Las vaginitis constituyen aproximadamente el 10% de los motivos de consulta y son una de las causas mas frecuentes de consulta ginecológica.

Existen secreciones vaginales normales que varían con la edad, momento del ciclo, estado emocional, DIU, ACO

El 90% de las vaginitis infecciosa corresponden a 3 etiologías

1- Vaginitis por CANDIDA 2- Vaginitis por TRICHOMONAS3- Vaginosis BACTERIANA (GAMM)

Trasudado vaginal y moco cervical

Claro, blanquecino, transparente, viscoso, inodoro,

homogéneo, con PH de < 4.5

Presenta células con

borde enteros sin halo

perinuclear y escasos

leucocitos

Levaduras

Mollicutes: Micolplasmas y uroplasma

AerorobiosBG+: Lactobacillus, corinebacterium, gardenellaCocos G+ :Streptococos (epidermoide y aureus)

Stafilococos (B, D, alfa hemoliticos)BG-: E Coli

AnaerobiosBG+: Lactobacillus spp, clostridiumCocos G+ : Peptococus, peptstrptococoBG-: BacteroidesCocos G-: Atropobium vaginae (R metronidazol)

Acidogenesis

Producción de H2O2

Presencia de IgA secretora

Células epiteliales glucogénicas lactobacillo

Producción Ac láctico Bactericina

PH 3.8/ 4.5

Medio acido hostil producción H2O2 y arginina desaminasa citrulina y

amoniaco putresina

La vaginitis es una inflamacion de la vagina que puede obedecer a una causa infecciosa ( mas fte), hormonal ( vaginitis atrofica) o a irritantes locales.

Se debe sospechar ante la presencia de una secreción diferente a la normal y síntomas como: ardor, prurito o irritación vulvar, dispareunia o mal olor.

A los 25 años; la mitad de las mujeres ha tenido, al menos una vez, VC.

El 40% pueden tener 2 o mas episodias de CVV

El 5 % tiene una CVV RecurrenteEl grupo de mayor prevalencia es

entre 21 a 35 Es rara antes de la menarca y poco

fte en mujeres posmenopausicas.Candida se encuentra en el 25 al 50%

de las mujeres sin causar vaginitis ( candidiasis asintomatica)

Candida Albicans : 80%

Candida Grabata

Candida Tropicalis

FACTORES RIESGO

• Medidas higiénicas inadecuadas

• Embarazo

• Enfermedades oncológicas

• Diabetes

• Infección por HIV

• Enfermedades auto inmunitarias

• Uso de ACO, TH y corticoides

ComplicadaRecurrente (mas de 4

episodios/año sintomático)

Grave/severa (eritema vulvar, edema, excoriación y fisuras)

Producida por otra especie

huésped disminmunidad(DB, THS, HIV)

No complicada

(10 % de las mujeres)

CVV esporádicaCVV leve o moderadaPor Candida Albican huésped

normoinmune

CLASIFICACION

CLINICA

Comienza con síntomas de irritación local y

PRURITO, también puede haber dispareunia y

ardor vulvar

DIAGNOSTICO

Inspección:

Eritema vulvar

El flujo típico tiene aspecto blanquecino,

con grumos similar al yogur o de leche

cortada en labios e introito

No tiene mal olor

También edema, erosiones y lesiones por

rascado en vulva

DIAGNOSTICOEspeculoscopia

Cuello: eritema con una colpitis a puntos blanco

PH

Menos de 4

Microscopio

Con K(oh) aspecto de suedocaña de bambú (hifa)

TRATAMIENTO DE VC N/CEl tratamiento es local

Clotrimazol crema al 1%, 5 gr/d durante 7-14 dias.Clotrimazol TV de 1oo mg ( una tableta /d x 6

dias o dos juntas durante 3 dias Clotrimazol TV de 500 mg ( monodosis) Isoconazol crema 1 aplicación/ dia x 7 díasMiconazol ovulos 100 mg una vez al día por 7

díasMiconazol crema 2%, 5 gr una vez por días x 7

díasEconazol ovulos 150 mg una vez por dia x 7 diasNistatina 100000 UI TV ( 1/d durante 14 dias.)

