LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO

Valutazione del DOLORE

… non si può trattare il dolore se prima non si valuta e misura…

Valutazione del dolore

Misurazione del dolore

ANAMNESI precedenti esperienze

descrizione dolore attuale

Valutazione del dolore

E.O. Generale e locale

MISURAZIONE DEL DOLORE

1. ANAMNESI

1. Anamesi globale

2. Precedenti esperienze

3.Descrizione dolore attuale

4. Situazione affettiva e familiare

1. ANAMNESI Descrizione dolore attuale (SISTEMA PQRST)

PROVOCATION Da cosa è provocato il dolore

Che cosa lo fa peggiorare /migliorare?

QUALITY Che tipo di dolore è?

A cosa assomiglia?

REGION Dove è il dolore?

Dove si irradia?

SEVERITY Quanto è forte?

TIMING C’è sempre o va e viene?

Da quanto tempo dura?

L’attenta raccolta di informazioni sul dolore provato, facilita la diagnosi e quindi dà maggiori possibilità di riuscita al trattamento

E’ quindi importante consentire al paziente, per quanto possibile per età e condizioni cliniche, e/o i suoi genitori, di “narrare” l’esperienza dolosa vissuta.

1. ANAMNESI

a. Generale

b. Sede del dolore

c. Altre regioni

d. Sistema nervoso

e. Sistema muscolo scheletrico

2. ESAME OBIETTIVO

a. Generale

• Aspetto generale e parametri vitali

• Evidenti anomalie (es. dimagramento, atrofia muscolare, deformità, distrofia cutanea)

• Qualsiasi manifestazione oggettiva di dolore (es: espressione del viso, rigidità)

2. ESAME OBIETTIVO

b. Sede del dolore • Ispezione della sede del dolore

• Palpazione della sede per valutare la dolorabilità e la relazione della dolorabilità con reperti soggettivi e oggettivi

• Percussione per provocare, riprodurre o valutare il dolore

• Usare un pennello, un pizzico, una puntura, un graffio per valutare allodinia, iperestesia, iperalgesia

• Definire gli effetti dei fattori fisici sul dolore

2. ESAME OBIETTIVO

c. Altre regioni

In base all’anamnesi o alla valutazione della sede del dolore

2. ESAME OBIETTIVO

d. Sistema nervoso • Deficit sensoriali (udito, vista)

anomalie della sensibilità (parestesie, disestesie, allodinia, iperpatia) anomalie/deficit motori (astenia, iper-reflessia, iporeflessia)

• Perdita della coordinazione

• Disfunzione neurovegetativa (arrossamento cutaneo, sudorazione anomala)

• Anomalie/deficit di orientamento, memoria, umore, linguaggio

2. ESAME OBIETTIVO

d. Sistema muscolo-scheletrico • Costituzione, postura, simmetria complessiva

• Anomalie della curva vertebrale, dell’allineamento degli arti e altre deformità

• Movimenti anomali e/o anomalie della marcia

• Estensione del movimento

• Valutare tono, volume, forma, forza, estensione del movimento dei muscoli

• Osservare la presenza di anomalie (astenia, atrofia, ipertrofia, irritabilità, dolorabilità, punti trigger)

2. ESAME OBIETTIVO

Possono essere utili, per arrivare alla diagnosi eziologica del dolore, alcune indagini ematochimiche e strumentali, orientate da anamnesi ed E.O.

Misurare il dolore significa renderlo quantificabile utilizzando strumenti adeguati, efficaci e validati

La misurazione del dolore permette di :

1. valutare il livello di dolore attuale 2. analizzare l’andamento nel tempo, 3. scegliere l’approccio analgesico adeguato, 4. monitorare gli effetti del trattamento scelto, 5. utilizzare un “linguaggio comune” tra operatori

3. MISURAZIONE del DOLORE

? misurazione

Facilità di applicazione

Accettazione del Bambino

Tempo

Eterogeneità

Pazienti con problemi comunicativi

Famiglia

EFFICACE

APPLICABILE

Misurazione del dolore

Parametri fisiologici

Parametri comportamentali

Autovalutazione

Eterovalutazione

Valutazione strumentale

CONSENSO

OGGETTIVITA’

SCARSA SPECIFICITA’

STRESS

fisiologici

metodi

??????????????????????????????????????????

