ICS (International Continence Society):

ofrivillig urinläckage oavsett dess bakgrund

Dept of Obstetrics & Gynecology

Skane University Hospital Lund 2011

Claudia Bruss MD PhD

Urininkontinens hos kvinnan

Varför skall man bry sig?

”Urinary incontinence doesn´t kill you; it

just ruins your life”

1/3 män

500 000 1/3 kvinnor< 65 år

1/3kvinnor > 65 år

WHILA (Lund): 32 % av kvinnorna mellan 50-59 år lidar av mild-severe inkontinens

PREVALENCE I SVERIGE

Kostnader Sverige miljoner kr SBU 2000 (1998)

Behandling 42-126 Läkemedel 100 Kirurgisk behandling 55

Hjälpmedel (pads) 1060

Extrakostnader inom äldrevården 1511-3021 Summa 2,8-4,4 miljarder kr

Skåne: ca 120 milj Kr/år

197-281 treatment

The prevalence of female urinary incontinence

increases with age

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Total 25-29 35-39 45-49 55-59 65-69 75-79 85-89

ÅlderN=27 936 Hannestad YS och medarbetare. J Clin Epidemiol 53(11); 1150-1157, 2000

Miktionsfysiologi

Ground rule of continence

Urethral

pressure Bladder

pressure

Abdominal

pressure Physical exertion,

cough, sneeze,

postural change,

obesity

Detrusor activity

Miction, uti,

cystitis,

neurological

disease,

fast bladder filling

Urethral muscles,

pelvic floor muscles,

mucosa, venous plexus

Kontinens = urethra tryck > tryck i urinblåsa

1. Bäckenbotten

2. Urethrafunktion

3. Neurofysiologi vid miktion

1. Bäckenbotten

Levator ani

Endopelvin fascia Pubocervical fascia

Rectovaginal fascia

Diaphragma urogenitale

Levator ani

Endopelvina fascia

Bilder återgivna med tillstånd från Ethicon Inc.

Diaphragma urogenitalia

2. Uretrafunktion

Mucosa

Cavernous venous plexus

Glatt och tvärstrimmad uretra muskulatur-urethra sfinkter

From KB Thor: J Urol Vol 172(1) July 2004 p 27-33

Viktrup L, et al. Prim Care Update Ob/Gyns 2003;10:261-4

Fyllnadsfas

A ) Aktivering av sympatiska

kärnor och nerver

B)Inhibering av parasympatiska

nerver till detrusor

C) Stimulering av uretrala

tvärstrimmiga sfinktern via n.

pudendus

PMC pontina miktions centre

From Altman, Falconer, Zetterström (2010): Urogynekologi , studentlitteratur AB Lund

Tömningsfas

A) Inhibering av sympatiska

kärnor minskad frisättning

av NAminskad hämning av

detrusorn, utebliven aktivering

av glatt muskulatur

B) Stimulering av detrusor

genom parasympatikus

C) Inhibieringav n. pudendus

From Altman, Falconer, Zetterström (2010): Urogynekologi , studentlitteratur AB Lund

Vad är normalt????

Normalt är:

Att inte ha symptom från nedre urinvägarna

Att miktera 4-8 ggr/dygn

Att inte behöva gå upp på natten för att tömma blåsan

Blåskapacitet 3-5 dl

Miktionsvolym 2-4 dl

Dygnsmängd 1,5-2 l

Klassifikation

A. Functional

Stressinkontinens

Trängningsinkontinens

Neurogen inkontinens

Mixed

B. Structurell

Fistel postoperativ, efter radiologisk behandling

traumatisk efter vaginal förlossning

Missbildningar

C. Annat

Kognitiva problem

Farmakologisk (antidepressiva, neuroleptika, diuretika)

Metabolisk (diabetes mellitus/insipidus)

Handikap

Utredning

Anamnes Miktionslista Urinprov anamnes

miktionslistaurinprovanamnesmiktionslista

Urinprovanamnesmiktionslistaurinprov

Anamnesmiktionslistaurinprovanamnes

Miktionslistauringprovanamnesmiktions

listaurinprovanamnesmiktionslistaurinprov

A.Anamnes! Frågeformulär

B. Gynekologisk undersökning

Prolaps?