Via oral

fluconazol 150 mg MD

Alternativas VO: Ketoconazol 200 mg, c/12 hs por 14 días

Itraconazol 200 mg una vez por día por 3 días

TRATAMIENTO CVV COMPLICADA

Se define como tal ante 4 o + episodios

sintomáticos por año

Ante la sospecha de VCR es necesario realizar cultivo para confirmar el dx y advertir la presencia de especies poco comunes.

Esto se hace para lograr la remisión antes de comenzar un tto de mantenimiento

EPISODIO AGUDO: El tratamiento debe durar por 7 a 14 días o VO repetirla al 3 día ej clotrimazol, econazol ovulos o cremas

TRATAMIENTO SUPRESIVO PROFILACTICO CVV

RECURRENTE

CLOTRIMAZOL 500 mg x via vaginal una vez por semana

KETOCONAZOL 100 mg /dia o 400 mg/dia durante 5 dias por mes

FLUCONAZOL 100-150 mg/dia una vez/sem

ITRACONAZOL 400 mg vo una vez/ mes al 5 dia posmenstruacion

Todos durante seis meses.

Se presenta con eritema vulvar

extenso, edema,excoriacion y

fisuras.

Debe indicarse tto local por 7-14 dias

o fluconazol 150 mg con repeticion

de la dosis a las 72 hs.

Se aconsejan cursos con un

antimicotico q no sea fluconazol

por 7-14 dias

Las recurrencias pueden tratarse con

nistatina vaginal, 100000 U en un

regimen de mantenimiento.

En DBT o con tto con corticoides, debe corregirse la causa subyacente y suministrar tto convencional durante 7-14 dias

Ocurre con frecuencia en el embarazo.

Solo pueden emplearse antimicoticos locales. La vo esta ci.

Se recomienda 7 dias de tto

En el 1° trimestre es preferible usar nistatina y no clotrimazol.

No se recomienda el tto de la pareja.

Sin embargo, la infeccion puede transmitirse por via sexual, debido a esto puede considerarse el tto de la pareja de mujeres con recurrencia o cuando el hombre tiene balanitis por candida.

Se recomienda no tener RS durante el tto tópico para evitar el arrastre de la medicacion.

Sindrome clinico, representa un cambio en la flora vaginal caracterizada por reduccion de lactobacilos y aumento de Gardnerella vaginalis, especies de mobiluncus y anaerobios ( bacteroides y peptoestreptococos, prevotella).GAMM

La mayoria de estos MO son parte de la flora normal y se podria considerar a la VB como una alteracion en la ecologia vaginal.

Presenta ardor, prurito, flujo fétido(olor pescado), dispareunia

La VB no se considera ETS porque:

La colonización en la uretra con GVa en las parejas de mujeres con VB no es mayor que en hombres cuyas mujeres no tienen VB

La incidencia de VB no se incrementa con el aumento de parejas sexuales a lo largo de la vida

El tto de la pareja de las mujeres con VB no reduce el riesgo de recurrencia

InspecciónVulva normal

EspeculoscopiaFlujo grisáceo, homogéneo, con burbujas de aire. Cuello colpitis inespecífica

Medición del PHMayor a 4 (oscila entre 5 y 5.5)

Observación MOCélulas epiteliales cubiertas de GV (clue cells)

Mujeres sintomáticas todas

Mujeres asintomáticas

Deben operarse patologías gine/obtetricas

Embarazadas con antecedentes partos prematuros

Colocación de DIU

Pacientes de alto riesgo (HIV)

Tratamiento destructivos locales

cervicales/vaginales

Embarazada

PAREJA SEXUAL NO REQUIERE

TRATAMIENTO

APP

Pre termino

RPM

Amnionitis y

corioamnionitis

Endometritis pos

parto/cesarea

Sd. disúrico

Endometritis pos

colocación DIU

EPI

Facilitador del

ingreso de HIV

ELECCION:

METRONIDAZOL VO 500 mg c/12 hs por 7 días

METRONIDAZOL VO 500 mg c/24 hs por 10 días

CLINDAMICINA 5gr en crema al 2 % al acostarse durante 7

noches.