Pianto Espressione facciale Movimenti corporei Modificazioni emozionali SCARSA SPECIFICITA’

STRESS

PARAMETRI COMPORTAMENTALI

Valu tazio ne

comportam

enti •ALTERAZIONE della MOTILITÀ

• POSIZIONI di DIFESA

•ATONIA PSICOMOTORIA

•DISTURBI del RITMO CIRCADIANO

•DIFFICOLTÀ di RELAZIONE

metodi

E B M

1. Descrizione del dolore 2. Scale del dolore

THE GOLD STANDARD

AUTO VALUTAZIONE

CHEOPS

OPS

Variabilità di risultati

Utili nei Bambini con problemi relazionali o/e motori

ETERO-VALUTAZIONE

0 No dolore

1-3 Dolore lieve

4-6 Dolore moderato

7-10 Dolore importante

I NUMERI…..

Misurazione del DOLORE

Non-Communicating Children’s Pain Checklist (NCCPCs) Face Leg Activity Cry Consolability (FLACC) Paediatric Pain Profile (PPP) The Individualized Numeric Rating Scale (INRS)

Misurazione del DOLORE: NCCPC-R

La Checlcklist è di 30 items, divisi in 7 gruppi. Ciascun item prevede un punteggio che va da 0 a 3 (score totale da 0 a 90). E’ prevista per pazienti da 3 a 18 anni che presentano deficit cognitivo, con o senza problamtiche fisiche. Studiata per dolori di breve e lunga durata e per il dolore acuto procedurale o postoperatorio ( NCCPC-PV)

Misurazione del DOLORE :FLACC

The FLACC behavioral pain tool has excellent reliability and validity in assessing pain in critically ill adults and children. Although similar in content to other observational pain scales, the FLACC tool may offer an advantage: it can be used across populations and settings, and FLACC scores are comparable to scores generated by using 0-to-10 numberrating scales.

Misurazione del DOLORE: valutazione indiretta dei genitori

Misurazione del dolore

Quali scale ?

Neonato e in età pre-verbale al di sotto dei tre anni

SCALA FLACC

Pazienti addormentati: Osservare per almeno 5 minuti. Osservare il corpo e le gambe non coperti da lenzuola o altro. Toccare il corpo e valutare la tensione e il tono muscolare

Far riferimento allo stato del bambino per definire gli items: Pazienti in stato di veglia: Osservare il bambino da 1 a 5 minuti. Osservare le gambe e il corpo non coperti da lenzuola o altro, osservare la reattività, la tensione e il tono muscolare del corpo. Attuare interventi consolatori, se necessario.

Neonato e in età pre-verbale al di sotto dei tre anni

SCALA FLACC Consigli per la somministrazione

Attenzione a distinguere la posizione di veglia rilassata da quella fissa e rigida.

Non interpretare in modo soggettivo il comportamento del del bambino: il foglio di scoring deve essere letto attentamente, al fine di evitare sovra o sottostime della condizione di dolore del bambino

Seguire le indicazioni corrette relativamente al timing di osservazione del neonato/bambino.

Neonato e in età pre-verbale al di sotto dei tre anni

SCALA FLACC: Consigli per la somministrazione

Bambino di età > 3 anni

SCALA di WONG-BAKER

0

NESSUN MALE 2

UN PO’ DI MALE 4

UN PO’PIU’ DI MALE 6

ANCORA PIU’ MALE 8

MOLTO PIU’ MALE 10

IL PEGGIOR MALE POSSIBILE

Per aiutare il bambino nella scelta, si può suggerire che la faccia corrispondente a nessun male (0) corrisponde alla “faccia molto felice perché non ha nessun male” e che quella estrema corrispondente al peggior male possibile rappresenta la “faccia che ha il peggiore male che si possa immaginare, anche se non è necessario che tu pianga quando hai tutto quel male”.

Bambino di età > 3 anni

SCALA di WONG-BAKER Consigli per la somministrazione

- Attenzione al rischio che il bambino interpreti in modo inadeguato la richiesta, indicando la faccia che egli stesso ha nel momento in cui viene somministrata la scala

- Attenzione a non suggerire al bambino la risposta, o anticiparla.

