ADHD hos flickorÄngelholm 4 oktober 2012Svenny Kopp, överläkare, med.dr

Barnneuropsykiatri, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg

1

2

Varför fokusera på flickor med ADHD?

≈ Vanligt tillstånd med tidig debut (2-3%) ≈ Skolmisslyckanden är vanliga≈ ADHD är en ”riskdiagnos”≈ Få flickor med ADHD diagnosticeras≈ Kunna ge flickorna och deras föräldrar pedagogiskt och socialt stöd≈ Ge adekvat medicinering≈ Psykisk ohälsa har ökat tre gånger mer för flickor än pojkar sedan 90-

talet≈ Det är en stor osäkerhet bland professionella om flickor med ADHD?≈ Minska risken för psykiatriska svårigheter ≈ Livsperspektiv≈ Forskning på flickor är liten

Vad är psykisk ohälsa?

Att ha ADHD är inte detsamma som ha psykisk ohälsa eller vara ”psykiskt sjuk”

Psykisk ohälsa uppkommer genom en samverkan mellan miljöfaktorer och individens förutsättningar

Stress är en känsla och/eller en realitet av att inte hantera de krav och den situation man upplever eller lever i

Skolan är den största stressfaktorn för ungdomar idag God sömn, många sociala kontakter, god kognitiva resurser,

omhändertagande föräldrar och en god familjeekonomi bidrar till psykisk hälsa

Är ADHD hos flickor en risk för psykisk ohälsa och stress?

Vid ADHD föreligger oftast en risk för ökad: Oro Ängslan Nedstämdhet Ångest Stress Sömnsvårigheter Trötthet Värk

Risk för :Välfungerande sociala kontakterLägre kognitivt fungerandeSämre motorisk förmåga

5

Vem söker barnpsykiatrisk vård? ∆ Idag söker lika många flickor som pojkar vård (Curman & Nylander 1953-55, Carlberg

1977, Bergqvist & Lidbrink 1989, Adler 1997)

∆ Var fjärde flicka eller pojkar har sökt barnpsykiatrisk vård någon gång under sin barndom eller ungdom (Kopp & Gillberg 1999)

∆ Pojkar söker tidigare och flickor dominerar efter 14 års ålder (A-L von Knorring et al 1987, Falkestav et al 1997, Kopp & Gillberg 1999)

∆ Flickor söker oftare akut barnpsykiatrisk vård (Gillberg & Höök 1977, Holmgren-Linnman et al 1997)

∆ Mellan 1980-2003 har antalet vårdtillfällen för depression och ångest på sjukhus för flickor 15-19 år ökat 8 ggr (SOU 2006:77)

∆ Flickor och kvinnor upplever mer stressrelaterad ohälsa än pojkar och män (SOU 2006:77)

∆ Flickor får oftare ospecifika diagnoser jämfört med pojkar (Gillberg & Höök 1977, Holmgren-Linnman et al 1997, Kopp & Gillberg 1999, Ehlers 2005)

Studie av nybesök på den barnpsykiatriska mottagningen Masthugget 1992-1996

S.Kopp & C. Gillberg 1999

≈ 610 nybesök (326 pojkar och 284 flickor) under 5års tid

≈ Befolkning 10 522 barn 0-18 år

Ca 20 % av alla barn i åldern 0-18 år sökte någon gång barnpsykiatrisk öppenvård

1:a året fick 5% av flickorna 20% av pojkarna diagnosen ADHD 5:e året uppfyllde ungefär 40% av både flickor och pojkar

kriterierna diagnosen ADHD

7

ADHD

8

Varför förstår ni inte?

Varför fattar ni inte att jag inte ”fixar” skolan ?

Varför tror ni att jag kan bara jag anstränger mig lite mer?

Varför förstår ni inte att jag är ledsen för att det blir ”strul” med kompisarna?

Varför fattar ni inte att jag har så svårt för att somna?

Varför slutar ni inte tjata på mig när jag blir så ” himla” arg?