AMPICILINA+ -BLACTAMASA VO 875+125 c/12 hs por 5 a 7

días

ALTERNATIVAS:

METRONIDAZOL VO MD de 2 gr

CLINDAMICINA VO 300 mg c/12 hs por 7 días

CLINDAMICINA óvulos 100 mg c/24 hs por 3 a 7 noches

METRONIDAZOL

VO 250 mg c/8 hs por 7 días

VO 2 G MD luego del 2 trimestre (alternativo)

VAGINAL 5 g de gel al 0.75% c/12 hs por 5

días

CLINDAMICINA

VO 300 mg c/12hs por 7 días

TV es un protozoario flagelado y anaerobio que se transmite por contacto sexual ( ETS).

Se aísla en el 30 al 40% de las parejas de las mujeres con VT

Se asocia con otras ETS y facilita la transmisión del HIV.

La infección puede cursar en forma asintomática o causar vaginitis.

Tiene una incidencia estimativa ya que no es de comunicación obligatoria

Flujo abundante, espumoso de color

amarillento verdosos-grisaceo, con olor

fétido a veces curso con prurito

Puede acompañarse irritación vulvar

Los síntomas empeoran después de la

menstruación y puede existir dolor

abdominal.

Puede haber uretritis, dispareunia,

disuria.

Colpitis con microhemorragias

( cuello aframbuesado)

El PAP tiene una sensibilidad del 60 al

70% para detectar tricomonas

OBTETRICAS

RPM

Parto prematuro

Endometritis puerperal

GINECOLÓGICAS

Uretritis

Vulvitis

EPI (se asocia a otros microorganismos)

pH vaginal marcadamente elevado ( mas de 4,5)

Presencia de tricomonas y abundantes PMN al MO

(70%)

Flujo espumoso y fétido ( 35%), abundante

burbujas

Prueba del olor positiva o test de aminas +

Colpitis con microhemorragias de aspecto

aframbuesado (25%)

PCR+ S del 97% y E del 98% costoso

Cultivo no se hace

ELECCION:

METRONIDAZOL VO MD de 2 grs. Debe

tratarse a la pareja.

TINIDAZOL VO 2 grs MD

ALTERNATIVA:

METRONIDAZOL VO, 500 mg c/12 hs por 7

días

Ginecología, Fundamentos para la practica

clínica. Autor Testa. Ed Panamericana. Cap 38.

Pag375-381.Año2011

Atlas de colposcopia. Autor Silvio Tatti y Cols.Ed

Ascune.2 edicion. Año2007

Medicina Familiar y practica ambulatoria. Autor

Adolfo Rubinstein y S. Terrasa. Ed

Panamericana. Cap79. Pag 652-660

Curso virtual de patología de TGI y colposcopia

año 2011. VII CORTE.www.colpoweb.com.ar

GLÁNDULAS DE BARTOLINO

Glándulas vestibulares de mayor tamaño (≈ gl. de Cowper en ♂).

Miden 1 cm. y no son palpables (excepto si enfermedad o infección).

Localización: parte posterior del vestíbulo, bilateral en la base de los labios menores, en posición 4 y 8 h.

Lubricación a la zona vestibular.

Prevalencia: 2% de ♀ (20-29 años).

+ frecuente en nulíparas.

En perimenopáusica: descartarse siempre cáncer.

Bartolinitis: producido por obstrucción del conducto de drenaje de la glándula retención de secreciones quiste absceso.

Abscesos: polimicrobianos (aerobios, anaerobios).

El + frecuente: E. coli

Gérmenes anaerobios Gérmenes aerobios

Bacteroides.

Clostridium perfringens.

Peptostreptococos.

Fusobacterium.

E.coli.

Neisseria gonorrheae.