-Attenzione a non modificare la terminologia usata nella scala

Bambino di età > 3 anni

SCALA di WONG-BAKER: Errori da evitare

- Attenzione a non chiedere l’intensità del dolore facendo riferimento ad un periodo di tempo già trascorso

- Se il bambino chiede che vuol dire “il peggior dolore possibile”, non fare esempi che abbiano a che fare con esperienze o supposizioni personali, ma dire semplicemente “il peggior dolore che tu possa immaginare anche se se non è necessario che tu pianga quando hai tutto quel male”.

Bambino di età > 3 anni

SCALA di WONG-BAKER Errori da evitare

Nessun dolore Il peggior dolore possibile

Bambino di età > 8 anni

SCALA NUMERICA

• Attenzione a non suggerire al bambino la risposta, o anticiparla

• Attenzione a non modificare gli item, usando terminologie diverse da quelle indicate dalla scala stessa.

• Attenzione a non chiedere l’intensità del dolore facendo riferimento ad un periodo di tempo già trascorso

• Se il bambino chiede che cosa vuol dire il peggior dolore immaginabile, non fare esempi che abbiano a che fare con esperienze o supposizioni personali dell’operatore, ma dire semplicemente “il peggior dolore che tu possa immaginare”.

Bambino di età > 8 anni

SCALA NUMERICA: Errori da evitare

Sopra i 4 anni (Evidenza A/B)

Possibilità di scelta fra due (Evidenza B)

Formazione (Evidenza A/B)

SCALE ALGOMETRICHE

EBM

Come Chiedere ? Relazione – Situazione – Genitori (evidenza A/B)

Come Valutare ? Relazione – Situazione – Genitori (evidenza A/B)

Quando?

Sempre alla prima ammissione

Almeno due volte al giorno

Prima-dopo interventi dolorosi

Situazioni cliniche dolorose

Durante somministrazione di analgesici

Dopo la sospensione di analgesici

Alla dimissione

MEMENTO

Non si può trattare il dolore se prima non si misura

E’ sempre possibile misurare il dolore sia in ospedale che a domicilio

E’ necessario usare scale validate

LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO

Valutazione del DOLORE

… non si può trattare il dolore se prima non si valuta e misura…

Valutazione del dolore

Misurazione del dolore

Classificazione CLINICA

DOLORE ACUTO è transitorio, “campanello di allarme di danno tissutale

d’organo e tende a diminuire nel tempo

DOLORE CRONICO è persistente, non più

“campanello di allarme” e tende ad aumentare

nel tempo

PERSISTENTE, associato a periodi di

riacutizzazione TRANSITORIO

NEGATIVA: debilitante e privo di scopo utile

all’organismo

POSITIVA: avvertimenti di

lesione o malattia

DECORSO

PERCEZIONE

DIFFERENZIAZIONE: Dolore Acuto e Cronico

DOLORE ACUTO DOLORE CRONICO

Abituazione delle risposte vegetative ed endocrine

attivazione nocicettori afferenti attivazione autonomica

È uno STRESSOR che coinvolge la sfera fisica, psicologica,

familiare e sociale del bambino

Possibile inibizione della percezione ma non dei

meccanismi di intervento

diventa MALATTIA !!!

DIFFERENZIAZIONE: Dolore Acuto e Cronico

REAZIONI del bambino di fronte al dolore ACUTO - Pianto, disperazione, agitazione - Alterazione parametri fisiologici

Dolore ACUTO DISTRESS

REAZIONI del bambino di fronte al dolore CRONICO - sconforto, sfiducia, depressione

- inattività, passività, inespressività, evita proprie attività

Dolore CRONICO INVALIDITA’ REGRESSIONE

Fattori COMPORTAMENTALI…

Dolore ACUTO (procedura)

Ansia, paura, rabbia, distress esacerbano il dolore

La gestione inadeguata di

passate esperienze induce livelli

d’ansia difficilmente gestibili

La perdita di controllo e la paura per ciò che avverrà

esacerbano il dolore

Fattori EMOZIONALI…

Dolore CRONICO Ansia, paura, irritazione,

depressione spesso associate

I bambini più grandi

manifestano timore per le conseguenze

Per molti bambini con dolore

cronico, l’ansia evocata da

procedure invasive rappresenta

l’aspetto peggiore della malattia

Fattori EMOZIONALI…

Si definisce NOCICEZIONE la RICEZIONE,

la TRASMISSIONE e l’ELABORAZIONE CENTRALE

dello stimolo nocivo (corrispondente ad uno stimolo che può

essere in atto o solo potenziale)

