen – afventning og symptom behandle 3-6 mdr. (panodil/ saltvand/ detumesentia)
• Otovent – vasalva ( >4 år )
• Paracentese / tubulation
• Adenotomi ?
• Lokal kortikosteroid ?
Lotte Jung |
53
Lægedage
Indikationer for drænbehandling • Tilbagevendende AOM (> 3 x pr. 3 mdr)
• SOM > 3-6 mdr
• Tidligere ved tale- og trivselsproblemer
• Komplikationer til AOM
Lotte Jung |
54
Lægedage
Effekt af dræn
• Væsken
• Øresmerter
• Hørelsen
• Balance
• Sprogindlæring
• Adfærd
• Livskvalitet ?
Lotte Jung |
55
Lægedage
Tag hjem - Otitis media
• Vær klar over din diagnose er meget svær! Revurder barnet når du er i tvivl.
• Brug altid tympanometri som vejledning.
• Husk at ved AOM kan kurven se ud på alle måde men ikke normal
• I ”Cikulus Bambini” – kan patienten flytte sig fra et punkt til et andet på få timer .
• Altid systemisk antibiotika til AOM med flåd uden dræn
• Antibiotiske øredråber kan kun bruges hvis der er velfungerende dræn og kan ikke stå alene hvis der er påvirket almen tilstand.
Lotte Jung |
56