uroradiologie - 2. lékařská fakulta univerzity karlovy
TRANSCRIPT
Uroradiologie
Kromě klinických aspektů vyšetřeníuropoetického traktu, je při vyšetřovacím algoritmu nutno přihlížet nejen k efektivnímu zjištění nebo potvrzení klin. dg. ale také k ionizační zátěži pacienta a k invazivitěvyšetřovacího postupu.
Přehled zobrazovacích dg.metod
1. Ultrasonografie / UZ /2. Vylučovací urografie / IVU /3. Retrográdní asc. pyelografie /RAP/4. Ureterocystografie / UCG /5. Počítačová tomografie / CT /6. Magnetická rezonance / MR /7. Angiografie / AG /8. Scintigrafické vyš.
Ultrazvukové vyšetření, význam UZ spočívá v :
• - neinvazivitě, • - neškodnosti, • - minmálním vyšetřovacím dyskomfortu, • - významném diagnostickém přínosuProto je při zobrazování uropoetického
traktu obvykle používané jako vyšetřeníprvní.
Ultrasonografie
Provedení:
- UZ sondou 3,5 MHz vleže na zádech nebo na boku v několika různých skenovacíchrovinách
- dokumentace /termoprint, DICOM/
Hodnocení: - nález hypo, hyper. anechogenníchnebo smíšeně echogenních struktur v ledvinném parenchymu, KPS, ureterech a moč. měchýři
Vyšetření ledvin:
- sonda 3,5 MHz- vleže na zádech nebo boku- velikost ledvin 11-12 cm v průměru,
šíře 6 cm- centr. echokomplex, parenchym zóna, ren.index 2:l
- Dopplerovské vyš.- vyš.nadledvin a retroperitonea
Vyšetření moč. měchýře:
- naplněný moč. měchýř- posouzení stěn, obsahu,okolí- prostata /výška,šíře,délka x 0,5/- semenné váčky
Ejekce ureteru
Nativní nefrogram
- zvětšení jater a ledvin- kontura psoatů- kalcifikace- kalcif. děložní myomy- konkrementy - pooperační změny
Nativní nefrogram- traumatické změny na
pánvi,obratlech a žebrech- osteoporoza
- vrozené anomalie skeletu (dysplazie kyčlí)
- skolioza a deformačníspondyloza
- pooper. změny ( náhrady kyčelního kloubu)
Vylučovací urografie
informuje o funkčních i morfologických změnách
- prostý snímek břicha - urogramy
Vylučovací urografie - VUG
Indikace:
- funkční vyš. /vylučovací a koncentr. schopnost ledvin/
- zobrazení dutých systémů ledvin, močovodů a moč. měchýře
Kontraindikace:
- alergie na jodovou kontr.látku- renální insuficience (kreatinin nad 35Oumol/l/)- těžká kard.insuficience- hypertyreoza- plazmocytom- dehydratace nebo celkově těžký stav pacienta- akutní kolika - aplikovat jen neionickou,
neosmolární k.l.
Provedení:
- 1 den před vyš.dieta,projímadla a deflatulencia
- podání Dithiadenu 2 hod před vyš. ?!
- i.v.aplikace jodové k.l. 0,5 - 1 ml/ kg
- po dobu vyš. ponechána jehla v žíle
- snímky v 7, l5, 30 min.
- nakonec sn. moč. měchýře před a po vyprázdnění
Premedikace JKL
• Premedikace rizikového pacienta (polyvalentníalergie, astma bronchiale, alergie na JKL):
• Prednison tbl: 40 mg (12-18 hodin před aplikací JKL) a 20 mg (6-9 hodin před aplikací JKL)
• v akutním případě, kdy není možné pacienta předem řádně připravit, podáváme kortikoidy a antihistaminikumi.v. (např. methylprednisolonum 40 mg a 1mg bisulepinum)
• u závažných případů alergie se doporučuje premedikovat po dobu 24-48 hodin ve spolupráci s anesteziologem, který je dostupný při vyšetřenís aplikací JKL.