Definizione di nocicezione

Sistema limbico

Talamo

Cortecciasomatosensoriale

Sistema mediale

Formazione reticolare

Sistema laterale

Troncoencefalo

Corno dorsale Ganglio

Fasci ascendenti

Midollo

Nocicettori Nervo

1 Neurone

3 Neurone

RICEZIONE

TRASMISSIONE

2 Neurone

ELABORAZIONE CENTRALE

VIE DEL DOLORE

NOCICETTIVO

Classificazione EZIOPATOGENICA

NOCICETTIVO: attivazione nocicettori di - cute - mucose

- organi interni escluso il sistema nervoso

NEUROPATICO: origina da anomalie della trasmissione degli impulsi secondarie a lesioni o disfunzioni del sistema nervoso periferico o centrale.

Frequentemente tende a cronicizzare e si accompagna ad iperalgesia, allodinia e/o ad altre modificazioni della sensibilita

PSICOGENO: Il dolore di origine psichica deriva dall’anomala interpretazione dei messaggi percettivi normalmente avviati e condotti.

Classificazione EZIOPATOGENICA

TIPI di DOLORE

• DOLORE PROPRIOCETTIVO

• DOLORE NEUROPATICO • DOLORE PSICHICO • DOLORE MISTO

somatico viscerale

DOLORE PROPRIOCETTIVO

DOLORE NEUROPATICODOLORE PSICHICO

• DOLORE MISTO

somaticovisceralevisceraleviscerale

DOLORE NEUROPATICO

visceraleviscerale

• DOLORE NEUROPATICO• DOLORE PSICHICODOLORE PSICHICO

DOLORE NEUROPATICODOLORE NEUROPATICODOLORE NEUROPATICODOLORE PSICHICODOLORE PSICHICODOLORE NEUROPATICODOLORE NEUROPATICODOLORE NEUROPATICODOLORE PSICHICODOLORE NEUROPATICODOLORE PSICHICODOLORE NEUROPATICODOLORE NEUROPATICO

COMPONENTE PSICOLOGICA

NOCICETTIVO

PSICOGENO

NEUROPATICO

DOLORE MISTO

• Il dolore nocicettivo è provocato dall’attivazione dei nocicettori a fibre Aδ e C in risposta a uno stimolo nocivo

• Diversamente che nel dolore neuropatico, la percezione dolorosa è

strettamente correlata all’intensità dello stimolo e indica la presenza di un danno tessutale reale o potenziale

FIBRE C

SLOW PAIN

nocivoFIBRE A δ

FAST PAIN STIMOLO

LESIVO

Prima sensazione di dolore immediata ed intensa

Poi sensazione graduale e duratura In

tens

ità

dolo

re

tempo

DOLORE NOCICETTIVO

a Gli organi viscerali comprendono cuore, polmoni, tratto gastroenterico, pancreas, fegato, colecisti, reni, vescica.

b L’iperattività simpatica comprende aumento della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa e della frequenza respiratoria, pallore, sudorazione, midriasi, nausea, vomito, bocca secca, aumento della tensione muscolare.

DOLORE NOCICETTIVO

Viene anche definito “dolore patologico”, in quanto non ha una funzione di allarme, ma rappresenta la malattia. Una lesione nervosa iniziale può portare a modificazioni nel SNC destinate a persistere indefinitamente per un processo di sensibilizzazione centrale (“centralizzazione” del dolore) dovuto a modificazioni fisiopatologiche svincolate dall’evento causale. Si spiega così perché il dolore neuropatico è spesso sproporzionato rispetto allo stimolo o si presenta anche in assenza di stimoli riconoscibili.

Il dolore neuropatico origina da anomalie della trasmissione degli impulsi secondarie a lesioni o disfunzioni del sistema nervoso periferico o centrale.