Ökad rörlighet i blåshalsen?

Lokal atrofi? (Östrogenbrist?)

Bäckentumör? (ovarian, uterine)

Bäckenbotten funktion

Cystocele

Bladder neck

urethrocele

C.Miktions/dryckeslista, läckagetest

D. Urinprov

Glukos

Blod

Bakteriemia

E. Residualurin? (kateter, bladder scan, ultraljud)

Miktionslista

F. Neurologisk undersökning

G. Cystoskopi

H. Urodynamisk undersökning

Oklar diagnos

Recidivinkontinens

Blandinkontinens

Neurologisk sjukdom

Cleaning the windows before you change them...

behandling

Minska trycket uppifrån

Anpassa vätskeintag så att dygnsmiktionsvolym < 2 l

Anpassa/Byt behandling med diuretika

Behandla UVI och förhindra upprepade UVI (lokal

östrogen)

Behandla kronisk hosta

Viktreduktion

Ökar möjlighet att sluta nerifrån

= ökar uretra tryck

Bäckenbottentraining

Vaginal östrogen till postmenopausala kvinnor

Kontinensbåge (Contrelle)

Behandla obstipation/IBS

Contrelle- båge

Optimera miktionsfysiologi

Byt vissa mediciner t.ex psykofarmaka

Möjlighet att gå till toaleten

Blåstraining

Stressinkontinens

Urinläckage i samband med fysisk ansträngning, hosta, skratt eller nysning

Graduation

1: Läckage vid hopp, springa, hosta, nysa

2: roterande rörelse, trappgång

3: ändrad kroppsläge, t.ex. att resa sig

A. Överrörlighet (Hypermobility)

Sänkning av främre vaginalvägg

Hypermobil blåshals

Normal stängningstryck i uretra

B. Sfinkterinsufficiens

Fixerad, fibrös/ärrig främre vaginal vägg

Non-mobile uretra

Låg stängningstryck i uretra

Etiologi

Huvudriskfaktor: graviditet och vaginal förlossning

Åldrandet, övervikt

genetisk predisposition/ hereditet (etnicitet)

Abnorm bindväv – orsak eller resultat av

bäckenbottenproblem

Höga östradiol nivåer

multifaktoriell

BEHANDLING

(lokalt östrogen hos postmenopausala kvinnor)

Bäckenbottentraining

Kontinensbåge?

Kirurgi

(Farmakologisk; duloxetine=Yentreve®)

Kirurgisk behandling

Kolposuspension (Burch)

-abdominal

- laparoscopisk

Colposuspension

Kirurgisk behandling

Kolposuspension (Burch)

-abdominal

- laparoscopisk

Mitturetraslyngoperation

- (Goretex, fascia, mersilene etc)

- TVT (tension-free vaginal tape): polypropylene nät

- obturator techniques (TVT-O, TOT)

Adapted from Jan Persson kvinnokliniken

Lund Sept 2004

Suburethral sling plasty

Alternate routes

Retropubic

Through foramen obturatorius

Sling procedures..

Dagkirurgi

Sjukskrivning 3-10 d, 2 veckor vid tunga lyft

Antiobiotikaprofylax (metronidazole)

Undvik ökad fysisk training, samlag, bad och

bäckenbottentraining 4 veckor postoperativt

Kirurgisk behandling - komplikationer

Blåsperforation 2(-25%)

Hematom/blödning

Infektion (sårinfektion, uvi, osteitis)

Slyngerosion

Urinretention

Kirurgisk behandling - resultat

80-90% fullständig bot efter 1år med korrekt indikation och

opererad av erfaren kirurg.

Mindre bra resultat hos äldre kvinnor, överviktiga kvinnor och

vid förekommst av låg uretratryck.

Effekten angående trängningskomponenten är svår

förutsägbar: kan blir bättre, oförändrad eller försämrad.

