Träningsråd efter graviditet & förlossning

Hanna Wallin & Jennifer Wiklund Examensarbete för kandidatexamen

i idrottsmedicin, 15 hp Våren 2016

Handledare: Lisbeth Wikström­Frisén Idrottsmedicinska enheten Institutionen för Samhällsmedicin och Rehabilitering

Innehållsförteckning

Introduktion………………………………………………………………………………...3

Metod………………………………………………………………………………………..5

Resultat……………………………………………………………………………………...6

Diskussion………………………………………………………………………………….10

Slutsats……………………………………………………………………………………..17

Referenslista……………………………………………………………………………….18

Bilaga 1…………………………………………………………………………………….22

Bilaga 2…………………………………………………………………………………….27

1

Abstract

Regular physical activity is a recognised factor in the promotion of lifelong health. Exercise during

pregnancy has been more accepted lately, and research shows that exercise during pregnancy is safe

and beneficial, as opposed to the general view a few years ago when exercise during pregnancy was

considered dangerous for both mother and fetus. It is likely that exercise plays a crucial role for

women's health in postpartum as at any other time during her life. However, exercise after pregnancy

is not a well­studied field and there are uncertainties about how exercise postpartum should be

performed. This fact contributes to that an estimated 75% of women in postpartum reports that they

want more information about lifestyle related factors such as diet, physical activity and exercise. The

aim of the present study was to investigate how well exercise­advise given to women postpartum

match with current research. To investigate this, a survey was made. Seven midwifes responded to

how they advise and supervise women when it comes to exercise postpartum. The results shows that a

majority of midwifes are unsure of how exercise should be performed, and the advise given does not

always match with current research. The present study indicates that more research and education

concerning exercise postpartum is needed.

Key words:

Exercise advice, pelvic floor, diastasis recti, women

2

Introduktion

Flertalet studier visar på ett dos­responsförhållande mellan stillasittande och ohälsa, vilket fastställer

att fysisk aktivitet är viktigt för en god hälsa (Ekblom, Ekblom­Bak, Rosengren, Hallsten, Bergström

& Börjesson, 2015; Edwardson., et al., 2012). Under en lång tid har gravida kvinnor avråtts från

fysisk aktivitet och träning för att undvika att skada sig själv eller fostret, medan det idag finns

rekommendationer för hur fysisk aktivitet och träning bör bedrivas i samband med en graviditet

(FYSS, 2015). Rekommendationerna är desamma som för den övriga vuxna befolkningen, fysisk

aktivitet av aerob karaktär samt styrketräning. Särskild styrketräning av bäckenbottenmuskulaturen

under graviditeten rekommenderas för att undvika eller behandla flertalet tillstånd, till exempel

urininkontinens och prolaps.

Tiden efter förlossningen kallas postpartum och denna period sträcker sig tolv månader (Boissoneault

& Blaschak, 1998). Under postpartum ska förändringar av graviditet och förlossning återgå till det

tillstånd kvinnan hade innan hon blev gravid (Rett, Braga, Bernardes & Andrade, 2009). När det

kommer till träning postpartum rekommenderas generellt successiv ökning av lätt belastande träning

så som promenader, cykling, crosstrainer och simning. Detsamma gäller stegringen i frekvens,

intensitet och duration (Fridén, Nordgren & Åhlund, 2011). Överenskommet är att tidig återgång till

träning är fördelaktigt av flera anledningar. Plasmavolym, blodvolym och andningsdjup som varit

större under graviditet minskar redan efter några dagar men genom att träna kan kvinnan bibehålla

dessa positiva förändringar, och därmed ha bättre syreupptagningsförmåga samt större

hjärtmuskelvolym och slagvolym än inaktiva personer (Fridén, Nordgren & Åhlund 2011; 2012).

Allmänna rekommendationer är att styrketräning kan påbörjas tidigare än konditionsträning,

framförallt bäckenbottenträning som bör startas så snabbt som möjligt efter förlossning. För många

kvinnor kan träning av bäckenbottenmuskulaturen komma att bli avgörande för hur en ökad

träningsbelastning i framtiden kommer att tolereras (Fridén, Nordgren & Åhlund, 2011).

Graviditet och förlossningsrelaterade faktorer anses vara den främsta riskfaktorn för utveckling av

urininkontinens och tillståndet associeras med minskad styrka i bäckenbottenmuskulaturen (Dine,

Kizilkaya & Yalcin, 2009). Styrkeövningar för bäckenbotten sägs därför vara en god

behandlingsmetod för inkontinens både under graviditet och i postpartum. I Sverige har var tredje

kvinna problem med urininkontinens och problemen kommer ofta i samband med graviditet och

förlossning (Fridén, Nordgren & Åhlund, 2012). Upp till 38% av kvinnorna har problem två till tre

månader efter förlossningen (Mørkved & Bø, 1999). Faktorer som påverkar hurvida kvinnan får

problem är minskad styrka i bäckenbotten, mjukheten i leder och ligament, den extra tyngden

graviditeten inneburit samt påfrestningen av förlossningen (Fridén, Nordgren & Åhlund, 2012).

3

Försvagad bäckenbottenmuskulatur kan även ge upphov till prolaps som är ett tillstånd där organen

sjunker ner i bäckenet och detta kan i sin tur orsaka urin­ och analinkontinens (Fridén, Nordgren &

Åhlund, 2011). Bäckenbottenstyrka är viktigt då svårighetsgraden av prolapsen verkar stegras med

ökad dysfunktion. Daglig träning av bäckenbotten har visat sig kunna behandla prolaps (Braekken,

Majida, Engh & Bø, 2010).

