Faställt 2015-05-01 Giltigt till 2017-04-30

Vårdprogram för övervikt och fetma hos vuxna Ett regionalt vårdprogram är ett styrande dokument som utförare av hälso- och sjukvård i Region Skåne ska följa såvida inte särskilda skäl föreligger. Regionala vårdprogram tas fram i nära samverkan med berörda sakkunniggrupper och fastställs av ansvariga för hälso- och sjukvård inom Region Skånes koncernledning.

Region Skåne Vårdprogram för övervikt och fetma hos vuxna Giltigt till 2017-04-30 2

Förord Fetma är ett av de största hoten mot den framtida folkhälsan. Sjukdomen leder till ökad risk för psykisk ohälsa, ökad sjuklighet och för tidig död. Detta vårdprogram ska utgöra grunden för Region Skånes samlade insatser för prevention, behandling och uppföljning av vuxna med övervikt och fetma. Programmet som utgår från det vårdprogram som togs fram 2011 fastställs nu att gälla för alla verksamheter som finansieras via Region Skåne. 2015-05-01 Ingrid Bengtsson-Rijavec Hälso- och sjukvårdsdirektör

Region Skåne Vårdprogram för övervikt och fetma hus vuxna Giltigt till 2017-04-30 3

1. Innehåll

2. Bakgrund 4

3. Uppdrag, fastställande och giltighetstid 4

4. Vårdprogramsgrupp 4

5. Avgränsning och definition 5

6. Epidemiologi 6

7. Prevention – förebyggande insatser 6

8. Diagnostik 7

9. Graviditet och amning 7

10. Konservativ behandling 7

Strukturerat omhändertagande i primärvården 7 Kostråd 8 Fysisk aktivitet 10 Läkemedelsbehandling 10

11. Kirurgi 11

12. Uppföljning efter kirurgi 12

13. Remissrutiner 14

14. Kvalitetsregister 14

15. Referenser och länkar 14

16. Bilagor 15

Region Skåne Vårdprogram för övervikt och fetma hus vuxna Giltigt till 2017-04-30 4

2. Bakgrund Övervikt och fetma är vanligt förekommande i  hälso-­‐  och  sjukvården och är överrepresenterat i många patientgrupper. Endast 20 % av Sveriges vuxna typ 2 diabetiker är normalviktiga och uppemot 40 % uppvisar fetma.

Fetma  medför  lätt  ökad  risk  (1-­‐2  gånger)  för  fosterskador,  ökade  risker  vid  anestesi,  könshormonrubbningar såsom polycystiskt ovariesyndrom och infertilitet hos kvinnor, och flera cancerformer  såsom  bröst-­‐,  colon-­‐,  pankreas-­‐,  prostata-­‐  och gallblåsecancer1.  En  måttligt  ökad  risk  (2-­‐3  gånger)  ses  för  olika  former  av  hjärt-­‐kärlsjukdom,  enstaka cancerformer (endometrium och njurar) artrosförändringar i viktbärande leder, uratförhöjning och gikt. Kraftigt ökad risk (mer än 3 gånger) föreligger för metabolt syndrom med typ 2 diabetes, hypertoni, dyslipidemi, fettlever, insulinresistens, samt gallsten, sömnapnésyndrom och psykosociala problem.

Fetma är också relaterat till psykisk ohälsa, smärta i rörelseapparaten och är en vanlig orsak till att individer inte är i aktivt arbete2. Livskvaliteten försämras med stigande vikt och är ofta utomordentligt låg  vid  extrem  fetma  (BMI  ≥40).  Den  kan  förbättras  avsevärt  vid  viktnedgång.  Vid  bukfetma  tycks  minskat midjemått kunna förebygga framtida allvarlig sjukdom, även vid måttlig övervikt.

Sjukvården måste prioritera omhändertagandet av människor med övervikt och fetma. Det är en heterogen grupp alltifrån personer med lätt bukfetma till personer med generaliserad extrem fetma som prövat "allt". En gemensam faktor är ett över tid för stort intag av kalorier jämfört med utgifter. Lämpligt omhändertagande och påkallade åtgärder kan variera avsevärt. Ett strukturerat arbetssätt är en förutsättning för framgång.

3. Uppdrag, fastställande och giltighetstid Detta vårdprogram har reviderats på uppdrag från Enheten för kunskapsstyrning, Avdelningen för hälso- och sjukvårdsstyrning. Efter remiss till berörda verksamheter har vårdprogrammet fastställts av hälso- och sjukvårdsdirektören. Giltighetstid är 2 år men kan vid behov kräva revidering dessförinnan.

4. Vårdprogramsgrupp Expertgrupp Obesitas: Tobias Antonsson Sjuksköterska Sund Ida Evertsson Dietist Aleris Joakim Borg Läkare, allmänmedicin Primärvården, Sund Mikael Ekelund (avgående, fd ordf.) Läkare, kirurgi SUS Carl-Erik Flodmark Läkare, barnmedicin SUS Kristina Georgiev Läkare, barnmedicin Kryh Ewa-Marie Johannesson Dietist Primärvården, Kryh Kajsa Johannesson (avgående) Sjuksköterska Sund Maria Klintenberg Sjuksköterska SUS Staffan Lindeberg (ordf.) Läkare, allmänmedicin Primärvården, SUS

Region Skåne Vårdprogram för övervikt och fetma hus vuxna Giltigt till 2017-04-30 5

