Vaginose, Vaginitis und Zervizitis

Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH

Werner Mendling

Vaginose, Vaginitis und Zervizitis Mit Bildteil zu Vulvovaginalerkrankungen

Geleitwort von Hans A. Hirsch

Mit 179 farbigen Abbildungen und 34 Tabellen

Springer

Privatdozent Dr. med. habil. Werner Mendling Chefarzt der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe (Perinatalzentrum und Akademisches Lehrkrankenhaus der Humboldt-Universität/Charite Berlin) Klinikum Frankfurt (Oder) Müllroser Chaussee 7 D-15236 Frankfurt (Oder)

Der vorliegende Band ist hervorgegangen aus: W. Mendling: Die Vulvovaginalkandidose (Kliniktaschenbücher) © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1987

ISBN 978-3-540-58553-4 ISBN 978-3-662-10739-3 (eBook) DOI 10.1007/978-3-662-10739-3

Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufnahme Mendling, Werner: Vaginose, Vaginitis und Zervizitis : mit Bildteil zu Vulvovaginalerkrankungen ; mit 34 Tabellen / Werner Mendling. Geleitw. von Hans Hirsch. - Berlin ; Heidelberg ; New York : Springer, 1995

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© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1995 Ursprünglich erschienen bei Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York 1995

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Satz: Storch GmbH, Wiesentheid

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Geleitwort

Infektionen sind die häufigsten Erkrankungen der Vagina und der Zervix. Sie sind oft symptomarm und werden immer noch häufig in ihrer Bedeutung unterschätzt; sie werden oft als ästhetisches Pro­blem oder allenfalls als lästiger Ausfluß abgetan, der sich mit einem "Fluormittel" leicht beseitigen läßt. Tatsächlich treten bei Schwan­geren mit einer bakteriellen Vaginose, der häufigsten Art des Fluor vaginalis, vermehrt vorzeitige Wehen, vorzeitiger Blasensprung, Frühgeburten, das Amnioninfektionssyndrom, Endomyometritiden nach der Geburt und Adnexitiden nach Aborten auf. Nach Hyster­ektomie besteht für Frauen mit bakterieller Vaginose ein erhöhtes Risiko einer Infektion im kleinen Becken.

Entzündungen der Vagina und Zervix haben eine vielfältige Ätio­logie, die eine genaue Diagnose und danach eine gezielte Therapie erfordern. Hier besteht in der Praxis ein Nachholbedarf. Oft wird zu wenig diagnostiziert, manchmal aber auch zu viel. Es ist nicht mög­lich, die Ätiologie des Fluors nach seinem Aspekt zu beurteilen, und es ist z.B. nicht nötig, sondern eher verwirrend, bei einer bakteriel­len Vaginose eine bakteriologische Kultur anzulegen, da die Dia­gnose mit dem Nativpräparat und dem pH-Papier einfacher, billiger und zuverlässiger zu stellen ist.

Das vorliegende Buch befaßt sich eingehend mit diesen Fragen. Durch die Erweiterung von der "Vulvovaginalkandidose" der ersten Auflage auf andere Formen der Kolpitis und Zervizitis hat es sehr gewonnen. Es ist eine gelungene Zusammenfassung des derzeitigen Wissens von einem Kliniker, der sich seit vielen Jahren mit dieser Materie befaßt und eine Reihe beachtenswerter Untersuchungen veröffentlicht hat. Der Autor ist ein besonderer Kenner der Candida­infektionen; sie nehmen auch einen wesentlichen Teil dieser Aus­gabe ein. Dem Buch ist eine weite Verbreitung zu wünschen. Neben der praktischen Anleitung zur Diagnose und Therapie der Kolpitis und Zervizitis enthält es viel Wissenswertes über diese Infektionen.