9

Fyra ADHD-diagnoser Attention Deficit Hyperactivity Disorder enligt DSM-lV 1994

° Funktionshindrande symptom innan 7 års ålder° Symptomen varat minst 6 månader° Funktionsnedsättning inom minst två områden° Svårigheterna får inte förklaras av någon annan psykisk störning

1. ADHD med i huvudsak uppmärksamhetsbrist (6 kritierier)

2. ADHD med i huvudsak hyperaktivitet och impulskontrollsbrist (6 kriterier)

3. ADHD kombinerad typ (6 kriterier från 1. och 6 från 2.)

4. ADHD UNS mindre än 6 kriterier men en

funktionsnedsättning

Vad innebär det att ha ADHD ?

Det innebär att ha ett lite annorlunda funktionssätt

Det gäller bristande kontroll av känslor, energinivå och beteendet

Det gäller bristande tillgång till arbetsminne och moderera sin motivation

Problem med att utföra det man egentligen vet man borde göra

Det innebär svårigheter inom många funktionsområden, vars betydelse varierar utifrån ålder och miljö

10

Jag föredrar att kalla mig impulsivCarina Ikonen Nilsson

Recito Förlag, 2011

I hela mitt liv har jag försökt att passa in

Jag kämpade febrilt med att inte synas, helt och fullt ut. Det var viktigt för mig att dölja alla mina otillgångar

Jag var livrädd för att människor skulle märka att jag var en ganska mesig, trögtänkt, lite halvdum tjej

”Ladylike” och ADHD är två svårförenliga begrepp

Tonårsflickan med ADHD har svårare att leva upp till det förväntade kvinnliga beteende

Hennes impulsivitet, högljuddhet och snabba humörsvängningar gör att omgivningen lättare dömer ut henne

Allmänt om ADHD hos flickor

∞ Ingen skillnad i symptom mellan flickor och pojkar med ADHD∞ Lika stor funktionsnedsättning hos flickor och pojkar med ADHD∞ Flickor får oftast diagnos senare än pojkar och oftare i tonåren∞ Pojken med ADHD är den vanliga ” ADHD-pojken” medan flickan är den

ovanliga ”ADHD flickan” (Gaub & Carlson 1997)∞ Forskning och kunskap om ADHD hos flickor ökar, men fortfarande är den mesta

forskning baserad på pojkar∞ Omgivningen tenderar att bedöma flickor och pojkars psykiska symptom olika (Sharp

1999, Newcorn 2001, Hartung 2002, Brewis 2003, Jackson 2004,Gardner 2002, Bussing 2003)

∞ Flickor med ADHD behandlas i mindre utsträckning med farmaka än pojkar med ADHD (Angold 2000, Miller 2004)

∞ Flickor har lägre självkänsla och upplever mer stress än pojkar med ADHD (Rucklidge & Tannock 2001, Quinn & Wigal 2004)

∞ Flickor med ADHD har mer ångest och depression i tonåren än pojkar med ADHD

∞ Flickor med ADHD vårdas oftare på psykiatrisk klinik än pojkar med ADHD i vuxen ålder

13

14

Neuropsykologisk teori för ADHDenligt R. Barkley 1997

Tre ”bromsmekanismer” som krävs för målinriktat beteende

uppskjuta belöningkorrigera felhandlingar

utestänga ovidkommande stimuli

arbetsminnetidskänsla

lever i nuet

inre språkreflektionsförmåga

läsförståelsedålig problemlösning

affektkontrollta andras perspektiv

motivationenergi

framtidsplaneringskapa nya saker

omogen

Förekomst av ADHD

Populationsstudier 1999-2005 på skolbarn ADHD hos flickor (Kopp, Pettersson, Hellgren, Rehnqvist, 2005 SBU-rapport)

Förekomsten varierar mellan 2-5% hos flickor (1.5-10.3% , 6-18 år)

Totalt 5-8%

Könskvot varierar mellan 1.1:1 – 3.7:1 (pojke:flicka) Jämn förekomst av ADHD i barndom och ungdomsår för flickor

medan pojkar har den högsta förekomsten mellan 7-11 års ålder

15

Klinikförekomst av ADHDKönskvot pojke:flicka

Klinikfall

≈ 1987 7-9:1 (Gaub & Carlsson, 1997)≈ 1998 2.3:1 (Robinson 2002, USA)≈ 2005 16:1-3:1 (Nøvik et al 2006, Europa)≈ 2011 2.4:1 (Jarbin pers. kom. 2012)

