Valutazione del dolorenell’anziano con demenza

Il dolore è un fenomeno complesso e soggettivo. Viene percepito da ogni persona in modo diverso in termini di intensità, qualità e andamento nel tempo. L’Associazione internazionale per lo studio del dolore (IASP) definisce il dolore come “un’esperienza spiacevole, sensoriale ed emotiva, associate a un danno dell’organismo attuale o potenziale”. La semeiotica classica definisce il dolore come un sintomo, il più soggettivo tra i sintomi, il più influenzato, mediato, ingigantito o ridotto da infinitevariabili psichiche, personali, culturali, sociali e mbientali. Per valutare la presenza e l’intensità deldolore bisogna fare riferimento a quanto viene riferito dal paziente.Il dolore è una condizione comune soprattutto tra gli anziani: prova dolore dal 25 al 50% degli anziani che vivono a casa e dal 40 all’80% di quelli ricoverati in casa di riposo. Il 50-60% degli anziani ricoverati in casa di riposo è affetto da demenza. La valutazione della presenza e dell’intensità del dolore in questi casi è complicata per le difficoltà di comunicazione di questipazienti. Gli studi hanno dimostrato che nei soggetti con disturbi cognitivi il dolore è spesso

sottotrattato. Gli anziani con demenza e dolore residenti in casa di riposo hanno 1,5 probabilità in più di non ricevere un rattamento rispetto agli anziani non dementi, così per esempio in uno studio i soggetti con demenza sottoposti a intervento chirurgico per frattura di femore hanno ricevuto un terzo della dose di analgesici oppioidi rispetto a coloro che non avevano deficit cognitivi. Nei soggetti con dolore cronico e deficit cognitivi la valutazione del dolore è particolarmente complessa perché in questi casi, a differenza degli episodi di dolore acuto, non si verificanomodificazioni fisiologiche come pallore, sudorazione profusa, aumento della frequenza respiratoria e cardiaca e aumento della pressione arteriosa. L’operatore anitario deve quindi imparare a individuare e a cogliere i segni del paziente. Alcuni studi hanno valutato se le diverse forme di demenza (malattia di Alzheimer, demenzavascolare e demenza fronto-temporale) fossero responsabili di una modificazione nella percezionedel dolore. Nella malattia di Alzheimer le aree somatico sensitive corticali sono preservate e questo indica la sostanziale integrità della capacità di percepire gli stimoli dolorosi acuti. E’ stata osservata invece una compromissione dell’amigdala, dei nuclei intralaminari dell’ippocampo e delle regioni setto-ippocampali. Questo potrebbe essere il meccanismo che sta alla base dell’incapacità di integrare il dolore nell’esperienza soggettiva rendendo meno

percepibile lo stimolo doloroso cronico, forma di dolore più ricca di componenti emotive. Diversi studi hanno dimostrato che anche nellademenza vascolare la soglia dolorosa aumenta; le fasi di questo meccanismo sono differenti e sembra siano in relazione alla sede e all’estensione delle lesioni. Nella demenza fronto-temporale è stata trovata una netta riduzione della capacità di percezione del dolore.

Valutazione del doloreLa valutazione del dolore si basa su 2 attori principali: il paziente che riferisce i sintomi e il medico o l’infermiere che ascolta e interviene. Nel paziente con demenza l’unico elemento di comunicazione del dolore sono le manifestazioni e i sintomi che devono essere individuati e compresi dagli operatori sanitari. Il dolore dovrebbe essere valutato in tutti i pazienti affetti da demenza ricoverati in ospedale per un problema medico o per un intervento chirurgico. La valutazione dovrebbe considerare: possibili cause di dolore in relazione all’evento

acuto e alla situazione (sospettare la presenza di dolore è il presupposto che induce alla sua valutazione e al trattamento);

modalità abituali con le quali il paziente esprime dolore e reagisce (se non è possible avere informazioni dal paziente è fondamentale

avere informazioni dai familiari, dai medici o dagli infermieri se il soggetto proviene da una struttura residenziale);

interventi utilizzati da chi assisteva l’anziano per riconoscere e gestire il dolore.

E’ possibile valutare la presenza e l’intensità del dolore nei soggetti affetti da demenza con l’ausilio di scale di valutazione validate.La gravità della demenza è determinante per la scelta della strategia e degli strumenti di valutazione. Nella Tabella 1 è proposta la Clinical Dementia Rating Scale (CDR), uno degli strumenti più utilizzati per la stadiazione della demenza in ambito sia clinico sia di ricerca.Permette di stabilire la gravità della demenza in base alla compromissione cognitiva (soprattutto mnesica) e funzionale. E’ stata dimostrata una buona relazione fra il grado stabilito dalla Clinical Dementia Rating Scale e il punteggio di test neurospicologici come la Mini Mental State Examination, almeno nei soggetti con 1, 2 o 3 punti sulla Clinical Dementia Rating Scale.

