Barnmorskors bedömning och suturering av bristningar uppkomna i samband med vaginal förlossning

En enkätstudie

Författare: Gloria Inda & Mikaela Stadig

Handledare: Li Thies-Lagergren

Magisteruppsats

Januari 2015

Lunds universitet Medicinska fakultetenInstitutionen för hälsa, vård och samhälleAvdelningen för omvårdnadBox 157, 221 00 LUND

Barnmorskors bedömning och suturering av bristningar uppkomna i samband med vaginal förlossning

En enkätstudie

Författare: Gloria Inda & Mikaela Stadig

Handledare: Li Thies-Lagergren

Magisteruppsats

Januari 2015

Abstrakt

Bakgrund: Cirka 80 % av alla kvinnor som föder vaginalt får någon typ av förlossningsbristning. Bristande bedömning och suturering kan innebära onödigt lidande för den nyförlösta kvinnan samt leda till komplikationer. Syftet med studien var att kartlägga barnmorskors handläggning av förlossningsbristningar samt att undersöka om det finns några skillnader i handläggningen i relation till yrkeslivserfarenhet och fortbildning. Metoden var kvantitativ. En tvärsnittsstudie genomfördes bland yrkesaktiva barnmorskor på förlossningsavdelningarna inom Region Skåne. Resultatet av denna studie visar att barnmorskor eftersträvar att handlägga förlossningsbristningar korrekt samt att fortbildning kan förbättra barnmorskors handläggning. Konklusion: Arbetsplatserna borde erbjuda PM, fortbildning samt tid avsatt för kompetensutveckling för att underlätta för barnmorskor i deras yrkesutövande. Det skulle förhoppningsvis minska risken för komplikationer av förlossningsbristningar hos vaginalförlösta kvinnor.

Nyckelord

Barnmorska, bedömning, fortbildning, förlossningsbristning, suturering

Avdelningen för omvårdnad Institutionen för hälsa, vård och samhälleMedicinska fakultetenLunds universitet, Box 157, 221 00 LUND

Innehållsförteckning

Innehållsförteckning..................................................................................................................1

Problembeskrivning..................................................................................................................2Bakgrund...............................................................................................................................3

Definitioner av begrepp.....................................................................................................3Barnmorskans yrkesansvar..............................................................................................3Förlossningsbristningar.....................................................................................................4

Perinealskydd................................................................................................................5Bedömning av förlossningsbristningar..............................................................................6Suturering av förlossningsbristningar................................................................................7

Suturmaterial.................................................................................................................8Fortbildning.......................................................................................................................9

Syfte......................................................................................................................................9Specifika frågeställningar..................................................................................................9

Metod......................................................................................................................................10Urval av undersökningsgrupp.............................................................................................10Forskningstradition och valt undersökningsinstrument.......................................................10

Validitets- och reliabilitetsprövning..................................................................................12Genomförande av datainsamling........................................................................................12Genomförande av databearbetning....................................................................................13Etisk avvägning...................................................................................................................14

Resultat...................................................................................................................................15Demografisk data................................................................................................................15Fortbildning & kompetensutveckling...................................................................................17Handläggning......................................................................................................................18PM och riktlinjer..................................................................................................................22

Diskussion...............................................................................................................................23Diskussion av vald metod...................................................................................................23Diskussion av framtaget resultat.........................................................................................26

Fortbildning & kompetensutveckling...............................................................................26Handläggning..................................................................................................................28PM/Riktlinjer/Styrdokument.............................................................................................31

Konklusion och implikationer..................................................................................................32

Referenser..............................................................................................................................33

1

Problembeskrivning

De skador och komplikationer en vaginal förlossning kan leda till har den senaste tiden fått

stor uppmärksamhet och debatterats både i media och på sociala forum. Cirka 80 % av alla

kvinnor som föder vaginalt får någon typ av bristning. Ungefär hälften får en grad I eller grad

II bristning (Samuelsson, Ladfors, Gåreberg & Hagberg, 2002). Dessa bedöms och sutureras

av barnmorskor (Hogg, 2009; Lindgren, Rehn & Wiklund, 2014). Idag saknas nationella

riktlinjer för hur detta ska utföras.