DOLORE NEUROPATICO

Dolore dovuto ad una qualsiasi lesione presente a qualsiasi livello tra le terminazioni libere

ed il ganglio della radice dorsale

• Da neuroma

• Da dismielinosi

• Da sensibilizzazione dei nocicettori

Cute midollo

2 neurone 22 neurone223 neurone

Origine PERIFERICA

DOLORE NEUROPATICO

E’ quello dovuto ad una lesione determinatasi tra il ganglio della radice dorsale

ed il rispettivo terminale centrale (dolore da deafferentazione).

Si definisce periferico-centrale

perché la lesione è periferica (nel 1 neurone) e l’intimo meccanismo

patogenetico è centrale. Cute midollo

2 neurone 223 neurone

Origine PERIFERICA - CENTRALE

DOLORE NEUROPATICO

E’ quello dovuto ad una lesione determinatasi a livello del SNC ovverosia

ad un livello compreso tra il corno dorsale del midollo spinale fino alla corteccia

Cute midollo

2 neurone

3 neurone

Origine CENTRALE

DOLORE NEUROPATICO

origine

PERIFERICA

origine

CENTRALE LOCALIZATA

origine

CENTRALE DIFFUSA

SINTESI DIAGNOSTICA • allodinia e/o disestesia • ipoalgesia o anestesia dolorosa • parossismi tipo scosse elettriche o dolore lancinante (precisamente localizzati)

Dovuto ad una qualsiasi lesione presente a qualsiasi livello tra le terminazioni libere

ed il ganglio della radice dorsale

• segni/sintomi simili a quelli dolore periferico • localizzazione - segmentale o - diffusa (tutto/metà/parte corpo)

Dovuto ad una lesione determinatasi tra il ganglio della radice dorsale ed il rispettivo terminale centrale

(dolore da deafferentazione)

• disestesia generalizzata “BAMBINO INTOCCABILE”

• disestesia “a mosaico” (non “livello neurologico”)

Dovuto ad una lesione determinatasi a livello del SNC compreso tra il corno dorsale del midollo spinale fino alla

corteccia

DOLORE NEUROPATICO

Mono / polineuropatie dolorose

Neuropatia diabetica Neuropatia alcolica Nevralgia post-herpetica Sindrome del tunnel carpale

Dolore da deafferentazione

Dolore da arto fantasma Dolore post-mastectomia Dolore post-toracotomia

Dolore centrale

Lesione primaria o disfunzione del SNC Certi tipi di dolore da cancro Dolore associato a sclerosi multipla Dolore post-ictus

DOLORE NEUROPATICO

Alterazioni SENSIBILITA’ che accompagnano il DOLORE NEUROPATICO

debolezza effetti collaterali delle cure

malattie non cancerose cancro

ORIGINE SOMATICA

fallimento delle cure

ritardi diagnostici

mancanza di visite di amici

RABBIA DEPRESSIONE

perdita del ruolo in famiglia

insonnia stanchezza

alterazioni dell'aspetto

ANSIA

paura del dolore paura della morte

preoccupazioni per la famiglia perdita di controllo del proprio corpo

paura dell’ospedale paura del ricovero

DOLORE

TOTALE

Cosa è il dolore?

Origine

• Dolore provocato dalla malattia stessa:

- invasione dei tessuti - compressione/infiltrazione di nervi/vasi - ostruzione di visceri - infezione - flogosi

• Dolore provocato dalle procedure diagnostiche:

- biopsie - puntati midollari - puntura lombare - interventi chirurgici

• Dolore provocato da tossicità legata a terapie:

- chemioterapia - radioterapia

Caratteristiche del dolore

Livelli di dolore fortemente collegati al trauma tessutale Sia acuto che cronico, sia nocicettivo che neuropatico Impone un trattamento “aggressivo”

Dolore da Cancro

Breaktrough cancer pain (BTcP)

Classificazione e caratteristiche del DOLORE PSICOTROPO

ANAMNESI precedenti esperienze

descrizione dolore attuale

Valutazione del dolore

E.O. Generale e locale

MISURAZIONE DEL DOLORE

1. ANAMNESI

1. Anamesi globale

2. Precedenti esperienze

3. Descrizione dolore attuale

4. Situazione affettiva e familiare

1. ANAMNESI Descrizione dolore attuale (SISTEMA PQRST)

PROVOCATION Da cosa è provocato il dolore

Che cosa lo fa peggiorare /migliorare?