Livmodertillväxt, i kombination med förhöjda nivåer av uppmjukande graviditetshormoner såsom

relaxin, ökar avståndet mellan m. rectus abdominis två bukväggar. Detta brukar kallas för rectus

diastas (Rett et al., 2009). Detta mellanrum kan vara ända upp till tjugo centimeter i bredd (Coldron,

Stokes, Newham & Cook, 2008). Boissoneault & Blaschak (1998) visar i sin studie att 53% av

kvinnorna hade rectus diastas perioden direkt efter förlossning. Fem till sju veckor efter förlossning

var förekomsten 36% och när postpartumperioden var slut hade inte musklerna gått ihop hos alla

kvinnor. Det finns idag inga evidensbaserade träningsmetoder som visat sig kunna förebygga eller

behandla rectus diastas (Fridén, Nordgren & Åhlund, 2011). Dock visar en studie av Mottola (2002)

att aktiva kvinnor mer sällan diagnostiseras med tillståndet. Kvinnan får med rectus diastas även

tunnare bindväv samt svagare bukmuskler (Fridén, Nordgren & Åhlund, 2011). Svaga bukmuskler

och rectus diastas har visat sig leda till bland annat smärta i nacke och rygg (Fast, Weiss, Ducommun,

Medina & Butler, 1990).

Moran, Holt & Martin (1997) beskriver i sin studie att 75% av kvinnorna sju veckor postpartum

tyckte att de fick för lite information gällande träning och kost. Många efterlyste också fler

efterkontroller upp till ett år postpartum (Mottola, 2002). Detta tillsammans med de besvär som kan

orsakas av graviditet och förlossning gör det angeläget att studera vilka träningsråd som idag ges och

vad dessa är grundade på. Syftet med denna enkätstudie är att undersöka vilka träningsråd

barnmorskor i Umeå ger till kvinnor i postpartum och om de påverkas av barnmorskans utbildning,

kön, ålder eller eget intresse för träning. Hypotesen är att barnmorskor ger för få och ospecifika

träningsråd samt att de behöver mer utbildning inom området träning postpartum.

4

Metod

Procedur

För att besvara studiens syfte gjordes en enkätundersökning. Enkäten skapades i Google Formulär

och bestod av totalt 20 frågor, både öppna­ och flervalsfrågor (se bilaga 1). Enkäten delades upp i sex

avsnitt. Det första avsnittet innehöll ett följebrev med en presentation av författarna, studien och

enkäten samt kontaktuppgifter. Det andra avsnittet bestod av bakgrundsfrågor och i det tredje avsnittet

behandlades träning under graviditet. I det fjärde avsnittet ställdes frågor om träning i postpartum och

avsnitt fem handlade om att utbilda mammor i träning. I det sjätte och avslutande avsnittet fanns plats

att lämna övriga åsikter och kommentarer.

Enkäten pilottestades på två barnmorskor i andra kommuner. Därefter kontaktades en person på

respektive hälsocentral via telefon för samtycke och enkäten skickades ut via mail. Utskicken skedde

fortlöpande under en tvåveckorsperiod och ett påminnelsebrev (bilaga 2) skickades ut mellan sju och

tio dagar efter det första enkätutskicket.

Respondenter

Respondenterna var sju stycken barnmorskor som var verksamma i Umeå kommun och angränsande

kommuner inom en tio mils radie. Totalt 15 stycken hälsocentraler kontaktades och på dem arbetade

mellan en (1) och fyra barnmorskor. 14 av de tillfrågade hälsocentralerna godkände sitt deltagande i

studien.

Etiska aspekter

Respondenterna blev informerade om att det var frivilligt deltagande och att studien berörde ämnet

träning i postpartum och att svaren från enkäten inte gick att spåra. Den insamlade informationen

användes endast i denna studie. Resultaten presenteras på gruppnivå så inte koppling till enskilda

individer kan ske.

Bortfall

I denna studie blev det externa bortfallet de personer som inte hade möjlighet på grund av tidsbrist

eller ointresse. Anonymiteten i enkätens utformning ledde till att det ej gick att se hur många personer

från varje hälsocentral som deltog. Det förekom ett internt bortfall på fråga 6, två på fråga 13, ett på

fråga 15C, ett på fråga 16B och ett på fråga 16C.

5

Resultat

Här redovisas resultat från enkätundersökningen i både text och figurer.

Personliga uppgifter

Resultatet från det andra avsnittet visade att respondenterna var 7 personer, samtliga kvinnor, i

åldrarna 36 till 61 år. Respondenterna hade varit verksamma som barnmorskor mellan 2 och 33 år. Av

respondenterna var 4 utbildade vid Umeå Universitet, 2 vid Mittuniversitetet i Sundsvall och 1 vid

Högskolan i Borås. Figur 1 visar att 3 personer utbildade sig någon gång under åren 1980­1990, 2

personer mellan 2000­2010 och 2 personer 2010 eller senare.

Figur 1. Fördelning av utbildningsår hos respondenterna.

Endast 1 person uppgav att hon hade specifik utbildning inom träning, en siminstruktörsutbildning.

Figur 1 visar hur många gånger i veckan respondenterna ägnade sig åt ombytt träning i genomsnitt

och där svarade 2 (29%) personer 0 gånger, 2 (29%) personer 2 gånger, 1 (13%) person 3 gånger och

2 (29%) personer 4 gånger eller fler.

Figur 2. Träningstillfällen per vecka i genomsnitt

6

Träning under graviditet

Resultaten från avsnitt tre visade att samtliga respondenter gav råd gällande träning och fysisk

aktivitet till gravida kvinnor. Vidare så belyser 2 av respondenterna hur viktigt det är med

bäckenbottenträning och 2 personer menar att simning och promenader är bra alternativ för den som

är gravid. Yoga, magträning och vattenträning föreslår 1 respondent. Att träning under graviditet inte

är farligt, att kvinnan mår bättre under graviditeten och att hon återhämtar sig snabbare efter

förlossningen om hon tränar poängterar 1 respondent. Att råden borde individualiseras beroende på

kvinnans förutsättningar och att träningen ska vara av karaktär vardagsmotion och mer fysiskt

ansträngande träning föreslår 1 person. Samma respondent tycker att mamman kan fortsätta träna som

tidigare men är hon inte van att träna kan promenader, stavgång, jogg, skidåkning, cykling och

simning vara bra alternativ.

