VALVULOPATIA VALVULOPATIA TRICUSPIDEATRICUSPIDEA

Aparato valvular tricuspídeo: Aparato valvular tricuspídeo: mantiene el flujo sanguíneo en una mantiene el flujo sanguíneo en una sola dirección, de aurícula derecha sola dirección, de aurícula derecha (AD) a ventrículo derecho (VD) --- (AD) a ventrículo derecho (VD) --- resultado final del ajuste de los resultado final del ajuste de los elementos anatómicos que constituyen elementos anatómicos que constituyen dicho aparato: valvas, anillo valvular, dicho aparato: valvas, anillo valvular, cuerdas tendinosas, músculos cuerdas tendinosas, músculos papilares y pared ventricular. papilares y pared ventricular.

Suelen clasificarse en estenosis, Suelen clasificarse en estenosis, insuficiencia y doble lesión. insuficiencia y doble lesión.

Estenosis siempre hay compromiso Estenosis siempre hay compromiso de la estructura anatómica de la de la estructura anatómica de la válvula; no así en la insuficiencia, válvula; no así en la insuficiencia, que puede ser orgánica pero mucho que puede ser orgánica pero mucho más frecuente de carácter funcional más frecuente de carácter funcional

Estenosis tricuspideaEstenosis tricuspidea Es la condición creada en la que el flujo Es la condición creada en la que el flujo

de llenado del ventrículo derecho de llenado del ventrículo derecho encuentra algún obstáculo a nivel de la encuentra algún obstáculo a nivel de la válvula tricúspide.válvula tricúspide.

La causa más frecuente de estenosis La causa más frecuente de estenosis tricuspídea (ET) es la afectación tricuspídea (ET) es la afectación reumática. La afectación aislada de la reumática. La afectación aislada de la válvula tricúspide es rara y suele válvula tricúspide es rara y suele presentarse asociada a afectación de la presentarse asociada a afectación de la válvula mitral y aórtica. válvula mitral y aórtica.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

ET ----- consecuencia: la aparición de ET ----- consecuencia: la aparición de un gradiente diastólico entre la AD y un gradiente diastólico entre la AD y el VD. Este gradiente aumenta el VD. Este gradiente aumenta durante la inspiración, al producirse durante la inspiración, al producirse un "vacío" torácico que incrementa un "vacío" torácico que incrementa el aflujo de sangre hacia las el aflujo de sangre hacia las cavidades derechas, y se reduce cavidades derechas, y se reduce cuando el flujo disminuye durante la cuando el flujo disminuye durante la espiración. espiración.

El aumento de presión en AD ------ El aumento de presión en AD ------ dilatación crónica ---- se transmite al dilatación crónica ---- se transmite al circuito venoso sistémico.circuito venoso sistémico.

Un gradiente de sólo 2 mmHg Un gradiente de sólo 2 mmHg puede producir signos clínicos de ETpuede producir signos clínicos de ET

Gradiente de 5 mmHg: eleva las Gradiente de 5 mmHg: eleva las presiones venosas sistémicas-- presiones venosas sistémicas-- congestión venosa sistémica con congestión venosa sistémica con distensión de venas yugulares, distensión de venas yugulares, ascitis y edemas.ascitis y edemas.

Volumen sistólico del VD está disminuido Volumen sistólico del VD está disminuido en reposo y es incapaz de incrementarse en reposo y es incapaz de incrementarse durante el esfuerzo; además no hay durante el esfuerzo; además no hay congestión pulmonar y por ello, los congestión pulmonar y por ello, los pacientes no tienen ortopnea ni disnea pacientes no tienen ortopnea ni disnea paroxística nocturna. Incluso cuando la paroxística nocturna. Incluso cuando la estenosis mitral (EM) es importante, la estenosis mitral (EM) es importante, la enfermedad tricuspídea al limitar el flujo enfermedad tricuspídea al limitar el flujo pulmonar, reduce el impacto de la pulmonar, reduce el impacto de la obstrucción al flujo de entrada en el obstrucción al flujo de entrada en el ventrículo izquierdo. ventrículo izquierdo.