QUALITY Che tipo di dolore è?

A cosa assomiglia?

REGION Dove è il dolore?

Dove si irradia?

SEVERITY Quanto è forte?

TIMING C’è sempre o va e viene?

Da quanto tempo dura?

IL SISTEMA PQRST Qualità (Quality/Description))

Che tipo di dolore è? A cosa assomiglia?

Somatico superficiale (cutaneo) Acuto, pungente, urente

Somatico profondo Indistinto o fisso Viscerale Associato a malessere, nausea, vomito, sintomi

neurovegetativi Neuropatico Urente, a scossa, lancinante, compressivo, fisso,

associato ad allodinia, iperalgesia

Allodinia: sensazione dolorosa evocata da uno stimolo normalmente innocuo Iperalgesia: aumentata sensibilità al dolore

IL SISTEMA PQRST iRradiazione (Region/Radiation) (Sede e Distribuizione)

Dove è il dolore? Dove si irradia?

Localizzato Confinato alla sede di origine (cutaneo, artrite, tendinite, certi dolori viscerali)

Riferito Riferito a una sede distante (angina, pancreatite, appendicite, colecistite)

Proiettato (trasmesso)

Segue il decorso di un nervo con distribuzione segmentale (herpes zoster) o periferica (nevralgia trigeminale)

Dermatomerico Dolore neuropatico periferico

Non dermatomerico Dolore neuropatico centrale, fibromialgia

Non riconoscibile Sindrome dolorosa regionale complessa

IL SISTEMA PQRST Tempo (Durata e ritmo) (Timing/Type of Onset)

C’è sempre o va e viene? Da quanto tempo dura?

Breve flash Dolore rapido come la puntura di uno spillo

Pulsante ritmico Dolore pulsante come da emicrania o da odontalgia

Ritmico a fasi di durata più lunga

Colica intestinale

Costante (plateau) Dolore che sale rapidamente o gradualmente fino a un plateau, sul quale rimane a lungo, fino alla risoluzione

Parossistico Dolore neuropatico

Continuo fluttuante Dolore muscolo-scheletrico

L’attenta raccolta di informazioni sul dolore provato, facilita la diagnosi e quindi dà maggiori possibilità di riuscita al trattamento

E’ quindi importante consentire al paziente, per quanto possibile per età e condizioni cliniche, e/o i suoi genitori, di “narrare” l’esperienza dolosa vissuta.

1. ANAMNESI

Elementi che permettono la diagnosi del dolore Anamnesi raccolta dai familiari

L’anamnesi raccolta dai familiari si concentra sulle caratteristiche di: Sonno calmo, agitato, molto perturbato, insonnia Consolabilità facile, difficile, molto difficile, impossibile Socievolezza socievole, musone, irritabile, ostile (rifiuta ogni contatto)

Gioco spontaneo, gioca solo se incitato, difficile da distrarre, disinteresse totale

Lamenti nessuno, mostra una localizzazione, chiede una cura, si lamenta e geme

L’attenta raccolta di informazioni sul dolore provato, facilita la diagnosi e quindi dà maggiori possibilità di riuscita al trattamento

E’ quindi importante consentire al paziente, per quanto possibile per età e condizioni cliniche, e/o i suoi genitori, di “narrare” l’esperienza dolosa vissuta.

1. ANAMNESI

a. Generale

b. Sede del dolore

c. Altre regioni

d. Sistema nervoso

e. Sistema muscolo scheletrico

2. ESAME OBIETTIVO

a. Generale

• Aspetto generale e parametri vitali

• Evidenti anomalie (es. dimagramento, atrofia muscolare, deformità, distrofia cutanea)

• Qualsiasi manifestazione oggettiva di dolore (es: espressione del viso, rigidità)

2. ESAME OBIETTIVO

b. Sede del dolore • Ispezione della sede del dolore

• Palpazione della sede per valutare la dolorabilità e la relazione della dolorabilità con reperti soggettivi e oggettivi

• Percussione per provocare, riprodurre o valutare il dolore

• Usare un pennello, un pizzico, una puntura, un graffio per valutare allodinia, iperestesia, iperalgesia

