ovarialcancer vårdprogram 2001 örebro rdprogram/vårdprogram... · pdf...

OVARIALCANCER

VÅRDPROGRAM

2001

ÖREBRO-REGIONEN

Programgrupp: Bengt Sorbe, Kliniken för Gynekologisk Onkologi, Regionsjukhuset, Örebro Carina Zetterberg, Kvinnokliniken, Regionsjukhuset, Örebro Erik Weiner, Kvinnokliniken, Karlskoga Petter Orgum, Kvinnokliniken, Centralsjukhuset, Karlstad Olof Birck, Kvinnokliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna Anna Ackefors, Kvinnokliniken, Nyköpings lasarett

2

VÅRDPROGRAM FÖR OVARIALCANCER INNEHÅLL INLEDNING............................................................................................. 5 VÅRDPOLICY VID OVARIALCANCER.................................................. 5 HISTOLOGISK KLASSIFIKATION......................................................... 7 STADIEINDELNING................................................................................ 8

Kirurgisk kartläggning ..............................................................................................8 STADIEINDELNING ENLIGT FIGO........................................................ 9 KIRURGI VID OVARIALCANCER ........................................................ 10 PRIMÄR KIRURGI ................................................................................ 10

Preoperativ utredning.............................................................................................10 Operationsförberedelser ........................................................................................11

Tarmförberedelse...............................................................................................11 Trombosprofylax ................................................................................................11 Antibiotikaprofylax ..............................................................................................11

Typ av kirurgi .........................................................................................................11 SEKUNDÄR KIRURGI .......................................................................... 13

Second-look laparotomi .........................................................................................13 Sekundär tumörreducerande kirurgi ......................................................................13 Palliativ kirurgi........................................................................................................13 Preparat för PAD och cytologi................................................................................14

CHECKLISTA VID OPERATION AV OVARIALCANCER.................... 14 FERTILITETSBEVARANDE HANDLÄGGNING AV OVARIALTUMÖRER ............................................................................ 15

FERTILA KVINNOR...............................................................................................15 Praktisk handläggning............................................................................................15 Kontroller efter konservativ kirurgi .........................................................................16 Handläggning av borderlinetumörer.......................................................................16 Handläggning efter icke optimal primärkirurgi........................................................16

Definition av optimal kirurgi ................................................................................16 Optimal kirurgi har ej utförts ...............................................................................17 Relaparotomi bedöms olämplig..........................................................................17

Laparoskopisk kirurgi vid tumörsjukdomar i ovariet ...............................................17

3

CYTOSTATIKABEHANDLING ............................................................. 18

Riktlinjer för behandlingsplanering och dokumentation..........................................18 Primär kemoterapi (1-line) .....................................................................................19

Primär postoperativ kemoterapi vid avancerad sjukdom....................................19 Adjuvant postoperativ kemoterapi vid lokaliserad sjukdom ................................19 Principer för val av cytostatika............................................................................19

Epitelial ovarialcancer......................................................................... 20 Handläggning efter primär kirurgi...........................................................................20 Avancerad ovarialcancer FIGO stadium III-IV........................................................20

Behandling .........................................................................................................20 Kemoterapiregimer.............................................................................................20 Behandlingsintervall ...........................................................................................20 Utvärdering av behandlingseffekt .......................................................................20 Second-look - diagnostisk laparotomi.................................................................21

Tidig ovarialcancer FIGO stadium I-II ....................................................................21 Behandling (adjuvant) – Kemoterapiregimer ......................................................21 Utvärdering.........................................................................................................21

Lågrisk-grupp (Borderlinefall med diploid DNA-profil) ............................................22 Sekundär behandling vid recidiv eller terapisvikt ............................ 22

Sekundär kemoterapi (second-line) .......................................................................23 Behandling med tillväxtfaktorer (G-CSF, GM-CSF) ...............................................24 Rekommendationer vid hjärt-kärlsjukdom..............................................................24 Rekommendationer vid nedsatt njurfunktion..........................................................24 Rekommendationer vid hörselnedsättning.............................................................26 Rekommendationer vid neurologiska biverkningar ................................................26 Utvärdering av pågående behandling ....................................................................26 Kontrollrutiner efter avslutad behandling................................................................27

Borderlinetumörer ..............................................................................................27 Patienter opererade med fertilitetsbevarande kirurgi..........................................27

Kriterier för utvärdering av behandlingseffekten ....................................................28 Allmänt fysiskt funktionsstatus "Performance status" ............................................29

Livskvalitet..........................................................................................................29 Biverkningsregistrering.......................................................................................29

Prognostiska faktorer .............................................................................................30 Icke epiteliala maligna ovarialtumörer............................................... 31

Postoperativ handläggning ....................................................................................31 Germinalcellstumörer .........................................................................................31 Granulosacellstumör och andra stromacellstumörer ..........................................32 Mesodermala (Müllerska) blandtumörer och sarkom .........................................32

STRÅLBEHANDLING........................................................................... 33 Tumörmarkörer .................................................................................... 34

CA-125...................................................................................................................34

4

LITTERATUR ........................................................................................ 35 BILAGOR .............................................................................................. 36

CA-125 - referensnivåer i serum............................................................................36 TAXOL-PARAPLATIN............................................................................................37 CISPLATIN-CYKLOFOSFAMID ............................................................................38 TAXOL-PARAPLATIN............................................................................................39 FARMORUBICIN-CYKLOFOSFAMID ...................................................................40 GEMZAR-FARMORUBICIN...................................................................................41 BEP (Bleomycin-Etoposid-Platinol)........................................................................42

5

INLEDNING Prognosen för kvinnor med ovarialcancer är fortfarande allvarlig. En viktig

målsättning för vården är därför att försöka förbättra dessa patienters prognos.

Endast i effektiv samverkan i regionen och med utnyttjande av vår samlade

kompetens, kan vi möta den utmaningen.

Syftet med detta vårdprogram är att bilda underlag för en enhetlig handläggning av

patienter med ovarialcancer, borderlinetumörer och andra mera ovanliga icke

epiteliala, maligna ovarialtumörer i Örebro-regionen. Det är visat i såväl

internationella som nationella studier att behandling enligt strukturerade vårdprogram

och protokoll ger bättre resultat och större chans till överlevnad för patienterna

jämfört med individuella och icke protokollstyrda behandlingar.

Föreliggande dokument gör inte anspråk på att vara heltäckande. Det är heller inte

avsett att ersätta våra fortlöpande kontakter och gemensamma överväganden i

enskilda fall, utan tvärtom att underlätta dessa. Det är arbetsgruppens målsättning att

vårdprogrammet framledes regelbundet skall revideras och uppdateras.

VÅRDPOLICY VID OVARIALCANCER Det övergripande ansvaret för forskning, utveckling och vårdplanering ligger på gyn

onk kliniken i Örebro. Diagnostik och vissa delar av behandlingen av ovarialcancer är

decentraliserad till kvinnoklinikerna i regionen. Det gäller såväl kirurgin som delar av

kemoterapin. Det är därför viktigt att regionens specialister kan samlas kring

gemensamma riktlinjer och att samarbetet utformas så, att förutsättningar finns för

utveckling, kvalitetssäkring och gemensamma studier. Vid varje kvinnoklinik bör det

finnas ett tumörteam med kompetenta läkare med ansvar för såväl ovarialcancer-

patienterna som för övriga patienter med fastställd eller misstänkt gynekologisk

cancer. Dessa läkare skall tillämpa vårdprogram och andra gemensamma riktlinjer

inom regionen.

6

Den primära operationen vid ovarialcancer skall utföras, där det finns kompetent

gynekologisk tumörkirurg, som behärskar operationsteknik, stadieindelning och

principerna för peroperativ handläggning av ovarialtumörer. Tillgång till tarmkirurg

och urolog är också viktig. Är inte dessa förutsättningar uppfyllda bör patienten

remitteras till region- eller länsklinik. Man bör även beakta att antalet operationer per

klinik och tumörkirurg skall hållas på en nivå som granterar upprätthållande av

nödvändig träning och kompetens. Ansvarig gyn onkolog i Örebro bör ta upp frågan

om eventuell reoperation med inremitterande läkare, när anledning finns att förmoda

att patienten inte blivit optimalt kirurgiskt behandlad primärt.

Kombinationskemoterapi av ovarialcancer skall endast ges på kliniker med resurser,

särskild kompetens och erfarenhet på såväl läkar- som sköterskenivå att sköta dessa

högspecialiserade behandlingar och dess komplikationer. Behandlingsplanering och

genomförande skall ske enligt gällande riktlinjer så långt det är möjligt och i nära

samverkan med gyn onk kliniken i Örebro. Praktiskt sker det genom att en initial

bedömning av patienten och planering av behandlinen görs på gyn onk kliniken i

Örebro, där behandlingen också inleds, för att sedan delvis kunna fortsätta vid

inremitterande klinik. Denna initiala bedömning av stor betydelse ur kvalitetssynpunkt

och för möjligheten till fortsatt forsknings- och utvecklingsarbete.