Valutazione del dolore nei soggetticon demenza lieve o moderataE’ documentato che molti soggetti con demenza lieve o moderata (CDR 1-2) sono in grado di riferire se hanno dolore. In questi casi è importante dare loro la possibilità di esprimersi e occorre fare riferimento a quanto viene descritto dal paziente. Se il soggetto è in grado di rispondere a domande semplici e dirette si può

tentare un approccio verbale rivolgendogli domande semplici che indaghino i seguenti aspetti: localizzazione del dolore; severità e intensità del dolore; condizioni che aggravano il dolore; condizioni che alleviano il dolore.La valutazione può essere integrata dall’utilizzo di strumenti di valutazione di self report (vedi tabella 2) che misurano ciò che il soggetto riferisce (con particolare riferimento all’intensità) e consentono sia il controllo nel tempo, sia la valutazione dell’efficacia degli interventi terapeutici e assistenziali. La somministrazione di questi strumenti nel soggetto con decadimento cognitivo dalieve a moderato e con limitazione dell’attenzione, richiede l’osservanza di alcune regole: evitare eccessive stimolazioni prima di

cominciare la valutazione; eliminare i possibili disturbi ambientali; assicurare una buona illuminazione; utilizzare pennarelli grossi e/o immagini; ripetere le istruzioni; esprimersi con termini semplici; lasciare un tempo adeguato per rispondere; se necessario ripetere le domande utilizzando le

stesse parole.

Valutazione del dolore nei soggetticon demenza grave

La valutazione della presenza e delle cause di dolore nei pazienti con demenza grave (CDR 3-4), per i quali gli strumenti di autovalutazione non possono essere applicati, è affidata all’osservazione degli operatori.L’agitazione improvvisa o comportamenti insoliti sono le modalità con cui il soggetto in genere cerca di comunicare la propria sofferenza. Rimane estremamente difficile in questi casi misurare l’intensità del dolore. Secondo le indicazioni dell’American Geriatric Society (AGS) l’osservazione dovrebbe concentrarsi su:

espressioni facciali che esprimono disagio, sofferenza, paura;

verbalizzazione (lamenti, pianto, urla); movimenti corporei finalizzati all’assunzione di

posizioni antalgiche o alla protezione di parti del corpo;

modificazioni delle relazioni interpersonali; cambiamenti nelle attività abituali; alterazioni dello stato mentale.

Nei soggetti affetti da demenza i cambiamenti delle relazioni interpersonali, delle abituali attività e dello stato mentale che si verificano nel breve periodo (ore o qualche giorno) potrebbero essere indotte dalla presenza di dolore.Gli indicatori comportamentali proposti dall’American Geriatric Society sono alla base di molti strumenti di valutazione osservazionali sviluppati allo scopo di identificare la presenza di

dolore e stimarne, seppure indirettamente, la gravità e l’intensità.Una revisione del 2006 ha analizzato la letteratura dal 1988 al 2005 confrontando 12 scale osservazionali che sono state valutate in base a una serie di qualità psicometriche e a criteri riguardanti la sensibilità e l’utilità clinica (tipo di variabile e punteggio, origine delle variabili, numero di soggetti valutati per la validazione, validità, omogeneità, affidabilità, applicabilità). Gli strumenti che rispondono meglio alle qualità e ai criteri considerati sono la Doloplus 2, la Echelle Comportementale pour Personne Agées (ECPA), la Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Comunicate (PACSLAC), e la Pain Assessment In Advaced Dementia (PAINAD).Secondo un’altra revisione del 2006 le scale di valutazione con maggiori qualità psicometriche sonola Discomfort in Dementia of the Alzheimer’s Tipe (DS-DAT) e la Non comunicative Patient’s Pain Assessment Instrument (NOPPAIN). Tutte le scale citate sono descritte nella Tabella 3.Confrontando i risultati delle 2 revisioni lo strumento più appropriato per la valutazione del dolore nei soggetti con decadimento cognitivo grave è la Doloplus 2, pur presentando il rischio di falsi positivi. Questa scala è stata sperimentata su diverse popolazioni di anziani con demenza ricoverati in casa di riposo, centri di riabilitazione e hospice in Francia e in Svizzera. Gli studi

presi in esame consideravano da 100 a 500 soggetti che avevano in media 80 anni.Due studi hanno dimostrato la validità e l’affidabilità di intervalutazione e di consistenza interna della scala.La Doloplus 2 deriva da una scala di valutazione del dolore utilizzata nei bambini ed è composta da 10 punti suddivisi in 3 aree che valutano rispettivamente: le reazioni somatiche: lamento, protezione di

parti del corpo, assunzione di posture antalgiche, espressioni di dolore, disturbi del sonno;

le reazioni psicomotorie: comportamento del soggetto quando si lava o viene lavato, mentre indossa o toglie gli indumenti, ridotta mobilità;

le reazioni psicosociali: inusuale richiesta di attenzione o rifiuto di comunicare, ridotta socializzazione e partecipazione ad attività, anomala reattività a stimoli esterni.