Estafilococo aureus.

Estreptococo faecalis.

Pseudomona

aeruginosa.

Chlamydia trachomatis.

CLÍNICO:

Analítica sanguínea. No necesaria en quistes o abscesos no complicados.

Algunos autores recomiendan el cribado de ETS (Chlamydia, N. gonorrheae) dada su implicación en la patogenia de la enfermedad

Cultivo de exudado: No está indicado de forma sistemática. Algunos autores recomiendan la toma de muestras endocervicales para la

detección de Chlamydia, dada su implicación en la patogenia de la enfermedad

Biopsia. ♀ de alto riesgo y casos en los que se sospeche malignidad:

> 40 años. No mejoría con los tratamientos habituales. Hª previa de malignidad a nivel vulvar. Masa crónica y/o no dolorosa en el área vaginal.

Lesiones quísticas Lesiones sólidas

Q. inclusión

epidérmico

Q. mucoso vestibular.

Hidradenoma

papilliferum.

Q. del canal de Nuck.

Q. del conducto de

Skene

Fibroma.

Lipoma.

Leiomioma.

Acrocordón.

Neurofibroma.

Angioqueratoma.

Carcinoma de céls

escamosas.

Si absceso: 1º tto conservador con ATB de amplio espectro y analgésicos:

Metronidazol 400 mg/12 horas + Penicilina (o Eritromicina) 250 mg cada 6 horas, 7 días (Guía clínica Fisterra)

Amoxicilina/Ác. Clavulánico 500-875/125 mg/8h/7-10 d vo. (Guía Terapéutica AP SemFYC)

Si alergia a penicilina: Doxicilina 100mg /12h + Clindamicina 300 mg/8h/7-10 d.

En pacientes diagnosticadas de gonorrea se debe añadir (Guía clínica Fisterra)

Ceftriaxona 125 mg im. en dosis única ó Cefixima 400 mg vo en dosis única

Marsupialización: incisión vertical de 1,5 a 3 cm en el centro del quiste,produciéndose así el drenaje espontáneo del contenido. Lavar la cavidad con suero salino y romper las bridas que existan. Se evierten las paredes y se suturan a la mucosa vestibular con sutura reabsorbible.

Catéter de Word: Foley n.10 con de 2,5 cm. Se inserta el catéter en la cavidad y se infla con 3 ml de suero salino. Se mantiene 4-6 semanas, para permitir la epitelización y la formación de un tracto fistuloso que permita el drenaje de la glándula de nuevo hacia el vestíbulo.

Incisión, drenaje y tratamiento ATB: La incisión y drenaje del quiste, con sutura simple y cobertura antibiótica puede ser una mejor alternativa que la marsupialización. = recurrencia y curación 5 días antes con la sutura simple (Patil S, 2007). En caso de absceso: drenaje y cierre x 2ª intención

Nitrato de plata: Incisión en la pared del quiste o absceso, drenaje y colocación en el interior de la cavidad una barrita de nitrato de plata, sin sutura posterior de la incisión. A las 48 horas: extracción del nitrato de plata. Tras este tratamiento puede presentarse sensación de quemazón a nivel vulvar, fiebre o quemadura química a ese nivel.

Escleroterapia con alcohol: Es una técnica tan efectiva como la inserción de nitrato de plata con menos complicaciones, menor duración del procedimiento y del tiempo de curación.

Extirpación: Puede ser necesaria en los casos de recidivas o si no hay respuesta a tratamientos conservadores.

Complicaciones: sequedad o dolor crónico en la zona vulvar. Algunos autores recomiendan la extirpación para descartar adenocarcinoma en mujeres mayores de 40 años.

BIBLIOGRAFÍA

Patil S, Sultan AH, Thakar R. Bartholin's cyst and abscesses. J Obstet

Gynaecol. 2007 Apr;27(3):241-5

www.fisterra.es. Guía clínica de patología de la glándula bartolino. 2008

Guía Terápéutica en Atención Primaria. SemFYC (4ª edición).

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