Tübingen, Mai 1995 Prof. Dr. med. H. A. Hirsch Geschäftsführender Direktor der Frauenklinik Eberhard-Karls-Universität Tübingen

Vorwort

Fortschritte in Diagnostik und Therapie von Mykosen sowie neue immunologische Erkenntnisse haben eine Neufassung der Erstaus­gabe von 1987 mit dem Titel "Die Vulvovaginalkandidose" (aus der Reihe Kliniktaschenbücher) erforderlich gemacht. Außerdem wurde im Laufe der letzten Jahre bei der Durchführung eigener Seminare für gynäkologische Infektiologie in Wuppertal festgestellt, daß ein großer Wissensdurst auf infektiologischem Gebiet besteht. Dies betrifft nicht nur die Mykologie, sondern auch die Bakteriologie. Dabei sind anscheinend einfache Dinge, wie das Anlegen und Inter­pretieren des Nativpräparates aus Vaginalsekret, die Abstrichent­nahmetechniken und die richtigen Konsequenzen aus den Befun­den oft nicht gelehrt oder gelernt worden, obwohl sie eine große praktische Bedeutung in Klinik und Praxis haben. Auch würden sie bei häufiger Anwendung eher helfen, Geld zu sparen als es auszuge­ben. Denken wir nur daran, daß die perioperative Antibiotikapro­phylaxe vor der vaginalen Hysterektomie gezielt bei Frauen mit bak­terieller Vaginose eingesetzt werden könnte anstatt bei allen, oder daß ein Nativpräparat aus Vaginalsekret oder eine Pilzkultur weit weniger Kosten verursachen als ein auf klinischen Verdacht hin ver­schriebenes falsches Vaginaltherapeutikum. Oder denken wir daran, daß manche kulturelle bakteriologische Untersuchung mit Resi­stenztestung von Bakterien im Vaginalsekret teuer und überflüssig ist, wenn nicht spezielle Keime gesucht werden, wie z.B. Gonokok­ken oder Chlamydien bzw. B-Streptokokken in der Geburtshilfe.

Um so bedauerlicher ist es, daß die Kassenärztliche Bundesverei­nigung gerade die Abrechnung des Nativpräparates und der Pilzkul­tur aus Vaginalsekret, die zu den Laborleistungen zählen, auf 40 Punkte pro Quartal und Patientin begrenzt hat und damit eine bis­her schon schlecht honorierte Leistung noch unattraktiver macht, obwohl sie essentieller Bestandteil einer guten gynäkologischen Untersuchung sein sollte.

Das vorliegende Buch wurde im Vergleich zur Erstausgabe durch neue Erkenntnisse und eigene Arbeiten auf dem Gebiet der Wech­selwirkung zwischen Hefepilz und Wirtsorganismus ergänzt. Außer­dem wurden in möglichst knapper Form Kapitel über die wichtig-

VIII Vorwort

sten bakteriologischen Scheidenerkrankungen und die Trichomo­niasis hinzugefügt. Letztere wird in der Bundesrepublik durch Zuwanderer besonders aus dem Osten und dem Balkan wieder häu­figer beobachtet. Da die Gonorrhö einerseits wieder zuzunehmen scheint und andererseits bei Frauenärzten zu wenig auf deren rich­tige Diagnostik geachtet wird, wurde auch dazu ein Kapitel zusam­men mit einem zur Chlamydieninfektion geschrieben, obwohl es sich bei Gonorrhö und genitaler Chlamydieninfektion meist um eine Erkrankung der Zervix handelt. Doch ist die Diagnostik der Zervizitis auch durch das Nativpräparat eng mit der einer Vaginitis verbunden. Eine Reihe von Abbildungen der fakultativ-pathogenen Hefepilzarten wurde aus dem Bildteil der Erstausgabe herausge­nommen und durch mehr Abbildungen von Nativpräparaten aus Vaginalsekret und durch Bilder von Vulvovaginalerkrankungen ersetzt, um noch instruktiver für die schnelle Diagnostik mit klini­schem Bild und mikroskopischem Präparat zu sein.