I punteggi variano da zero (assenza del comportamento che esprime dolore) a 3 (massima espressione del comportamento che può associarsi a dolore) e la loro somma può essere compresa tra zero e 30. Un punteggio totale uguale o maggiore di 5, indica la presenza di dolore. Le istruzioni per l’assegnazione del punteggio sono descritte per ogni punto. L’utilizzo della scala richiede una buona conoscenza del paziente: ciò la rende più adatta in contesti residenziali e di lungodegenza. Inoltre la Doloplus 2 non descrive il singolo episodio doloroso in uno

specifico momento, ma riflette il decorso del dolore in un periodo prolungato. Altri punti di forza sono una buona sensibilità (minimo numero di falsi negativi) e il fatto che la scala sia accompagnata da istruzioni per l’uso utili per evitare errori di interpretazione di certi punti, in particolare quelli riguardanti le reazioni psicosociali. Si è visto inoltre che la scala copre le 6 categorie di “comportamenti dolorosi” previste dalle linee guida dell’American Geriatrics Society. Non esiste una forma validata in italiano, questo è un limite importante per la sua applicazione nelle nostre realtà assistenziali.Un altro strumento che si è dimostrato molto valido, anche se dovrebbe essere validato su un campione più ampio è la Pain Assessment In Advaced Dementia (PAINAD). Questa scala (disponibile in lingua italiana anche se si è in attesa della registrazione della traduzione) prende in esame 5 punti: respiro (indipendente dalla vocalizzazione); vocalizzazione negativa (lamento, grida,

pianto); espressione facciale; linguaggio del corpo; consolabilità (reazione del soggetto

all’intervento dell’operatore o di chi assiste per distrarlo o dargli rassicurazione con le parole e il contatto).

Ogni punto è valutato con una scala di gravità che va da zero a 2 (zero, comportamento che non esprime dolore; 1, comportamento che esprime

dolore occasionale o di moderata entità, 2, comportamento che esprime dolore continuo o manifestazione importanti). Il range della scala va da zero a 10, a punteggio maggiore corrisponde dolore più grave (zero assenza di comportamenti che esprimono dolore, 10 presenza continua di comportamenti che esprimono dolore).Uno dei limiti più importanti degli strumenti di valutazione osservazionale è la misurazione indiretta dell’intensità del dolore. In assenza di autovalutazione la stima dell’intensità del dolore si ottiene attraverso la rilevazione della gravità o della frequenza del comportamento, assumendo per vero che quel comportamento sia espressione di dolore e non manifestazione del deficit cognitivo associato alla gravità della demenza. Lo stesso problema è stato affrontato dai neonatologi, indotti a considerare negli strumenti di valutazione l’età gestazionale. L’intensità della risposta comportamentale (pianto, agitazione) al dolore è infatti maggiore nei neonati più maturi rispetto ai più giovani. Analogamente nei soggetti affetti da demenza la gravità della malattia può modificare, attenuandola o esacerbandola, la manifestazione del comportamento che esprime lasensazione dolorosa provata dal soggetto: ciò suggerisce l’importanza di tener conto di questopossibile aspetto quando si utilizza uno strumento di valutazione osservazionale.Per distinguere un disturbo del comportamento manifestato abitualmente dal paziente da un

disturbo con il quale il paziente comunica la presenza di dolore è fondamentale la conoscenza del paziente, o le informazioni fornite da chi lo assiste. Per esempio un episodio di agitazione psicomotoria può essere espressione della demenza o, se compare in un soggetto solitamente tranquillo, può essere una risposta a uno stimolo doloroso.Di contro le limitazioni funzionali causate dalla malattia o da altre condizioni cliniche concomitanti possono impedire alcune espressioni comportamentali del dolore. Per esempio strofinare o proteggere un parte del corpo, comportamento ritenuto possibile espressione di doloredalle 2 scale descritte, potrebbe non essere possibile per la presenza di contratture o immobilità.L’applicazione corretta degli strumenti di valutazione osservazionali richiede una formazione specifica, che comprenda anche esercitazioni pratiche. Gli operatori formati riportano punteggi più alti e verosimilmente più vicini al livello di dolore sperimentato dai loro pazienti rispetto a operatori non formati.

