Úvod do veřejného zdravotnictví MUDr. Antonín Malina, PhD, MBA

Veřejné zdravotnictví, definice, vymezení, základní charakteristika oboru Veřejné zdravotnictví je multidisciplinární medicínský obor, který využívá a integruje poznatky různých vědních disciplín. Jeho základ tvoří řada medicínských a společenskovědních oborů (sociální medicíny, hygieny a epidemiologie, organizace a řízení zdravotnictví, podpory zdraví, demografie, statistiky, sociologie, psychologie, ekonomie, medicínského práva a řady dalších oborů). Veřejné zdravotnictví je oborem, který se systematicky zabývá problematikou zdraví a zdravotnictví. Základním znakem, který obor veřejné zdravotnictví odlišuje od ostatních klinických medicínských oborů je uplatňování populačních přístupů. Hlavní podstatou klinických medicínských oborů je rozpoznání příznaků nemoci konkrétního pacienta a její adekvátní léčba. Oblast zájmu veřejného zdravotnictví je širší: nezabývá se chorobou individuálního pacienta, ale orientuje se na populační skupiny, do kterých lze pacienta řadit podle určitých konkrétních znaků (podle věku, pohlaví, vzdělání, sociálního postavení, rizikových faktorů zevního nebo pracovního prostředí, způsobu života a životního stylu, způsob stravování, abusu drog, alkoholu, kouření.. apod.) Tedy na rozdíl od lékařství, které se zabývá zdravím jednotlivce a objektem zájmu je konkrétní pacient, řeší veřejné zdravotnictví problémy, které se týkají zdraví celé společnosti, zdraví populačních skupin nebo zdraví komunit. V oblasti veřejného zdravotnictví jsou tedy typické intervence: skupinové, populační, epidemiologické, preventivní či organizační a jsou pro ně charakteristické zásahy do životního prostředí, sociálního prostředí, způsobu života apod. Příklad: Ve vyspělých státech (včetně České republiky) se rok od roku zvyšuje Body Mass Index (BMI) a v populaci přibývá těžce obézních pacientů, jejichž stav vyžaduje léčbu. Individuální intervence (farmakoterapie, operace) u těžce obézních pacientů je vždy nákladná. Když se veřejnému zdravotnictví podaří najít a aplikovat způsoby, jak změnit stravovací návyky populace, sníží se BMI v populaci (křivka normálního rozdělení se posune doleva), sníží se počty těžce obézních pacientů a zdravotní systém může přesunout finanční prostředky do jiných oblastí.

Stručná historie oboru: S pozorností věnovanou veřejnému zdraví se setkáváme již ve starověku (Řím, Čína). Později se setkáváme s pojmem „public health“ při řešení epidemií moru a cholery. Rozvoj veřejného zdravotnictví souvisí s rozvoj epidemiologie za jejíhož zakladatele je považován John Snow (1854). Tzv.„moderní“ éra veřejného zdravotnictví spadá do let kolem 1880 a je spjata s osobou Roberta Kocha. Ve 20 stol., zejména v jeho druhé polovině, se podařilo ve vyspělých státech významně eliminovat výskyt infekčních onemocnění, veřejné zdravotnictví se začíná označovat jako tzv. „New public health“ a obor se začíná orientovat zejména na intervence v oblasti neinfekčních onemocnění (především kardiovaskulárních onemocnění, novotvarů aj.) Od 80. let 20 stol. je stále větší pozornost věnována zejména sociálním determinantám zdraví a dochází tak k dalšímu posunu od individuálních determinant zdraví k populačním determinantám (chudoba, vzdělanost apod.) Determinanty zdraví Lze definovat jako osobní, společenské a ekonomické faktory a faktory životního prostředí, které významně ovlivňují zdravotní stav jedince, skupiny lidí nebo společnosti. Mezi základní determinanty patří: • Faktory životního prostředí (např.: ovzduší, kvalita vody a potravin, klimatické podmínky, záření, hluk, chemické látky, biologické -infekční faktory …) • Genetické faktory (vrozené vady, dispozice ke vzniku nemoci, úroveň intelektových schopností, rozdíly ve zdraví mužů a žen..) • Životní styl (způsob života) (např. životní úroveň, sociální faktory, nezaměstnanost, způsob práce, stres, úroveň vzdělání, způsob stravování, pohybová aktivity, abusus drog či alkoholu, kouření, postoj k vlastnímu zdraví a péče o něj..) • Zdravotnické služby a jejich kvalita (rozvoj medicíny a lékařské techniky, zdravotní politika, dostupnost zdravotní péče, zdravotnický systém, úroveň zdravotnictví, organizace financování a řízení zdravotnictví,) Pokusíme-li se kvantifikovat vliv takto definovaných determinant, pak faktory životního prostředí ovlivňují zdraví z cca 15-20 %, genetické faktory z cca 10-15%, skupina faktorů životního stylu celými 50% a efektivita, kvalita a dostupnost zdravotní péče ovlivňuje zdravotní stav „jen“ cca z 10-15%.