7

HISTOLOGISK KLASSIFIKATION Histologisk klassifikation enligt WHO har angivits nedan. För de vanliga epiteliala

tumörerna används dock beteckningarna enligt Radiumhemmet, som är etablerade

sedan länge i Sverige, men som till formen är något annorlunda. I. Epiteliala tumörer Inom varje undergrupp, dvs typ av epiteliala tumörer förekommer i princip tre

kategorier vad avser malign potential. A: benign tumör. B: Låg

malignitetspotential, "borderline-tumör". C: Malign tumör. 1. SERÖS

2. MUCINÖS

3. ENDOMETRIOID

4. KLARCELLIG ( MESONEFROID )

5. ODIFFERENTIERAD

6. BLANDAD EPITELIAL, BRENNERTUMÖR, OKLASSIFICERADE TUMÖRER

II. Stromacellstumörer A. GRANULOSA-TEKACELL TUMÖR

B. ANDROBLASTOM / SERTOLI-LEYDIGCELL TUMÖR

C. GYNANDROBLASTOM

D. OKLASSIFICERADE TUMÖRER

III. Lipidcellstumörer

IV. Germinalcellstumörer (groddcellstumörer eller äggcellstumörer) A. DYSGERMINOM

B. ENDODERMAL SINUSTUMÖR

C. EMBRYONALT CARCINOM

D. POLYEMBRYOM

E. CHORIOCARCINOM

F. TERATOM 1. OMOGET = MALIGNT 2. MOGET = DERMOIDCYSTA

G. BLANDADE FORMER

V. Gonadoblastom

8

STADIEINDELNING Kirurgisk kartläggning

Tumörstadiet utgör grunden för typ av behandling vid ovarialcancer och baseras

huvudsakligen på fynden vid den primära operationen med histologiska och

cytologiska verifikationer. Ofullständig kirurgisk kartläggning initialt försvårar

möjligheterna att erbjuda patienten optimal postoperativ behandling. Det är därför

mycket viktigt att denna procedur utförs på ett omsorgsfullt och systematiskt sätt.

Använd "checklista vid primäroperation" (se avsnittet primär kirurgi). Ofullständig

dokumentation av operationsfynden är att anse som ett konstfel. Adekvat "staging"

skall utföras även i fall med till synes lokaliserad men misstänkt malign ovarialtumör.

I dessa fall är det särskilt viktigt med en korrekt stadieindelning. Förutom extirpation

av primärtumören och, hos postmenopausala kvinnor, uterus och båda adnexa, är

följande moment obligatoriska vid den kirurgiska kartläggningen:

1. Cytologi på buksköljvätska eller ascites, om inte uppenbarligen spridd tumör

föreligger. Ev. kan cyto-brush användas.

2. Noggrann palpation av hela buken med px från förändringar som inte ser

normala ut. Glöm ej leverns ovansida och diafragmas undersida, som är

predilektionsställen för tidig metastasering. Om px är svårt - ta cytologi.

Undvik dock kontamination från mer kaudala delar av buken.

3. Noggrann palpation av lymfkörtelstationer i bäckenet och paraaortalt.

Förstorade lymfkörtlar bör helst avlägsnas för PAD (vid tekniska svårigheter

finnålspunktion).

4. Infrakolisk omentresektion, eventuellt omentektomi.

5. Dokumentation av storlek och läge av kvarvarande tumör när buken sluts.

9

STADIEINDELNING ENLIGT FIGO Stadium I Växt enbart i ovarierna

Stadium IA Ena ovariet, ingen ascites, ingen växt på ytan, intakt kapsel

Stadium IB Båda ovarierna, ingen ascites, ingen växt på ytan, intakt kapsel

Stadium IC* Tumörväxt i ena eller bägge ovarierna samt växt på ovariets yta

och / eller kapselruptur och / eller ascites innehållande

tumörceller och / eller positiv sköljvätska

Stadium II Tumörspridning i bäckenet

Stadium IIA Överväxt / metastaser till uterus och / eller tuba

Stadium IIB Överväxt / metastaser till andra vävnader i lilla bäckenet

Stadium IIC* Tumörväxt enligt stadium IIA eller IIB samt växt på ovarialytan

och / eller kapselruptur och / eller ascites innehållande

tumörceller och / eller positiv sköljvätska

*Vid stadium IC och IIC skall orsaken specificeras närmare.

Stadium III Tumörspridning till buken utanför bäckenet,

inklusive ytmetastaser på levern

Stadium IIIA Mikroskopisk, men ej makroskopisk spridning till buk eller oment

Stadium IIIB Makroskopisk spridning till buk eller oment. Härdar < 2 cm

Stadium IIIC Bukmetastaser ≥ 2 cm och / eller positiva retroperitoneala

och / eller inguinala lymfkörtlar

Stadium IV Fjärrmetastaser och / eller pleuravätska med positiv

cytologi. Parenkymmetastaser i levern.

10

KIRURGI VID OVARIALCANCER Kirurgi är en av hörnstenarna i behandlingen av ovarialcancer. Kirurgin syftar till att

omsorgsfullt kartlägga tumörutbredningen och att radikalt avlägsna tumören. Då

majoriteten av fall har en avancerad sjukdom blir målet ofta att reducera tumörbördan

maximalt, s.k. cytoreduktiv kirurgi, för att få bästa nytta av efterföljande

cytostatikabehandling. Principen primär optimal kirurgisk tumörreduktion åtföljd av

kemoterapi är idag allmänt accepterad vid behandling av ovarialcancer. Effekten av

efterföljande cytostatikabehandling är större ju mindre resttumörer som lämnas kvar

efter primäroperationen. Vid avancerad sjukdom anses optimal tumörreduktion vara

uppnådd om största kvarvarande resttumörer efter den primära operationen är

mindre än 2 cm i diameter.

PRIMÄR KIRURGI Preoperativ utredning Utredning och preoperativ bedömning bör göras av den läkare eller under ledning av

den eller de läkare som skall utföra operationen.

1. Lungröntgen och vid behov thoracocentes (cytologi på pleuravätska).

2. Palpation i narkos och fraktionerad abrasio bör övervägas i varje enskilt fall.

Om ascites föreligger bör laparocentes utföras före palpationen. Vid misstanke

om tumörengagemang av tarmen, urinblåsan och/eller uretärer bör utredningen

kompletteras med fiberrektosigmoideoskopi, alternativt kolonröntgen,

cystoskopi och urografi. Feces-Hb x 3 är en värdefull undersökning vid

misstanke om tarmengagemang. Om man av tekniska skäl inte kan genomföra

hysterektomin och preoperativ abrasio ej är utförd bör man göra peroperativ

abrasio. Detta kan påverka bedömningen av primärtumören.

3. Ultraljudsundersökning. Vaginal- och abdominell ultraljudsundersökning kan

komplettera bilden av tumören och dess utbredning och ge besked om

eventuell stas av urinvägarna. Datortomografi (CT) och MR kan också i vissa

fall vara av värde som preoperativ undersökning.

4. Tumörmarkörer: CA-125 och eventuellt CEA kan i vissa fall övervägas.

11

Operationsförberedelser Tarmförberedelse

Den preoperativa tarmförberedelsen utförs enligt lokala rutiner. Den ansvarige

operatören bedömmer om urolog eller tarmkirurg, som kan behöva delta i

operationen, skall vidtalas och om patienten skall förberedas på eventuell stomi.

Trombosprofylax

Trombosprofylax rekommenderas om inte kontraindikation föreligger, eftersom

cancerpatienter har en ökad risk för trombos. Behandlingen bör fortsätta tills

patienten är väl mobiliserad. Trombosprofylaxen ges enligt lokala rutiner.

Antibiotikaprofylax

Peroperativ antibiotikaprofylax minskar risken för postoperativa infektioner vid

omfattande kirurgi med långa operationstider. Ges enligt lokala rutiner.

Typ av kirurgi Standardingreppet vid ovarialcancer omfattar bilateral salpingo-ooforektomi, total

hysterektomi, omentektomi och appendektomi. Ingreppet bör utföras av en operatör,

som har stor vana vid gynekologisk tumörkirurgi och som behärskar extraperitoneal

operationsteknik och har tillgång till urologisk och tarmkirurgisk hjälp. Målet med

ingreppet är att avlägsna så mycket tumör som möjligt utan att sätta patientens

säkerhet i fara. Hur långt man skall driva operationen med hänsyn till risken för

komplikationer måste avgöras från fall till fall, men man skall vara medveten om att

den primära kirurgiska insatsen är av stor betydelse för behandlingsresultatet. Om

den preoperativa utredningen ger indikationer på att omfattande extraperitoneal

kirurgi kan bli aktuell bör patienten primärt remitteras till klinik, där kompetens finns

för denna typ av kirurgi.

Buken bör öppnas med ett nedre medellinjesnitt, som ofta måste förlängas upp ovan

naveln, för att erhålla tillräcklig åtkomst. Eventuell ascitesmängd mäts och prov

sändes för cytologi om inte synlig tumörspridning i buken föreligger. Buken

exploreras för att fastställa tumörstadium. Från metastasmisstänkta områden eller

organ tas provexcisioner för PAD, alternativt finnålspunktion.

12

Vid fall av tidig ovarialcancer (FIGO stadium I-II) bör man skölja buken och sända

prov för cytologi och vid behov göra utstryk för cytologi med förslagsvis "cytobrush"

från subdiafragmala ytor. Provexcisioner från peritoneum i fossa vesico-uterina, över

rektums framsida och från parakoliska rännorna bilateralt samt resektion av omentets

infrakoliska del bör ingå i rutinen för att få en relevant kirurgisk stadieindelning i

dessa tidiga fall. Vid ”staging-operation” bör även pelvin och paraaortal node

sampling unilateralt eller bilateralt ingå. Vid starka fertilitetsönskemål, där tumören är

begränsad till ett ovarium (stadium IA), vid borderlinetumörer och icke-epiteliala

tumörer, kan fertilitetsbevarande kirurgisk handläggning bli aktuell (se avsnittet

fertilitetsbevarande handläggning av maligna ovarialtumörer).

