Utilização precoce de CPAP versus surfactante em recém-nascidos pré-

termos extremosEarly CPAP versus Surfactant in Extremely Preterm

InfantsSupport study group of the Eunice Kennedy Shriver

NICHD

N Engl J Med. 2010 May 27;362(21):1970-9. Epub 2010 May 16.

Apresentação: Daniele Muniz, Fabiana Santos, Hellen

OliveiraCoordenação: Paulo R. R Margotto

www.paulomargotto.com.br Brasília, 3 de junho de 2010

Ddas Fabiana, Hellen e DanieleINTERNATO NA ESCS, VOCÊ FAZ A DIFERENÇA!

Introdução

O uso de surfactante nas primeiras 2h de vida está relacionado com diminuição das taxas de morte, pneumotórax e displasia broncopulmonar em recém-nascidos (RN) pré-termos.

Vários estudos mostraram que o tratamento profilático com surfactante não reduz os riscos de displasia broncopulmonar e de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor

Nos vários ensaios clínicos sobre tratamento com surfactante, o uso de corticosteróides pela mãe antes do parto não é alto, e nenhum RN do grupo controle recebeu terapia precoce com CPAP

Evidências observacionais sugerem que RN com desconforto respiratório que não receberam tratamento precoce com surfactante, com uso inicial de CPAP podem ter diminuição da necessidade de ventilação mecânica (VM) sem aumento de complicações

Introdução

Objetivo

Comparar o tratamento precoce com CPAP e o tratamento precoce com surfactante em RN pré-termos extremos

Métodos

Estudo multicêntrico randomizado Critérios de inclusão:

IG:24 semanas e O dias a 27 semanas e 6 dias

Ausência de malformações Proporcionado reanimação completa

para o RN Consentimento informado por escrito

assinado pelos pais ou responsáveis

Desenho do estudo

RN foram randomizados dentro de: Cada centro Sub-grupo de IG

24semanas a 25semanas e 6 dias 26 semanas a 27 semanas e 6 dias

Estudo realizado pelo Neonatal Research Network e Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development.

Grupo do CPAP

Na sala de parto, o CPAP foi administrado por:T-piece ressuscitator, Ventilador neonatal ou

Dispositivo equivalente. CPAP foi mantido até a admissão do RN na

UTI Neonatal. RN que necessitaram de intubação para

ressucitação com base nas indicações do Neonatal Resuscitation Program guidelines receberam surfactante em 6O minutos após o nascimento

Na UTI Neonatal,os RN seriam intubados se: FiO2 > ou = a 0,50 para manter SatO2 >

ou = a 88% por 01 hora PaCO2> ou = 65mmHg Instabilidade hemodinâmica(hipotensão,

perfusão inadequada) necessitando de volume ou vasopressores por um período superior a 4 horas.Se RN Intubado nas primeiras 48h de vida, recebia surfactante

Grupo CPAP

Critérios de extubação: PaCO2< 65mmHg pH>7,2 SatO2 > 88% com FiO2 < 0,5 Pressão nas vias aéreas < 10cm de água FR < 20 Amplitude inferior a 2x a pressão das vias aéreas se

ventilação de alta frequência foi usada Estabilidade hemodinâmica Ausência de sintomas clínicos de patência do canal

arterial Critérios de reintubação= critérios iniciais de

entubação

Grupo CPAP

Grupo Surfactante

RN foram intubados na sala de parto e receberam surfactante na 1ª hora de vida, permanecendo em ventilação mecânica

Extubados em 24h se todos os critérios presentes: PaCO2 < 50mmHg pH>7,3; FiO2 < ou = 0,35 para manter SaO2 > ou =

88% FR < 20 Amplitude inferior a 2x a pressão das vias aéreas se

ventilação de alta frequência foi usada Estabilidade hemodinâmica Ausência de sintomas clínicos de patência do canal

arterial

Métodos

Os critérios de ambos os grupos estavam em vigor nos primeiros 14 dias de vida; após, foram submetidos aos protocolos vigentes da UTI Neonatal onde foram admitidos

Análise Estatística

Utilizou a base de dados de Neonatal Research Network do ano 2000

Taxa de morte ou sobrevivência com displasia broncopulmonar (DBP) na 36ªsemana foi de 67%

Taxa de morte ou sobrevivênciacom comprometimento neurológico em 18-22 meses foi de 61%

Hipótese: com o uso precoce de CPAP, haveria uma redução de 10% no incidência dessas complicações.