Träning postpartum

I avsnitt fyra visade resultaten att 6 av respondenterna (86%) ger råd om träning till alla kvinnor i

postpartum och 1 svarade att råden endast ges till de kvinnor som frågar om det. Totalt 6 (86%)

personer svarade att de upplever att mammor generellt vill ha råd om träning postpartum. Av

respondenterna svarade 2 stycken “nej” på frågan om råden angående träning varierar beroende på om

mamman är inaktiv eller fysiskt aktiv, och 5 (71%) personer som svarade ”ja” på samma fråga. De

beskrev att skillnaden i råden berodde på att aktiva kvinnor är mer intresserade och oftast har mer

specifika frågeställningar. Lika många (71%) rekommenderar kvinnan att undvika hopp och tunga lyft

samt att vänta med tyngre träning tills bäckenbotten är stabil. Den inaktiva informeras om vilka

fördelarna är med att röra på sig och rekommenderas att starta mjukt och stegra träning successivt.

Det var 2 av respondenterna som svarade att det inte fanns någon övning/träningsform som de direkt

avråder mammor från att göra och lika många beskrev att magträning såsom regelrätta situps och

plankan inte är lämpligt de första månaderna efter förlossning.

Generella råd

Av respondenterna var det 4 (57%) stycken som gav det generella rådet att vid styrketräning börja

försiktigt och lyssna på vad kroppen tycker fungerar. Coreträning, bäckenbottenträning och

knipövningar rekommenderas av 2 respondenter. Som generella råd för konditionsträning

rekommenderade 2 personer raska promenader samt lättare löpträning medan 1 person beskriver att

promenader är en bra början men att löpning bör undvikas de första tre månaderna. Råd vid

konditionsträning bör ges individuellt och beror på hur van och intresserad kvinnan är svarar 1

respondent medan en annan person förklarar att kvinnan ska börja smått och därefter öka till en lagom

nivå. Samma person menar att det är viktigt att lyssna in kroppen och känna efter vad som fungerar

7

bra. Den rekommendationen återkommer vid de generella råden för rörelseträning. Av respondenterna

var det 1 som ger råd för rörelseträning utifrån en broschyr som alla gravida får. En annan person

säger att det är okej med rörelseträning och stretchning, och 1 person beskriver att yoga och

BODYBALANCE® är goda alternativ. Vissa typer av rörelser vid träning som till exempel

belastande hopp bör undvikas de första tre månaderna efter förlossning, svarade en annan.

Specifika råd

På frågan om specifika råd som ges gällande bäckenbottenträning så svarade 4 (57%) av

respondenterna att de hjälper de nyblivna mammorna genom att använda ett redan befintligt

träningsprogram/broschyr. Av dessa var det 1 som poängterade att det är den absolut viktigaste

träningen att börja med efter förlossning och att hon också hjälper mamman att hitta knipet. En annan

person svarade att hon alltid ställer frågan om kvinnan vet vad bäckenbotten är och därefter ger

instruktioner. Att knipa långa och korta stunder varje dag samt att knipa när de lyfter tungt, lyder en

annan rekommendation. Av respondenterna brukar 1 föreslå “mamma­mage appen” och denna

rekommendation återkommer på frågan om specifik magträning. Att magträning kan utföras när det

känns okej svarar 1 person, och 1 menar att träning som utfördes innan graviditet går bra så länge det

känns bra. Att mamman ska börja försiktigt och träna de djupa och sneda muskelgrupperna samt

maglås föreslår 1 person, och 1 respondent säger att försiktighet med magträning är att rekommendera

tills magmusklerna gått ihop. Av respondenterna var det 2 stycken som inte ger några speciella råd

gällande träning av rygg och skuldror, medan 1 person svarar att hon brukar rekommendera

familjegympa och mamma­babyträning. Att det är bra att stärka upp ryggen tycker 1 person och hon

menar också att om mamman haft mycket smärta i ryggen bör en fysioterapeut kontaktas så kvinnan

kan få tips på bra övningar.

Att utbilda mammor i träning

Figur 3 visar att 3 (43%) personer svarade “ja” och 4 (57%) personer svarade “nej” på frågan om de

har tillräckligt med kunskap för att möta det behov som finns. Av de som svarade “nej” på frågan

beskrev flertalet (80%) på efterföljande fråga att uppdatering angående all form av träning hade varit

bra, likaså mer konkreta råd förutom knipträning samt utbildning i hur bäckenet och magen påverkas

av olika träningsövningar.

8

Figur 3. Fördelning mellan de som känner att de har, respektive inte har, tillräckligt med kunskap för att möta

det behov som finns.

På nästa fråga svarade 3 (43%) personer hur kunskapsnivån påverkar hurvida hon väljer att ge

träningsråd till kvinnorna. Det var 2 stycken som brukar hänvisa till annan profession, exempelvis en

fysioterapeut, eller till “mammamage.se”. Av respondenterna var det 1 person som svarade att hon

gärna hade haft mer kunskap i ämnet.

Övriga kommentarer

På den sista frågan fanns det utrymme att lämna övriga kommentarer och där valde 4 (57%) personer

att svara. Här menade 1 person att det är bra att ämnet uppmärksammas och hon trodde att det behövs

mer utbildning inom området. En annan poängterade att barnmorskans uppgift ej är att ge specifika

råd gällande styrke­ och konditionsträning utan att de i första hand ska ge råd gällande knip­ och

bäckenbottenträning, samt avgöra när bäckenbotten är redo för mer belastande träning och uppmuntra

till vardagsmotion. Många kvinnor är väl insatta i träningens och motionens betydelse, vill komma

igång snabbt och tar själva tar reda på fakta via internet svarade 1 person. Den sista kommentaren

beskrev hur barnmorskan brukar ta hjälp av kollegor eller en annan profession, till exempel

fysioterapeut, om hon känner sig osäker. Om kvinnan vill ha specifika rörelseövningar hänvisar

barnmorskan till en fysioterapeut.

9

Diskussion

Svarsfrekvensen i denna studie uppnådde inte önskad storlek. Av de totalt femton tillfrågade

hälsocentralerna var det sju barnmorskor som svarade på enkäten varpå det ej gick att identifiera

vilken hälsocentral de tillhörde. Dessa omständigheter gör det svårt att generalisera resultaten, men

trots detta är det tydligt att barnmorskorna i studien är osäkra på vilka råd de ska ge gällande träning.