16

Problem med diagnosen ADHD hos flickor

a Debut innan 7 års ålder

a Kriterier satta efter pojkar 6-11 år

a Beteendet skall finnas i två olika miljöer

17

Hyperaktivitet hos flickor med ADHD Flickprojektet 1999-2001

o Rastlös och rör sig mycket, men lämnar sällan sin plats i skolan

o Pillande, skrivande, kladdande, tuggandeo ”Hyperpratar”o Hyperreageraro Hypersocial (vet vad alla gör)o Lämnar aktiviteter (matbordet)o Pedantiskt städandeo ”Tanketrängsel”

18

ADHD-symptom varierar med åldern

19

Vanliga svårigheter hos flickor med ADHD under späd- och småbarnsåren

• *sömnproblem• *skrikighet• glupsk• inte nöjd• måste bäras extra mycket• överaktiv

• lyssnar inte• *”ilskeutbrott”• ”svår att handskas med

”• konflikter med andra

barn• känslig för kläder som

sitter åt

*Regulatoriska problem20

Risker för flickor med ADHD

21

1. Skolmisslyckande (Hinshaw, Biederman)

2. Mobbning (Kopp,Berg-Kelly& Gillberg, 2010)

3. Rökning (Biederman, Kopp, Berg-Kelly & Gillberg, 2010)

4. Annat missbruk i kombination med uppförandestörning 5. Tidig tonårsgraviditet (Barkley

1994)6. Antisocial utveckling (Biederman

et al. 2006) 7. Sexuella beteendeproblem med

uppförandestörning (Monuteaux et al. 2007)

8. Ätstörning, depression och bipolär sjukdom

Tonårsflickor med ADHD och socialt samspel

Svårt modifiera sitt sociala beteende till skiftande sociala behov

Långsamma att uppfatta sociala koder vilket ökar risken för missförståndMissbedömer situationen p.g.a impulsivt, snabbt (felaktigt)

beteende, som då är grundat på för lite informationMer lättstressade vilket leder till sämre omdöme/val

23

Vad vet vi om skillnader mellan flickor med ADHD och flickor utan ADHD?

o Skolprestationer (Biederman 1999, Hinshaw 2002)

o Kamratproblem (Berry 1985, Hinshaw 2002, Blachman 2002, Mikami 2003) o Självkänsla och svårigheter att tygla sitt beteende

(Blachman2002,Thurber 2002)

o Oftare utsatta för auktoritär föräldrauppfostran (Hinshaw 2002)

o Mer språkliga svårigheter (Hinshaw 2002)

ADHDFlicka

Trots-syndrom/

uppförandestörning

Ångest

Sömn-svårigheter

Depression

Motorisk koordinations-störning

Tics

Läs-och/eller

Skrivsvårig-heter

skrivsvårigheter

Tvång

Bulemi

Miss-bruk

autistiska drag

Språkliga svårigheter

Differentialdiagnoser vid ADHD

• Autismspektrumstörning• Bipolär sjukdom• Depression• Dyslexi• Trotssyndrom• PTSD

25

26

Utvecklings- och beteende skillnader mellan flickor och pojkarsom skulle kunna ha en inverkan på upptäckten av ADHD

symtom hos flickor

≈ Flickor utvecklas tidigare än pojkar både socialt, språkligt (18 mån.) och finmotoriskt

≈ Pubertetsutvecklingen är i genomsnitt 18 månader tidigare hos flickor än pojkar

≈ Pojkar får högre poäng (större problem) på skattningsskalor på de flesta områden som mäter problem (Kadesjö 2004, Korkman 2004)

≈ Pojkar och flickor har olika lekstil (Macoby& Jacklin 1974, Macoby 1998)

≈ Pojkar är mer dominerande och mer aggressiva både språkligt och fysiskt (Björkvist et al 1992)

27

Hu

Hur kan vi hjälpa flickor med ADHD?◊ Lyssna på vad föräldrarna säger◊ Prioritera flickor som kommer på remiss, ju äldre flickan är ◊ desto längre tid har hon misslyckats, och har sämre ◊ självförtroende◊ Utred oftare och tidigare och helst före 11 års ålder◊ Tänk på att utreda flickor som skolkar, inte lämnar ◊ in arbeten i tid, inte deltar i gymnastik under lång tid, ◊ röker mycket och tidigt och har problem med kamrater.