Brittiska studier visar att barnmorskor brister i bedömning och suturering av bristningar

uppkomna efter vaginala förlossningar (Bick et al., 2012; Mutema, 2007; Sultan, Kamm &

Hudson, 1995). En bristfällig sutureringsteknik leder till ökad smärta och kan ha en negativ

inverkan på kvinnan i puerperiet (Kindberg, Stehouwer, Hvidman & Henriksen, 2008;

Lundquist, Olsson, Nissen & Norman, 2000). Andrews, Sultan, Thakar & Jones (2006) fann

nio prospektiva studier som visade att 20 – 41 % av alla vaginalförlösta kvinnor får en grad

III eller grad IV bristning som inte upptäcks på grund av bristande bedömning. Detta ökar

risken för framtida komplikationer (Andrews et al., 2006; Sultan et al., 1995)

Fortbildning leder till ökad kompetens vid bedömning och suturering av bristningar

uppkomna efter vaginala förlossningar (Andrews, Thakar, Sultan & Kettle, 2005; Wilson,

2011). Trots detta upplever barnmorskor att de inte erbjuds fortbildning i den utsträckning de

behöver för att kunna utföra ett adekvat arbete (Sultan et al., 1995).

För att optimera omhändertagandet av vaginalförlösta kvinnor är det av största vikt att

barnmorskor bedömer bristningar uppkomna efter en vaginal förlossning korrekt samt

suturerar enligt senaste evidens. I dagsläget saknas tillräcklig forskning om hur barnmorskor i

Sverige handlägger bristningar som uppkommer i samband med vaginala förlossningar. Även

studier som undersöker om barnmorskor får fortbildning i bedömning och suturering saknas.

2

Bakgrund

Definitioner av begrepp

Förlossningsbristningar = spontant uppkomna skador av varierande grad i/på vagina, labia,

perineum och analsfinkter i samband med vaginal förlossning.

Handläggning = bedömning av förlossningsbristning samt suturering av grad I och grad II

bristningar.

Fortbildning = vidareutbildning i handläggning av förlossningsbristningar som anordnas eller

erbjuds av arbetsplatserna.

Barnmorskans yrkesansvar

Barnmorskans arbete grundar sig på den internationella etiska koden för barnmorskor. Koden

är skapad av International Confederation of Midwives (ICM) vars syfte är att förbättra

vårdkvaliteten för kvinnor, familjer och spädbarn globalt genom utveckling och utbildning av

barnmorskor (ICM, 1999).

Enligt Kompetensbeskrivning för legitimerad barnmorska (Socialstyrelsen, 2006) ska

barnmorskor arbeta utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Barnmorskors kompetens är

indelad i tre områden; sexuell- och reproduktiv hälsa, ledning och organisation samt

forskning, utveckling och utbildning. I huvudområdet sexuell- och reproduktiv hälsa ingår

normal och komplicerad graviditet, förlossning och eftervård samt manuell

förlossningsoperation (ibid).

Enligt Patientdatalagen (SFS 2008:355) samt Kompetensbeskrivning för legitimerad

barnmorska (Socialstyrelsen, 2006) är barnmorskor skyldiga att föra journal under

förlossningar. De barnmorskor som arbetar inom förlossningsverksamhet är även skyldiga att

skicka in samtliga förlossningsjournaler (MHV 1, MHV 2, FV 1 och FV 2) till Socialstyrelsen

för statistikföring (Socialstyrelsen, 2006; Socialstyrelsen, 2014). Uppgifterna rapporteras till

Medicinska Födelseregistret (MFR) som bland annat innehåller uppgifter och statistik om

förlossningar, nyfödda samt större perineala bristningar, grad III och grad IV. Däremot finns

3

ingen insamlad data om grad I och grad II bristningar då dessa inte diagnossätts eller

journalförs lika utförligt (ibid.).

Förlossningsbristningar

År 2012 uppgick antalet förlossningar i Sverige till drygt 90 000. Av dessa var cirka 80 %

vaginala förlossningar. En svensk prospektiv observationsstudie visar att cirka 80 % av alla

kvinnor får någon typ av bristning i samband med en vaginal förlossning. Av dessa får

ungefär hälften en grad II bristning (Samuelsson, et al., 2002).