IVU – nativní snímek
Vylučovací urografie
Hodnocení:
- symetričnost vylučování
- posouzení velikosti a tvaru ledvin
- zobrazení kalichopánvičkových systémů
- uretery a pyeloureterální a vezikoureterálníjunkce
- tvar,velikost a homogenita kontr.naplněného moč.měch.
Zátěžová urografie:
VUG s podáním 10 mg Furosemidu u průkazu urodynamicky významné stenozy
3.Retrográdní ascendentní pyelografie
Indikace:
- nedostatečné zobrazení ledvin a močovodů při VUG
- stenozy, striktury močovodu- cytologie
Provedení:
- pod kontrolou cystoskopu zavedení cévky do ústí ureteru
4. Mikční cystouretrografie
Indikace:
- chronické infekce moč. cest- subvezikální obstrukce- stresová inkontinence
Provedení:
- naplnění moč měchýře
a/ retrográdně 16 CH cévkoub/ následně po VUGc/ suprapubickou punkcí
- v šikmé nebo bočné proj. je pac. vyzván k mikci kterou zobrazujeme rychlou seriografií nebo videem ve stoje
Hodnocení:
- tvar a velikost močového měchýře- posouzení rakce zahájení,trvání mikce
a ev. Rezidua
- detekce nízkotlakého refluxu /pasívní/ nebo vysoko tlakého refluxu /aktivní/
- posouzení šíře močové trubice /striktury,obstrukce/
MCG
5. CT
Princip:
- RTG záření- libovolná rovina (ne jen axiální řezy)- VRT, MIP, MPR, ….
Indikace:
- lithiasa- určení stagingu tu ledvin, moč.měchýře,
prostaty- retroperitoneální tumory- nejasný UZ nález
Kontraindikace:
- vzhledem k podání k.l.stejné jako u VUG- klaustrofobie ?
Hodnocení:
- cystické expanze ledvin /cysty, polycytoza, hydronefroza/
- solidní expanze / tu, angiomyolipom, Tbc /- retroperitoneální hematom,
absces,meta v lymf. uzlinách- tu moč. měchýře,extravezik tu- prostata / velikost, tu /
Výpočetní tomografie
Pigtail - CT topogram
MDCT
CT vylučovací urografie VRT
CT IVU VRT
CT IVU MIP
6. MR
Princip:
- Silné magnetické pole 1,5-3 Tesla (0,5 T)- RF cívky
Indikace:- podobné jako u CT- lepší zobrazení nádorové trombozy- posouzení nádorů měkkých částí
Hodnocení:- obdobné jako u CT
7.AG
Princip:
Zobrazení arterií ledvin a močového měchýře v
arterielní, parenchymové a venozní fázi pomocí
aplikace bolu k.l. do katetru zavedeného do vyš.
tepny.V současnosti se je zobrazení cév používá
technika digitální subtrakční angiografie /DSA/.
Oproti klasické AG je u DSA kvalita zobrazených tepen lepší, protože je odečtená
maska t.j. nativní obraz org. včetně všech sumujících se tkání, takaže na sn. zůstává jen
kontr. nápln cév
Indikace:
- zobrazení tu- zobrazení stenot. renálních tepen- průkaz poranění ledvin- terapie
Kontraindikace:
- alergie na k.l - koagulopatie
Angiografie
Speciální část
Kongenitální abnormity
• Počet• Poloha• Fúze• Cévní anomálie• Ureteropelvický přechod
Oboustranná ageneze ledvin
• Neslučitelná se životem
•Oligohydramnion
•Plicní hypoplázie
•syndom Potterové
Jednostranná ageneze
• Sdružená s uterus unicornis
DystopieNezkřížená
- podle polohy je thorakální, lumbální, iliakální, sakrální.