Bästa kirurgiska tillgängligheten fås med extraperitoneal teknik. Ligamentum

rotundum delas varefter peritoneum öppnas längs bäckenväggen upp över

ligamentum infundibulo-pelvicum, som frias från peritoneum och delas högt upp.

Uretären identifieras sedan och lymfkörtlarna längs iliacakärlen blir tillgängliga.

Uterus avlägsnas totalt med extraperitoneal teknik, varvid eventuellt tumörinfiltrerade

peritoneala ytor över blåsa och rektum kan fridissekeras. Implantationer på tunntarm

och tjocktarm är oftast ytliga och kan avlägsnas genom att man öppnar serosan. Om

djupare infiltration i tarmvägg föreligger kan tarmresektion bli nödvändig, vilket dock

anses motiverat endast om man härigenom kan åstadkomma en betydande

tumörreduktion eller om tumören orsakar en kraftig striktur på tarmen.

Omentektomi bör utföras och större implantationsmetastaser i mesenteriet och i

parakoliska rännorna, samt patologiskt förstorade lymfkörtlar pelvint och paraaortalt

bör också avlägsnas. I de fall där tumörkirurgin inte kan genomföras optimalt, bör

ordentliga provexcisioner tas i form av resektat från omentum majus eller ett helt

adnex för adekvat diagnos.

13

SEKUNDÄR KIRURGI Second-look laparotomi Det finns idag inget underlag för att rekommendera second-look laparotomi som

rutinåtgärd vid uppföljning av ovarialcancerbehandling, utan ingreppet skall främst

ses som ett instrument för att vetenskapligt följa effekten av given cytostatikaterapi.

Om second-look laparotomi görs skall buken sköljas med fysiologisk koksaltlösning

för cytologisk undersökning. Föreligger ingen makroskopisk tumör tas multipla

provexcisioner från områden, där tumör tidigare funnits och rutinmässigt från

peritoneala ytor i fossa Douglasi, över urinblåsan, på bäckenväggarna och i de

parakoliska rännorna. Kvarvarande makroskopisk tumör liksom kvarlämnade organ,

såsom uterus, adnexa, appendix och oment extirperas.

Sekundär tumörreducerande kirurgi Värdet av sekundär tumörreducerande (intervall) kirurgi är kontroversiellt. Endast i

fall där den primära kirurgin inte har varit optimal och i de fall där tumören visat

tecken på god regress under inledande cytostatikabehandling, men ändå är påvisbar,

kan sekundär kirurgi vara aktuell. Fördelarna med ytterligare tumörreduktion måste i

varje enskilt fall vägas mot den tidsförlust som drabbar patienten i form av

postoperativ konvalescens. I en randomiserad EORTC-studie hade utvalda patienter

med suboptimal tumörreduktion vid primäroperationen, men som svarat på

efterföljande kemoterapi, en förlängd överlevnad om de genomgick sekundär

tumörreduktion jämfört med patienter som inte inte gjorde det. Fler konfirmerande

studier krävs innan detta kan bli en rutinåtgärd.

Palliativ kirurgi Kirurgisk palliation kan bli aktuell. Tarmobstruktion i sjukdomens slutskede kan ibland

föranleda en avlastande kolostomi. Vid multipla tarmhinder kan det bli fråga om en

ileostomi. Vid proximala tarmhinder kan en gastrostomi eller Witzel-fistel vara av stort

värde.

14

Preparat för PAD och cytologi Tumörens makroskopiska utseende och utbredning skall beskrivas i remissen. Vid

önskemål om DNA-analys med flödescytometri (borderlinetumörer) skall detta anges

i remissen. Färskt prov är önskvärt för DNA-analys.

CHECKLISTA VID OPERATION AV OVARIALCANCER

Operationsberättelsen bör innefatta en beskrivning av tumörernas storlek och

lokalisation vid operationens början och avslutas med en sammanfattning av

kvarvarande tumörers storlek (makroskopisk tumörfrihet, resttumör ≤ 1 cm,

resttumör 1-2 cm eller resttumör ≥ 2 cm) och lokalisation vid ingreppets avslutande.

15

FERTILITETSBEVARANDE HANDLÄGGNING AV OVARIALTUMÖRER FERTILA KVINNOR Endast ett fåtal patienter är lämpliga för fertilitetsbevarande kirurgi, då det är relativt

sällan som vi träffar på patienter med ovarialcancer i yngre åldrar. Ofta ställs

diagnosen överraskande vid operation. Det är därför lämpligt att primärt endast göra

unilateral salpingo-ooforektomi, för att få definitivt PAD. Detta eftersom man vid t. ex.

germinalcellstumörer kan uppnå bevarad fertilitet även vid tumörspridning utanför lilla

bäckenet. Tumörtyper och situationer där fertilitetsbevarande kirurgi kan övervägas:

Epitelial ovarialcancer

Borderlinetumörer och invasiv cancer stadium IA (högt differentierade tumörer)

Germinalcellstumörer

Dysgerminom

Endodermala sinustumörer Embryonala carcinom

Omogna teratom

Praktisk handläggning En förutsättning för konservativ handläggning är noggrann stadieindelning och

histopatologisk diagnos. Fryssnitt är inte alltid tillförlitligt.

• Tvåstegsförfarande vid operation är att rekommendera

Vid peroperativ misstanke om ovarialmalignitet hos en ung kvinna bör i första

hand unilateral salpingo-ooforektomi eller endast resektion av den

malignitetssuspekta förändringen göras. Multipla provexcisioner och prov från

ascites eller buksköljvätska skall tas. Palpation av och ev. provexcisioner från

pelvina och paraaortala lymfkörtlar. Om bilaterala ovarialtumörer föreligger görs

ooforektomi på ena sidan och endast ovarialresektion på den andra.

16

• Efter definitivt PAD skall fallet diskuteras med specialist i gynekologisk onkologi.

Relaparotomi kan bli aktuell om stadieindelningen ej är adekvat, eller för att vid

behov utföra radikal kirurgi.

• I framtiden kan man överväga att lämna kvar uterus vid ovarialcancer i stadium I-

II för att möjliggöra graviditet genom äggdonation.

Kontroller efter konservativ kirurgi Patienten skall noggrant följas med ultraljudsundersökningar och eventuellt prov för

CA-125 eller annan markör efter överenskommelse med gyn onkolog i Örebro.

Efter fullbordad familjebildning rekommenderas att hysterektomi med extirpation av

kvarvarande adnex och omentresektion utförs. Säkert stöd i litteraturen för att denna

åtgärd minskar risken för tumörrecidiv saknas dock.

Handläggning av borderlinetumörer Borderlinetumörer skall stadieindelas och opereras som invasiv ovarialcancer.

Flödescytometri för DNA-analys och eftergranskning av PAD i Örebro skall göras i

samtliga fall av borderlinetumör. Kvinnor i fertil ålder med barnönskan kan opereras

med fertilitetsbevarande teknik, med unilateral salpingo-ooforektomi, under

förutsättning att adekvat stadieindelning utförts. Efter avslutat barnafödande bör

kvarvarande ovarium tas bort enligt ovan. Postoperativ cytostatikabehandling är inte

indicerad vid diploida tumörer i stadium I, dvs. när tumören inte är spridd i buken. Vid

aneuploida tumörer och vid tecken till tumörspridning utanför ovarierna bör samma

behandling ges som vid invasiv ovarialcancer.

Handläggning efter icke optimal primärkirurgi Definition av optimal kirurgi

För att den primärt utförda kirurgin skall kunna anses vara optimalt utförd krävs att en

fullständig kirurgisk kartläggning är utförd enligt riktlinjerna i avsnittet primär kirurgi

och stadieindelning. Största kvarvarande tumördiameter skall understiga 2 cm vid

operationens avslutning.

17

Optimal kirurgi har ej utförts

Relaparotomi kan övervägas för kompletterande kartläggning samt eventuellt

ytterligare tumörreduktion. Denna skall i så fall utföras av kompetent tumörkirurg med

erforderliga resurser.

Relaparotomi bedöms olämplig

I dessa fall skall patienten alltid erhålla kombinationskemoterapi om den initiala

kirurgiska kartläggningen eller dokumentationen är ofullständig. Detta således även

om tumören var till synes lokaliserad och radikalt avlägsnad initialt. I dessa fall bör

även second-look kirurgi övervägas. Det är ansvarig gyn onkologs skyldighet att ta

ställning till dessa frågor och vid behov rekommendera förnyad laparotomi.

Laparoskopisk kirurgi vid tumörsjukdomar i ovariet

Värdet av laparoskopisk teknik vid gynekologisk cancerkirurgi är fortfarande

omtvistad och har ännu inte funnit sin definitiva plats vid denna typ av kirurgi.

Tekniken är dock föremål för stort intresse internationellt och får ofta stort utrymme

vid tumörkirurgiska möten och kongresser. Utvecklingen bör dock noggrant följas

inom regionen och vid behov implementeras i den kirurgiska handläggningen. För

närvarande används dock inte denna teknik i Örebroregionen.