Manifestación clínicaManifestación clínica

Síntomas correspondientes al bajo Síntomas correspondientes al bajo gasto cardíacogasto cardíaco astenia, fatigabilidad, disminución de la astenia, fatigabilidad, disminución de la

capacidad de esfuerzo. La sensación de capacidad de esfuerzo. La sensación de malestar en el cuello que refieren malestar en el cuello que refieren muchos enfermos está en relación con muchos enfermos está en relación con las contracciones auriculares vigorosas las contracciones auriculares vigorosas

Síntomas debidos al aumento de la Síntomas debidos al aumento de la presión venosa sistémica:presión venosa sistémica: dolores en hipocondrio derecho por dolores en hipocondrio derecho por

distensión de la cápsula hepática, distensión de la cápsula hepática, síntomas digestivos como sensación de síntomas digestivos como sensación de tensión abdominal, anorexia, náuseas, tensión abdominal, anorexia, náuseas, meteorismo y la aparición de sensación meteorismo y la aparición de sensación de pesadez en las piernas. de pesadez en las piernas.

A pesar de la coexistencia de EM, la A pesar de la coexistencia de EM, la sintomatología de esta lesión como sintomatología de esta lesión como la disnea, episodios de disnea la disnea, episodios de disnea paroxística nocturna, edema paroxística nocturna, edema pulmonar agudo, están pulmonar agudo, están generalmente ausentes generalmente ausentes

Exploración física Exploración física

Es la clave inicial para el diagnóstico de Es la clave inicial para el diagnóstico de valvulopatía tricuspídea. valvulopatía tricuspídea.

ET severa: la facies adquiere un color ET severa: la facies adquiere un color amarillento pajizo (facies tricuspídea), amarillento pajizo (facies tricuspídea), debido por un lado a la ictericia debido por un lado a la ictericia secundaria a la disfunción hepática, y secundaria a la disfunción hepática, y por otro a la cianosis, que depende en por otro a la cianosis, que depende en parte de la estasis sanguínea que parte de la estasis sanguínea que aumenta la extracción de oxígeno por aumenta la extracción de oxígeno por los tejidos. los tejidos.

Pulso venoso: presencia de una onda Pulso venoso: presencia de una onda "a" gigante (la onda "a" representa "a" gigante (la onda "a" representa la sístole auricular), y la la sístole auricular), y la ralentización del descenso "y" (el ralentización del descenso "y" (el seno "y" representa la caída de la seno "y" representa la caída de la presión auricular asociada a la presión auricular asociada a la apertura valvular tricuspídea). apertura valvular tricuspídea).

En ocasiones se palpa pulsación En ocasiones se palpa pulsación presistólica hepática: corresponde presistólica hepática: corresponde con la onda "a" del pulso venoso.con la onda "a" del pulso venoso.

Por el aumento de presión venosa Por el aumento de presión venosa sistémica: signos congestivos como sistémica: signos congestivos como son la distensión de las venas del son la distensión de las venas del cuello, hepatomegalia, ascitis y cuello, hepatomegalia, ascitis y edemas. edemas.

Auscultación cardíaca Auscultación cardíaca

Foco tricúspideFoco tricúspide primer ruido cardíaco está reforzado, y primer ruido cardíaco está reforzado, y

puede apreciarse un chasquido de puede apreciarse un chasquido de apertura tricuspídea apertura tricuspídea

retumbo de llenado mesodiastólico, con retumbo de llenado mesodiastólico, con acentuación del componente acentuación del componente presistólico.presistólico.

soplo mesodiastólico es de un tono algo soplo mesodiastólico es de un tono algo mayor que el correspondiente a EM mayor que el correspondiente a EM

La semiología acústica aumenta en La semiología acústica aumenta en los primeros ciclos que siguen a la los primeros ciclos que siguen a la inspiración (signo de Rivero-inspiración (signo de Rivero-Carballo), al igual que en decúbito Carballo), al igual que en decúbito lateral derecho, elevar las lateral derecho, elevar las extremidades inferiores,el adoptar extremidades inferiores,el adoptar rápidamente la posición de cuclillas rápidamente la posición de cuclillas y con el ejercicio isotónico e y con el ejercicio isotónico e isométrico. isométrico.