Základy pro kvantifikaci a studium významu jednotlivých determinant položil Lalonde ve své práci „Nový pohled na zdraví Kanaďanů“, kterou publikoval v roce 1974 a ve které prezentoval výsledky longitudinální studie zdraví kanadské populace (tzv.„Lalondova zpráva“). Tato studie byla mnohými kritizována, nicméně následné longitudinální populační studie dalších autorů v podstatě potvrdily její správnost.

Význam, dynamika a validita jednotlivých determinant se v čase samozřejmě mění. Např. u nás došlo v devadesátých letech k prudkému rozvoji zdravotnictví, který se promítl do zlepšování ukazatelů zdravotního stavu české populace (především došlo k poklesu mortality na kardiovaskulární onemocnění v důsledku farmakologické kontroly hypertenze, rozvoje kardiochirurgie a zavedení nových léčebných postupů a organizace péče o pacienty s infarktem myokardu).

Váha vlivu těchto čtyř základních skupin determinant zdraví je také v různých společnostech odlišná. Např. v chudých rozvojových zemích jsou stále nejčastější příčinou úmrtí infekční a parazitární choroby, zatímco v bohatých zemích převládá úmrtnost na kardiovaskulární a onkologická onemocnění (viz následující graf č. 1).

Graf č. 1

Příčiny úmrtí v bohatých a chudých zemích

05

101520253035404550

Nemocioběhovésoustavy

Zhoubnénovotvary

Dalšíneznámépříčiny

Chronickénemoci

dýchacíchcest

Vnějšípříčiny(úrazy,otravy)

Infekčníparazitální

nemoci

Peri- aneonatálníúmrtnost

Mateřskáúmrtnost

Onemocnění

% p

odíl

na c

elko

vé ú

mrt

nost

i

Bohaté země Chudé země

Demografie je obor, který se zabývá poznávání charakteristik, determinant a zákonitostí populační reprodukce. Vývoj počtu obyvatel v ČR od roku 1950 je znázorněn na grafu č.2, který ukazuje vlnovitý průběh daný cyklickými výkyvy v porodnosti. Počty živě narozených a zemřelých jsou znázorněny na grafu č.3, vývoj přirozeného, migračního a celkového přírůstku obyvatel je znázorněn v grafu č.4. Graf č. 2

Graf č. 3

Graf č. 4

Demografický vývoj je v ČR ovlivněn zejména následujícími faktory:

A. cyklickými výkyvy v porodnosti B. změnami v rodinném a reprodukčním chování C. zahraniční migrací D. zlepšováním zdravotního stavu

ad A: Cyklické výkyvy v porodnosti: Vlna zvýšené porodnosti kulminovala vlivem propopulačních opatření v roce 1974. Vliv této vlny se projevil i v nárůstu porodnosti po roce 2000. Ta kulminovala v roce 2007, ale již v 1. čtvrtletí 2009 byl zaznamenán pokles porodnosti, která se bude pravděpodobně i nadále snižovat.

ad B: Změny v rodinném a reprodukčním chování

• odkládání mateřství do vyššího věku - ženy zakládají rodinu až po dokončení vzdělání, vybudování finančního a bytového zázemí a naplnění některých zájmových cílů - cestování, kulturní vyžití apod. (viz graf vývoje specifických plodností podle věku, graf. č.5 a zvyšující se průměrný věk žen při narození prvního dítěte na grafu č. 6).

• proměna hodnotových orientací mladé generace - příklon ke vzdělání, pracovní kariéře, k výkonu s důrazem na materiální zajištění

• zhoršení ekonomických a sociálních podmínek mladých rodin - stagnace podpory rodin a dětí, obtížná dostupnost samostatného bydlení, vysoké náklady na bydlení..