Herr Prof. Dr. med. Dr. med. veto h.c. Hans Rieth, der 1987 als Nestor der Mykologie in Deutschland das Geleitwort zur Erstaus­gabe schrieb, ist leider am 10.2.1994 im Alter von 79 Jahren in Ham­burg verstorben. Er hat sich nicht nur um die Mykologie im In- und Ausland, sondern auch um uns Gynäkologen verdient gemacht. Das tägliche Brot in der Praxis des Frauenarztes sind Hefepilzerkran­kungen. Wir haben von ihm, gern unterstützt von verschiedenen Industriefirmen, gelernt, diese zu erkennen und zu behandeln. Seine Worte "Pilzfaden ist nicht Fadenpilz, so wie Frauenarzt nicht Arzt­frau ist", "Pilze lieben süße Mädchen" sowie sein mykologischer Informationsstand mit Faßbier anläßlich einer wissenschaftlichen Tagung mit der überschrift "Lieber ein Pils im Faß als ein Pilz am Fuß" sind unvergessen. Den mykologisch interessierten Gynäkologen der ehemaligen DDR stand Hans Rieth in Verbundenheit zur Seite, insbesondere in einer Zeit, als diese in der Isolation lebten. Er arbeitete schon vor mehr als 35 Jahren mit Gynäkologen zusammen. So erschien 1958 in Geburts­hilfe und Frauenheilkunde zusammen mit Ernst Rüther und Hans Koch als Gemeinschaftsarbeit aus der Frauenklinik und Hebam­menlehranstalt Hamburg-Finkenau und der Universitäts-Haut­klinik Hamburg-Eppendorf eine Arbeit über die "Bedeutung der Candida-Mykosen (Moniliasis) für Gynäkologie und Geburtshilfe". Sein aus dieser Zeit stammendes Wort: "Jedes Neugeborene hat einen Rechtsanspruch auf pilzfreie Geburtswege" ist zum Klassiker geworden und hat Anstoß zu Promotions- und Habilitationsarbei­ten gegeben, die diese Aussage bestätigten. Mit lebhaftem Interesse und bitterer Kritik an unglücklichen Entscheidungen der Kas-

Vorwort IX

senärztlichen Bundesvereinigung verfolgte er 1985 und 1987 die Änderungen der Mutterschaftsrichtlinien hinsichtlich der sog. Soor­prophylaxe. Die Empfehlungen zur antimykotischen Therapie der vaginalen Hefepilzkolonisation von Schwangeren, die 1993 im Auf­trag der Arbeitsgemeinschaft für Infektionen und Infektionsimmun­ologie in Gynäkologie und Geburtshilfe (AGIl) veröffentlicht wur­den, erfüllten ihn deshalb mit besonderer Genugtuung.

Die medizinische Mykologie verlor mit dem Tod von Hans Rieth einen ihrer besten Vertreter. Den deutschen Frauenärzten hat er selbst oder durch seine Schüler in den letzten 35 Jahren die gynäko­logische Mykologie näher gebracht. Dafür soll ihm auch an dieser Stelle noch einmal gedankt werden.

Den an der Herausgabe dieses Buches beteiligten Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des Springer-Verlages Heidelberg danke ich für die entgegenkommende Mithilfe bei der Gestaltung des Buches.

Frankfurt (Oder), Frühjahr 1995 Werner Mendling

Inhaltsverzeichnis

1 Die normale und gestörte Mikrobiologie der Vagina . . . . . 1

1.1 Historisches....................................... 1 1.2 Die Flora der gesunden Vagina ....................... 5 1.3 Die bakterielle Vaginose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 10

Das Wesen der bakteriellen Vaginose .................. 10 Symptome und Bedeutung........................... 18 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 23 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 24

1.4 Die Bedeutung der B-Streptokokken im Scheideninhalt . .. 32 1.5 Bakterielle Vaginitis mit Nachweis von B-Streptokokken .. 33

1.6 Vulvovaginitis mit Nachweis von A-Streptokokken . . . . . .. 37 1.7 Literatur.......................................... 39

2 Die Vulvovaginalkandidose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 43

2.1 Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 43 2.2 Vorkommen von Hefepilzen beim Menschen. . . . . . . . . . .. 52 2.3 Die genitale Hefepilzkolonisation der Frau ............. 54 2.4 Kolonisation von Schwangeren und neonatale Mykosen .. 66 2.5 Hefepilz - Infektionsmodus - Wirtsreaktionen . . . . . . . . .. 75

Candida albicans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 75 Von Candida zur Kandidose ......................... 78

Dimorphismus .................................. 79 Proteasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 79 Phospholipasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 79 Siderophore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 80 Adhärenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 80 Molekulare Mimikry ............................. 80 "Phänotyp-switching" ............................ 80 Synergismus und Antagonismus mit Bakterien? ..... ,. 81