En vaginal förlossning innebär en risk för uppkomst av skador på bäckenbotten och

omkringliggande vävnader. Skadorna kan vara av olika grad i/på vagina, labia, analsfinkter

och perineum. Perineum innefattar strukturen perinealkroppen som består av bindväv, fascia

samt musklerna m. bulbocavernosus, m. perinei tranversus och den yttersta delen av

analsfinktermuskulaturen (Zetterström, 2008a). För att minska risken för framtida

komplikationer är det viktigt att återskapa anatomin korrekt efter förlossningsskador (Bick et

al., 2012; National Institute for Health and Care excellence [NICE], 2014; Zetterström,

2008b).

Bristningar graderas på en fyrgradig skala. Ju högre grad desto djupare bristning:

Grad I (ICD 10 O70.1) Hud och/eller slemhinna, men inte underliggande vävnad.

Grad II (ICD 10 O70.2)

Hud och/eller slemhinna samt perinealkroppen och eventuellt djupare vävnader

Grad III (ICD 10 O70.3)

Hud och/eller slemhinna, muskler samt engagemang av analsfinktern

Grad IV (ICD 10 O70.4)

Hud och/eller slemhinna, muskler, analsfinktern samt analslemhinnan

(World Health Organization [WHO], 2014).

4

Författarna har under sin verksamhetsförlagda utbildning hört ordet ”rift” användas på

förlossningsavdelningar som en benämning på en mindre skada efter en vaginal förlossning.

Detta ord finns inte nämnt i obstetrisk litteratur. Det synes vara en försvenskning av det

engelska ordet rift som enligt National Encyklopedin (NE) betyder spricka (Loberg, u.å.).

Nulliparitet, hög födelsevikt hos barnet samt instrumentell förlossning är riskfaktorer för

förlossningsbristningar. Andra riskfaktorer är funduspress, utdraget förlossningsförlopp samt

forcerad krystning (Lindgren et al., 2014; Samuelsson et al., 2002; Zetterström, 2008a).

Besvären en vaginal förlossning kan medföra kan påverka kvinnor i deras vardagliga

aktiviteter. Livskvaliteten hos många kvinnor påverkas av en grad I eller grad II bristning då

dessa kan ge komplikationer som stressinkontinens och sexuell dysfunktion samt även kan

leda till att kvinnor tar upp sexuallivet senare än kvinnor med en oskadad perineum.

(Rådestad, Olsson, Nissen & Rubertsson, 2008; Way, 2011; Williams, Herron-Marx & Hicks,

2006).

Perinealskydd

Då barnmorskan ansvarar för förlossningar ska hon ha kunskaper i förebyggande av

förlossningsbristningar. Risken för förlossningsbristningar kan minskas om barnmorskor är

medvetna om riskfaktorer, har god anatomisk kännedom, kommunicerar med kvinnan under

utdrivningsskedet samt använder sig av manuellt perinealskydd (Hogg, 2009; Zetterström,

2008a). Manuellt perinealskydd innebär bland annat olika handgrepp och metoder

barnmorskor använder sig av för att skydda perineum (Aasheim, Nilsen, Lukasse & Reinar,

2011; Pirhonen et al., 1998). Massage och varma handdukar är de enda manuella

perinealskydd som i Cochranestudier visats reducera förlossningsbristningar (Aasheim et al.,

2011; Beckmann & Stock, 2013).

Handgreppen syftar till att reducera barnets hastighet vid framfödandet samt styra barnets

huvud upp från perineum mot symfysen. Vid Ritgens handgrepp placerar barnmorskan sina

fingrar bakom kvinnans anus vid barnets haka för att lyfta upp huvudet mot symfysen och på

så sätt avlasta perineum. Sin andra hand placerar barnmorskan på barnets huvud, reducerar

5

hastigheten, och styr huvudet uppåt från anus mot symfysen (Lindgren et al., 2014). Ritgens

används idag i modifierad form och kallas det ”finska greppet” (Bröms & Låås, 2011). Det

innebär att barnmorskan placerar den ena handens pekfinger och tumme på varsin sida om

introitus och använder de övriga fingrarna som mottryck mot perineum. Den andra handen

placeras på barnets huvud för att kontrollera hastigheten på framfödandet (Pirhonen et al.,

1998). Finska greppet används idag på många förlossningsavdelningar. (Bröms & Låås,

2011).