Zkřížená ( většinou spojená se spojením ledvin)
-uretery ústí na správném místě. -je většinou spojená se spojením ledvin. -podle tvaru S,L,koláčovitá,podkovovitá
Zobraz. algoritmus: US,VUG / průkaz vazivového nebo parenchym. můstku/, CT, MR
Nonrotace ledviny
• Kalichy lokalizované mediálně od pánvičky• Abnormální orientace kalichů a pánvičky• Deviovaný ureter
Nonrotace ledviny
• Pánvička je ventrálně, místo mediálně
Podkovovitá ledvina
Podkovovitá ledvinaUZ
Pánevní ledvina
• Oboustranně pánevně uložené ledviny, srostlé
Zkřížená renální ektopie
Zdvojená ledvina:
ren duplex , uretery bud spojeny, nebo ustído moč. měchýře separátně
Weigert-Meyerovo pravidloUreter kraniální ledviny ústí v moč. měchýřem distálně.
Zobrazovací algoritmus: UZ, VUG
Pelvis et ureter duplex
Anomálie tepen
• 25 % lidí - anomálie počtu renálních tepen• Anomálie často sdruženy s ektopickými
ledvinami• Podkovovitá ledvina, téměř vždy anomální
tepny
Anatomie
Renální tepna
- odstupuje po SMA z aorty
- pravá a. renalis pod DDŽ
Renální tepny, žíla
Anatomie
Ledvina
Varianty odstupu!
Varianty
Cystická onemocnění
• Cysty ledvin obecně vznikají na principu proliferace epiteliálních buněk nefronu s následnou akumulací tekutiny.
• v řadě forem rozdílné histogeneze, heredity, klinické symptomatologie i prognózy.
• Některé asymptomatické; objeveny náhodně. • AD nebo AR a dříve či později se projeví tím,
destruují ledviny a vyústí v ledvinnou nedostatečnost.
Kongenitální cystická onemocnění
• Multicystická dysplasie ledviny (MDK)• Autosomálně recesivní polycystické
onemocnění ledvin (AR PKD)• Multilokulární cystický nefrom (MLCN)• Divertikl kalichu
ARKDInfantilní typ• Charakteristika projevuje se časně po porodu, nejpozději do 1/2
roku života oboustrannou polycystózou,• zvětšením ledvin, hypoplázií plic a renální insuficiencí.Juvenilní typ• Charakteristika dominuje postižení jaterního parenchymu s fibrózou,
portální hypertenzí. Četné jsou cysty ledvin.• Diagnostika ultrasonografie (USG), IVU, počítačová tomograrfie CT
Dif. dg. jiná hereditární onemocnění provázená cystami, Wilmsův nádor u juvenilního typu.
• Terapie chronická dialýza, transplantace ledviny.• Prognóza u infantilního typu je infaustní, u juvenilního typu vzniká
renální insuficience v pubertě.
Polycystické ledviny
Anomalie močovoduAtrézie, stenóza, prim a sekundární megaurter,retrokavální ureter, ureterokéla
Ureterokéla - vyhřezne periureterální sliznicebalonovitě do moč. měchýře, často spojená s ureter duplex
Zobraz. algoritmus:VUG + cystografie - obraz hadí hlavy, dilat.
ureter a KP systémUZ - okrouhlý hyperech.útvar v moč. měchýřiCT- okrouhlá denzita v oblast uretero-vezik.
junkce po podální k.l.