Fredrik Norström Läkare, endokrinologi SUS Sven Oredsson Medicinsk rådgivare Koncernkontoret

Adjungerad: Birgitta Forsberg, dietist, Vårdcentralen Sjöbo

5. Avgränsning och definition BMI BMI (vikten genom längden i kvadrat, kg/m2) uppvisar U-format samband med för tidig död i hjärt-kärlsjukdom. Från 65-årsåldern och uppåt förlorar BMI alltmer sitt prognostiska värde, delvis på grund av gradvis förlust av muskelmassa3. x Normalvikt: BMI 20-25 x Övervikt: BMI 25-­‐30 x Fetma (grad 1): BMI 30-­‐35 x Svår fetma (grad 2): BMI 35-­‐40 x Extrem fetma  (grad  3):  BMI  ≥40

Midjemått Mäts mitt emellan nedersta revbenet och höftkammen. Bättre prognostisk markör än BMI men kan vara missvisande vid BMI >30 då nästan alla ligger över gränsen för bukfetma, vilket försvårar urskiljandet av verklig visceral fetma (Figur 1). Ökat midjemått är minst lika farligt vid normalvikt som vid övervikt eller fetma. x Bukfetma4:  ≥88  cm  för  kvinnor,  ≥102  cm  för  män x Lätt bukfetma: 80-88 cm för kvinnor, 94-102 cm för män

Kroppsfett Mäts främst med DXA eller bioimpedansanalys (BIA) x Mängden kroppsfett varierar påtagligt mellan individer med samma BMI5 (Figur 2).

— särskilt vid låga-normala BMI — personer med låg fetthalt har sällan högt BMI (undantag: kroppsbyggare)

x Oklart värde av att mäta kroppsfett — det saknas konsensus om normalvärden — kroppsfett är oftast inte bättre riskmarkör än BMI (minskad mortalitet vid minskat

kroppsfett i två studier6 men inte i en tredje studie7) — dock troligen värdefullt vid viktnedgång för att undvika onödig förlust av muskelmassa

Region Skåne Vårdprogram för övervikt och fetma hus vuxna Giltigt till 2017-04-30 6

6. Epidemiologi Andel fetma i befolkningen

x I Region Skånes Folkhälsoenkät 2012 med drygt 50% svarsfrekvens angav en tredjedel av de vuxna längd och vikt som vid BMI 25-30 och 15% som vid BMI ≥308. Dessa siffror ligger i nivå med riksgenomsnittet där andelen självrapporterad fetma hos vuxna har mer än fördubblats sedan 1980-talet9.

x Inget tydligt trendbrott i ökningen av fetma i Sverige9-11.

Fetma vanligare bland socialt utsatta

x Mer än dubbelt så vanlig hos personer med kort utbildning som hos dem med lång utbildning, 17% respektive 8% hos kvinnor och 16 respektive 7% hos män år 201112.

x 20% hos arbetslösa och 12% hos yrkesarbetande x 17% hos arbetare och 10% hos mellan- och högre tjänstemän x 22% hos dem som saknar kontantmarginal och 11% hos dem som har sådan

Fetma vanligare vid kronisk psykossjukdom

x Psykos innebär kraftigt ökad risk för bukfetma, metabolt syndrom, hjärt-kärlsjukdom och för tidig död. Delvis biverkan av läkemedel

Fetma är ofta ärftligt

x Arvet ger ökad sårbarhet inför den moderna livsstilen. "Genetics loads the gun, the environment pulls the trigger"

7. Prevention – förebyggande insatser Primär prevention före vuxenåldern

x Interventionsprogram i skolor med fysisk aktivitet och förbättrade matvanor är effektiva i vissa program 13. Det är svårt att beskriva gemensamma nämnare som gör att de mest framgångsrika programmen kan överföras. De program som har effekt brukar involvera andra samhällssektorer och måste genomföras under lång tid.

x Kommunala satsningar (skola, bostadsområde) är mer osäkra 14 men några studier tyder på en viss gynnsam effekt15

x Familjens roll är avgörande x Många barn äter alldeles för mycket godis, läsk, glass, snacks och bakverk

— De barn som har en genetisk känslighet utvecklar då lättare fetma — Man kan minska risken för fetma hos barn genom att minska intaget av söt dryck generellt eller

tillhandahålla vatten som dryck i skolmiljön

Primär prevention hos vuxna

x Målet är att förebygga ohälsa eller fetma, gärna båda x SBU fann 2004, i uppdateringen av rapporten Fetma - problem och åtgärder, att det går att

förebygga fetma med insatser för att förbättra kost och fysisk aktivitet, exempelvis hos riskindivider och hos anställda i företag

x I Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder har kvalificerat rådgivande samtal hög prioritet vid obesitas: prio 1 vid samtidig daglig rökning och prio 2 vid ohälsosamma matvanor. Hos överviktiga personer med otillräcklig fysisk aktivitet rekommenderas rådgivande samtal med tillägg (FaR, stegräknare) eller rådgivande samtal med särskild uppföljning (med eller utan tillägg).