• odkládání sňatku a zvyšování věku mladých lidí při vstupu do prvního manželství (27 let pro ženy a 29 let pro muže)

• snižování počtu dětí narozených jedné ženě Graf č. 5

Graf č. 6

Ad C: Zahrani ční migrace

• kladné saldo zahraniční migrace je patrné od roku 2002 (viz graf č.7) • k 31. 7. 2009 je v ČR evidováno 439 762 cizinců • největší počet cizinců přichází z Ukrajiny a ze Slovenska (viz graf č. 8) • převažují osoby v mladém věku (20-29let) • přírůstek obyvatel ČR zahraničním stěhováním je z nadpoloviční většiny tvořen

muži (63 % v roce 2008) Graf č. 7

Graf č. 8

Ad. D: Zlepšování zdravotního stavu

• snižování specifické úmrtnosti (viz kapitola zdravotní stav) • prodlužování střední délky života

Střední očekávaná délka života (SDŽ) (tzv.naděje dožití, life expectancy) Nejčastěji se udává jako hodnota při narození a v tom případě představuje údaj střední hodnotu počtu let zbývajících do smrti právě narozenému novorozenci za předpokladu zachování úmrtnosti z období výpočtu. Vzhledem k odlišnosti v úmrtnosti obou pohlaví se udává zásadně zvlášť za muže a ženy. Jde o údaj, který odráží zdravotní stav populace a je proto poměrně důležitou hodnotou, která bývá často mezinárodně srovnávána. Poslední publikovaná data udávají v roce 2008 střední očekávanou délka života při narození u žen 80,13 let, u mužů 73,96 let. Vývoj střední délky života v letech 1950 až 2008 ukazuje graf, ze kterého je patrné, že postupně dochází ke zvyšování naděje dožití u obou pohlaví (graf č. 9). K výraznému zvyšování této hodnoty došlo především v posledních dvaceti letech. Jedním z nedůležitějších faktorů, který v posledním období pozitivně ovlivnil hodnotu střední délky života, byl pokles úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění (pokles specifické úmrtnosti na kardiovaskulární nemoci ukazuje graf č.10) a další pokles kojenecké úmrtnosti. Kojenecká úmrtnost je počet zemřelých na 1000 živě narozených do 1 roku života. V roce 2008 činila její hodnota 2,8. Kojenecká úmrtnost je dalším důležitým údajem, který je mezinárodně sledován a je třeba zdůraznit, že ČR patří v oblasti péče o novorozence a kojence ke státům, které mají nejnižší kojeneckou úmrtnost na světě ( mezinárodní srovnání střední délky při narození je uveden na grafu č. 11, vývoj kojenecké úmrtnosti a její mezinárodní srovnání jsou znázorněny na grafech č.12 a 13). Graf č. 9

Graf č. 10 Specifická mortalita na kardiovaskulární onemocnění

Graf č. 11

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Rok

muži

ženy

Graf č. 12

Graf č. 13

Základní rysy budoucího demografické vývoje (demografická prognóza): • očekávaný pokles počtu obyvatel v důsledku poklesu porodnosti • očekávaný další pokles úmrtnosti a růst střední délky života (zejména u mužů) • oba výše uvedené vývojové trendy povedou ke stárnutí populace

Očekávaný vývoj počtu obyvatel je ve třech variantách (vysoké, střední a nízké) znázorněn na grafu č.14, očekávaný vývoj počtu obyvatel podle hlavních věkových skupin ve střední variantě projekce je uveden na grafu č. 15. Česká republika není jedinou evropskou zemí, která očekává pokles populace, pokles počtu obyvatel očekává celá Evropská Unie, největší pokles počtu obyvatel očekává např. Německo, Itálie a Polsko (viz graf č. 16) Graf č. 14

Graf č. 15

Graf č. 16

Stárnutí populace a jeho důsledky Stárnutí populace vyvolává obavy:

• ze zpomalení ekonomického vývoje • z nižší produktivity práce seniorské populace • z rostoucích nákladů na zdravotní péči • z kolapsu systému zdravotního pojištění a důchodového systému

Reálné dopady procesu stárnutí populace:

pokles ekonomicky aktivní populace může skutečně vést ke zpomalení hospodářského růstu: • mezi velikostí populace a HDP na obyvatele však není přímá úměra • není to zcela nový a neznámý proces - přechod od společnosti s vysokou

úmrtností a porodností ke společnosti s nízkou úmrtností a porodností je typický pro všechny bohaté země a i naše společnost se na dopady stárnutí může dobře připravit

• pro starší občany se bude muset vyčleňovat větší podíl zdrojů než dnes a společnost se buď smíří s nižším ekonomickým růstem nebo budou starší pobírat menší dávky než dnes.V současné době se nabízí především zvyšování věku pro odchod do důchodu a snižování podílu průměrný důchod/mzda