Candida (Torulopsis) glabrata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 84 Untersuchungen zu den immunologischen Wechselwirkungen zwischen Hefepilz und Wirtsorganismus bei Vaginalmykosen ................. 86

XII Inhaltsverzeichnis

Ergebnisse ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 87 Diskussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 92 Zum sIgA bei Vaginalmykosen ..................... 93 Zur zellulären Abwehr bei Vaginalmykosen . . . . . . . . . .. 96 Zur Immunstimulation mit Thymopentin .. . . . . . . . . .. 98 Zu den Serotoypen von C. albicans . . . . . . . . . . . . . . . . .. 99

2.6 Klinische Symptomatik von Kandidosen des weiblichen Genitale ............................. 100 Anamnese ........................................ 100 Klinisches Bild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 10 1

Vulvakandidose ................................. 101 Vaginalkandidose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 104 Torulopsidose der Vagina ......................... 110

2.7 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 114 Mikrobiologische Diagnostik ........................ 114

Nativpräparat aus Vaginalsekret .................... 114 Kulturelle Untersuchung .......................... 119

Serologische Diagnostik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 132 Resistenzbestimmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 133

2.8 Therapie .......................................... 135 Entwicklung der therapeutischen Möglichkeiten ........ 135 Azole ............................................ 137

Die Wirkung der Imidazolantimykotika gegen Hefepilze am Beispiel des Clotrimazols ...................... 138 Wirkungs spektrum der Azole gegen Bakterien und Trichomonaden .............................. 140 Nebenwirkungen der Azole ........................ 142 Klinische Anwendung von Azolen bei Vulvovaginalkandidosen ....................... 145 Therapieergebnisse ............................... 151

2.9 Literatur .......................................... 159

3 Ausgewählte sexuell übertragbare Erkrankungen ....... 177

3.1 Einleitung ........................................ 177 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 179

3.2 Trichomoniasis .................................... 179 Trichomonas vaginalis .............................. 179 Häufigkeit ........................................ 180 Symptomatik ...................................... 181 Bedeutung für die Schwangerschaft und das Neugeborene 187 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 188

Inhaltsverzeichnis XIII

Therapie mit Metronidazol .......................... 190 Empfehlungen ..................................... 192 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 193

3.3 Zervizitis ......................................... 196 Literatur .......................................... 197

3.4 Genitale Chlamydieninfektionen ...................... 199 Definition ........................................ 199 Klinik ............................................ 200 Screening in der Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 201 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 202 Therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 202 Blennorrhöprophylaxe .............................. 203 Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 203 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 204

3.5 Gonorrhö ......................................... 205 Häufigkeit ........................................ 206 Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 207 Bedeutung der Gonorrhö für die Schwangerschaft und das Neugeborene ............................... 210 Die Cn!de-Prophylaxe ............................... 211 Diagnostik ........................................ 212

Nativpräparat zur Methylenblau- oder Gramfärbung ... 213 Die Anzüchtung von Neisseria gonorrhoeae .......... 215 Immunologischer Erregernachweis ................. 217 Komplementbindungsreaktion (KBR) ............... 218 Resistenztestung ................................. 218 Weitere Untersuchungen .......................... 218 Untersuchungen zur Therapiekontrolle .............. 218

Therapie .......................................... 219 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 220

4 Tabellarische Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie gynäkologischer Infektionen ............ 223

4.1 Praxisgerechte Diagnostik gynäkologischer Infektionen .. 224 4.2 Ausgewählte gynäkologische Infektionen

und Empfehlungen zum Vorgehen während der Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 226

4.3 Vorgehensweise bei HIV-infizierten Frauen im Kreißsaal . 228

XIV Inhaltsverzeichnis

5 Bildteil zur Differentialdiagnostik der Vulvovaginalerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 231

5.1 Schmerzhafte oder ulzeröse Veränderungen ............ 231 5.2 Ekzemartige Vulvaveränderungen .................... 239 5.3 Juckende, weiße, benigne Vulvaveränderungen .......... 249 5.4 HPV-Infektionen, meist juckende Präkanzerosen

und Malignome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 254 5.5 Sonstiges ......................................... 265

Sachverzeichnis ....................................... 271