Region Skåne Vårdprogram för övervikt och fetma hus vuxna Giltigt till 2017-04-30 7

8. Diagnostik x Uppmärksamma ökat midjemått (även vid normalt BMI) x Efterforska andra kardiovaskulära riskfaktorer (tidigare hjärt-kärlsjukdom, ärftlig belastning, rökning,

njursvikt, reumatisk sjukdom, fysisk inaktivitet) x Uppmärksamma fetma som inverkar på livskvalitet och psykisk hälsa (nedstämdhet, ångest) x Uppmärksamma sårbara grupper med ökad risk att utveckla fetma (t.ex. läkemedelsbehandlade med

psykossjukdom) x Beakta ökad risk för obstruktiv sömnapné, diabetes typ 2, hypertoni och andra fetmarelaterade

åkommor x Fråga om alkoholintag, fysisk inaktivitet och viktutveckling (vikt i ungdomen, tidigare

viktreduktionsförsök, maximal vikt) x Kontrollera blodtryck, blodsocker, vikt, längd och BMI

— Överväg HbA1c, blodfetter, leverprover, TSH, U-Albumin/kreatinin — Ev ytterligare blodprover vid andra sjukdomar/symtom enligt ovan

x 10-årsrisk för död i hjärt-kärlsjukdom 5% eller mer? — risk-kalkylator kan vara till hjälp: t.ex. www.qrisk.org eller www.heartscore.org (hos

normalviktiga med bukfetma bör risken multipliceras med uppskattningsvis 1,5-2)

9. Graviditet och amning Graviditet utgör en situation med risk för utveckling av övervikt/fetma och/eller nedsatt glukostolerans och utveckling av graviditetsdiabetes varför BMI skall registreras under graviditet. Vid undervikt, övervikt, fetma, diabetes och havandeskapsförgiftning skall regelbunden vägning göras.

Gravida med BMI >30 skall handläggas enligt Regionala riktlinjer inom mödrahälsovården för övervikt och fetma under graviditet. Begränsad viktuppgång under graviditeten skall då eftersträvas. Kvinnan skall informeras om värdet av att efteråt återgå till vikten före graviditeten.

Om önskvärd vikt inte återtagits sex månader efter förlossningen bör kvinnan erbjudas kontakt inom tre månader för rådgivning. Särskild uppmärksamhet ägnas de kvinnor som utvecklat graviditetsdiabetes. Rådgivande personal skall ha erforderlig kunskap för att den ammande kvinnans kost skall bli tillräckligt välbalanserad för att täcka barnets behov.

Viktnedgång före graviditet bör rekommenderas till kvinnor med övervikt och fetma.

10. Konservativ behandling Strukturerat omhändertagande i primärvården

Patienter med övervikt/fetma och ≥5% beräknad 10-årsrisk för död i hjärt-kärlsjukdom bör prioriteras för åtgärder enligt vårdprogrammet. Det primära omhändertagandet bör bygga på en treenighet med: kostrådgivning, stimulans till fysisk aktivitet och stöd i samband med beteendeförändring. Grunden för alla åtgärder i vårdprogrammet är att patienten erbjuds stöd till förändring av levnadsvanor. Övriga åtgärder som läkemedel och kirurgi skall ses som tillägg till denna åtgärd.

Hälso- och sjukvårdspersonal för en dialog med patienten samt anpassar åtgärderna till patientens ålder, hälsa, risknivåer med mera. Samtalet är teoribaserat (baserat på beteendevetenskap) och strukturerat, och personalen bör, utöver ämneskunskapen, ha utbildning i den metod som används. Samtalen kan ges individuellt och skräddarsys efter den enskilde individens behov eller med fördel också ges i grupp vilket kan inspirera till beteendeförändringar och befästa dem. Ett åtgärdsprogram kan ledas av olika yrkeskategorier, gärna tvärdisciplinärt (t.ex. dietist, fysioterapeut, psykolog, sjuksköterska och läkare).

— Patientens önskemål och erfarenheter efterhörs (första steget i en lyckad behandling!).

Region Skåne Vårdprogram för övervikt och fetma hus vuxna Giltigt till 2017-04-30 8

— Patientcentrerad, strukturerad och gärna teoribaserad metodik såsom Motiverande samtal eller KBT. Lyssna aktivt, ställ öppna frågor, spegla vad patienten säger, summera samtalet.

— Adekvat information, gärna både skriftlig och muntlig. I de allra flesta fall bör minskat midjeomfång vara det primära målet snarare än viktnedgång.

— Kontinuerlig uppföljning och återkoppling (vägning, stegräkning, individuella besök, gruppbesök, telefonsamtal).

— Stöd till livsstilsförändringar bör ske över tid (minst 20 veckor) för att manifesteras. — Att mäta parametrar som exempelvis midjemått, blodtryck, HbA1c och kolesterol förslagsvis var

6 månad kan öka motivationsgraden och vara till stöd för utvärdering. — En enkät om levnadsvanor kan vara till hjälp för utvärdering. — Se Regionala riktlinjer för arbete med levnadsvanor.

Strukturen och befattningshavarna kan variera beroende på förutsättningar. Ämneskunskap, pedagogisk kompetens och god samtalsteknik är avgörande för resultatet. Varje hälsovalsenhet bör ha en namngiven befattningshavare med huvudansvar för strukturerat arbete med levnadsvanor. Vid resursbrist kan samarbete mellan olika hälsovalsenheter vara nödvändigt. Kvalitetsindikatorer utarbetas.