Estos fenómenos acústicos se Estos fenómenos acústicos se reducen con la espiración y con la reducen con la espiración y con la maniobra de Valsalva. maniobra de Valsalva.

Como la causa más común de ET es Como la causa más común de ET es la FR, suele existir semiología la FR, suele existir semiología asociada correspondiente a la asociada correspondiente a la afectación de la válvula mitral y/o afectación de la válvula mitral y/o aórtica, por lo que puede quedar aórtica, por lo que puede quedar oculta.oculta.

INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA TRICUSPIDEATRICUSPIDEA

La insuficiencia tricuspídea (IT) se La insuficiencia tricuspídea (IT) se define como el paso retrógrado de define como el paso retrógrado de sangre desde VD a AD durante la sangre desde VD a AD durante la sístole.sístole.

La causa más frecuente de IT es la La causa más frecuente de IT es la funcional. funcional.

Con válvula anatómicamente normal se Con válvula anatómicamente normal se puede presentar una IT, en situaciones puede presentar una IT, en situaciones en las que la presión sistólica y/o en las que la presión sistólica y/o diastólica del VD están elevadasdiastólica del VD están elevadas

dilatación del VD, anillo– dilatación del VD, anillo–

pérdida de función pérdida de función

FisiopatologíaFisiopatología

Regurgitación sistólica hacia la AD ----- Regurgitación sistólica hacia la AD ----- dilatación progresiva de esta cámara y dilatación progresiva de esta cámara y un aumento en la presión media de la un aumento en la presión media de la misma. misma.

El aumento de presión puede determinar El aumento de presión puede determinar fenómenos congestivos sistémicos. fenómenos congestivos sistémicos.

El VD recibirá en cada sístole el flujo El VD recibirá en cada sístole el flujo habitual más el previamente habitual más el previamente regurgitado, con la lógica sobrecarga de regurgitado, con la lógica sobrecarga de volumen y dilatación. volumen y dilatación.

FisiopatologíaFisiopatología

Esta situación puede mantenerse Esta situación puede mantenerse mucho tiempo hasta que la mucho tiempo hasta que la dilatación de estas cámaras resulta dilatación de estas cámaras resulta ser un mecanismo compensador ser un mecanismo compensador insuficiente y se produce el fracaso insuficiente y se produce el fracaso del VD, aumentando la presión en del VD, aumentando la presión en AD y en el territorio venoso, y AD y en el territorio venoso, y disminuyendo el volumen minuto del disminuyendo el volumen minuto del VD.VD.

Manifestaciones clínicas Manifestaciones clínicas

En casos más severos, cuando existe En casos más severos, cuando existe hipertensión pulmonar, cae el gasto hipertensión pulmonar, cae el gasto cardíaco y se intensifican los signos cardíaco y se intensifican los signos de insuficiencia cardíaca derecha.de insuficiencia cardíaca derecha.

Los síntomas que aparecen en la IT Los síntomas que aparecen en la IT se deben a:se deben a: disminución del gasto cardíaco, con disminución del gasto cardíaco, con

aumento de la astenia, fatigabilidadaumento de la astenia, fatigabilidad

Síntomas y signos de congestión Síntomas y signos de congestión sistémica, con hepatomegalia (que sistémica, con hepatomegalia (que suele ser dolorosa), ascitis y edemas suele ser dolorosa), ascitis y edemas de extremidades inferiores.de extremidades inferiores.

En ocasiones los pacientes refieren En ocasiones los pacientes refieren molestas pulsaciones en el cuello, molestas pulsaciones en el cuello, sobre todo en el esfuerzo o en el sobre todo en el esfuerzo o en el decúbito decúbito (debidas a la pulsación sistólica (debidas a la pulsación sistólica de las venas yugularesde las venas yugulares ) )

Exploración físicaExploración física

IT importante, en la inspección se IT importante, en la inspección se puede observar pérdida de peso, puede observar pérdida de peso, ictericia y cianosis. ictericia y cianosis.

Se pueden observar unas venas Se pueden observar unas venas yugulares distendidas con una yugulares distendidas con una apreciación del pulso anómalo, apreciación del pulso anómalo, debido a la presencia de una onda debido a la presencia de una onda sistólica llamativa a menudo sistólica llamativa a menudo acompañada de acompañada de thrillthrill. .