Kirurgisk behandling

Kolposuspension (Burch)

-abdominal

- laparoscopisk

Mitturetraslyngoperation

- (Goretex, fascia, mersilene etc)

- TVT (tension-free vaginal tape): polypropylene nät

- obturator techniques (TVT-O, TOT)

Transuretral injektionsbehandling

Adapted from Jan Persson kvinnokliniken

Lund Sept 2004

Paraurethral injection - indikation

Recurrence after surgery

impaired internal uretral

function

Primary treatment? NO!

” Trängning: plötsligt och okontrollerbart behov av

blåstömning” (ICS 2009)

Trängningsinkontinens

Överactiv blåsa (OAB): Trängningar med eller utan urinläckage, ökad miktionsfrekvens och nocturi. Symptomatisk diagnos

Detrusor överaktivitet: instabil detrusorkontraktioner i fyllnandsfasen. Idiopatisk eller neurogen. Urodynamisk diagnos

OAB

Ökad frekvens

trängningar

nocturi

Miktionsvolym ↓

urinläckage

Etiologi (1)

Infektion (uretrit, cystit)

Främmande kropp (t.ex. Blåssten)

Idiopatisk (ökad vätsekintag)

Olika mediciner (t.ex. psykofarmaka,

vattendrivande)

Etiologi (2)

•Framfall

•Cancersjukdomar (blåsacancer,

ovarialcancer)

•Skador efter strålbehandling

•Neurologiska sjukdomar (MS,

Parkinson)

Multifaktoriell

Men ofta saknas tydlig orsak

Utredning

Enligt tidigare. Miktionslista!

- Cystoskopi om symtom uppkommit rask!

Never fail to perform a gynaecological examination on a woman with urgency/urge incontinence who never has any bacterias in urine samples. Urgency is the most common primary symptom in ovarian cancer!!

behandling

Konservativ terapi = Uroterapi

Medicinsk behandling

Neuromodulation

TENS – PTNS – SNS – Botulinumtoxin

Rekonstruktion (Neoblåsa)

Viktrup L, et al. Prim Care Update Ob/Gyns 2003;10:261-4

Neuromodulation

Fyllnadsfas Tömmningsfas

Farmakologisk behandling

Antikolinerg behandling: oxybutynin (Ditropan,

Kentera), tolterodin (Detrusitol), solifenacin (Vesicare),

darifenacin (Emselex), fesoterodin (Toviaz)

Beta-3-agonist (Betmiga)

Vasopressin (Minirin) mot nocturia/polyuria

NB 5-10% riskför vätskeretention/hyponatremia

Uppföljning efter 4-6 veckor

PTNS – Perkutan Tibialis

NervStimulation

SNS – Sakral NervStimulation

Steg 1 implantat Perkutan

nervevaluering

1-4 veckor 3-7 dagar

> 50% förbättring av symtomen

Steg 2 implantat Kombinerad steg 1

& 2 implantat

Intermittent stimulering (veckovis)

Utförs på mottagning

Varaktig hämmande effekt

trots allt olika verkningsmekanismer

Samma effekt som antimuskarina

läkemedel, men mindre biverkningar

Bra resultat vid kronisk bäckensmärta;

blåssmärta (Tirlapur et al Nerve stimulation for chronic pelvic

pain and bladder pain syndrom: a systematic review. Acta Obstet

Gynecol Scand 2013; 92:881-887)

Mindre kostsamt

Kontinuerlig stimulering

Dagkirurgi

Reoperationsfrekvens (33%;

smärta, infektion, dislokation av

elektroden)

Övergående klinisk effekt

Inga randomiserade studier

De som få permanent elektrod: 80

– 90% förbättring

Kostsamt (batteribyte var 3-5 år)

PTNS SNS

Staskin et al, PTNS: a clinically and cost effevtive addition to OAB algorithm of care; Curr Urol Rep (2012) 13:327-334

SNS Botulinumtoxin

Mekanism Återfå ”normal” funktion Hämning av blåsmuskeln

Urinretention behandlas Risk för … efter

behandling

GI symtom förbättras Ingen effekt

Reversibel Ja Efter 6-9 månader

Långtidseffekt Ja (batteribyte var 3-5 år) Behöver upprepas frekvent

Oklara långtids-

biverkningar

MRI Kontraindikation Ok

Kostnader ? ?