• stárnutí obyvatelstva může přinést i určité úspory (např. ve školství nebo rodičovsko-sociální oblasti)

náklady na zdravotní péči se skutečně budou pravděpodobně dále zvyšovat: • prodloužení života v souvislosti s růstem očekávané střední délky života ale

neznamená prodlužování pouze té části života, která je prožita ve špatném zdraví

• k nejvyšším nákladům na zdravotní péči nedochází jen v souvislosti s věkem, ale k nejvyšším nákladům dochází několik měsíců před smrtí jedinců v mladším věku (tzv. „hypotéza nákladů spojených se smrtí“. Smrt velmi často následuje po nákladném pokusu zachránit život, existuje proto těsnější korelace mezi náklady na zdravotní péči pro jednotlivce a blízkostí jeho smrti než mezi náklady a věkem a úmrtí ve vyšším věku nemusí být nákladné.

• náklady na zdravotní péči nejsou určovány jen zdravotním stavem populace a jejím stárnutím. Jsou determinovány především ekonomickými, politickými a lobistickými zájmy technologických a farmaceutických firem

• fenomén stárnutí populace není možné podceňovat, ale ani přeceňovat, společnost má relativně dostatek času a prostředků adekvátně na proces stárnutí reagovat

• je třeba systematicky sledovat demografické, zdravotní, sociální i ekonomické indikátory a přijímat a plánovat vhodná opatření v oblasti poskytování zdravotní i sociální péče

• je třeba a sledovat a ovlivňovat postoje občanů a posilovat ve společnosti všemi dostupnými prostředky mezigenerační solidaritu

Zdravotní stav populace v České republice, mezinárodní srovnání a vývoj. Stručný vývoj zdravotního stavu české populace V poválečných letech se zdravotní stav naší populace výrazně zlepšil. Centrálně řízený státní zdravotní systém umožnil prosazení nejrůznějších hygienických a protiepidemických opatření (např. zavedení plošného očkování dětí). Až do roku 1960 byl vývoj úmrtnosti příznivý. Dařilo se snížit morbiditu i mortalitu zejména v oblasti infekčních chorob a v oblasti pediatrické a porodnické péče, což vedlo k významnému poklesu novorozenecké a kojenecké úmrtnosti. Již v průběhu šedesátých let však dřívější roli infekčních onemocnění převzaly civilizační choroby: nemoci kardiovaskulární a zhoubné novotvary. Na prevenci, diagnostiku a léčbu těchto chorob neuměl systém včas reagovat a tak se po roce 1961 zastavil pokles úmrtnosti. Sedmdesátá a osmdesátá léta znamenala určitou stagnaci zdraví obyvatelstva. Zatímco v zemích západní Evropy došlo v tomto období ke snižování úmrtnosti na nemoci oběhové soustavy, u nás přetrvávala vysoká úmrtnost na tyto choroby zejména u mužů. Po roce 1989 došlo především v důsledku obrovských investic do zdravotnických technologií, léčiv a nových diagnostických a terapeutických metod k podstatnému zlepšování ukazatelů nemocnosti a snižování úmrtnosti. K lepšímu zdraví přispělo nepochybně i postupné zvyšování životní úrovně a podpora zdravého životního stylu s důrazem na aktivní pohyb, zdravou výživu a omezování kouření. Vývoj standardizované úmrtnosti podle příčin smrti na 100 000 obyvatel je uveden v grafu č. 17, ze kterého jsou patrné trendy úmrtnosti u mužů i žen v předchozích čtyřiceti letech.

Graf č. 17

V současné době se rok od roku nadále zvyšuje u žen i u mužů střední délka života, dále se snížila kojenecká úmrtnost a dosahuje v současnosti hodnot, které již dále pravděpodobně nebude možné snižovat a došlo k dalšímu poklesu úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění (viz kapitola Demografie). Jiná je situace v oblasti onkologických nemocnění, kde od roku 1995 neustále roste incidence a prevalence nádorových onemocnění a pokud jde o počet onkologicky nemocných, patří česká populace k nejzatíženějším na světě. Zhoubné novotvary jsou v ČR příčinnou každého čtvrtého úmrtí. Nejvyšší úmrtnost je u mužů na kolorektální karcinom, nádory plic a prostaty, u žen převažují nádory prsu,

kolorekta a plic. Úmrtnost na kolorektální tumory je u nás - pravděpodobně v důsledku genetické dispozice - nejvyšší na světě (obdobná situace je jen v Japonsku) a vedla v roce 2002 k plošnému zavedení screeningu u mužů starších padesáti let. Vysoký výskyt nádorových onemocnění představuje samozřejmě také velkou ekonomickou zátěž pro veřejné zdravotní pojištění.Jediný alespoň částečně pozitivní vývoj lze sledovat v posledních několika letech v úmrtnosti na onkologická onemocnění, která neroste, ale mírně se snižuje (viz graf č. 18 ), zatímco incidence - pravděpodobně především důsledkem stárnutí populace - nadále roste.