• Definire gli effetti dei fattori fisici sul dolore

2. ESAME OBIETTIVO

c. Altre regioni

In base all’anamnesi o alla valutazione della sede del dolore

2. ESAME OBIETTIVO

d. Sistema nervoso • Deficit sensoriali (udito, vista)

anomalie della sensibilità (parestesie, disestesie, allodinia, iperpatia) anomalie/deficit motori (astenia, iper-reflessia, iporeflessia)

• Perdita della coordinazione

• Disfunzione neurovegetativa (arrossamento cutaneo, sudorazione anomala)

• Anomalie/deficit di orientamento, memoria, umore, linguaggio

2. ESAME OBIETTIVO

d. Sistema muscolo-scheletrico • Costituzione, postura, simmetria complessiva

• Anomalie della curva vertebrale, dell’allineamento degli arti e altre deformità

• Movimenti anomali e/o anomalie della marcia

• Estensione del movimento

• Valutare tono, volume, forma, forza, estensione del movimento dei muscoli

• Osservare la presenza di anomalie (astenia, atrofia, ipertrofia, irritabilità, dolorabilità, punti trigger)

2. ESAME OBIETTIVO

Possono essere utili, per arrivare alla diagnosi eziologica del dolore, alcune indagini ematochimiche e strumentali, orientate da anamnesi ed E.O.

Valutazione del dolore

Misurazione del dolore

Misurare il dolore significa renderlo quantificabile utilizzando strumenti adeguati, efficaci e validati

La misurazione del dolore permette di :

1. valutare il livello di dolore attuale 2. analizzare l’andamento nel tempo, 3. scegliere l’approccio analgesico adeguato, 4. monitorare gli effetti del trattamento scelto, 5. utilizzare un “linguaggio comune” tra operatori

3. MISURAZIONE del DOLORE

? misurazione

Facilità di applicazione

Accettazione del Bambino

Tempo

Eterogeneità

Pazienti con problemi comunicativi

Famiglia

EFFICACE

APPLICABILE

Misurazione del dolore

Parametri fisiologici

Parametri comportamentali

Autovalutazione

Eterovalutazione

Valutazione strumentale

CONSENSO

OGGETTIVITA’

SCARSA SPECIFICITA’

STRESS

fisiologici

metodi

??????????????????????????????????????????

Pianto Espressione facciale Movimenti corporei Modificazioni emozionali SCARSA SPECIFICITA’

STRESS

PARAMETRI COMPORTAMENTALI

Valu tazio ne

comportam

enti •ALTERAZIONE della MOTILITÀ

• POSIZIONI di DIFESA

•ATONIA PSICOMOTORIA

•DISTURBI del RITMO CIRCADIANO

•DIFFICOLTÀ di RELAZIONE

metodi

E B M

1. Descrizione del dolore 2. Scale del dolore

THE GOLD STANDARD

AUTO VALUTAZIONE

CHEOPS

OPS

Variabilità di risultati

Utili nei Bambini con problemi relazionali o/e motori

ETERO-VALUTAZIONE

0 No dolore

1-3 Dolore lieve

4-6 Dolore moderato

7-10 Dolore importante

I NUMERI…..

Misurazione del DOLORE

Non-Communicating Children’s Pain Checklist (NCCPCs) Face Leg Activity Cry Consolability (FLACC) Paediatric Pain Profile (PPP) The Individualized Numeric Rating Scale (INRS)

Misurazione del DOLORE: NCCPC-R

La Checlcklist è di 30 items, divisi in 7 gruppi. Ciascun item prevede un punteggio che va da 0 a 3 (score totale da 0 a 90). E’ prevista per pazienti da 3 a 18 anni che presentano deficit cognitivo, con o senza problamtiche fisiche. Studiata per dolori di breve e lunga durata e per il dolore acuto procedurale o postoperatorio ( NCCPC-PV)

Misurazione del DOLORE :FLACC

The FLACC behavioral pain tool has excellent reliability and validity in assessing pain in critically ill adults and children. Although similar in content to other observational pain scales, the FLACC tool may offer an advantage: it can be used across populations and settings, and FLACC scores are comparable to scores generated by using 0-to-10 numberrating scales.

Misurazione del DOLORE: valutazione indiretta dei genitori

Misurazione del dolore

Quali scale ?