Bedömning av förlossningsbristningar

Bedömning och gradering av förlossningsbristningar görs i första hand av barnmorska. För att

handläggningen ska bli optimal är rätt diagnosticering av högsta vikt. Post partum inspekteras

blygdläppar, vagina och perineum. För att uppnå fullgod diagnos samt utesluta skada på

ändtarmsmuskeln ska barnmorskan palpera per rectum (Bick et al., 2012; Lindgren et al.,

2014; NICE, 2014; The Royal College of Obstetrics and Gynaecologists [RCOG], 2007;

Zetterström, 2008b). Palpation per rectum är likvärdigt med en endoanal

ultraljudsundersökning vid diagnosticering av grad III och grad IV bristningar. Att inte

palpera per rektum innebär att grad III och grad IV bristningar kan missas och felbedömas

som grad II bristningar (Andrews et al., 2006).

För en fullgod diagnosticering krävs att skadan bedöms med hjälp av peang då musklerna i

perinealkroppen retraheras när de skadas. Peangerna används för att lokalisera musklerna så

att dessa kan sutureras på ett adekvat sätt (Zetterström, 2008b).

En bidragande orsak till att många förlossningsbristningar felbedöms och riskerar att

underdiagnosticeras kan vara att barnmorskor har bristande kunskaper i anatomi. Även

bristande erfarenhet kan vara en orsak då barnmorskor bedömer bristningar olika beroende på

hur mycket yrkeslivserfarenhet de har (Andrews et al., 2006; Morris, Berg & Dencker, 2013;

Spendlove, 2005; Sultan et al., 1995). Misstänker barnmorskan en större bristning eller anser

skadan svårbedömd ska hon konsultera en kollega eller läkare (Samuelsson et al., 2002).

6

Majoriteten av barnmorskorna som ingick i en enkätstudie i Storbritannien kände sig osäkra

inför bedömning av förlossningsbristningar. Fler än hälften saknade även tillräcklig kunskap

för att kunna gradera en grad I bristning korrekt (Mutema, 2007). Endast 42,4 % av

barnmorskorna i en deskriptiv tvärsnittsstudie av Bick et al. (2012) utförde alltid

rektalpalpation vid diagnosticering av en förlossningsbristning. Cirka en 20 % i studien

utförde aldrig en rektalpalpation. Liknande resultat presenteras av Mutema (2007).

Suturering av förlossningsbristningar

Grad I och grad II bristningar sutureras i första hand av barnmorskor (Hogg, 2009; Rådestad

et al., 2008). Grad III och grad IV bristningar sutureras av obstetriker eller gynekolog,

företrädelsevis på operationsavdelning där bättre utrustning tillhandahålls (RCOG, 2007;

Zetterström, 2008b). Inför suturering är det viktigt att barnmorskan är väl förberedd och har

tillgång till adekvat utrustning. Fullgod bedövning ska tillhandahållas och kvinnan ska vara i

en position där perineum lätt kan observeras (Lindgren et al., 2014; Zetterström, 2008a).

Att lämna en grad I eller grad II bristning osuturerad ökar inte smärtupplevelsen eller risken

för kortsiktiga komplikationer. Däremot saknas forskning om eventuellt långsiktiga

konsekvenser. Det vetenskapliga underlag som finns för om en grad I och grad II bristning

ska sutureras eller lämnas osuturerad är bristfälligt därför saknas evidensbaserade riktlinjer

(Cioffi, Arundell & Swayne, 2009; Dahlen & Homer, 2008; Elharmeel et al., 2011). Grad I

bristningar där strukturen faller samman kan lämnas osuturerade. Hänsyn måste tas till

kvinnans egna önskemål (Lindgren et al., 2014; Lundquist et al., 2000; NICE, 2014). Enligt

brittiska rekommendationer ska alla grad II bristningar tills vidare sutureras (NICE, 2014).

Samma rekommendationer ges av Stockholms Läns Landsting (Zetterström, 2008b).

En grad II bristning delas inför suturering upp i tre lager; muskellager, vagina och hudlager.

Varje lager ska sutureras separat (Kettle, Dowsell & Ismail, 2012; NICE 2014; Wilson, 2011).

En fortlöpande sutureringsteknik är att föredra vid suturering av hud, vagina och muskler då

det är mindre smärtsamt (Kettle et al., 2012). Kindberg et al. (2008) kunde i sin

randomiserade kontrollerade kliniska studie (RCT) inte påvisa någon skillnad i smärta så

länge huden i perineum lämnades osuturerad.