Ansvarsfördelning i primärvården x Någon på vårdcentralen ska utses att göra en handlingsplan (identifiera målgruppen/riskgruppen,

följa utvecklingen på området, om möjligt driva livsstilsmottagning)

Kostråd Kostförändringar kan vara av två principiellt skilda slag: 1) hälsosam kost med inverkan på riskfaktorer såsom blodtryck, blodfetter och blodsocker; 2) kalorirestriktion som ger viktnedgång och förhoppningsvis sekundära hälsoeffekter.

En del patienten har egna erfarenheter och kunskaper om bra mat men behöver hjälp med motivationen snarare än med kostråd. Många experter menar idag att det viktiga för viktnedgång inte är valet av kostmodell utan att kunna följa den16. Vid osäkerhet angående konkreta råd bör dietist konsulteras.

Strukturerad kostrådgivning � Individanpassad vilket kräver en bred kunskapsbas om kost och nutrition � Åtgärdsplan utifrån individens önskemål och unika behov för förändring av patientens matvanor � Bygger ofta på stegvisa förändringar och hemuppgifter för patienten mellan kontakterna med

behandlaren, olika självregistreringar kan ingå � Vanligtvis fortsatt stöd efter att patienten genomfört förändringen

— stöd till problemlösning vid svårigheter — återfallsprevention för att skapa förutsättningar för varaktig förändring av matvanorna

� I arbetet finns inslag av att arbeta både med tankar, känslor och beteenden kopplat till mat och matvanor

Hälsosam kost

x Grönsaker, rotfrukter, frukt och bär — energisnålt, mättande — rikt på vitaminer, mineraler och kostfiber — trolig gynnsam effekt på blodtryck, blodfetter och blodsocker — tränger undan mindre nyttig mat

x Medelhavskost — Grönsaker, frukt, baljväxter mm — SBU-rapporten Mat vid fetma17 fann att intensiv rådgivning om medelhavskost leder till lägre risk

för insjuknande eller död i hjärt-kärlsjukdom jämfört med råd om lågfettkost för personer med fetma � viss osäkerhet råder om det var den intensiva rådgivningen eller själva kostråden som gav

effekt

Region Skåne Vårdprogram för övervikt och fetma hus vuxna Giltigt till 2017-04-30 9

Energirestriktion x Ger viktnedgång oavsett andel fett och kolhydrater

— SBU-rapporten Mat vid fetma fann att flera  olika  råd  om  ändrade  kost  och  dryckesvanor  kan  minska  vikt  eller  midjeomfång  hos  personer  med  fetma.   � På  kort  sikt  (sex  månader)  är  råd  om  strikt  eller  måttlig  lågkolhydratkost  mer  effektivt  för  

viktnedgång  än  råd  om  lågfettkost.  Men  på  lång  sikt  finns  inga  skillnader  i  effekt  på  viktnedgång.  Effekten  på  blodfetter  är  likvärdig  på  kort  och  lång  sikt.

— Om patienten haft god effekt av en kostmodell är namnet på den av underordnad betydelse � justeringar av livsmedelsvalet kan behövas för att uppnå gott nutritionsstatus � Extrem lågkolhydratkost som LCHF innebär ofta för lite frukt och grönsaker och om dessa

ökas kan näringsbehoven tillgodoses utan bakslag på vikten � Intermittent fasta som 5:2 kan ge påtaglig viktnedgång och kan stödjas om livsmedelsvalet

är vettigt x Konkreta råd

— minimera i första hand livsmedel med låg näringstäthet som godis, kakor, glass, saft, läsk, juice och snacks

— främst vatten som måltidsdryck och törstsläckare — inte överdriva alkoholintaget — inte minska mängden frukt och grönsaker, hellre andra livsmedel — kostdagbok över all mat och dryck under två dygn kan vara till stor hjälp

Särskilda patientgrupper

x Diabetes typ 2 — Återhållsamhet med stärkelserika livsmedel ger lägre fasteblodsocker och HbA1c

� SBU-rapporten Mat vid fetma fann att strikt  lågkolhydratkost  (≤20  energiprocent  kolhydrater)  jämfört  med  råd  om  lågfettkost  för  personer  med  fetma  och  diabetes  har  en  mer gynnsam  effekt  på  fasteblodsocker  och  HbA1c vid  6  mån men troligen inte vid 12 mån

� Minimera i första hand kolhydratrika och näringsfattiga livsmedel � Minskad portionsstorlek av kolhydratrik huvudkomponent i måltiden som bröd, pasta, ris

och potatis — Grönsaker, rotfrukter, frukt, bär och minskat midjemått rekommenderas

x Hjärt-kärlsjukdom — Det är inte säkert att man bör eftersträva viktnedgång som ibland varit förenad med ökad

dödlighet. Bukfetma vid insjuknandet är dock kopplat till sämre prognos, tvärtemot högt BMI, vilket antyder att det är mer fördelaktigt att minska midjemåttet än att minska i BMI. Bibehållen eller ökad muskelmassa bör eftersträvas.

— I  den  stora  amerikanska  randomiserade  kontrollerade  studien  Women’s  Health  Initiative  Dietary  Modification Trial ökade återinsjuknandet i hjärt-kärlsjukdom med 26% (95% konfidensintervall 3-54%) hos hjärt-kärlsjuka kvinnor som fick intensiv beteendemodifikation med traditionella kostråd (fettsnålt, rikligt med fullkorn, frukt och grönt).