Graf č. 18 : Specifická mortalita na onkologická onemocnění

0

100

200

300

400

500

600

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Rok

mortalita na novotvary muži mortalita na novatvary ženy

Zdraví a nemoc Definice WHO z roku 1948: Zdraví není jen absence nemoci či poruchy, ale je to stav komplexní tělesné, duševní i sociální pohody („well - being“).

Zdraví tedy představuje subjektivní pocit (vnímání), který nemusí korespondovat s objektivním zjišťováním stavu jedince. Ve vnímání tohoto pocitu pak existují velké individuální rozdíly, které jsou ovlivňovány mnohými historickými, kulturními a sociálními faktory (např. zkušeností předchozích generací).

K výhodám této definice patří:

• jednoduchost, stručnost, výstižnost, srozumitelnost, přijatelnost pro odbornou i laickou veřejnost

• představuje odklon od tradičního biologického pojetí zdraví k biopsychosociálnímu modelu zdraví a nemoci

K určitým nevýhodám této definice patří:

• poněkud idealistické a nerealistické pojetí, protože by se podle ní dala klasifikovat většina lidí jako nezdravých

• podle normativní definice zdraví a nemoci je nemocí pouze takový stav, který nemocnému jedinci způsobuje subjektivní potíže. V tom případě by pak ale definice nepokrývala všechny nemoci a jejich latentní stádia (např. hypertenze, některá nádorová onemocnění v počátečním stádiu) a tak je vhodná jen pro rozvinutá stadia nemoci.

• zdraví je touto definicí vymezováno příliš široce a obecně a tak by často nebylo možné jeho objektivní měření

Vzhledem k výše uvedeným nevýhodám byla později definice zdraví dále zpřesňována a doplňována. Např. v programu WHO Zdraví pro všechny do roku 2000 se objevila doplňující charakteristika zdraví jako schopnosti vést sociálně a ekonomicky produktivní život (zdraví tedy není cílem, ale prostředkem k harmonickému vývoji člověka). Otawská charta podpory zdraví doplnila v roce 1986 základní obecnou definici WHO o další detaily „K dosažení stavu úplné fyzické, duševní a sociální pohody musí být jednotlivec nebo skupina lidí schopni stanovit a realizovat své cíle, uspokojit své potřeby, změnit své prostředí nebo se s ním vyrovnat“.

K definice nemoci bývá přistupováno funkcionalisticky a nemoc je chápána jako porušení rovnováhy (homeostázy) organismu, kdy dochází k porušení části těla (tkáně, orgánu.) nebo funkční souhry orgánů nebo psychického prožívání.

Hodnocením subjektivního zdraví u české populace se zabývala nedávno zveřejněná studie ÚZIS. Ve srovnání s předchozím šetřením, které probíhalo v roce 2002, vidíme, že ke zvýšení zastoupení osob hodnotících své zdraví jako dobré či velmi dobré došlo zejména ve věkové kategorii 65–74 let, nárůst byl však zaznamenán i ve věku 45–64 let (viz následující graf)

Pro detailnější studium je uvedena následující doporučená literatura: Janečková H.,Hnilicová,H.: Úvod do veřejného zdravotnictví, Portál, 2009 Tyl J., Schneiberg F. a kol: Kapitoly ze sociální medicíny a veřejného zdravotnictví. Karolinum. Praha. 1998 Drbal, C. Česká zdravotní politika a její východiska. Galén : Praha, 2006 Malina, A.,Drbal,C.: Postgraduální vzdělávání v oblasti veřejného zdravotnictví v České republice, Verejné zdravotníctvo SZU, č. 1, říjen 2005. Holčík,J, Žáček,A, Koupilová,I: Sociální lékařství, MU, Brno1998 Holčík,J.: Zdravotní gramotnost a její role v péči o zdraví, Škola a zdraví pro 21. století, Brno, 2009 Kříž J. a kol.: Zdravotní stav populace. Státní zdravotní ústav. Praha. 2004