7

Efter avlutad suturering ska palpation per rektum utföras för att utesluta suturmaterial i

rektalslemhinnan (NICE, 2014).

Suturering av förlossningsbristningar innebär obehag då bedövningen kan vara smärtsam och

proceduren ta tid. Suturering kan även leda till en fördröjd amningsstart. Graden och

upplevelsen av smärtan efter suturering beror på hur bristningen sutureras (Kindberg et al.,

2008; Lundquist et al., 2000). Även erfarenheten och kunskapsnivån hos den som suturerar

påverkar resultatet och graden av smärta (Kettle et al., 2012; Mutema, 2007). Enligt Bick et

al. (2012) utövar endast 6 % av barnmorskorna i Storbritannien evidensbaserad suturering.

Valet av teknik och suturmaterial skiljer sig mellan olika utövare och förlossningsavdelningar

(Kettle et al., 2012).

Suturmaterial

Syntetiskt suturmaterial används vanligtvis vid suturering av förlossningsbristningar. Dessa

består av multifila trådar som är flätade trådar, eller monofila som är heldragna trådar.

Multifilt suturmaterial är att föredra då de är mjukare. Suturmaterialet kan vara resorberbart

eller icke resorberbart. Det vanligaste suturmaterialet i Sverige är Dexon och Vicryl. Vicryl

finns även som Vicryl Rapid och innebär att det är snabbare resorberbart. Färdigträdda nålar

används alltid då de ger minst vävnadsskada. Dessa finns i olika storlekar, former och är olika

vassa (Hogg, 2009).

Evidens finns för att absorberbara suturer orsakar mindre smärta. Ingen skillnad fanns mellan

absorberbara och snabbabsorberbara suturer (Kettle, Dowswell & Ismail, 2010).

Materialåtgången och därmed materialkostnaden minskar vid en fortlöpande suturteknik. Den

är även snabbare att utföra (Kettle et al., 2012; Kindberg et al., 2008).

8

Fortbildning

Barnmorskor efterfrågar fortbildning och regelbundna praktiska övningar för att upprätthålla

sin kompetens i suturering av förlossningsbristningar och för att kunna ta evidensbaserade

beslut. Flera studier har visat att åtskilliga barnmorskor som erbjuds fortbildning anser att den

håller låg standard samt känner missnöje över de praktiska övningar de erhåller i

sutureringsteknik (Dahlen & Homer, 2008; Spendlove, 2005; Sultan et al., 1995).

Studier visar att fortbildning ökar kompetensen och därmed leder till förbättrad handläggning

av förlossningsbristningar bland annat genom att förekomsten av rektalpalpation ökar

(Andrews et al., 2005; Selo, Ojutiku & Ikomi, 2009; Wilson, 2011).

Syfte

Syftet med studien är att kartlägga barnmorskors handläggning av förlossningsbristningar

samt att undersöka om det finns några skillnader i handläggningen i relation till

yrkeslivserfarenhet och fortbildning.

Specifika frågeställningar

Hur handlägger barnmorskor förlossningsbristningar?

Vad tillhandahåller arbetsplatserna för att stödja barnmorskorna i deras handläggning av

förlossningsbristningar?

Hur påverkar barnmorskors utbildningsnivå, fortbildning och yrkeslivserfarenhet deras

handläggning av förlossningsbristningar?

Hur påverkar barnmorskors utbildningsnivå, fortbildning och yrkeslivserfarenhet deras

förtrogenhet med handläggning av förlossningsbristningar?

Hur påverkar barnmorskors utbildningsnivå, fortbildning och yrkeslivserfarenhet deras attityd

till evidens vid handläggning av förlossningsbristningar?

9

Metod

Metoden är en deskriptiv tvärsnittsstudie med kvantitativ ansats. Det innebär att förekomsten

av en företeelse kartläggs vid ett specifikt tillfälle och sedan beskrivs. Beskrivning används

som underlag för att kunna dra slutsatser (Brink & Wood, 1998).