— Frukt och grönsaker, som ingår i medelhavskost, rekommenderas

Pulverdiet (LCD, VLCD, VLED) x Vid extrem fetma och behov av snabb och/eller betydande viktreduktion kan något av

lågkaloridietalternativen VLCD (very low calorie diet;  ca  400-­‐600  kcal/dag;  synonym  very  low  energy diet, VLED) eller LCD (low calorie diet;  ca  800-­‐1.200  kcal/dag)  övervägas. Välj "Komplett kostersättning" om alla måltider ersätts. — Gruppbehandling  i  kombination  med  LCD-­‐behandling  har  vid  Endokrinologiska  kliniken  SUS  

Malmö visat sig ge god bestående effekt även vid extrem fetma (dock ej riktigt i nivå med fetmakirurgi).

x LCD kan användas utan läkarkontakt av friska överviktiga under en begränsad period. Längre perioder,  8-­‐16  veckor,  skall  inte  startas  utan  föregående  läkarundersökning.  Vid  kraftig  övervikt  med  metabola rubbningar eller annan allvarlig sjukdom skall läkare och dietist finnas med i

Region Skåne Vårdprogram för övervikt och fetma hus vuxna Giltigt till 2017-04-30 10

behandlingsteamet. Vätskeintaget bör vara  2-­‐2,5  liter  per  dygn  för  att  undvika  förstoppning.  När  behandlingen skall avslutas introduceras vanlig kost och måltidsrytm under några veckor samtidigt som LCD trappas ner. Under denna fas kan eventuellt "Måltidsersättning för viktkontroll" vara ett komplement. Detta  följs  av  fortsatt  kost-­‐  och  motionsbehandling  med  eller  utan  farmakologiskt  stöd  eller behandling i grupp.

Fysisk aktivitet Motion stärker ofta motivationen till andra beteendeförändringar och har en lång rad positiva effekter på blodsocker, blodfetter, blodtryck och kardiovaskulär prestationsförmåga men förväntas inte leda till betydande viktreduktion17.

Ökad fysisk aktivitet stärker beteendeförändringen och underlättar därigenom förbättring av matvanorna. Därför är det av mycket stor vikt att ta en adekvat aktivitetsanamnes, identifiera svårigheter och möjligheter, och komma fram till en rimlig fysisk aktivitet på individuell bas.

Problem i rörelseapparaten är vanligt vid fetma. Ledbesvär och smärta kan begränsa den fysiska förmågan och det kan vara särskilt svårt för dessa patienter att hitta en lämplig motionsform. Fysioterapeuten är en viktig resurs vid råd om lämplig motionsaktivitet, anpassning av motionsaktivitet eller utformning av ett individanpassat träningsprogram. En del besvär från rörelse och stödjeapparaten kan kräva specifik behandling och träning hos fysioterapeut innan patienten kan utöka graden av fysisk aktivitet på egen hand.

Handboken FYSS (FYsisk aktivitet i Sjukdomsprevention och Sjukdomsbehandling, www.fyss.se) tillsammans med metoden fysisk aktivitet på recept (FaR) gör det möjligt för legitimerad sjukvårdspersonal att tydliggöra vikten av fysisk aktivitet som behandlingsform. Under vardgivare.skane.se finns redskap för att skriva ut FaR. Fysioterapeuten är en viktig resurs vid råd om lämplig motionsaktivitet, anpassning av motionsaktivitet eller utformning av ett individanpassat träningsprogram.

Att  tänka  på  vid  ”fysisk  aktivitetsbehandling”   x Gör upp en individuell plan för fysisk aktivitet som revideras efterhand via monitorering med hjälp av

lämplig app, stegräknare, motionsdagbok eller liknade x Vid smärta/rörelsehinder kan målet vara att minska individens stillasittande. x Fysioterapeuten är en viktig resurs vid råd om/anpassning till lämplig motionsaktivitet eller vid

utformning av ett individanpassat träningsprogram. x Fysioterapeuten kan utföra olika funktionstester där man mäter syreupptagningsförmåga,

muskelstyrka, balans, och grad av upplevd smärta för att få ett objektivt mått på förändringar av individens funktionella kapacitet.

Läkemedelsbehandling Läkemedel kan utgöra ett stöd till förändrade levnadsvanor inom ramen för strukturerat omhändertagande av patienter med fetma. När de förskrivs rutinmässigt utan särskild uppföljning är effekten osäker18. I skrivande stund (april 2015) är orlistat det enda tillgängliga läkemedlet för viktreglering. Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA har godkänt Saxenda (liraglutid=Victoza) och Mysimba (Naltrexon SR/Bupropion SR) att  använda  som  viktreglering  hos  vuxna  med  BMI  ≥30  eller  med  BMI  ≥27  och  samsjuklighet.  De är inte godkända av TLV och därmed inte rabatterade. Lorcaserin och phentermin-topiramat kommer pga biverkningsprofilerna inte att godkännas i Europa men är godkända i USA. x Orlistat (Xenical, Alli, Beacita)

— Rabattberättigat i kombination med en måttligt kalorireducerad diet hos vuxna med BMI  ≥35 eller med BMI ≥28  om det finns andra riskfaktorer

— Verkar genom att hämma fettspjälkande enzymer (med stor individuell variation) så att en del av fettet stannar i tarmen. Avföringen blir då lös, fettrik och bubblig vilket utgör en signal till ytterligare omläggning av kosten, i det här fallet fettreduktion.