Flertalet uttrycker att de vill ha mer utbildning i ämnet och det stärker vår hypotes om att barnmorskor

har för lite kunskap och att mer fokus på detta är nödvändigt för att kvinnor ska få den hjälp de

efterfrågar. Vi kan konstatera att träning postpartum inte är ett lika utforskat ämne som fördelarna

med en fysiskt aktiv graviditet. Vi anser att forskningsglappet är en bidragande faktor till att

barnmorskorna i vår studie upplever osäkerhet kring träningsråd postpartum och kan förklara att 1

respondent endast väljer att ge råd till de som ber om det.

Vi frågade barnmorskorna om deras utbildning, kön, ålder och eget intresse för träning. Syftet var att

jämföra utbildningsort och utbildningsår med aktuell kunskapsnivå, vilket på grund av den låga

svarsfrekvensen inte blev möjligt att analysera. Däremot kunde vi, tack vare de spridda svaren på hur

många gånger i veckan respondenterna själv tränande, utesluta att de svarade på enkäten endast på

grund av eget intresse. Detta tillsammans med det breda åldersspannet hos respondenterna (36­61 år)

och spridningen på utbildningsort och år, gav oss ett mer representativt urval.

4 (57%) av respondenterna anser att de har för lite kunskap i ämnet träning postpartum för att kunna

möta det behov som finns. Av dessa anger 80% att de saknar allmän information om olika

träningsformer, mer konkreta råd förutom knipträning samt kunskap om hur bäckenet och magen

påverkas av olika övningar. Vår tro är att detta kan vara en anledning till att det generella rådet “gör

det som känns bra” så ofta återkom i enkätsvaren. Det förekommer dessutom ständigt i litteraturen

(Artal & O´Toole, 2003: Mottola, 2002). Att använda en broschyr eller färdigt träningsprogram var

vanligt förekommande bland respondenterna i studien. Detta kan vara ett bra komplement men bör

inte vara den enda handledning kvinnan får. Vi tror att generella och specifika riktlinjer baserat på

vetenskap hade kunnat fylla en viktig funktion för både barnmorskan och kvinnan och minskat

osäkerheten i ämnet.

Ett råd som förekom bland flertalet respondenter var att undvika träning som innebär en stor

belastning för bäckenbotten. En av anledningarna till att träning som hårt belastar bäckenbotten bör

undvikas efter graviditet är på grund av den ökade risken för prolaps. Studier har visat att det finns ett

samband mellan prolaps och ökade nivåer av hormonet relaxin som alltid ökar under en graviditet

(Schott, Reiusenauer & Busch, 2014). Relaxin mjukar upp bäckenet och dess leder för att förbereda

10

kroppen på en förlossning (Haug, Sand & Sjaastad, 1993). Då bäckenbotten av hormonerna blir mer

elasctiskt och uttänjd kommer den att tappa den stödjande funktion den annars har (Fridén, Nordgren

& Åhlund, 2011). Respondenternas råd om att undvika hårt belastande träning för bäckenbotten går i

linje med aktuell forskning.

Faxelid, Hogg, Kaplan och Nissen (2001) beskriver att det är viktigt att barnmorskan kontrollerar att

kvinnan har kontakt med bäckenbotten och att hon får hjälp att använda rätt muskler vid

bäckenbottenträningen. Det är vanligt att sätes­ och bukmuskulaturen används istället. Barnmorskan

bör dessutom motivera till träningen och ge kvinnan ett träningsprogram att följa. Utifrån de svar

enkäten gav verkar det som att respondenterna följde dessa riktlinjer gällande bäckenbottenträning.

Två av respondenterna menade att denna träning är den absolut viktigaste efter förlossningen men det

var endast en person som beskrev att hon hjälper kvinnan att hitta rätt muskulatur. Med anledning av

att många kvinnor har svårt att hitta rätt muskler och adresserar andra strukturer skulle det vara bra

om barnmorskan försäkrade sig om att kvinnan använder rätt muskler. Om kvinnan tror att hon tränar

bäckenbotten men inte gör det kan det leda till problem senare när hon vill gå vidare i sin träning eller

i vardagliga situationer som innebär en högre kroppsbelastning. Samtliga respondenter ger något råd

gällande träning av bäckenbotten postpartum och fem av dessa ger också någon form av

träningsprogram till kvinnan att följa. Det är bra att kvinnorna får program att följa men som ovan

nämnt är en förutsättning för att träningen ska bidra med någonting att kvinnan tränar rätt muskulatur.

Faxelid et al. (2001) menar också att det är viktigt att kvinnan kniper innan lyft och bukmuskelträning,

vilket endast en respondent uppgav att hon informerade kvinnorna hon träffar om. Att tala om för

kvinnan när hon bör tänka extra på att spänna bäckenbotten kan säkerligen leda till färre fall av

prolaps och andra problem som kommer från en försvagad bäckenbotten, till exempel ryggsmärta.

Hagberg, Marsál och Westgren (2014) påstår att regelbunden träning av bäckenbottenmuskulaturen

har ett samband med minskad förekomst av någon form av ryggsmärta. Även fast många upplever

problem med urininkontinens under träning och ansträngning är det viktigt att poängtera att ingen har

hittat ett samband mellan träning och inkontinens, utan snarare tvärtom (Nygaard & Shaw, 2016).

I tidigare forskning framgår det att kvinnor bör rekommenderas att träna bukmusklerna under

graviditeten (Boissoneault & Blaschak, 1998). Dessa råd tar stöd i att styrka i bukmusklerna kan

minska förekomsten av rectus diastas. Råden respondenterna gav rörande träning av bukmusklerna

postpartum gick kraftigt isär och det var endast en av respondenterna som gav råd gällande

magträning under graviditet. Detta behöver nödvändigvis inte betyda att övriga utesluter dessa råd,

men kan förekomsten av rectus diastas minska med träning anser vi att dessa råd borde prioriteras.

