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Dickdarmerkrankungen
Ursula SeidlerMedizinische Hochschule Hannover
Abt. für Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie
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Häufigkeit von Dickdarmerkrankungen
Divertikel-perforationen
M. Crohn
C. ulcerosa
Dickdarmkrebs
Reizdarm/Reizmagen
Häufigkeit/100.000
Einwohner
Zahl derBetroffenen inDeutschland
20
200
50-80
70
15.000
20 000 Fälle/Jahr
150.000
90.000
56.000
2.500.000
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Divertikulose - Epidemiologie
<20 20-49 50-59 60-69 70-79 >800
10
20
30
40
50
60
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en [%
]
Alter [Jahre]Delvaux, Aliment Pharmacol Ther 2003: 71-74
Divertikelträger 27.3%Inzidenz der Perforationpro Jahr 16/100.000Krankenhaus-Aufnahmen pro Jahr 209/100.000Mortalität 3%
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Ätiologie
• Genauer Entstehungsmechanismus der Erkrankung ist nicht geklärt
• Vermutete Ätiologie: Faserarme und ballaststoffarme Kost Altersbedingte Darmwandveränderungen– Elastose– vermehrte Kollagen-Quervernetzung– Veränderungen am enterischen Nervensystem
Gesteigerte Druckverhältnisse im Darm (z.B. bei chron. Obstipation)
Veränderte Motilität
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Klinik
• Reizlose Divertikel (Divertikulose) machen i.d.R. keine Beschwerden
• Divertikel werden häufig als Zufallsbefund im Rahmen einer Koloskopie diagnostiziert
• Infolge von Stuhlretention in den Divertikeln kann es zu einer Entzündung (Divertikulitis) kommen
• In 95% der Fälle ist das Colon sigmoideum betroffen
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• Stadien nach Siewert (Chirurg 1995)• Akute Divertikulitis• Lokalisierte Divertikelkrankheit• Akute phlegmonöse Divertikulitis• Komplizierte Divertikulitis
– Stadium I: extraperitoneale, auf das Mesokolon beschränkte Perforation/Penetration – Stadium II: abgekapselter Abszess, das Mesokolon überschreitend – Stadium III: generalisierte eitrige/kotige Peritonitis
• Stadien nach Hansen und Stock (Langenbecks Arch Surg 1999)• Wird in unserer Klinik benutzt, da eine präoperative Einteilung in Risikogruppen
und damit eine Therapieentscheidung ermöglicht wird • Ist eine CT-morphologische Einteilung (Stadium I + III: auch koloskopisch und
anamnestisch) – Stadium 0: Divertikulose– Stadium I: unkomplizierte Divertikulitis– Stadium II: akute, komplizierte Divertikulitis (OP-Indikation)
• IIa: Peridivertikulitis, phlegmonöse Divertikulitis• IIb: abszedierende, gedeckt perforierte Divertikulitis• IIc: frei perforierte Divertikulitis
– Stadium III: chronisch rezidivierende Divertikulitis (OP-Indikation)
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Divertikulitis
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Divertikulitis
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Divertikulitis mit Perforation und Abzeß mit Gas
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Konservative Therapie
• Indikationen:– Stadium I nach Hansen und Stock
– 1. Schub im Stadium IIa/IIb nach Hansen und Stock
(Operationsempfehlung im entzündungsfreien Intervall 6-8
Wochen nach antibiotischer Anbehandlung)
• Systemische Antibiose (z.B. mit Sulbactam und
Ampicillin)
• Parenterale Ernährung
• Nach klinischer Besserung: Kostaufbau
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Komplikationen
• Komplikationen• Wandphlegmone
• Intraabdomineller Abszess
• Freie Perforation mit eitriger/kotiger Peritonitis
• Stenose
• Ausbildung von Fisteln
• Blutung (häufig bei älteren Patienten mit Sigmadivertikeln)
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Chronisch entzündlicheDarmerkrankungen (CED)
-Definition -Entzündliche Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes mit
chronischer Verlaufsform und ungeklärter Genese
• Morbus Crohn (MC)• Colitis ulcerosa (CU)• Mikroskopische Kolitis
– Kollagene Kolitis– Lymphozytäre Kolitis
• Eosinophile Gastroenteritis
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8-10facher Anstieg seit den 60er Jahren
Niedrig
Mittel
Hoch
Prävalenz 150-200/100,000 Einwohner mehrere Millionen weltweit
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Gestörte Immunreaktion bei M. Crohn
Podolsky et al. NEJM 2002
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Befallsmuster - M. Crohn -
Segmentale Ausbreitung
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• Meist nur Kolon
• Oft distal ausgeprägt
• Rektum ist immer betroffen
• Kontinuierliche Ausbreitung
• Terminales Ileum ist selten im Rahmen einer Backwash-Ileitis mitbetroffen
Befallsmuster- C. ulcerosa -
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Klinische Symptomatik
M. Crohn C. ulcerosa
Diarrhö Diarrhö(selten blutig, Zeichen des Kolonbefalls) (häufig blutig, schleimig)
Abd. Schmerzen Abd. Schmerzen(häufig rechter UB) (häufig mittlerer UB, häufig in
Zusammenhang mit Stuhlgang,Tenesmen)
Allgemeinsymptome(Krankheitsgefühl, Abgeschlagenheit, Fieber oder subfebrile Temperaturen,
Appetitlosigkeit, Überlkeit, Erbrechen, Gewichtsverlust)
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ExtraintestinaleManifestationen / Symptome
• Gelenke: Arthralgien, Spondylarthritis
• Leber/Gallenwege: sklerosierende Cholangitis
• Augen: Iridozyklitis, Uveitis
• Haut: Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum
• Mund: orale Aphten
• Blut: Thromboseneigung
• Sonstige: Amyloidose, fibrosierende Alveolitis, Perimyokarditis
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Ileokoloskopie bei MC
Normale Kolonschleimhaut Morbus Crohn
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Ileokoloskopie bei CU
Normale Kolonschleimhaut
Colitis ulcerosa Colitis ulcerosa
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Histologie Morbus Crohn
Fissur Epitheloidzellgranulom
transmurale Entzündung
Granulome (in der Serosa)
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Histologie Colitis ulcerosa
Zelluläres Infiltrat in die Mukosa Kryptenabszesse
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Sonographie
a Verdickte Darmwand im Ileum bei Pat. mit MCb Im Doppler imponiert starke Hyperämie
Darmdilatation
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MRT-Sellink: Stenose mit Abzeßbildung ( )prästenotische Dünndarmdilatation ( )
Sellink
Konventioneller Sellink: Langstreckige entzündliche Darmwandveränderungen des Ileums
Ileum
Jejunum
Caecum
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+ Anti-TNF
Azathioprin/ Methotrexat
Prednisolon
Mesalazin/ Budesonid
Eskalation alsTherapiekonzept
Akut leichtgradig
Akut mittelgradigbis schwer
Leitlinien der DGVS: Morbus Crohn Z Gastroenterol 2003; 41:19-68.
ECCO-Leitlinien, Gut 2006;55(Suppl):1-35.
Chronisch aktiv
Chirurgie
KomplikationenNebenwirkungenWirkungslosigkeitPatientenwunsch
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Ileoanale Pouchanlage bei C. ulcerosa
Vor Anlage KolektomieJ-Pouch Anlage
Ileoanale AnastomoseProtektives Ileostoma
Rückverlagerung desIleostomas im Intervall