Region Skåne Vårdprogram för övervikt och fetma hus vuxna Giltigt till 2017-04-30 11

— Den rekommenderade dosen 120 mg x 3 ger i genomsnitt ett kalorideficit på 600 kcal/dag och en viktreduktion på 3-5 kg utöver placebo uppnåtts efter 3 mån. Effekten avtar sedan något och följs av ett nytt jämviktsläge efter något år. En metaanalys av fyra studier fann 2,3 kg viktreduktion efter 12 mån jämfört med placebo (95% konfidensintervall 3,0-1,7 kg)19.

— Hos obesa patienter med metabolt syndrom och/eller nedsatt glukostolerans ses förbättring av fasteinsulin, LDL- och HDL-kolesterol samt en reducerad risk att insjukna i typ 2-diabetes. Det saknas studier avseende insjuknande i andra sjukdomar eller förtida död.

— Orlistat ska inte ges till patienter med malabsorption eller kolestas, under graviditet eller amningsperiod, och inte heller till barn. Lämpliga patienter är vuxna mellan 18–75 års ålder med BMI >30 kg/m2 eller lägre med samtidiga andra riskfaktorer och som ingår i strukturerat viktminskningsprogram. Det är särskilt lämpligt vid samtidig typ 2-diabetes. Man bör avbryta terapin om vikten inte minskat med 5% efter 3 månaders behandling. Det saknas dokumentation för längre tids behandling än 4 år.

11. Kirurgi Kriterier för operativ behandling x 18-­‐65 år med kronisk (mer än 5 år) extrem fetma (BMI >40) x 18-­‐65 år med kronisk (mer än 5 år) svår eller extrem fetma (BMI >35) och något av följande tillstånd:

— behandlingskrävande sömnapné — konstaterat operationsbehov av viktbärande led — metabola komplikationer, främst diabetes typ 2 — benign intrakraniell hypertension som är shuntkrävande (s.k. pseudotumor cerebri)

x 16-18 år med svår eller extrem fetma (iso-BMI/BMI >35) som under minst ett år genomgått strukturerat behandlingsprogram på regionala barnöverviktsenheten SUS

I samtliga fall krävs: x Minst 5 års duration av fetman med upprepade försök till konservativ behandling varav minst ett

inom ramen för strukturerat omhändertagande i sjukvården, x Att patienten är väl motiverad till viktnedgång och införstådd med omfattande varaktig

livsstilsförändring, livslång substitution och årliga lab-kontroller (se nedan). I särskilda fall bör födjupad psykologisk konsultation göras före operation.

Kontraindikationer x alkohol- eller drogberoende x svår psykisk sjukdom

— symtomgivande psykos — djupa depressioner, särskilt om självmordsförsök de senaste åren — allvarligt självskadebeteende

x ätstörning (relativ kontraindikation) x malignitet

— uppföljningen skall vara avslutad och risken för cancerrecidiv mycket liten

Gastric bypass är idag den vanligaste operationsmetoden såväl i Region Skåne som i övriga Sverige (2014 ca 85%). Gastric sleeve rekommenderas i vissa fall, särskilt vid BMI under 40 eller vid kirurgiskt komplicerande faktorer såsom inflammatorisk tarmsjukdom eller uttalade bukadherenser.

Viktigt att understryka att även om BMI är högt är inte kirurgi alltid det självklara valet. Parallellt med operation krävs även omfattande livsstilsförändring livet ut, både för välmående och för bestående viktreduktion.

Region Skåne Vårdprogram för övervikt och fetma hus vuxna Giltigt till 2017-04-30 12

Operation innebär vanligen kraftiga förbättringar av framför allt diabetes, men även sömnapné, pseudotumor cerebri/benign intrakraniell hypertension och hypertoni. Livskvaliteten, som hos personer med svår fetma är kraftigt nedsatt, normaliseras i flertalet fall av viktnedgången även om operation i vissa fall också kan ge negativa effekter på livskvalitet.

Fysiologiska effekter av gastric bypass x Liten magsäck

— Mindre volym på maten x Digestionen startar längre ned i tunntarmen

— Mindre upptag av näring och energi (dock ej kolhydrater) x Reflexbanor bryts

— Minskade hungerkänslor — Mättnad vid lägre kaloriintag — Endokrina effekter oberoende av viktnedgång

Ytterligare information kring operation som behandlingsmetod vid fetma finns på http://www.skane.se/sv/Webbplatser/Lasarettet_i_Landskrona/Verksamheter/Mottagningar/Kirurgi/Obesitasmottagning/.

Patientinformationshäftet finns på: http://www.skane.se/upload/Webbplatser/Landskrona/Kir-Urol/Obesitas/Dokument/Att_bli_opererad_for_Obesitas_Patienthandledning.pdf

12. Uppföljning efter kirurgi

Livslång substitution x Efter gastric bypass och gastric sleeve ska livslång substitution ges enligt följande:

� T. Behepan/Betolvex 1mg x 1 alt Inj Behepan 1mg var tredje månad � Kalk  0,5-­‐1  g � 800E Vit D3 1 x 1

x Efter gastric bypass krävs livslångt tillskott med multivitamintabletter med högsta innehåll (ex vis Vitamineral Kvinna eller Apoteket kvinna) 1x1. Patienterna måste själva köpa dessa.

x Menstruerande kvinnor skall därutöver förskrivas järntillskott (intas minst 3 tim före kalktablett), exemplevis T Duroferon 1x1. Hälften får järnbrist annars.