18

CYTOSTATIKABEHANDLING Riktlinjer för behandlingsplanering och dokumentation Behandlingsresultaten är bättre, och ovarialcancerpatienten ges största möjliga

chans till kuration, om cytostatikabehandlingen genomförs konsekvent i enlighet med

vårdprogram eller studieprotokoll. Därför skall behandlingsplanering och

genomförande följa vårdprogram och ske i nära samverkan med gyn onk kliniken i

Örebro. Praktiskt sker detta genom att en initial bedömning av patienten och

planering av behandlingen görs av specialist på gyn onk kliniken. I samband med

detta bedöms även om patienten skall ingå i något studieprotokoll. Vid start av cytostatikabehandling är det av stor betydelse att ansvarig läkare: • Noggrant beskriver utgångsstatus

• Lägger upp en entydig behandlingsplan

• Definierar syftet med behandlingen (kurativt/palliativt)

• Anger när och hur man avser att utvärdera behandlingens effekt

• Anger i förväg under vilka förhållanden behandlingen skall omprövas och

eventuellt avbrytas

• Dokumenterar alla ställningstaganden i journalen under rubriken behandlingsplan Patienten skall informeras väl och ges möjlighet att ställa frågor och uttrycka

synpunkter. Hennes önskemål skall beaktas vid behandlingsvalet. Beslutet om typ av

behandling tas dock alltid av läkare. Berörd personal bör vara informerad och

införstådd med behandlingsstrategin. Utvärdering av behandlingen skall göras med regelbundna intervall av 3 - 4 givna

kurer. Vid kurativt syftande behandling skall objektiva mått användas i form av

tumörstorlek. Vid palliativt syftande behandling är dock subjektiva mått, såsom

symptomlindring, välbefinnande och livskvalitet viktiga. Biverkningar och

komplikationer skall beaktas, graderas och registreras. Alla dessa variabler skall

dokumenteras i journalen. Nya ställningstaganden skall också alltid dokumenteras i

journalen, under rubriken bedömning och planering.

19

Primär kemoterapi (1-line) Primär postoperativ kemoterapi vid avancerad sjukdom

Vid primärt avancerad ovarialcancer är syftet med kemoterapin följande: • Potentiellt kurativt

• Livsförlängande

• Förlängning av tiden till tumörprogress

• Symtomlindring

Adjuvant postoperativ kemoterapi vid lokaliserad sjukdom Syftet med kemoterapi efter radikal operation är att åstadkomma bestående kuration

och att minska recidivrisken. Principer för val av cytostatika Primär kemoterapi skall ges med ett platinumpreparat (cisplatin, karboplatin) som

singeldrog eller i kombination med en alkylerare, ett antracyklin eller en taxoid. Vid

avancerad ovarialcancer (stadium III-IV) skall ett platinumpreparat ges i kombination

med paclitaxel (Taxol®) i enlighet med internationella rekommendationer. Dessa

baseras på två stora multicenterstudier (GOG 111, OV-10), som visat på bättre

tumörsvar, förbättrad sjukdomsfri och total överlevnad för den grupp patienter som

fick paclitaxelkombinationen, jämfört med de patienter som fick en kombination av en

alkylerare (cyklofosfamid) och cisplatin. Det finns dock minst två andra stora

randomiserade studier från USA och Europa (ICON-3), som inte kunnat påvisa

denna skillnad.

20

Epitelial ovarialcancer Handläggning efter primär kirurgi Avancerad ovarialcancer FIGO stadium III-IV Behandling

Kemoterapiregimer

1. Taxol - Paraplatin (TP) – 8 kurer

Taxol 175 mg/m2 ges som 3-timmarsinfusion.

Paraplatin, totaldos enligt Calverts formel med AUC = 6.

Intervall: 3 veckor.

2. Alternativa regimer: CAP/CEP, 6-8 kurer med 4 veckors intervall

Cisplatin 50 mg/m2, Doxo/Epirubicin 50-60 mg/m2, Cyklofosfamid 500 mg/m2

eller AP/EP, 6-8 kurer med 4 veckors intervall

Cisplatin 50 mg/m2, Doxo/Epirubicin 50-60 mg/m2

Behandlingsintervall

♦ 3 veckor för kombinationen Taxol-Paraplatin

♦ Första behandling bör om möjligt ges inom 4-6 veckor efter primär kirurgi.

Tidsfaktorn är dock inte av avgörande betydelse för prognosen.

Utvärdering av behandlingseffekt

♦ Prov för CA-125 tages när studieprotokoll så kräver (ej som rutin)

♦ Palpation i narkos (PIN) + vaginalt ultraljud vid kur 1, 5, och 8. Lung-rtg initialt +

vid behov. Utföres vid gyn onk kliniken.

♦ Abdominellt ultraljud/CT, före kur 1 för stadieindelning, därefter vid behov.

♦ Vanlig gyn undersökning bör utföras vid varje cytostatikakur.

21

Sekundär tumörreducerande kirurgi kan övervägas ♦ I fall med god cytostatikarespons, men kvarvarande klinisk tumörbörda efter 3-5

kurer. Samråd med tumörkirurg. Individuell handläggning.

♦ I fall med långsamväxande, indolenta, men kemoresistenta tumörer.

Second-look - diagnostisk laparotomi

♦ Ej rutinmässigt

♦ Kan ingå som del i kliniska studier, forskningsprojekt

♦ Ej indicerad om CA-125 är förhöjt eller om tumör påvisats på annat sätt

♦ Kan övervägas vid klinisk, markörmässig komplett remission i enstaka fall

Tidig ovarialcancer FIGO stadium I-II Behandling (adjuvant) – Kemoterapiregimer

1. Taxol - Paraplatin (TP) – 4 kurer

Taxol 175 mg/m2 ges som 3-timmarsinfusion

Paraplatin, totaldos enligt Calverts formel med AUC = 6

Behandlingsintervall: 3 veckor 2. Platinol - Cyklofosfamid (PC) – 4 kurer

Platinol 50 mg/m2 ges som 2-timmarsinfusion

Cyklofosfamid 500 mg/m2 ges som i.v. bolusdos

Behandlingsintervall: 4 veckor 3. Paraplatin – 4 kurer

Totaldos enligt Calvert med AUC = 7 (alternativt 400 mg/m2)

Behandlingsintervall: 3 veckor Utvärdering

♦ CA-125 vid varje kur när studieprotokoll så föreskriver

♦ Palpation i narkos (PIN) + vaginalt ultraljud, vid kur 1 och 4. Abdominellt

ultraljud/CT före kur 1 vid särskild indikation, därefter vid behov

♦ Second-look kirurgi i utvalda fall, ej rutinmässigt

22

Lågrisk-grupp (Borderlinefall med diploid DNA-profil)

Kirurgi är tillräcklig behandling, förutsatt att operationen är adekvat utförd.

Viktigt med adekvat kartläggning (staging).

Sekundär behandling vid recidiv eller terapisvikt Vid recidiv eller när den primära terapin av ovarialcancer sviktar, är prognosen på

sikt alltid allvarlig och kuration är som regel inte möjlig, eftersom sjukdomen i denna

situation är mer eller mindre terapiresistent. Tidsfaktorn vid start av förnyad

behandling torde inte heller vara av kritisk betydelse. Kan vara viktig information till

patienter och anhöriga.

Målsättningen blir därför oftast palliativ, att i första hand försöka förskjuta en fortsatt

tumörprogress framåt i tiden, samt att erbjuda symptomlindring. I denna situation får

behandlingens biverkningar och egna effekter på välbefinnandet särskilt stor

betydelse. All bedömning måste därför med nödvändighet utgå från patientens

situation och önskemål. Generella riktlinjer är svåra att ge. Osäkerheten om

behandlingens förväntade tumöreffekt försvårar ställningstagandet ytterligare. Har

patienten fått paklitaxelinnehållande primärterapi finns idag begränsade kunskaper

om möjligheterna med sekundär kemoterapi. Därför rekommenderas att sekundär

kemoterapi ges inom ramen för studier till denna patientkategori. Gäller i synnerhet

vid användande av nya och dyrbara cytostatika.

Om patienten som primärterapi har fått en platinuminnehållande regim, men utan

paclitaxel, finns dock en samlad erfarenhetsbas, som kan vara till ledning vid

terapival. Man kan här särskilja några typsituationer, där möjligheterna för patienten

att med ny behandling uppnå positiv effekt skiljer sig markant.

23

Utsikter till effekt vid ny behandling efter platinumterapi utan paklitaxel i primärterapin A. Relativt goda möjligheter till behandlingseffekt - 40%

• Recidiv hos patienter som inte tidigare fått denna typ av cytostatika

• Sena recidiv mer än 9-12 månader efter avslutad primär kemoterapi

B. Måttliga möjligheter till behandlingseffekt - 30%

• Tidigt recidiv 3-9 månader efter primär kemoterapi med platinumpreparat

• Mindre kvarvarande resttumör, partiell remission efter primärterapi

C. Små möjligheter till behandlingseffekt - 15%

• Tidig behandlingssvikt eller progress under pågående platinumterapi

• Tidigt recidiv inom 3 månader efter primär behandling

• Stor kvarvarande tumörbörda efter primär terapi

Hos patienter tillhörande kategorierna B och C ovan brukar sjukdomen definieras

som platinumresistent. Den är då med stor sannolikhet även resistent mot alkylerare

och antracykliner i konventionella doser.