Litteraturen visar att rectus diastas kan kopplas till minskad bålstabilitet, ländryggssmärta och

11

tarmproblem som alla påverkar en kvinnas livskvalitet, inte minst som nybliven mamma (Wigbrant,

2014; Rett et al. 2009). Ändå framgår det inte att dessa viktiga råd implementeras av respondenterna i

denna studie.

Resultat visar att några av respondenterna avråder nyblivna mammor från att hoppa, springa och

utföra tunga lyft vilket alla höjer buktrycket och bör enligt Fridén, Nordgren och Åhlund (2011)

undvikas. En trolig anledning till att denna träning bör utföras med försiktighet är för att det innersta

lagret av bukmuskulaturen ofta är uttänjt och försvagat, och därför bör fokuset den första tiden efter

förlossning ligga på att lära sig att aktivera det innersta muskellagret (Wigbrant, 2014). Tyngre

övningar aktiverar oftast de yttre musklerna och om de genomförs för tidigt kan det leda till att

kvinnan senare får svårt att aktivera de inre lagret samt att läkningen av rectus diastasen kan

försämras. Rekommendationer och råd om träning vid rectus diastas skiljer sig dock inom

forskningen. Generell träning av bukmusklerna postpartum har rekommenderats i syfte att bygga upp

bukväggen igen efter graviditet samt för att förbättra kroppshållningen. Denna rekommendation

bygger på antaganden om att kontraktioner av alla bukmuskler kommer att göra att bukväggarna av m.

rectus abdominis närmar sig varandra (Sancho, Pascoal, Mota & Bø, 2015).

Vidare så fann vi att några av respondenterna brukar avråda kvinnor från att utföra regelrätta situps

och att stå i planka de första månaderna efter förlossningen. Rönnberg (2014) anser att situps, sneda

situps och crunches bör undvikas. Vidare förklarar Rönnberg (2014) att denna typ av övning innebär

stor belastning på diastasen, och att du tränar de raka magmusklerna, då du egentligen vid rectus

diastas vill träna de djupa och sneda muskelgrupperna. En av respondenterna föreslår just detta, att

börja försiktigt och träna de djupa och sneda muskelgrupperna samt maglås. Dessa råd är till viss del i

linje med vad Fridén, Nordgren och Åhlund (2011) föreslår. De menar att träningen av

bukmuskulaturen bör inledas med bäckenbottenträning, för att sedan övergå till statisk träning av m.

transversus abdominis och de sneda bukmusklerna. Intressant är att författarna påstår att en

upptrappning efter bäckenbottenträningen och den statiska träningen, är att göra olika varianter av

situps. Detta är något som en av respondenterna samt Rönnberg (2014) direkt avråder ifrån. Sancho et

al. (2015) visade i sin studie, där de jämförde två olika magövningar, att situps gjorde att diastasen

minskade ovanför naveln jämfört med i vila. Vid en “drawing­in”­övning där deltagarna blev

instruerade att ligga på rygg och suga in naveln, ökade diastasen nedanför naveln. Dessa resultat kan

liknas med Mota, Pascoal, Carita & Bø’s (2015) som också redovisade effekterna av att göra situps

och “drawing­in”­övningen. Att göra situps ledde generellt till ett signifikant närmande av diastasen, i

kontrast till “drawing­in”­övningen som generellt gjorde diastasen bredare, även om dessa fynd

ansågs vara ganska små. Mota et al. (2015) påpekar dock att de endast mätte den akuta effekten av

12

dessa övningar, och därför bör inte resultaten användas för att föreslå behandling eller rekommenderas

som regelbunden träning. Dessa rekommendationer och forskningsfynd får oss att ifrågasätta vad som

egentligen är rätt, men också att förstå förvirringen och osäkerheten kring vilka specifika träningråd

som bör ges till kvinnor med rectus diastas. Olika proffessioner ansvarar för olika tillstånd och

problem orsakade av graviditet och förlossning. Fridén, Nordgren & Åhlund (2011) menar att en mer

effektiv och bättre vård hade kunnat ges till kvinnorna genom ett samarbete mellan barnmorska,

urolog, fysioterapeut och gynekolog. Det är tydligt att en bättre helhetssyn på problemet efterfrågas

inom forskning och vi tror att personer med kompetens inom området skulle kunna bidra till att

kvinnor tryggt och riskfritt kan återgå till önskad träningsnivå.

Som tidigare nämnts kan svag bukmuskulatur spela en roll då det kommer till problem med smärta i

nack­ och ryggpartiet. Vissa kvinnor blir återställda efter en förlossning vad gäller ländryggs­ och

bäckensmärtor, men upp till 40% har fortfarande problem sex månader efter förlossning (Fridén,

Nordgren & Åhlund, 2011). Förutom att stärka upp bålen så behöver även rygg, nacke och skuldror

tränas, men ingen av respondenterna gav några specifika råd gällande denna typ av träning. Faxelid et

al. (2001) belyser att det är viktigt att följa upp de som har kvarstående problem relativt fort så inte

kvinnan får bestående problem. De menar också att det hade varit bra om nyblivna föräldrar fick mer

handledning av de moment de kommer att ställas inför under småbarnsperioden. Med tanke på den

påfrestning mamman utsätts för då hon ska amma och bära runt på barnet, är vår åsikt att fler

specifika råd kring träning av nacke och rygg borde implimenteras. Det gäller även kvinnor som inte

har besvär, då i förebyggande syfte (Fridén, Nordgren & Åhlund, 2011).

Samtliga respondenter gav råd gällande träning under graviditet vilket vi anser positivt. Eftersom

barnmorskan möter den gravida kvinnan flera gånger under en graviditet är det betryggande att veta

att råd ges samt att de belyser vikten av att vara fysisk aktiv. Återkommande råd från barnmorskorna

till den gravida var promenader och simning. Detta är aerob träning som anses skonsam för leder och

ligamanet och dessutom orsakar mindre rörelser upp och ner i jämförelse med till exempel löpning

(Davies, Wolf, Mottola & MacKinnon, 2003). Simning anses också vara bra då det inte ökar risken

för missfall under den första trimestern, oavsett hur mycket kvinnan tränar varje vecka, till skillnad

från andra idrotter som till exempel löpning och tennis (Hansen, 2007). Anledningen till att enkäten

innehöll frågor om träning under graviditet, när syftet är att se hur det föreligger i postpartum, var att

få en bredare bild över den allmänna kunskapen om träning hos barnmorskor och att träning som

bedrivs under graviditet påverkar förloppet som sker efteråt.