Det finns en rad kommersiella aktörer som tillhandahåller substitutionsbehandling efter obesitaskirurgi. De i Skandinavien verkande (Baricol och FitForMe) tillhandahåller produkter som väl täcker behovet vitamin och mineralbehovet. Prover som skall följas årligen x Hb samt kobalaminer, folat, ferritin, järn, Ca, albumin, PTH och 25-­‐OH  vitamin D3 i serum x 2 och 5 år efter operation tas även LDL, HDL, triglycerider och HbA1c (för registrering i

kvalitetsregistret SOReg)

Diagnosregistrering KSH 97P E66.-P Övervikt/Fetma/Bukfetma/Lätt bukfetma KSH 97P Z98.0 Status post gastric bypass (gäller även duodenal switch) KSH 97P Z98.8 Status post gastric sleeve (gäller även gastric banding och VBG) Postoperativa kontroller x 6 veckor: besök på opererande klinik x 6 månader: prover ordinerade av opererande klinik x 1 år: prover ordinerade av opererande klinik eller Landskrona + besök

Region Skåne Vårdprogram för övervikt och fetma hus vuxna Giltigt till 2017-04-30 13

x Härefter årlig kontroll livet ut med provtagning och besök via primärvården. År 2 och år 5 begärs uppgifter för registrering i SOReg. Utskrivningsinformation till primärvården finns i bilaga 2. Patienten bör kallas eftersom följsamheten ofta är bristfällig.

Komplikationer till gastric bypass

x Direkt postoperativa komplikationer (1:a veckan) — Läckage i gastrojejunostomin, blödning, sårinfektion, lungemboli, pneumoni

x Tidiga komplikationer (första året) — Buksmärtor

� Gallsten: handläggs som vanlig gallstenspatient � Stomalt ulcus/dyspepsi: syrahämmare, gastroskopi vid kvarstående symtom � Slitsileus (inklämt inre bråck): ofta svårtolkad klinisk bild; många har haft frekventa

buksmärtor som ibland misstolkats som gallstenssmärtor; klassiska ileus-symtom saknas ofta. Om kraftiga buksmärtor, akut kirurg-remiss/konsultation.

— Anastomosstriktur: hakningsfenomen, kräkningar. Gastroskopi. — Gastrointestinal blödning — Diarré: Alltför fettrik kost? Kostföljsamhet? Överväg loperamid — Förstoppning: Adekvat vätskeintag? Bulkmedel i form av Laktulos, Laktipex, Movicol. — För stor viktnedgång: Remiss till dietist för genomgång och ev justering av kosthållning. OGD-

skopi för att utseluta striktur. — Näringsbrist

x Sena komplikationer (ett år och framåt) — Buksmärtor

� Slitsileus (ökad risk vid graviditet), ulcus, gallsten — Blödningar

� Ulcus med blödningar (fr.a. melena) — Bristtillstånd

� Vanligast: järn, B12, folat � Fettlösliga  vitaminer,  kalcium,  kalium,  magnesium,  tiamin, A-vitamin, zink, coppar m.m.

x Dumping20 — Tidig dumping (ca 10-30 min efter måltid)

� Voluminös/vattenrik/kolhydratrik föda kommer snabbt ut i tunntarmen � Magtarmsymtom: buksmärta, diarré, 'magkurr', uppspändhet, illamående � Vasomotoriska symtom: flush, hjärtklappning, svettning, takykardi, blodtrycksfall, synkope

— Sen dumping (ca 2-3 tim efter måltid) � Socker/stärkelse/laktos kommer snabbt ut i tunntarmen och frisätter bland annat GLP-1 � Hypoglykemi (svettning, hjärtklappning, matthet, konfusion, tremor, synkope)

— Åtgärder � Kostföljsamhet är A och O. Äta långsamt, regelbundna måltider 5-6 ggr dagl, små portioner,

minskat intag av kolhydrater (även laktos), undvika dryck till maten (och just därefter) � Akarbos alt. Verapamil kan ibland hjälpa mot sen dumping

x Stort hudöverskott eventuellt med eksem, svamp eller sår i hudveck: Remiss till plastikkirurg tidigast efter 1,5 år (se regionala remisskriterier)

Graviditet Regionala mödrahälsovårdsriktlinjer för kvinnor som genomgått GBP (Gastric By-Pass operation) i Region Skåne 2014

Region Skåne Vårdprogram för övervikt och fetma hus vuxna Giltigt till 2017-04-30 14

13. Remissrutiner Remiss till Obesitasmottagningen, Endokrinologiska kliniken, Skånes universitetssjukhus Malmö

x Indikationer: — Extrem fetma (BMI > 40) där andra konservativa behandlingsalternativ är uttömda — Misstänkt endokrin fetma (t.ex. Cushing)

x Ange i remissen: — aktuell medicinering — fetmadebut, genomförda behandlingar, övriga sjukdomar — komplikationer till fetman — nuvarande vikt, längd, BMI, midjemått, TSH, T4

Remiss för kirurgisk behandling av fetma

x Remitterande läkare har huvudansvar för att konservativa behandlingsalternativ är uttömda, operationsindikationerna uppfyllda och patienten väl informerad enligt ovan

x Remissen ställs till Kirurgmottagningen, Lasarettet i Landskrona x Ange i remissen:

— tidigare allvarliga sjukdomar — aktuella sjukdomar och aktuell medicinering — fetmadebut, genomförda behandlingar — komplikationer till fetman, ffa. sådana som skulle kunna påverka prioritering till kirurgi — nuvarande vikt, längd, BMI, midjemått

Remiss till primärvården för uppföljning efter kirurgi Cirka ett år efter fetma-operation remitteras patienten åter till primärvården som därmed övertar behandlingsansvar. Patienten måste noga informeras om betydelsen av livslång substitution och årliga kontroller. Remissen ska innehålla uppgifter om 1)  Vikt-­‐  och  labutveckling 2) Rekommenderad framtida provtagning 3) Rekommenderade tillskott 4) Hur ofta klinisk kontroll behövs och av vem 5) Ev specifika problem eller behov

Remiss på grund av problem efter kirurgi

x Kirurgiska komplikationer efter fetmaoperation: Regionala riktlinjer för handläggning av komplikationer efter fetmakirurgi i Region Skåne 2013

x Allvarliga endokrina problem i uppföljningsfasen efter kirurgi: till Obesitasmottagningen, Endokrinologiska kliniken, Skånes universitetssjukhus Malmö

14. Kvalitetsregister Samtliga opererade patienter ska registreras i det nationella kvalitetsregistret - Scandinavian Obesity Registry (SOReg). SOReg kommer årligen ut med omfattande rapporter gällande volymsstatistik, utfall, morbiditet etc. Registret har full nationellt inklusion vad gäller det primära ingreppet. Rapporterna återfinns på: http://www.ucr.uu.se/soreg/index.php/arsrapporter

15. Referenser och länkar 1. Guh DP et al. The incidence of co-morbidities related to obesity and overweight: A systematic review

and meta-analysis. BMC Publ Health 2009;9:88. 2. Vos T et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990–

2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380: 2163–96.

Region Skåne Vårdprogram för övervikt och fetma hus vuxna Giltigt till 2017-04-30 15

3. Zamboni M, Mazzali G, Zoico E et al. Health consequences of obesity in the elderly: a review of four unresolved questions. Int J Obes (Lond). 2005;29(9):1011-1029; de Hollander EL, Bemelmans WJ, Boshuizen HC et al. The association between waist circumference and risk of mortality considering body mass index in 65- to 74-year-olds: a meta-analysis of 29 cohorts involving more than 58000 elderly persons. Int J Epidemiol 2012;41:805–817.

4. World Health Organization (WHO) Waist circumference and waist-hip ratio: report of a WHO expert consultation. Geneva, 8-11 December 2008. Geneva, Switzerland: WHO; 2011.

5. Okorodudu DO et al. Diagnostic performance of body mass index to identify obesity as defined by body adiposity: a systematic review and meta-analysis. Int J Obes (Lond) 2010;34:791-799.

6. Allison DB, Zannolli R, Faith MS et al. Weight loss increases and fat loss decreases all- cause mortality rate: results from two independent cohort studies. Int J Obes 1999;23:603-611.

7. Rolland Y et al. Body-composition  predictors  of  mortality  in  women  aged  ≥  75  y:  data  from  a  large  population-based cohort study with a 17-y follow-up. Am J Clin Nutr. 2014;100:1352-60.

8. http://www.skane.se/folkhalsa 9. SOU 2000:91. Hälsa på lika villkor: Nationella mål för folkhälsan: Betänkande från Nationella

folkhälsokommittén. Hämtad från http://www.regeringen.se/sb/d/108/a/2822. 10. Johansson I et al. Associations among 25-year trends in diet, cholesterol and BMI from 140,000

observations in men and women in Northern Sweden. Nutr J 2012;11:40. 11. Caman OK et al. Longitudinal age-and cohort trends in body mass index in Sweden–a 24-year follow-

up study. BMC Public Health. 2013;13: 893 doi:10.1186/1471-2458-13-893. 12. McLaren L. Socioeconomic status and obesity. Epidemiol Rev 2007;29:29-48. 13. Flodmark CE et al. Interventions to prevent obesity in children and adolescents: a systematic

literature review. Internat J Obes 2006;30:579 14. Walls HL et al. Public health campaigns and obesity - a critique. BMC Public Health 2011;11:136 15. Sobol-Goldberg S et al. School-based obesity prevention programs: a meta-analysis of randomized

controlled trials. Obesity 2013;21:2422 16. Johnston BC, Kanters S, Bandayrel K et al. Comparison of weight loss among named diet programs in

overweight and obese adults - A meta-analysis. JAMA 2014;312:923-933. (Se även editorial sid 900.) 17. SBU. Mat vid fetma. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk

utvärdering (SBU); 2013. SBU-rapport nr 218. ISBN 978-91-85413-59-1. Hämtat från http://www.sbu.se/218

18. Forslund T, Wettermark B, Raaschou P, Hjemdahl P, Krakau I. Bantningsläkemedel tycks inte göra någon nytta. Läkartidningen 2010;107(13-14):910-913.

19. Dombrowski SU, Knittle K, Avenell A, Araújo-Soares V, Sniehotta FF. Long term maintenance of weight loss with non-surgical intervention in obese adults: systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials. BMJ 2014;348:g2646.

20. Tack J et al. Complications of bariatric surgery: Dumping syndrome, reflux and vitamin deficiencies. Best Practice & Res Gastoenterol 2014;28:741.

16. Bilagor 1. Kortversion med remisskriterier och behandlingsalgoritm 2. Information efter kirurgi till patientens läkare