Sekundär kemoterapi (second-line) A. Relativt goda möjligheter till terapieffekt, recidiv > 9 mån efter behandling

• Taxol 135-175 mg/m2 i kombination med Karboplatin enligt Calvert, AUC = 6

• Karboplatin 300-350 mg/m2 eller enligt Calvert, AUC = 5-7

B. Måttliga möjligheter till terapieffekt, recidiv 3-9 mån efter behandling

• Taxol-Karboplatin 3 kurer, sedan utvärdering

• Taxol enbart. Max 8 kurer

• Strålbehandling - vid liten lokal resttumör eller palliativt

• Symptomlindring, palliativa åtgärder. Gestagener, tamoxifen

24

C. Små möjligheter till terapieffekt, primär svikt, recidiv < 3 mån efter

behandling • Taxol-Karboplatin 3 kurer, sedan utvärdering

• Taxol enbart. Max 6 kurer

• Palliativ strålbehandling

• Symptomlindring, palliativa åtgärder. Gestagener, tamoxifen

Behandling med tillväxtfaktorer (G-CSF, GM-CSF) Behandling med G-CSF (Neupogen®) eller GM-CSF (Leucomax®) kan övervägas om

leukopeni med neutrofiler ≤ 0,5 utlösts i föregående cytostatikakur, men skall inte

ersätta dosreduktion. Tillväxtfaktor insättes i följande kur med start då neutrofiler

sjunkit till < 1,0, dvs vanligen dag 10-13. G-CSF (Neupogen®) ges i dosen 0,3 mg

s.c. dagligen i 3-5 dagar. Nya blodvärden tas 3 dagar efter avslutad behandling.

Tillväxtfaktor skall ges under de närmaste dagarna före ny kur, såvida inte neutrofiler

< 0,5 eller feber föreligger. Vid leukopeni i detta skede skall cykelintervallet förlängas.

Rekommendationer vid hjärt-kärlsjukdom Epirubicin (Farmorubicin®) skall ersätta doxorubicin (Adriamycin®) till patienter med

behandlingskrävande hypertoni, tidigare mindre infarkt eller rytmrubbning, eller

aktuella lättare EKG-förändringar. Vid aktuell angina, svikt eller mera påtagliga EKG-

förändringar skall hjärtspecialist konsulteras före behandlingsstart. Stigande vilopuls

> 90 mellan pågående behandlingar kan signalera uppseglande svikt. Pulsen bör

räknas före varje kur. EKG skall tas före var tredje kur, eller vid symtom, såsom

pulsökning. Kumulativ maxdos: Epirubicin: 900 mg/m2, doxorubicin: 550 mg/m2.

Rekommendationer vid nedsatt njurfunktion Cisplatin är nefrotoxiskt och kontraindicerat vid nedsatt njurfunktion. Om S-kreatinin

före behandling är > 95 µmol/L, eller annan anledning finns att misstänka

njurfunktionspåverkan skall iohexol-clearance utföras. Likaså bör clearance utföras

25

om S-kreatinin stiger > 25% under pågående behandling. Tidigare gällande krav att

rutinmässigt utföra clearancebestämning före påbörjande av behandling kan dock

slopas. GFR = glomerulär filtrationshastighet kan i normalfallet beräknas med

"räknesticka" eller datorprogram på basis av S-kreatinin, ålder och kroppsyta.

Dosering av Cisplatin på basis av beräknat / uppmätt GFR:

GFR – iohexol-clearance ml/min

Cisplatin Anmärkning

> 75 100 % Normalvärde 60 – 75 100 % Nytt clearance om S-kreatinin stiger > 25% 55 – 59 50 % Extra hydrering. Överväg Karboplatin < 55 0 % Karboplatin enligt Calverts formel

Vid nedsatt njurfunktion blir effekten av Karboplatin på benmärgen kraftigt förstärkt.

Idag rekommenderas därför dosering enligt Calverts formel. I annat fall kan grav

benmärgsdepression och trombocytopeni uppstå vid nedsatt njurfunktion. Däremot är

Carboplatin i sig självt inte lika nefrotoxiskt som Cisplatin. Calverts formel tar hänsyn

till njurfunktionen.

Calverts formel Karboplatin-dos (mg) = AUC x (GFR + 25)

Observera att det är fråga om totaldos av Karboplatin!

AUC är en konstant som beskriver plasmanivåerna (arean under kurvan).

GFR är den glomerulära filtrationen = iohexol-clearance/minut.

Olika värden för AUC användes beroende på patient och situation.

AUC = 7 för tidigare obehandlade patienter, när Karboplatin ges som singeldrog.

AUC = 5-6 för tidigare behandlade, strålade, eller i kombinationsbehandling.

26

Rekommendationer vid hörselnedsättning

Audiogram skall vid höselnedsättning utföras före behandlingsstart och upprepas

efter 3 kurer, eller enligt anvisning från audiolog. Om subjektiv hörselförsämring eller

tinnitus uppträder under behandlingen skall likaså audiolog konsulteras. Om

hörselnedsättning verifieras rekommenderas att Karboplatin ersätter Cisplatin. Rekommendationer vid neurologiska biverkningar Cisplatin är neurotoxiskt och ger ofta perifera neuropatier, som yttrar sig i parestesier i

fingrar, tår och fotsulor, följda av domningar, subjektiv känselnedsättning, som kan

försämra finmotoriken. I synnerhet förekommer kuddkänsla i fotsulor, som kan

försvåra gång. Patienter bör initialt informeras om att dessa symtom kan uppträda.

Därefter bör aktiv utfrågning ske under behandlingens gång. Vanligen dyker dessa

symtom upp efter 4-7 kurer. Objektiva fynd är vaga, men nedsatt vibrationssinne är

ett tidigt tecken. I gravare fall ses reflexbortfall och motorisk påverkan, som kan

progrediera till uttalade pareser. Dessa besvär ger mycket uttalad försämring av

patientens livskvalitet och skall därför så långt det är möjligt undvikas. När

neurologiska biverkningar uppträder bör utsättande av Cisplatin övervägas. Byte till

Karboplatin i första hand. Ge dessutom T. Emgesan 1 x 2 profylaktiskt. Dessutom

kan ev. övervägas tillägg av Amifostin (Ethyol®). Utvärdering av pågående behandling • CA-125 följes när försöksprotokoll så föreskriver • Palpation i narkos före kur 1, 4, 7 samt vid avslutande av behandling. • Vaginalt och/eller abdominellt ultraljud i samband med palpation. • Lung-rtg preoperativt samt vid symtom. • Datortomografi (CT) före behandlingsstart för kartläggning av framför allt lever

och eventuella körtelmetastaser retroperitonealt. I de fall där patologiska

förändringar påvisas initialt följs behandlingseffekten med upprepad

undersökning av samma typ, och i övriga fall vid nytillkomna symtom. Kontrollera

vad ev. försöksprotokoll kräver.

27

• Magnetresonanstomografi (MRT) ger ofta bättre information om

förhållandena i lilla bäckenet än datortomografi, dock inte vad gäller

eventuella körtelmetastaser. Det finns idag inte underlag för rutinmässig

användning av denna metod vid ovarialcancer.

• Second-look laparotomi skall ej göras rutinmässigt. Se kirurgiavsnittet. Kontrollrutiner efter avslutad behandling

Ovarialcancer (alla maligna former) 1:a året kontrollbesök var 3:e månad 2:a – 3:e året kontrollbesök var 4:e månad 4:e - 5:e året kontroll var 6:e månad 6:e - 10:e året kontroll årligen, alternativt år 7 och 10 I samband med återbesöken utförs förutom gynekologisk undersökning

ultraljudsundersökning vaginalt och ev. abdominellt samt kontrolleras i vissa fall

tumörmarkör CA-125 (när protokoll så föreskriver). I förkommande fall kontrolleras

även andra tumörmarkör såsom CEA (vid mucinös ovarialcancer) eller HCG, AFP

(vid teratom och dysgerminom).

Borderlinetumörer

1:a året kontrollbesök var 3:e månad 2:a - 5:e året kontroll var 6:e månad Patienter med initialt spridd borderlinetumör och därmed större förväntad recidivrisk

kontrolleras upp till 10 år efter avslutad behandling.

Patienter opererade med fertilitetsbevarande kirurgi

Förutom klinisk kontroll enligt ovan kan laparoskopi övervägas efter 6 -12 månader.

(Se konservativ handläggning av maligna ovarialtumörer hos fertila).

28

Kriterier för utvärdering av behandlingseffekten

vid kemoterapi Vid kurativt syftande behandling måste behandlingseffekten mätas med så objektiva

och reproducerbara mått som möjligt. WHO har fastställt vissa klart definierade

kriterier för användning i kliniska behandlingsstudier. Dessa kriterier förutsätter, om

de tillämpas strikt, att tumörsjukdomen före behandling är objektivt mätbar. Vid

palliativ behandling bör även subjektiva mått användas. Objektiva responskriterier enligt WHO: CR - Komplett remission (Complete Response)

Tumörfrihet. Ingen ascites eller pleuravätska. Måste verifieras efter 4 veckor.

Subkategorier används ofta: cCR - klinisk komplett remission, pCR - patologisk

komplett remission, verifierad med biopsier vid operation (second-look).

PR - Partiell remission (Partial Response)

Reduktion med 50% eller mer av totala tumörstorleken. Inga nytillkomna tumörer.

Måste verifieras efter 4 veckor. Helst bör tumörerna mätas i två dimensioner och

produkten av dessa uträknas. Vid flera tumörer beräknas summan av produkterna.

OR - Objektiv respons (Objective Response)

Summering av kategorierna CR och PR enligt ovan.

SD - Stationär sjukdom (Stable Disease)

Tumörstorleken har inte minskat med 50%, men inte heller ökat med 25% sedan

föregående bedömning.

PD - Progressiv sjukdom (Progressive Disease)

Nytillkommen tumör, ascites eller pleuravätska, eller ökning av tumörstorleken med >

25 % sedan föregående bedömning.