13

Relaxin och andra graviditetshormoner mjukar upp leder och ligament i hela kroppen och inte bara i

bäckenregionen. Därför bör kvinnan utföra stretching och rörelseträning med försiktighet (Fridén,

Nordgren & Åhlund, 2011). Ingen av respondenterna avråder kvinnorna från att rörelseträna eller

stretcha. En menar att kvinnan kan fortsätta som vanligt och en annan säger att träning som yoga och

BODYBALANCE® är okej att utföra. Eftersom leder och ligament redan är uppmjukade bör

barnmorskornas råd istället vara att utföra stretching med försiktighet eller till och med att undvika det

helt. Träningsformer som yoga vore bra att kvinnan väntar med i åtminstone några månader. Även

styrkeövningar som hårt belastar leder och ligament bör utföras med försiktighet under den första

tiden efter förlossning.

Övriga aspekter

År 2011 hade i genomsnitt var tredje kvinna som skrevs in på en mödravårdscentral vid graviditet

övervikt eller fetma (Hagberg, Marsál & Westgren, 2014). Flertalet studier tyder på att graviditet är en

riskfaktor för utveckling av fetma, och träning tros vara en möjlig metod för att förebygga just detta

(Larson­Meyer, 2002). Det är troligt att den viktökning som kommer med en graviditet blir permanent

(Parker, 1994). Det kan medföra ökade hälsorisker längre fram i livet samt vid nästa graviditet, och

det är endast hälften av de kvinnor som varit gravida som återfår sin ursprungsvikt (Livmedelsverket,

2008). Fridén, Nordgren och Åhlund (2012) menar att tidig återgång till träning ger högre

ämnesomsättning, ökad insulinkänslighet och lägre andel kroppsfett. Detta ger oss ytterligare orsak att

lyfta fram vikten av fysisk aktivitet och träning postpartum då en bestående övervikt innebär flertalet

hälsorisker (FYSS, 2015). En kvinna som snabbt kommer igång med träning efter förlossningen kan

antas snabbare bli av med de kvarvarande kilona efter graviditeten. En annan viktig fördel med att

komma igång med träningen postpartum är att benhälsan optimeras genom ökad bentäthet och

amningsrelaterad benförlust kan förebyggas (Larson­Meyer, 2002). I tillägg till detta förbättras humör

och självförtroende och Larson­Meyer (2002) menar att träning hos mamman sannolikt kommer att

påverka barnet till att senare i livet vara fysiskt aktiv.

Viktökningen under graviditeten ökar belastningen över höft­ och knäleder med upp till 100%, både

vid gång och löpning (Artal & O´Toole, 2003). Bristande bålstabilitet verkar påverka stabiliteten i de

nedre extremiteterna, vilket leder till ökad belastning på knäts ligament och så också risken för skador

(Zazulak, Hewett, Reeves, Goldberg & Cholewicki, 2007). Resultat från Zazulak et al. (2007) studie

visar att bålstabilitet är en mycket stark predikator för knäskador hos kvinnliga idrottare, eftersom de

generellt har ökad valgusställning i de nedre extrimiteterna. Antaganden om att samma sak skulle

gälla för kvinnor i postpartum kan göras utifrån denna forskning eftersom kvarvarande rectus diastas,

försvagad bäckenbotten tillsammans med graviditetens belastning på leder och ligament, borde öka

14

skaderisken även för denna målgrupp. Kvinnor som varit gravida har ofta en inaktiv

gluteusmuskulatur i och med att tyngpunkten varit förflyttad framåt, vilket ytterligare förstärker vår

tro om att dessa komponenter gemensamt bidrar till en ökad skaderisk. Hormonell påverkan som gör

att laxiteten i leder ökar i kombination med ovan nämnda faktorer, ger oss underlag att kunna påstå att

rekommendationer kring träning postpartum borde utvecklas. Det stadigt återkommande råden från

respondenterna “att göra det som känns okej” och “fortsätt med det du gjorde innan graviditeten” är

minst sagt under all kritik. Ges dessa råd dessutom till idrottande eller tävlande mammor, så är vår

åsikt att dessa borde skickas vidare till annan profession.

I september 2015 hade Internationella Olympiska Kommittén (IOK) ett möte gällande graviditet i

samband med elitsatsning. Där konstaterades att rekommendationer för träning under graviditet och i

postpartum för elitidrottare, särskilt toppatleter, fortfarande saknas. Mötet gav möjlighet att diskutera

och se över riskfaktorer och fysiologiska tillstånd hos gravida atleter. De elitaktiva kan återuppta

högintensiv träning tidigare i postpartum och av den anledningen kan elitaktiva kvinnor möta

potentiella risker en graviditet innebär bättre (Erdener & Budgett, 2016). De flesta respondenter

svarade att råden angående träning skiljer sig beroende på om kvinnan är fysiskt inaktiv eller fysiskt

aktiv, vilket vi anser är bra. En fysiskt inaktiv kvinna som behöver komma igång behöver en typ av

råd medan den redan aktiva kvinnan bör ges mer specifika råd kopplat till den idrott eller motionsform

hon utövar. Grunden, med bäckenbottenträning och bukmuskelaktivering, bör vara densamma men

övrig träning bör anpassas efter individ och idrott. En sambandsanalys mellan barnmorskans eget

träningsintresse och denna fråga var det ursprungliga syftet, men gick inte att genomföra på grund av

det låga deltagarantalet. Pågrund av forskningsluckorna förstår vi att det inte är helt enkelt att möta

alla typer av kvinnor då intresset för träning varierar, men positivt är att IOK vill ta fram specifika

rekommendationer för träning och tävling under graviditet och postpartum (Erdener & Budgett,

2016). Nya forskningsområden diskuterades av IOK:s expertgrupp och våren 2016 publicerades en

rapport (Bø et al., 2016).