Pulso venoso yugular: onda "v" Pulso venoso yugular: onda "v" prominente y un colapso "y" prominente y un colapso "y" profundo, que se magnifican en profundo, que se magnifican en inspiración.inspiración.

La fibrilación auricular acompaña a La fibrilación auricular acompaña a menudo a la IT, sobre todo si ésta es menudo a la IT, sobre todo si ésta es importante, ocultando las ondas y importante, ocultando las ondas y senos usuales.senos usuales.

Regurgitación es severa: expansión Regurgitación es severa: expansión sistólica hepática, que no debe confundirse sistólica hepática, que no debe confundirse con el latido de la aorta abdominal.con el latido de la aorta abdominal.

El hígado doloroso y aumentado de El hígado doloroso y aumentado de tamaño son comunes al inicio, pero en la tamaño son comunes al inicio, pero en la IT crónica, con cirrosis congestiva, el IT crónica, con cirrosis congestiva, el hígado puede ser duro ehígado puede ser duro eindoloro. Son frecuentes la ascitis y los indoloro. Son frecuentes la ascitis y los edemas. edemas.

Casos extremos: seudoexoftalmos , Casos extremos: seudoexoftalmos , pulsatilidad de venas varicosas , y pulsatilidad de venas varicosas , y danza en el cuello producida por una danza en el cuello producida por una gran onda "v", que no debe gran onda "v", que no debe confundirse con la danza carotídea confundirse con la danza carotídea de la insuficiencia aórtica.de la insuficiencia aórtica.

AuscultaciónAuscultación

Soplo regurgitante de aumento Soplo regurgitante de aumento inspiratorio en la parte baja de la inspiratorio en la parte baja de la región paraesternal izquierda.región paraesternal izquierda. Tono alto, holosistólico, muy parecido y a Tono alto, holosistólico, muy parecido y a

veces indistinguible acústicamente del veces indistinguible acústicamente del soplo de insuficiencia mitral .soplo de insuficiencia mitral .

el soplo de IT aumenta con la inspiración (signo de el soplo de IT aumenta con la inspiración (signo de Rivero-Carballo); también aumenta con el ejercicio, Rivero-Carballo); también aumenta con el ejercicio, inhalación de nitrito de amilo, tras diástoles prolongadas inhalación de nitrito de amilo, tras diástoles prolongadas y se reduce con la bipedestación y en la fase de tensión y se reduce con la bipedestación y en la fase de tensión de la maniobra de Valsalva. de la maniobra de Valsalva.

Insuficiencia Insuficiencia tricúspide aguda tricúspide aguda

Son bien toleradas debido a que Son bien toleradas debido a que estas cavidades son bastante estas cavidades son bastante distensibles, se dilatan más distensibles, se dilatan más rápidamente, y por tanto se adaptan rápidamente, y por tanto se adaptan mejor a la sobrecarga de volumen de mejor a la sobrecarga de volumen de lo que lo hacen las cavidades lo que lo hacen las cavidades izquierdas. izquierdas.

CausasCausas

Traumatismo torácicoTraumatismo torácico Rotura o disfunción de músculo Rotura o disfunción de músculo

papilar en la cardiopatía isquémica papilar en la cardiopatía isquémica como consecuencia de endocarditis, como consecuencia de endocarditis, o en situaciones en que se produzca o en situaciones en que se produzca un aumento súbito de la presión un aumento súbito de la presión ventricular derecha como sucede en ventricular derecha como sucede en el embolismo pulmonar. el embolismo pulmonar.

Las manifestaciones clínicas reflejarán Las manifestaciones clínicas reflejarán la sobrecarga volumétrica aguda de la sobrecarga volumétrica aguda de cavidades derechas con el cavidades derechas con el consiguiente aumento de la presión en consiguiente aumento de la presión en AD que se transmitirá AD que se transmitirá retrógradamente a territorio sistémico retrógradamente a territorio sistémico con la aparición de distensión de las con la aparición de distensión de las venas yugulares, hepatomegalia venas yugulares, hepatomegalia dolorosa a la palpación y edemas.dolorosa a la palpación y edemas.

MUCHAS MUCHAS GRACIASGRACIAS