NE - Ej evaluerbart tumörstatus (Not Evaluable) Används när tumörstatus inte kan objektivt verifieras eller mätas. Gäller t. ex. ofta vid

adjuvant behandling efter radikal primär operation av ovarialcancer.

29

Allmänt fysiskt funktionsstatus "Performance status" En viktig del av bedömningen är skattning av patientens allmäntillstånd och

funktionsnedsättning till följd av cancersjukdom och behandling. Idag används oftast

WHO-index (= Zubrod-ECOG-index) eller Karnofsky-index:

___________________________________________________________________

WHO-index Karnofsky-index Status

0 100 Normal aktivitet

1 80-90 Besvär men fullt uppegående

2 60-70 Besvär men i säng < 50% av dagen

3 40-50 Sängbunden > 50% av dagen

Ej svårt tagen

4 20-30 Sängbunden svårt sjuk

___________________________________________________________________

Livskvalitet

Det så kallade QLQ-C30 - formuläret med 30 frågor till patienten är idag allmänt

accepterat och används i många studier för mätning av livskvalitet. Dessutom finns

flera mer detaljerade frågeformulär, anpassade till vissa diagnoser och

behandlingstyper.

Biverkningsregistrering

För gradering av behandlingsrelaterade biverkningar och komplikationer finns ett

detaljerat system utgivet av WHO. Biverkningarna graderas i detta från lätta till

livshotande (grad 1 - 4). Kriterier för graderingen är noggrannt angivna.

30

Prognostiska faktorer Det kliniska stadiet, dvs tumörutbredningen är den vid ovarialcancer viktigaste

prognostiska faktorn för långtidsöverlevnad och kuration. Flera andra viktiga av

kliniskt stadium oberoende prognostiska faktorer har identifierats. Viktigast är

storleken av kvarvarande tumörrester efter primär kirurgi, differentieringsgrad, ålder

och allmäntillstånd. Vid lokaliserad sjukdom har tumörens DNA-profil och andelen

celler i S-fas ett klart prognostiskt värde. DNA-analys rekommenderas därför i

samtliga fall med lokaliserad tumör. Tas alltid vid borderlinetumörer. Det initiala

svaret på kemoterapi, såsom det avspeglas i CA-125-nivåernas halveringstid, ger

också viktig prognostisk information, till ledning för den fortsatta terapiplaneringen.

Moderna prognostiska faktorer är t.ex. p53, bcl-2, bax, EGFR. Dessa är fortfarande

under utvärdering i kliniska studier.

31

Icke epiteliala maligna ovarialtumörer Postoperativ handläggning Germinalcellstumörer

Samtliga patienter med germinalcellstumörer av typen dysgerminom, embryonalt

carcinom, endodermal sinustumör eller immaturt (omoget) teratom skall efter primär

kirurgi remitteras till klin för gyn onkologi i Örebro för central bedömning och

eventuell terapi.

I samtliga av dessa fall skall eftergranskning och demonstration av de histologiska

preparaten ske i Örebro vid patologrond. Eftersom detta kan innebära en omständlig

och tidskrävande procedur är det väsentligt att ansvarig gynekolog remitterar

patienten till Örebro snarast när det står klart att det är fråga om en ovarialtumör av

ovanlig histologi. Invänta inte kompletterande färgningar eller utlåtanden av lokal

patolog. Framför allt bör inte preparaten skickas för "second-opinion" av patolog på

annan ort utan att först ha passerat Örebro och ansvarig gyn onkolog där. Detta för

att undvika dröjsmål av administrativa skäl. Grundregeln är att samtliga patienter med högmaligna germinalcellstumörer är i

behov av kompletterande postoperativ kemoterapi. Denna ges med en kombination

av Cisplatin, Etoposid (Vepesid®) samt Bleomycin enligt ett särskilt schema (BEP-

protokollet). Ofta ersätts Cisplatin av Karboplatin (BEC-protokollet). Vid rena

dysgerminom kan Bleomycin ibland undvikas.

Patienter med germinalcellstumörer skall följas med upprepade blodprov för analys

av tumörmarkörerna ß-HCG, AFP, LD samt CA-125.

Med konservativ primär kirurgi och postoperativ kemoterapi enligt ovan kan idag

unga patienter med dessa högmaligna tumörer ofta framgångsrikt behandlas med

bibehållen fertilitet.

32

Granulosacellstumör och andra stromacellstumörer

Till denna grupp hör en del ovanliga varianter, t.ex. Sertoli-Leydigcellstumörer.

Tumörerna i denna grupp är inte sällan hormonproducerande.

Granulosacellstumörer bedöms som oftast lågmaligna. Upp till 30% recidiverar dock

inom 20 år efter enbart kirurgisk behandling enligt gammal erfarenhet. Idag, med

förbättrad kirurgisk teknik, är sannolikt denna siffra dock för hög. Vissa lägre

differentierade former kan dock ha ett mycket malignt förlopp. Detta gäller t.ex. vissa

fall av den s.k. "juvenila granulosacellstumören". Viss hjälp i malignitetsgraderingen

kan man ha av DNA-analys.

Fertila kvinnor med små granulosacellstumörer, utan spridning eller särskilda

histologiska malignitetstecken, kan som regel opereras konservativt.

Peri-eller postmenopausala kvinnor, samt de med större tumörer, spridning eller

andra malignitetskriterier bör dock radikalopereras. Denna kategori bör även erhålla

postoperativ strålbehandling mot bäckenvolymen. Granulosacellstumörer är mycket

strålkänsliga. Däremot har kemoterapi inte visats ha något större värde.

Remiss till Örebro rekommenderas i samtliga fall.

Mesodermala (Müllerska) blandtumörer och sarkom

Dessa ovanliga tumörer är vanligen högmaligna och mycket svårbehandlade med

dålig prognos. Remiss till Örebro rekommenderas för att samla erfarenheter av en

enhetlig behandling. Müllerska blandtumörer behandlas primärt som regel med CAP-

regimen som vid epitelial ovarialcancer. Ifosfamid (Holoxan®) ges i första hand till

rena sarkom. Strålbehandling kan ges efter radikal operation av tumör begränsad till

lilla bäckenet.

33

STRÅLBEHANDLING I den primära postoperativa kurativt syftande behandlingen av ovarialcancer har idag

strålbehandling ersatts av kemoterapi. Strålbehandling mot enbart bäckenvolymen

anses otillräcklig, då risken för recidiv utanför strålfältet är stor. Däremot har

stråbehandling mot ett stort fält, som inkluderar hela buken, visats vara lika effektiv,

eller bättre än kemoterapi given till patienter efter makroskopiskt radikal operation i

amerikanska och kanadensiska studier. I en svensk-norsk multicenterstudie har

strålbehandling givits mot hela buken som konsolidering till patienter, som var

tumörfria efter initial kemoterapi av spridd ovarialcancer. Denna studie visade att

konsoliderande strålbehandling var överlägsen kemoterapi (cisplatin-doxorubicin)

eller ingen behandling. Fler biverkningar noterades dock i den strålbehandlade

gruppen. Fortsatt osäkerhet råder angående den optimala konsoliderande terapin.

Fortsatta studier krävs inom detta område.

Strålbehandling har fortfarande en plats i behandlingen av ovarialcancer och bör

övervägas i följande situationer:

• Vid positiva retroperitoneala lymfkörtlar som konsolidering efter kemoterapi i fall

utan tumörspridning i buken.

• Kvarvarande lokaliserad tumörrest i bäckenet efter kemoterapi.

• Palliativt i fall med större kemoresistent bäckentumör utan ascites eller spridning i

bukhålan ovan bäckeningången.

• Metastaser supraclavikulärt, i mediastinum eller i bukvägg eller thoraxvägg.

• Hjärnmetastaser eller lokaliserade skelettmetastaser.

34

Tumörmarkörer Ett stort antal olika antigener mer eller mindre associerade med epitelial

ovarialcancer har identifierats genom åren. Endast ett fåtal av dessa har visat sig

vara av praktiskt värde. I klinisk praxis rekommenderas användning enbart av

tumörmarkören CA-125. Bara i enstaka fall kan bestämning av CEA eller annan

markör vara av värde.

CA-125 CA-125 är ett antigen i form av ett glykoprotein, som definieras av en monoklonal

antikropp (OC-125), som känner igen multipla identiska epitoper i antigenet.

Antigenet påvisas i tumörceller och serum i mer än 80% av alla fall med icke-

mucinös ovarialcancer, men förekommer inte i lika hög grad vid de mucinösa

formerna.

CA-125 kan även påvisas i små mängder i normal vävnad från foster och vuxna.

Antigenet förekommer i celler som härstammar från det primitiva coelom-epitelet, dvs

i epiteliala celler som utkläder peritoneum, pleura och pericardium, särskilt i områden

med inflammation och adherenser. Dessutom påvisas CA-125 normalt i det

Müllerska epitelet i tuba, endometrium och endocervix. Paradoxalt nog uttrycks inte

CA-125 normalt i ovariets ytepitel, men däremot i inklusionscystor och benigna

papillära excrescenser på ovariats yta. CA-125 antigenet anses vara ett

differentieringsantigen som är karakteristiskt för coelom-epitelet och därifrån

stammande organ och vävnad hos foster och vuxna.

CA-125 påvisas lätt i serum med hjälp av radioimmunologisk eller

enzymimmunologisk teknik. Ett flertal olika analys-kit finns kommersiellt tillgängliga.