Urval av undersökningsgrupp

Studiepopulationen var yrkesaktiva barnmorskor på förlossningsavdelningar inom Region

Skåne. Urvalet var ett totalurval som bestod av samtliga barnmorskor på de fem

förlossningsavdelningarna inom regionen. Enligt siffror inhämtade från respektive chef var

198 barnmorskor yrkesaktiva på någon av förlossningsavdelningarna i Region Skåne under

tiden för studiens datainsamling. Inklusionskriteriet var att barnmorskan skulle handha

förlossningar och vara i aktiv tjänst.

Forskningstradition och valt undersökningsinstrument

För att uppnå ett tillförlitligt resultat som svarar till syftet valde författarna att använda sig av

en enkät som datainsamlingsmetod. En enkätstudie är en bra metod att använda sig av då man

ämnar undersöka åsikter eller beteenden hos en grupp (Williams, 2003).

För att minska risken för felställda frågor och för att öka möjligheten för jämförelser utgick

enkäten från en befintlig enkät (Williams, 2003). Den administrerade enkäten grundade sig på

en enkät som användes i en deskriptiv tvärsnittsstudie av Bick et al. (2012) (bilaga 1).

Ursprungsenkäten undersökte huvudsakligen hur barnmorskor bedömer och suturerar

förlossningsbristningar men berörde också hur säkra barnmorskorna kände sig vid

handläggning av dessa, vilken tillgång till fortbildning och riktlinjer/PM de hade samt om de

använde sig av evidens vid handläggning av förlossningsbristningar. Enkäten innehöll 24

frågor. Frågorna översattes verbatim från engelska till svenska. Översättningen har

kontrollerats av Linda Kvist, universitetslektor, docent, fil. dr., leg barnmorska, med engelska

som modersmål. Den ursprungliga enkäten var inte validerad eller reliabilitetstestad.

10

Ytterligare sex frågor har adderats till enkäten. Inspiration till dessa har hämtats från Cioffi et

al. (2009), Dahlen och Homer (2008) samt Andrews et al. (2005). Cioffi et al. (2009)

undersökte vad som ligger till grund för barnmorskors beslut vid handläggning av

förlossningsbristningar. Andrews et al. (2005) studerade om fortbildning kan förbättra

barnmorskors kliniska handläggning. Dahlen och Homer’s (2008) studie handlar om hur

barnmorskor ser på handläggning av bristningar och vilket som är det mest effektiva sättet att

fortbilda och stödja barnmorskor i detta.

Den slutgiltiga enkäten kom att innehålla 31 frågor indelade under fyra huvudområden;

demografisk data, fortbildning, arbetsplatsrutiner och yrkesutövande. Demografisk data

innehöll frågor som berörde utbildning, yrkeslivserfarenhet och arbetsplats. Fortbildning

handlade om frekvens av fortbildning och tillämpning av evidens vid handläggning av

förlossningsbristningar. Arbetsplatsrutiner berörde PM, riktlinjer och dokumentation.

Yrkesutövande handlade om uppfattning om sin kunskap i handläggning och anatomisk

kännedom men också det praktiska utövandet och arbetsplatsfaktorer såsom utrustning och

kollegor.

Det som avses undersökas måste vid framställning av en enkät brytas sönder till mätbara

indikatorer. Denna process kallas operationalisering (Svensson, 2005). Variabeln att

handlägga en bristning har författarna vid framställning av enkäten operationaliserat till

indikatorerna förekomst av rektalpalpation, hur ofta en grad I respektive grad II bristning

lämnas osuturerad, hur respondenterna svarade på frågan om de anser det finnas en skillnad

på rift och grad I bristning samt typ av tråd som föredras vid suturering.

Frågorna var huvudsakligen flervalsfrågor. Även några öppna frågor förekom. De öppna

frågorna används som komplement till de slutna frågorna och gav respondenterna möjlighet

att med egna ord uttala sig (Williams, 2003).

Validitets- och reliabilitetsprövning

11

För att utvärdera enkätens utformning och layout gjordes en pre-pilot i samråd med

författarnas uppsatshandledare som även har klinisk erfarenhet av att handlägga

förlossningsbristningar. Några frågor omformulerades och svarsalternativ lades till. För att

undersöka enkätens validitet utfördes en pilotstudie på fyra barnmorskor. Detta för att

undersöka tydligheten i frågorna, utvärdera svarsalternativen samt undersöka hur ämnet skulle

accepteras. Svaren på dessa finns inte med i det slutgiltiga resultatet. För att uppnå ytvaliditet

(Williams, 2003) intervjuades dessa barnmorskor efter pilotstudien. Efter detta

omformulerades vissa frågor och vissa frågor avlägsnades. För att undersöka enkätens

innehållsvaliditet konsulterades en förlossningsläkare samt en barnmorska med intresse för

suturering och bäckenbottens anatomi i egenskap av experter (ibid).