Occhino, Siegel Sacral Nerve Modulation in Overactive baldder Curr Urol Rep (2010) 11:348-352

Behandling av blandinkontinens

Behandla den dominerande inkontinensen!

Glöm ej den andra delen!

Neurogen inkontinens

Atonisk blåsa

Reflexblåsa

Cerebral dysfunktion

Atonisk blåsa Skada mot blåsväggen eller blåsinnervation

Etiologi: blåsretention (medvetslös, anestesi, postpartum) diabetisk neuropati, extensiv kirurgi i lilla bäckenet, bäckentrauma

Symtom: känner inte när man behöver gå och kissa, resturin/urinretention, överflödesinkontinens, uvi

Terapi: RIK (ren intermittent kateterisierng, kissa efter klockan, sacral nervstimulation

Refelxblåsa

Infrapontin lesion orsakad av skada/sjukdom i ryggmärgen

Etiologi: Multipel skleros, spinalstenose, trauma, diskbråk

Symtom: reflektorisk utlösta miktioner, ofta dyssynergi mellan sfinkter och detrusor (– livsfarligt!), inkontinens med eller utan trängningar

Terapi: Antikolinergika, KAD, elektrisk stimulation, botulinumtoxin i blåsväggen

Cerebral dysfunktion

Suprapontin lesion: ofrivilliga detrusorkontraktioner

med uretrarelaxation = ohämmad blåsa

Lesion i högre corticala centrum: olika effekt

Etiologi: MS, Parkinson, Demens, hjärntumör

prolapskirurgi

Från: fertilityandbirthnetwork.co.uk

Cystocele

Native repair (NR) vs polypropylene mesh repair (MR)

- MR minskar återfall i cystocele; minskad upplevelse av cystocele

- Reoperationsfrekvens liknande (NR 3%; MR 1,3%)

- Ingen skillnad i livskvalitet och de novo dyspareuni

- Transobturator MR

- Mera blödning (MD 64ml, 95%CI 48 – 81)

- Längre operationstid (MD 19min, 95%CI 16 – 21)

- Högre risk för ny prolaps i annan kompartment (RR 1.9, 95%CI 1.0 – 3.4)

- Högre risk för de novo stressinkontinens (RR 1.8, 95%CI 1.0 – 3.1)

- Mesh erosion reported 11,4% och kirurgisk åtgärd 6,8%

Rectocele

Posterior vaginal repair vs transanal repair

- Vaginal repair

- Mindre prolaps återfall symtomatisk (RR0.4, 95%CI 0.2 – 1.0)

- Även vid klinisk undersökning (RR 0.2, 95%CI 0.1 – 0.6) och

defäkografi (MD -1.2cm, 95%CI -2.0 - -0.3)

Vaginaltopsprolaps

Abdominal sacrokolpopexi vs

vaginal sacrospinosusfixation

- Sacrokolpopexi ger mindre risk för recidiv och mindre risk

för dyspareuni

- Men

- Längre operationstid

- Längre rekonvalescenstid

- Högre kostnad

- Samma outcome öppen vs laparoskopisk sacrokolpopexi (A

randomised controlled trial of abdominal vs laparoscopic sacrocolpopexy for the treatment of post-hysterectomy vaginal vault prolapse: LAS study

Freeman et al Int Urogynecol J (2013) 24:377-384)

Uterus descensus (kurs citat)

Golden standard:

vag hysterektomi +/- repair

Varför hysteropexi?

- Fertilitet

- Patientens önskemål

- Löser inte underliggande pathologie

Doktors eller patientens preferens??

Men många frågor återstår

Prolaps och blåsfunktion

Samtidig inkontinenskirurgi av fördel

Om patienten redan har SUI (RR 7.4, 95%CI 4.0 – 14)

Vid occult SUI (RR 3.5, 95%CI 1.9 – 6.6)

Efter prolapskirurgi får

12% de novo OAB symtom

9% de novo miktionsdysfunktion

Thank you!