Dessa ger dock olika värden, och det är därför essentiellt att kliniskt baserade

referensnivåer etableras med respektive metod, och att sedan fortsatta analyser sker

enhetligt och konsekvent med samma metod. I bilaga 1 anges referensnivåer

baseras på ett svenskt 10-årsmaterial samt internationella data.

35

LITTERATUR 1. Hoskins WJ, Perez CA, Young RC. Principles and Practice of Gynecologic

Oncology. Second Edition. Chapters 32-34, pp. 919-1024. Lippincott-Raven Publ.

Philadelphia, New York, 1997.

2. Berek JS, Hacker NF. Practical Gynecologic Oncology. Third Edition. Chapters

11-12, pp. 457-551. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2000.

3. DiSaia PJ, Creasman WT. Clinical Gynecologic Oncology. Fifth Edition. Chapters

10-12, pp. 253-374. Mosby, St. Louis, 1997.

4. Kavanagh JJ, Singletary SE, Einhorn N, DePetrillo AD. Cancer in Women.

Chapters 29-34, pp. 406-494. Blackwell Science, Inc. , Malden, 1998.

5. Sorbe B, Frankendal B. Gynekologisk onkologi. Kapitel 15-16, sid. 283-323.

Studentlitteratur, Lund, 2000.

6. Lawton FG, Neijt JP, Swenerton KD. Epithelial Cancer of the Ovary. BMJ Publ.

Group, London, 1995.

7. Deppe G, Baker VV. Gynecologic Oncology – Principles and practice of

chemotherapy. Chapters 12-13, pp. 212-260. Arnold, London, 1999.

36

BILAGOR Bilaga 1.

CA-125 - referensnivåer i serum Referensområde i serum: Friska kvinnor CA-125 < 35 U / ml Tillstånd med förhöjda CA-125-nivåer

Frekvens ( % )

CA-125 (U/ml)

Anmärkning

Ovarialcancer

80 - 85

35 – 25 000

Stadium I 30 - 65 35 – 500 Ascites, cystruptur ger

högsta värden

Lokal sjukdom (stad I-IIA) 60 - 75 35 – 1 000

Avancerad sjukdom (stad IIB-IV) > 85 35 – 25 000 Mucinösa har lägre värden

Icke mucinös typ > 85 35 – 25 000

Mucinös typ 30 - 40 35 – 250

Borderline-tumörer 30 - 60 35 - > 500

Övriga maligna ovarialtumörer 30 - 75 35 - > 500

Övrig gynekologisk cancer

Endometriecancer (avancerad sjukd) 30 - 50 35 - > 500 Spridning – högre värden

Cervixcancer (adenocarcinom) 20 - 30 35 - > 500 Avancerad sjukdom

Uterussarkom 50 35 - > 500

37

Bilaga 2. TAXOL-PARAPLATIN Kombination vid cancer ovarii st I-II – adjuvant behandling Administration:

Taxol 175 mg/m2 i.v. infusion (3,0 tim) Dag 1

Paraplatin AUC 6 i.v. infusion (0,5 tim) Dag 1

Intervall mellan kurer:

Kur 1-4 ges med 3 veckors intervall. Ny kur startar på dag 22.

Biverkningar:

Taxol: benmärgshämning (leukopeni), allergiska reaktioner, hjärttoxicitet (bradycardi, AV-block), perifer neuropati,

muskelsmärtor, uttalad alopeci.

Paraplatin: njurtoxiskt, neurotoxiskt, ototoxiskt, benmärgshämning, illamående, kräkningar , elektrolytstörningar,

hypomagnesemi, hyperuricemi.

Kontroll före, under och efter behandling:

Kur 1: PIN, lungrtg, EKG (fakultativt), Karnofsky-index (WHO-grupp), blodstatus (Hb, LPK, B-celler (inkl. ANC*),

TPK), serumkemi (inkl. leverstatus), CT (fakultativt), audiogram (fakultativt).

Före varje kur: Klin status, Karnofsky-index (WHO-grupp), blodstatus (Hb, LPK, B-celler, TPK), serumkemi (inkl.

S-kreatinin), toxicitetsbedömning enl. WHO-skala.

Efter kur 4: PIN, lungrtg (fakultativt), EKG (fakultativt), Karnofsky-index (WHO-grupp), blodstatus (Hb, LPK, B-

celler (inkl. ANC*), TPK), serumkemi (inkl. leverstatus), CT (fakultativt), audiogram (fakultativt).

* ANC = absolute neutrophile count (total neutrofila), detta värde ingår i analysen av B-celler.

Dosreduktionsschema

Taxol Paraplatin Neutrofila Trombocyter S-kreatinin

175 mg/m2 AUC 6 > 1,0 > 100 < 115

135 mg/m2 AUC 4 0,5 - 1,0** 50-100 > 115*

0 0 < 0,5** < 50 > 115*

* Om S-kreatinin > 115 µmol/l skall Iohexol-clearance utföras. Om clearance < 45 ml/min/1,73 m2 skall Paraplatin

utsättas och Taxol ges i dosen 135 mg/m2. Om clearance 45-59 ml/min/1,73 m 2 ges Paraplatin i reducerad dos.

** Vid febril (≥ 38° C) neutropeni (ANC ≤ 1,0) eller ANC < 0,5 eller TPK < 50 görs intervallförlängning med 1 vecka

åt gången. Vid Hb < 100 mg/l ges blodtransfusion.

Avbrytande av behandling:

1. Vid progressiv sjukdom (PD). I regel bedömning efter 3 eller 4 kurer.

2. Vid allvarlig neuro- eller ototoxicitet (> WHO grad 2).

3. Benmärgshämning mellan kurerna eller överkänslighetsreaktion (Taxol).

Antiemetika: I första hand: Navoban® 5 mg i.v. dag 1 samt Navoban® 5 mg x 1 p.o. dag 2-4 + ev. Betapred 3

mg x 2 p.o. dag 2-4. Vid terapisvikt supp. Primperan 20 mg.

38

Bilaga 3. CISPLATIN-CYKLOFOSFAMID

Andrahandskombination vid cancer ovarii st I-II - adjuvant behandling Administration:

Cisplatin 50 mg/m2 i.v. infusion (2,0 tim) Dag 1

Cyklofosfamid 500 mg/m2 i.v. bolusinjektion (10 min) Dag 1



Biverkningar:

Cyklofosfamid: benmärgshämning (nadirvärden dag 10-12), hemorrhagisk cystit (akrolein), vätskeretention,

gonadskada, pneumonit, lungfibros, leverskada, immunosuppression (B- och T-lymfocyter), allergiska reaktioner,

hjärttoxicitet (höga engångsdoser > 100 mg/kg).

Cisplatin: njurtoxiskt, neurotoxiskt, ototoxiskt, måttlig benmärgshämning, illamående, kräkningar (fördröjd reaktion

till dag 2-3), elektrolytstörningar, hypomagnesemi, hyperuricemi.

Kontroll före behandling:

Varje kur: Kliniskt status, tumörstatus, Karnofsky-index (WHO-grupp), biverkningar, blodstatus, serumkemi.

Kur 1 och 4 (även): PIN, lungrtg, EKG (fakultativt), leverstatus. Fakultativt: audiogram, ultraljud, CT, urografi.

Dosreduktionsschema

Cyklofosfamid Cisplatin Neutrofila Trombocyter S-kreatinin

100% 100% > 1,0 > 100 < 115

50% 50% 0,5-1,0** 50-100 > 115*

0% 0% < 0,5** < 50 > 115*

* Vid S-kreatinin >115 µmol/l kontrolleras Iohexol-clearance. Om clearance < 45 ml/min/1,73 m2 skall cisplatin

utsättas och cyklofosfamid ges med 50 % dosreduktion.

** Vid febril (≥ 38°C) neutropeni (ANC < 1,0) eller ANC < 0,5 eller TPK < 50 görs intervallförlängning med 1 vecka åt gången. Vid Hb < 100 mg/l ges blodtransfusion. Avbrytande av behandling:

1. Vid progressiv sjukdom (PD). I regel bedömning efter 3-4 kurer.

2. Vid påverkat allmäntillstånd (Karnofsky index < 60).

3. Vid intervallförlängning > 6 veckor.

4. Vid försämring av audiogram, njurfunktion eller allvarlig benmärgshämning.

Antiemetika:

I första hand: Navoban® 5 mg i.v. + Betapred 20 mg i.v. dag 1 samt Navoban® 5 mg x 1 p.o. + Betapred 3 mg x

2 p.o. dag 2-4. Vid terapisvikt supp. Primperan 20 mg.

39

Bilaga 4. TAXOL-PARAPLATIN

Kombination vid cancer ovarii st III-IV - primärbehandling Administration:

Taxol 175 mg/m2 i.v. infusion (3,0 tim) Dag 1

Paraplatin AUC 6 i.v. infusion (0,5 tim) Dag 1



Biverkningar:

Taxol: benmärgshämning (leukopeni), allergiska reaktioner, hjärttoxicitet (bradycardi, AV-block), perifer neuropati,

muskelsmärtor, uttalad alopeci.

Paraplatin: njurtoxiskt, neurotoxiskt, ototoxiskt, benmärgshämning, illamående, kräkningar , elektrolytstörningar,

hypomagnesemi, hyperuricemi.


Kur 1, 5 och 8: PIN, CT (fakultativt), lungrtg (fakultativt), EKG (fakultativt), Karnofsky-index (WHO-grupp),

blodstatus (Hb, LPK, B-celler (inkl. ANC*), TPK), serumkemi (inkl. leverstatus), audiogram (fakultativt).