Metodologiska aspekter

Socialt önskvärda svar är en felkälla som är viktig att ta hänsyn till vid sammanställning av en

enkätundersökning. Detta innebär att personer tenderar att svara enligt den norm, åsikt eller attityd

som råder i samhället (Ejlertsson, 2005). Det kan i denna studie innebära att barnmorskor vet att de

bör ge råd gällande träning i postpartum och därför anger att de alltid eller oftast gör det, även om det

inte stämmer överens med verkligheten. Eftersom svaren vi fick innehöll en önskan om att lära sig

mer i ämnet och att några respondenter faktiskt uttryckte osäkerhet, har vi anledning att tro att de

svarade sanningsenligt.

15

Om vi valt att göra intervjuer istället för en enkätundersökning hade vi kunnat minska det interna

bortfallet samt haft möjlighet att ställa följdfrågor. Med intervjuer hade däremot anonymiteten

minskat. Fördelen med att göra en enkätundersökning är att respondenterna i lugn och ro kan svara på

frågorna och pilotstudien kunde styrka att frågorna var relevanta och tillräckligt inringande. I en

enkätundersökning är också frågeställningarna desamma för alla respondenter vilket gör det enklare

att tolka resultaten (Ejlertsson, 1996).

Av de 15 tillfrågade hälsocentralerna var det 14 som godkände sitt deltagande. Vi hade endast

personlig kontakt med en person vid varje hälsocentral och det bidrog till att vi inte kunde redovisa

hur stort bortfallet blev på personnivå. En begränsning med studien var att vi inte kunde veta hur

många barnmorskor från varje enskild hälsocentral som deltog och heller inte hur många barnmorskor

som totalt blivit tillfrågade att vara med i studien. Då 1 till 4 barnmorskor jobbade vid varje

hälsocentral, betyder det att det borde funnits mellan 14 och 56 barnmorskor tillgängliga. Sätts våra 7

respondenter i relation till 14 eller 56, blir skillnaden i svarsfrekvens stor (50% respektive 12,5%).

Då forskningsglappet visade sig vara större än förutspått ledde det till att annan litteratur fick

användas. För att skapa en bred bild av vilka råd som förekommer både i litteratur och forskning var

det nödvändigt att ta med böcker som behandlar träning postpartum, trots att det inte alltid

framkommer vad informationen är baserad på. Den information som använts från denna litteratur har

dock satts i relation och värderats med vetenskapliga artiklar i största möjliga mån.

16

Slutsats

Det är troligt att fysisk aktivitet är minst lika viktigt postpartum som övrig tid i en kvinnas liv. Trots

detta kan vi efter genomförd studie konstatera att forskningsglappet gällande träning postpartum är

stort, och vilka fördelar träning har efter en graviditet är sparsamt studerat. Vi kunde inte dra någon

slutsats om hurvida råden påverkas av barnmorskors kön, utbildning, ålder eller eget intresse för

träning men vår hypotes om att barnmorskor ger ospecifika råd och har för lite kunskap om träning

postpartum bekräftades. Till och med senast publicerade rapport i ämnet som kommer från IOK:s

expertråd, behandlar hur träning bör bedrivas under en graviditet snarare än efter (Bø et al., 2016). En

graviditet är i förhållande till en livstid relativt kort och av den anledningen bör råd om träning efter

en graviditet definitivt belysas mer. De flesta kvinnor möter endast barnmorskan en gång postpartum,

sex till tolv veckor efter förlossning, för en efterkontroll. Det innebär att information och

undersökningar hon får på efterkontrollen kan vara de enda hon får, om hon inte självmant söker hjälp

efter detta. Det är dessutom hela 20% av kvinnorna som inte går på en efterkontroll (Fridén, Nordgren

& Åhlund, 2011). Detta gör att de kanske helt missar detta tillfälle till råd och hjälp med träning. Vår

slutsats är att det krävs mer forskning i området för att professionen säkrare ska kunna handleda den

enskilda kvinnan i arbetet att bygga upp sin kropp igen efter graviditet och förlossning.

17

Referenslista

Artal, R. & O´Toole, M. (2003). Guidelines of the American College of Obststricians and

Gynecologists for exercise during pregnancy and the postpartum period. British Journal of Sports

Medicine, 37(1), 6­12.

Boissoneault, J. S & Blaschak, M. J. (1998). Incidence of diastasis recti abdominis during the

childbearing year. Phys Ther, 68, 1082­1086.

Braekken, I. H., Majida, M., Engh, M. E. & Bø, K. (2010). Can pelvic floor muscle training reverse

pelvic organ prolapse and reduce prolapse symptoms? An assessor­blinded, randomized, controlled

trail. Am J Obstet Gynecol, 203(2), 1701­1707.

Bø, K., Artal, R., Barakat, R., Brown, W., Davies, G. A. L., Dooley, M., Evension, K. R., Haakstad,

L. A. H., Henriksson­Larsen, K., Kayser, B., Kinnunen, T. I., Mottola, M. F., Nygaard, I., van Poppel,

M., Stuge, B. & Khan, K. M. (2016). Exercise and pregnancy in recreational and elite athlets: 2016

evidence summary from the IOC expert group meeting, Lausanne. Part 1­exercise in women planning

pregnancy and those who are pregnant. Br J Sports Med, 50, 571­589.

Coldron, Y., Stokes, M. J., Newham, D. J. & Cook, K. (2008). Postpartum characteristics of rectus

abdominis on ultrasound imaging. Manual Therapy. (13), 112­121.

Davies, G. A., Wolfe, L. A., Mottola, M. F. & MacKinnon, C. (2003). Exercise in pregnancy and the

postpartum period. J Obstet Gynaccol Can. 25(6), 516­29.

Dine, A., Kizilkaya, N. & Yalcin, O. (2009). Effect of pelvic floor muscle exercise in the treatment of

urinary incontinence during pregnancy and the postpartum period. The International

Urogynecological Association. 20, 1223­1231.