Neonato e in età pre-verbale al di sotto dei tre anni

SCALA FLACC

Pazienti addormentati: Osservare per almeno 5 minuti. Osservare il corpo e le gambe non coperti da lenzuola o altro. Toccare il corpo e valutare la tensione e il tono muscolare

Far riferimento allo stato del bambino per definire gli items: Pazienti in stato di veglia: Osservare il bambino da 1 a 5 minuti. Osservare le gambe e il corpo non coperti da lenzuola o altro, osservare la reattività, la tensione e il tono muscolare del corpo. Attuare interventi consolatori, se necessario.

Neonato e in età pre-verbale al di sotto dei tre anni

SCALA FLACC Consigli per la somministrazione

Attenzione a distinguere la posizione di veglia rilassata da quella fissa e rigida.

Non interpretare in modo soggettivo il comportamento del del bambino: il foglio di scoring deve essere letto attentamente, al fine di evitare sovra o sottostime della condizione di dolore del bambino

Seguire le indicazioni corrette relativamente al timing di osservazione del neonato/bambino.

Neonato e in età pre-verbale al di sotto dei tre anni

SCALA FLACC: Consigli per la somministrazione

Bambino di età > 3 anni

SCALA di WONG-BAKER

0

NESSUN MALE 2

UN PO’ DI MALE 4

UN PO’PIU’ DI MALE 6

ANCORA PIU’ MALE 8

MOLTO PIU’ MALE 10

IL PEGGIOR MALE POSSIBILE

Per aiutare il bambino nella scelta, si può suggerire che la faccia corrispondente a nessun male (0) corrisponde alla “faccia molto felice perché non ha nessun male” e che quella estrema corrispondente al peggior male possibile rappresenta la “faccia che ha il peggiore male che si possa immaginare, anche se non è necessario che tu pianga quando hai tutto quel male”.

Bambino di età > 3 anni

SCALA di WONG-BAKER Consigli per la somministrazione

- Attenzione al rischio che il bambino interpreti in modo inadeguato la richiesta, indicando la faccia che egli stesso ha nel momento in cui viene somministrata la scala

- Attenzione a non suggerire al bambino la risposta, o anticiparla.

-Attenzione a non modificare la terminologia usata nella scala

Bambino di età > 3 anni

SCALA di WONG-BAKER: Errori da evitare

- Attenzione a non chiedere l’intensità del dolore facendo riferimento ad un periodo di tempo già trascorso

- Se il bambino chiede che vuol dire “il peggior dolore possibile”, non fare esempi che abbiano a che fare con esperienze o supposizioni personali, ma dire semplicemente “il peggior dolore che tu possa immaginare anche se se non è necessario che tu pianga quando hai tutto quel male”.

Bambino di età > 3 anni

SCALA di WONG-BAKER Errori da evitare

Nessun dolore Il peggior dolore possibile

Bambino di età > 8 anni

SCALA NUMERICA

• Attenzione a non suggerire al bambino la risposta, o anticiparla

• Attenzione a non modificare gli item, usando terminologie diverse da quelle indicate dalla scala stessa.

• Attenzione a non chiedere l’intensità del dolore facendo riferimento ad un periodo di tempo già trascorso

• Se il bambino chiede che cosa vuol dire il peggior dolore immaginabile, non fare esempi che abbiano a che fare con esperienze o supposizioni personali dell’operatore, ma dire semplicemente “il peggior dolore che tu possa immaginare”.

Bambino di età > 8 anni

SCALA NUMERICA: Errori da evitare

Sopra i 4 anni (Evidenza A/B)

Possibilità di scelta fra due (Evidenza B)

Formazione (Evidenza A/B)

SCALE ALGOMETRICHE

EBM

Come Chiedere ? Relazione – Situazione – Genitori (evidenza A/B)

Come Valutare ? Relazione – Situazione – Genitori (evidenza A/B)

Quando?

Sempre alla prima ammissione

Almeno due volte al giorno

Prima-dopo interventi dolorosi

Situazioni cliniche dolorose

Durante somministrazione di analgesici

Dopo la sospensione di analgesici

Alla dimissione

MEMENTO

Non si può trattare il dolore se prima non si misura

E’ sempre possibile misurare il dolore sia in ospedale che a domicilio

E’ necessario usare scale validate