Raccomandazioni Quando viene assistito un soggetto con deficit

cognitivi, si raccomanda a medici, infermieri e operatori sanitari di fare innanzitutto una valutazione del dolore, in quanto è la premessa alla terapia.

Quando un soggetto affetto da demenza viene ricoverato in ospedale per un problema medico (acuto o riacutizzato) per un intervento chirurgico (d’urgenza o d’elezione) bisognerebbe valutare la presenza e l’intensità del dolore.

In caso di patologie muscoloscheletriche, osteoarticolari, vascolari, neoplastiche oppure se il soggetto ha comportamenti anomali senza ragioni apparenti (per esempio riduzione dell’appetito, sindrome depressiva, problemi di insonnia, modificazioni delle abilità funzionali, agitazione o rifiuto verso le cure e le attività proposte) si deve sospettare la presenza di dolore.

Nei soggetti con decadimento cognitivo lieve o moderato il gold standard per la valutazione del dolore è quanto viene riferito dal paziente.

Se nei soggetti con demenza lieve o moderata non vengono usate scale di valutazione ma viene chiesto

direttamente al soggetto se ha dolore e quali sono le caratteristiche (localizzazione, intensità, durata, impatto sulle attività di vita di base e strumentali) è necessario tenere in considerazione quanto viene riferito dal soggetto.

L’osservazione è lo strumento che può rilevare segni riferibili a presenza di dolore nei soggetti con demenza grave, condizione nella quale è sempre presente anche la difficoltà di comunicare da parte del paziente.

L’osservazione del paziente dovrebbe concentrarsi sulle: espressioni facciali che esprimono disagio, sofferenza o paura; verbalizzazione, in particolare lamento, pianto, urlo; movimenti corporei finalizzati all’assunzione di posizioni antalgiche o alla protezione di parti del corpo; cambiamenti nelle relazioni

interpersonali; modificazioni nelle attività abituali; modificazioni dello stato mentale.

In caso di soggetti appena ricoverati bisogna sempre confrontare le considerazioni derivate dall’osservazione con chi assiste abitualmente l’anziano per avere una interpretazione corretta.

I risultati delle osservazioni devono essere registrati e considerati per la pianificazione dell’assistenza e della terapia.

L’osservazione deve essere pianificata e spetta a tutte le figure professionali che erogano assistenza diretta. Inparticolare in ospedale e al domicilo il soggetto è assistito dagli infermieri mentre in casa di riposo l’assistenza e quindi l’osservazione spetta prevalentemente agli operatori di supporto che devono essere formati e istruiti adeguatamente all’utilizzo di un eventuale strumento di osservazione. Controllare il dolore in modo sistematico e a intervalli

regolari sia se si utilizza uno strumento di valutazione sia se si chiede direttamente al paziente o ci si avvale dell’osservazione (può essere utile un elenco di indicatori di comportamento associabili a dolore). I comportamenti associati a dolore dovrebbero essere osservati sia a riposo, sia durante attività, come i trasferimenti, la mobilizzazione o i cambi di postura, sia con la palpazione delle zone sospettate come doloranti.

L’adozione di uno strumento di valutazione (strumenti di autovalutazione o scale osservazionali) consente di

standardizzare il processo di rilevazione, di oggettivare la misurazione e di confrontare misure ripetute nel tempo per valutare per esempio l’efficacia del trattamento.

Per la valutazione del dolore la scelta dello strumento più appropriato dipende dalla gravità della demenza: nei soggetti con demenza lieve o moderata sono da preferirsi gli strumenti di autovalutazione riportati in tabella 2. Si raccomanda di utilizzare strumenti con un linguaggio semplice e valutare il dolore presente al momento della rilevazione e non retrospettivamente sia a riposo sia durante, o subito dopo, il movimento.

Nei soggetti con demenza grave sono necessari strumenti di valutazione osservazionali. Gli strumenti di valutazione oggi disponibili richiedono una buona conoscenza del paziente per discriminare comportamenti abituali da quelli anomali che possono essere associati a dolore. Le scale Doloplus 2 e PAINAD sono state studiate in ambito residenziale. In ospedale è importante raccogliere informazioni da chi ha assistito l’anziano e comunque occorre sempre supporre la presenza di dolore.

L’accuratezza della valutazione non si fonda esclusivamente sulla scelta e l’utilizzo dello strumento di valutazione. E’necessario un approccio multidimensionale che integri le informazioni fornite dallo strumento di autovalutazione o dalle osservazioni con le informazioni fornite da chi assiste abitualmente il soggetto.

Prima di poter utilizzare gli strumenti di valutazione osservazionali occorre ricevere una formazione specifica, che comprenda anche esercitazioni pratiche.