Houve um aumento no tamanho da amostra por um fator de 1,12 para permitircrianças em nascimentos múltiplos fossem randomizadas no mesmo tratamento

Aumento do tamanho da amostra para minimizar erro de tipo I

Análise Estatística

A análise dos resultados categóricos foi realizada com o uso da regressão de Poisson, estimando a equação para a obtenção de riscos relativos ajustados com intervalos de 95% de confiança

Resultados contínuos foram analisados com outilização de efeitos mistos para a obtenção de modelos lineares ajustados médias e desvios-padrão.

Análise Estatística

-Os resultados foram ajustados para os estratos idade gestacional, centro e agrupamento familiar

-valores p inferior a 0,05 foram considerados para indicar significância estatística

Análise Estatística

-Os resultados foram ajustados para os estratos idade gestacional, centro e agrupamento familiar-Valores p inferior a 0,05 foram considerados para indicar significância estatística

Resultados:1316 RN(565 entre 24 sem-25sem6d

e 751 entre 26sem a

27sem6d):663CPAPx 653Surf Morte Displasia broncopulmonar (de acordo

com a definição fisiológica): necessidade de mais que 30% O2 suplementar com idade gestacional pós-concepção (IGpc) de 36 semanas, ou suporte com pressão positiva, ou nas crianças com IGpc=36 semanas, que necessitassem de O2 suplementar após tentativa de retirar a oxigenoterapia (referências 16 e 17)

Resultados

Não há diferenças significativas entre os dois grupos

SEM DIFERENÇA ENTRE OS GRUPOS QUANTO A MORTE OU DBP

Continuação...

Os RN do grupo CPAP sobreviveram mais e necessitaram de menos dias de ventilação

Necessitaram menos de corticóides para displasia broncopulmonar

Desfecho Primário

Depois do ajuste de variáveis, não houve diferença significativa entre os dois grupos quanto à morte ou displasia broncopulmonar

Outros desfechos...

Na análise estratificada, entre as crianças de 24 semanas 0 dias e 25 semanas 6 dias de gestação, as taxas de morte durante a hospitalização foram significativamente menores no grupo CPAP que no surfactante: Taxa de morte durante a internação: 23,9% vs 32,1% (risco em relação ao CPAP : 0,74 ( 0,57- 0,98)- p= 0,03 Em 36 semanas:

20,0% vs 29,3% (risco relativo: 0,68 (0,5 a 0,92) – p= 0,01

Entre os RN de 26semanas a 27sem6dias, estas diferenças

Não foram significativas

Discussão

Não houve diferença significativa entre os grupos com relação ao desfecho de morte e displasia broncopulmonar

Estima-se um risco de morte ou displasia broncopulmonar no grupo CPAP entre 85-105% daquele do grupo surfactante

Não foram incluídos RN < 24 sem pois a maioria necessita de intubação.

Não há diferenças significativas entre os grupos com relação as complicações Pneumotórax Hemorragia intraventricular Necessidade de compressões torácicas ou

epinefrina na sala de partoMenor risco de morte no grupo do CPAP entre os RN de 24 sem e 25 sem e 6 dias

versus intubação precoce, o que não ocorreu no grupo mais maduro (cuidado com esta interpretação, necessitando de mais estudos na população mais madura)

Discussão

A estratégia com CPAP resultou: Menor índice de intubação Redução na necessidade de corticóide

pós- natal Menor duração da ventilação sem o

aumento do risco de desfechos adversos neonatais

Permite-se a consideração do uso de CPAP como uma alternativa à rotina de intubação e uso de surfactante em RN pré-termo

Discussão

Como ajudar os neonatologistas com este

ensaio?Morley CJ (Austrália)-

Editorial Iniciar o CPAP ao nascer nos RN pré-

termos extremos tem importantes benefícios, mesmo que falhe em alguns e não apresenta sérios efeitos colaterais

Prever quais bebês que não responderão ao CPAP e vão necessitar de VM constitui objetivo de futuros estudos

N Engl J Med. 2010 May 27;362(21):2024-6. Epub 2010 May 16

Consultem também:

COIN TRIAL: CPAP ou intubação na sala de parto para pré-termosAutor(es): Colin Morley (Austrália). Realizado por Paulo R. Margotto

    

CPAP nasal ou intubação ao nascer para recém-nascido pré-termo extremo Autor(es): Morley Colin J et al. Realizado por Carlos Alberto Zaconeta e Paulo R. Margotto

    

Por que usar CPAP precocemente?Autor(es): Carlos Alberto Moreno Zaconeta

    

”Dá a impressão de que o CPAP nasal é mais um sentimento do que um conhecimento” Nestor Vain (Argentina)

Obrigado!

Ddas Fabiana, Hellen e Daniele e Dr. Paulo R. Margotto