Ureterokéla
D. Městnání v ledvině
Hydronefróza-rozšíření kalichopánvičkového systému na podkladě obstrukce /kámen,tu,truama, operačnízákrok, koagula/
Sy. hor. kalichu - izolované rozšíření hor kalichu na podkladěvazivově-cévního pruhu/ zánět,vznik konkr./
Zobraz .algorytmus: UZ - dilatace KS systému, nález konkrementu
VUG - " " " " " Asc. pyel.- když selžou neinvaz. metody
E. Urolithiáza
10% morbidita, 3/4 všech kalciumoxalátové
Zobraz.algoritmus:
UZ - hyperechogenní ložisko s akust. stínem
VUG- nativ - 80% všech je kontrastních
Spirální CT - 98 % specificita, odhalí všechykonkrementy
VUGUZ
CT
Konkrementy
Lithiasa, dislokovaný stent
Lithiasa
F. Zánětlivé postižení ledvin
Pyelonefritis - většinou bakteriálně podmíněný zánět pánvičky a intersticia
Zobraz. algoritmus u akutní pyelonefr.:
UZ- dilatace kalichopánvičkovéhosystému, zvětšení ledviny, konkrementy
Absces - příčinou je většinou obstrukce močový cest
UZ - pseudocyst. okrsky někdy spojené s kalichy
VUG - zvětšná ledvina, deformace dutého systému, nález podobný tu
CT - při nejasném UZ nálezu
Absces ledvinyUZ vyšetření
Tbc ledvin - 30% extrapulm. případů
UZ - kaverny mají vzhled cyst.expanzí, dilat.def. kalichy,destrukce parenchymu
VUG - kalcifikace, zůžení krčků, dilat.kalichů -obraz kopretiny
Nádory
benignívzácné /adenom, hemangiom, fibrom, myom, angiomylipom/
maligní- 80 proc.všech /nejčastější adenoCa., u dospělých, nefroblastom u dětí, papiloCa/
Adenokarcinom ledvinyUZ CT
Adenokarcinom ledvinyinvaze do renální žíly
CT vyšetření
Zobraz. algoritmus:
UZ- expanze různé echogenity,stanovení
rozsahu a infiltrace, vrůstání do cév
VUG- kalcifikace,deformace nebo amputace
kalichů, zvětšení ledviny, později němáledvina
CT - operabilita nádoru, prorůstání do okolí ,
uzliny,angiomyolipom
NMR - operabilita nádoru, prorůstání do
okolí ,uzliny, nádorová trombóza
AG- pathologická vaskularizace,vývrtkovitétepny,a-v zkraty,hemangiom
Kavografie- nádor trombus, komprese DDŽ
Tuberózní skleróza
• 80 procent angiomyolipomy• Bilaterálně, mnohočetné• AD• Adenoma sebaceum, záchvaty epilepsie,
mentální retardace
Tuberózní skleróza
H. Poranění uropoetického traktu
v 95% uzavřené poranění* Grade 1
o Hematuria, zobrazovací metody - 0o Neexpandující subkapsulární hematom
* Grade 2o Povrchová kotikální alcearce; do 1 cm
* Grade 3 o lacearce nad 1 cm, vývodný systém intaktní
* Grade 4o postižení vývodného systémuo postižení renální tepny či žílyo segmetální infarkto expandující heatom subkapsulárně
* Grade 5o „devaskularizace ledviny“o ureteropelvická avulze
Avluze renálního pediklu
Poranění ledvinyCT vyšetření
Zobraz. algoritmus:
-UZ - hypoechogenní lož.intra nebo extraren.
-CT - posouzení nejasných nálezů-AG - při lézích cév nebo sdruž.
poraněních-Asc. pyelogr. - při poranění močovodu
Moč.měchýř a moč. trubice
Zobrazení moč. měchýře je indikováno pro :
vrozené anomáliezánětyporuchy mikcenádorytraumata pooperační stavy
Patholog. změny v obl dol. moč. cest:
VUR - / aktivní, pasivní, mezinárodníklasifikace /
Postmikční reziduum - / obstrukce,zánět,neurog.porucha/
Infravezikální obstrukce - / stenoza,chlopenu dětí, hy prostaty u dospělých/
Vezikoureterální reflux- nízkotlaký reflux (pasívní)
- vysokotlaký reflux (aktivní)
MCG
Renovaskulární hypertenze
• Obtížně kontrolovaná medikamenty • Spojená s renálním selháním• Těžká hypertenze (diastolický tlak >120 mm Hg) • Nástup před 30 či po 50 • Náhlý nástup• Povšechná ateroskleróza• Negativní rodinná anamnéza• Břišní šelest
Angiografie, stent