Före varje kur: Kliniskt status, tumörstatus, Karnofsky-index (WHO-grupp), blodstatus (Hb, LPK, B-celler, TPK),

serumkemi (inkl. S-kreatinin), toxicitetsbedömning enl. WHO-skala.

* ANC = absolute neutrophile count (total neutrofila), detta värde ingår i analysen av B-celler.

Dosreduktionsschema

Taxol Paraplatin Neutrofila Trombocyter S-kreatinin

175 mg/m2 AUC 6 > 1,0 > 100 < 115

135 mg/m2 AUC 4 0,5 – 1,0** 50-100 > 115*

0 0 < 0,5** < 50 > 115*

* Om S-kreatinin > 115 µmol/l skall Iohexol-clearance utföras. Om clearance < 45 ml/min/1,73 m2 skall Paraplatin

utsättas och Taxol ges i dosen 135 mg/m2. Om clearance 45-59 ml/min/1,73 m 2 ges Paraplatin i reducerad dos.

** Vid febril (≥ 38° C) neutropeni (ANC ≤ 1,0) eller ANC < 0,5 eller TPK < 50 görs intervallförlängning med 1 vecka

åt gången. Vid Hb < 100 mg/l ges blodtransfusion.



2. Vid oförändrat tumörstatus (SD) med påverkat allmäntillstånd (KI < 60).

3. Vid allvarlig neuro- eller ototoxicitet (> WHO grad 2).

4. Vid uttalad benmärgshämning eller överkänslighetsreaktion (Taxol).

Antiemetika:

I första hand: Navoban® 5 mg i.v. dag 1 samt Navoban® 5 mg x 1 p.o. dag 2-4 + ev. Betapred 3 mg x 2 p.o. dag

2-4. Vid terapisvikt supp. Primperan 20 mg.

40

Bilaga 5. FARMORUBICIN-CYKLOFOSFAMID

Second-line behandling vid avancerad cancer ovarii st III-IV

Administration:

Farmorubicin 60 mg/m2 kroppsyta i.v. Dag 1

Cyklofosfamid 600 mg/m2 kroppsyta i.v. Dag 1


4 veckor. Ny kur startar på dag 29.

Biverkningar:

Farmorubicin: dosberoende hjärttoxicitet (hjärtsvikt) och alopeci. Måttlig benmärgshämning. Vävnadstoxiskt vid

extravasal infusion !

Cyklofosfamid: benmärgshämning (nadirvärden dag 10-12), hemorrhagisk cystit (akrolein), vätskeretention,

gonadskada, pneumonit, lungfibros, leverskada, immunosuppression.


Varje kur: Kliniskt status, tumörstatus, Karnofsky-index (WHO-grupp), blodstatus, serumkemi. Fakultativt: CA-125.

Kur 1 (även): Leverprover, lungrtg, EKG. Fakultativt: ultraljud, CT, MR.

Kur 5 (även): Leverprover, lungrtg, EKG. Fakultativt: ultraljud, CT, MR.

Dosreduktionsschema

Farmorubicin Cyklofosfamid Neutrofila Trombocyter S-kreatinin

100% 100% > 1,0 > 100 < 115

50% 50% 0,5-1,0** 50-100 > 115*

0% 0% < 0,5** < 50 > 115*

* Vid S-kreatinin >115 µmol/l kontrolleras Iohexol-clearance. Om clearance < 45 ml/min/1,73 m2 skall

Farmorubicin utsättas och cyklofosfamid ges med 50 % dosreduktion.

** Vid febril (≥ 38°C) neutropeni (ANC < 1,0) eller ANC < 0,5 eller TPK < 50 görs intervallförlängning med 1 vecka åt gången. Vid Hb < 100 mg/l ges blodtransfusion. Avbrytande av behandling:

1. Vid progressiv sjukdom (PD). I regel bedömning efter 3-4 kurer.

2. Vid oförändrat tumörstatus (SD) med påverkat allmäntillstånd (KI < 60).


4. Vid hjärttoxicitet eller allvarlig benmärgshämning.

Antiemetika:

Navoban® 5 mg i.v. + Betapred 10 mg i.v. (dag 1) + Navoban® 5 mg p.o. + Betapred

3 mg x 2 p.o. (dag 2-4). Vid terapisvikt supp. Primperan 20 mg.

41

Bilaga 6. GEMZAR-FARMORUBICIN

Kombination vid cancer ovarii st IIB-IV – second-line. Studieprotokoll (nationell studie). Administration:

Farmorubicin 75 mg/m2 i.v. spoldropp (15 min) Dag 1

Gemzar 1000 mg/m2 i.v. infusion (30 min) Dag 1 och 8



Biverkningar:

Gemzar: benmärgshämning (leukopeni, trombocytopeni), leverpåverkan (förhöjda enzymer), proteinuri,

hudirritation (rash), influenzasymptom, illamående, kräkningar.

Farmorubicin: dosberoende hjärttoxicitet (hjärtsvikt) och alopeci. Måttlig benmärgshämning. Vävnadstoxiskt !


Kur 1, 4, 7: PIN, CT, MR eller ultraljud (fakultativt), lungröntgen, EKG, performance-status (ECOG), blodstatus

(Hb, LPK, ANC*, TPK), serumkemi (Na, K, kreatinin, alk fosf, ASAT, ALAT, tot bilirubin), urinsticka, CA-125.

Före varje kur: Klin status, performance-status (ECOG), blodstatus (Hb, LPK, B-celler*, TPK), serumkemi (enl.

ovan), urinsticka (Redia), toxicitetsbedömning enl. NCIC CTG-skala. Dag 8, 15: blodstatus (Hb, LPK, B-celler*,

TPK). * Totala neutrofila ingår i bestämningen av B-celler.

Dosreduktionsschema (nadirvärden)

Dosnivå Farmorubicin Gemzar Neutrofila 1 Trombocyter 1

0 75 mg/m2 1000 mg/m2 > 0,5 >50

- 1 75 mg/m2 800 mg/m2 < 0,5 < 50

- 2 60 mg/m2 800 mg/m2 < 0,5* < 50**

1 Två mätningar med 1 veckas mellanrum krävs för dosreduktion.

* Vid febril (≥ 38° C) neutropeni (ANC < 0,5). ** Vid allvarlig blödning och TPK < 50.

Hematologisk toxicitet dag 8: ANC < 1,0 och/eller TPK < 50 inget Gemzar dag 8.

Hematologisk toxicitet dag 22: Om ANC < 1,5 och/eller TPK < 100 görs intervallförlängning med 1 vecka i

taget. Om värdena normaliseras före dag 42 ges Farmorubicin och Gemzar i full dos, ev. justerade för tidigare

nadirvärden. Om värdena inte normaliseras inom denna tid avslutas behandlingen.

Blodtransfusion ges vid Hb < 95 g/l (gäller inför start av nästföljande kur på dag 22).



2. Vid oförändrat tumörstatus (SD) med påverkat allmäntillstånd.

3. Vid oacceptabel icke-hematologisk toxicitet.

4. Långvarig neutropeni och/eller trombocytopeni (efter dag 42).

42

Bilaga 7. BEP (Bleomycin-Etoposid-Platinol)

Administration:

Cisplatinum (Platinol) i.v. infusion 20 mg/m2 under 1 tim. Dag 1-5

Etoposid i.v. infusion 100 mg/m2 under 0,5-1 tim. Dag 1-5

Bleomycin i.v. (i.m.) inj. 30 mg. (Max. dos 360-400 mg). Dag 1, 5 och 16

Intervall mellan kurerna:

3 veckor. Ny kur startar på dag 22.

Biverkningar:

Cisplatin: njurtoxiskt, neurotoxiskt, ototoxiskt, måttlig benmärgshämning, illamående, kräkningar (fördröjd reaktion

dag 2-3), elektrolytstörningar, hypomagnesemi, hyperuricemi.

Etoposid: myelosuppression (ffa leukopeni), stomatit, diarré, buksmärtor, polyneuropati, illamående, kräkningar,

allergiska reaktioner.

Bleomycin: feber i 30%, anorexi, svullna handryggar, pigmentering, ändrad nagelfärg, trötthet, illamående och

lungfibros. Ger ej benmärgsdepression. Oklart samband med hög syrespänning vid narkos.


Varje kur: Tumörstatus, Karnofsky-index, blodstatus, serumkemi, tumörmarkörer (AFP, CEA, β-HCG).

Kur 1, 4, 10 (även): Lungröntgen. Fakultativt: ultraljud, CT, audiogram, leverprover, iohexol-clearance.

Kontroll efter behandling:

Tumörmarkörer (AFP, CEA, β-HCG) var 3:e mån. första året, var 4:e mån. under andra och tredje året.

Dosreduktionsschema

S-LPK S-TPK Iohexol-clearance Cisplatinum Etoposid Bleomycin ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- > 3,0 > 100 > 60 100 % 100 % 100 % ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 2,0-2,9 50-100 > 60 100 % 50 % 100 % ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 2,0-2,9 50-100 50-60 60 % * 50 % 50 % ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- < 2,0 < 50 < 50 0 % ** 0 % 0 % ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- * Cisplatinum ges endast dag 1-3

Intervallförlängning: ** med 1 v. åt gången till max. 6 v.


1. Vid progressiv sjukdom (PD).

2. Vid stationär sjukdom (SD) med påverkat allmäntillstånd (Karnofsky < 60).


Antiemetika: Navoban® 5 mg i.v. ev. kombinerat med Betapred 10 mg i.v.

ovarialcancer vårdprogram 2001 örebro rdprogram/vårdprogram... · pdf...

Documents