Edwardson, C. L., Gorely, T., Davies, M. J., Gray, L. J., Khunti, K., Wilmot, E. G., Yates, T. &

Biddle, S. J. H. (2012). Association of Sedentary Behaviour with Metabolic Syndrome: A

Meta­Analysis. PLoS ONE, 7(4).

Ejlertsson., G. (2005). Enkäten i praktiken, En handbok i enkätmetodik. Studentlitteratur: Lund.

18

Ekblom, Ö., Ekblom­Bak, E., Rosengren, A., Hallsten, M., Bergström, G. & Börjesson, M. (2015).

Cardiorespiratory Fitness, Sedentary Behaviour and Physical Activity Are Independently Associated

with the Metabolic Syndrome, Results from the SCAPIS Pilot Study. PLoS ONE, 10(6).

Erdener, U. & Budgett, R. (2016). Exercise and pregnancy: focus on advise for the competitive and

elite athlete. Br J Sports Med. 0(0).

Fast, A., Weiss, L., Ducommun, E. J., Medina, E. & Butler, J. G. (1990). Low­back pain in

pregnancy: abdominal muscles, sit­up performance, and back pain. Spine, 15, 28­30.

Faxelid, E., Hogg, E., Kaplan, A. & Nissen, E. (2001). Lärobok för barnmorskor. Studentlitteratur:

Lund.

Fridén, C., Nordgren, B. & Åhlund, S. (2011). Graviditet, hälsa och träning. Studentlitteratur: Lund.

Fridén, C., Nordgren, B. & Åhlund, S. (2012). Fysisk aktivitet och träning under graviditet och

postpartum. Fysioterapi, Forskning pågår, 7.

FYSS. (2015). FYSS­kapitel: Rekommendationer om fysisk aktivitet vid graviditet. Hämtad

2016­04­06, från http://fyss.se/wp­content/uploads/2015/02/FYSS­kapitel_FA_vid_graviditet.pdf

FYSS. (2015). FYSS­kapitel: Fysisk aktivitet vid övervikt och fetma. Hämtad 2016­05­12, från

http://fyss.se/wp­content/uploads/2015/02/FYSS­kapitel_ûvervikt­och­fetma.pdf

Hagberg, H., Marsál, K. & Westgren. M. (2014). Obstetrik. Upplaga 2:1. Studentlitteratur AB: Lund.

Hansen, A. (2007). Hård fysisk träning ökar risken för missfall. Läkartidningen, (42).

Haug, E., Sand, S. & Sjaastad, Ø.V. (1993). Människans Fysiologi. Liber AB: Stockholm. s. 495.

Larson­Meyer, D. E. (2002). Effect of Postpartum Exercise on Mothers and Their Offspring: A

Review of the Literature. Obesity Research. 10(8), 841­85.

Livsmedelverket. (2008). Energi och vikt vid graviditet och amning. Vetenskapligt underlag inför

revideringen av Livsmedelsverkets kostråd för gravida och ammande. Rapport 25.

19

Mota, P., Pascoal, A. G., Carita, A. I. & Bø, K. (2015). The Immediate Effect on Inter­rectus Distance

of Abdominal Crunch and Drawing­in Exercise During Pregnancy and the Postpartum Period. Journal

of orthopeadic & sports physical therapy, 45(10).

Mottola, M. F. (2002). Exercise in the Postpartum Period: Practical Applications. Current Sports

Medicin Reports, 1, 362­368.

Moran, C. F., Holt, V. L. & Martin D. P. (1997). What do women want to know after childbirth?

Birth. 24, 27–34.

Mørkved, S. & Bø, K. (1999). Prevalence of urinary incontinence during pregnancy and postpartum.

International Urogynecology Journal, 10(6), 394­8.

Nygaard, I. E. & Shaw, J. M. (2016) Physical activity and the pelvic floor. American Journal of

Obstetrics and Gynecology, 214(2), 164­171.

Parker, J. D. (1994). Postpartum weight change. Clin Obstet Gynecol, 37, 528­27.

Rett, M. T., Braga, M. D., Bernardes, N. O. & Andrade, C. S. (2009). Prelevence of diastasis of the

rectus muscles immediately postpartum: comparison between primiparae and multiparae. Revista

Brasileira de Fisioterapia. 13(4), 275­80.

Rönnberg, O. (2013). Träning för nyblivna mammor. Fitnessförlaget: Stockholm.

Sancho, M. F., Pascoal, A. G., Mota, P. & Bø, K. (2015). Abdominal exercise affect inter­rectus

distance in postpartum women: a two dimensional ultrasound study. Physiotherapy. 101, 286­291.

Schott, S., Reiusenauer. C. & Busch. C. (2014). Presence of relaxin­2, oxytocin and their receptors in

uterosacral ligament of pre­menopausal patients with and without pelvic organ prolapse. Acta Obstet

Gynecol Scand., (10), 991­6.

Wigbrant, M. (2014). Stark, glad, gravid ­ träning för dig som väntar barn. Miro förlag.

20

Zazulak, B. T., Hewett, T. E., Reeves N. P., Goldberg, B. & Cholewicki, J. (2007). Deficits in

Neuromuscular Control of the Trunk Predict Knee Injury Risk. The American Journal of Sports

Medicine, 35(7), 1123­30.

21

Bilaga 1

22

23

24

25

26

Bilaga 2.

Hej! För en tid sedan skickade vi enkät till Dig som handlar om träning efter graviditet. Om Du redan har svarat kan Du bortse från detta mail. Som vi påpekat tidigare är enkäten frivillig och anonym och svaren kommer inte att kunna kopplas till Dig som person. Du kan alltid kontakta oss om Du har några frågor. Vi är väldigt tacksamma om Du kan avsätta cirka 15 minuter så att vi kan få den information vi behöver för det fortsatta arbetet med vår C­uppsats. Länk till enkäten: http://goo.gl/forms/2atQ6XGmX6

Vi tackar på förhand för din medverkan i undersökningen! Vänliga hälsningar, Hanna Wallin, 070­369 19 16, hannawallin89@gmail.com Jennifer Wiklund,073­816 10 27, jenniferwiklund@hotmail.com

27