Genomförande av datainsamling

En e-postenkät (bilaga1) tillverkades med hjälp av mjukvaran Google Docs. Efter

godkännande från verksamhetscheferna vände sig författarna till chefen för varje

förlossningsavdelning för att informera om studien. Cheferna har sedan distribuerat enkäten

till personalen via deras personalmail under oktober 2014. Respondenterna fyllde individuellt

i enkäten i enskildhet från författarna, en så kallad självrapporterad enkät. Dessa är billigare

och lättare att administrera men ökar risken för bortfall (Williams, 2003).

För att reducera risken för bortfall har två påminnelsemail skickats ut av cheferna för

respektive förlossningsavdelning (Williams, 2003). Affischer med information om studien har

lämnats ut till respektive förlossningsavdelning. Cheferna för respektive

förlossningsavdelning ombads även att informera om studien på sina arbetsplatsträffar. I

samband med en större föreläsning för samtliga barnmorskor i Region Skåne som ägde rum

under tiden för studien ombads personal från tre av förlossningsavdelningarna förmedla

ytterligare information om studien på sin arbetsplats. De resterande två avdelningarna hade

redan erhållit denna information.

Respondenterna har haft cirka två månader på sig att svara på enkäten.

Genomförande av databearbetning

12

Insamlad data har analyserats med hjälp av mjukvaran IBM SPSS Statistics (SPSS) for MAC

(version 22.0.0.0. Chicago: USA). Uni- och bivariata analyser utifrån kohorter har utförts.

Detta för att beskriva studerade företeelser och undersöka eventuella korrelationer mellan

dessa och respondenternas personliga variabler (Williams, 2003; Kristensson, 2014).

Datan har kodats och införts manuellt i SPSS. Vissa av svarsalternativen sammanfördes.

Antal yrkesverksamma år räknades om i heltidsarbete (100 %) på förlossningsavdelning och

delades sedan in i tre grupper (1. < 1 yrkesverksamma år 2. 1-10 yrkesverksamma år 3. >10

yrkesverksamma år). Detta är samma kategorier som används i artikeln av Dahlen och Homer

(2008) som enkäten delvis baserades på. För att räkna ut medelvärde och median har

yrkesverksamma år i exakt antal år att användas. Lärosäte har kategoriserats i tre grupper (1.

Skåne, 2. Utanför Skåne, 3. Utanför Sverige).

För att förfina testet om vilka som oftast söker evidens slogs grupperna A-/B-uppsats samt

kandidat samman till en grupp. Detta innebar att grupperna blev lika stora.

Svarsalternativen som berör vilken typ av tråd som används vid suturering har kategoriserats

både efter hur svaret angavs (tråd, nål-tråd, nål) och vad som angavs (Vicryl, Polysorb m.fl.).

De öppna frågorna har kodats och analyserats kvantitativt samt använts som citat för att

förstärka respondenternas svar (Williams, 2003).

De data som kategoriserats är av skaltyperna intervalldata, nominaldata och ordinaldata.

Intervalldata är linjära data med tydligt avstånd mellan intervallerna, såsom yrkesverksamma

år i ental. Nominaldata är kategoridata utan någon typ av ordningsstruktur såsom

utbildningsort. Ordinaldata är kategoridata med ordningsstruktur såsom aldrig, ibland, oftast,

alltid (Svensson, 2005).

Chi2-test används för att testa om det finns någon statistisk signifikant skillnad mellan

kategorisk data genom att testa en nollhypotes (nominaldata och ordinaldata). För att

undersöka signifikans med chi2-test ska nominaldata med fördel användas (Warner, 2010).

Chi2-test har i arbetet använts för att undersöka statistisk signifikans när nominal data testats

mot ordinaldata.

13

Vid korrelationstester har ordinaldata jämförts med ordinaldata. En ordinal variabel benämns

även som ”icke-parametrisk variabel”. Ett icke-parametriskt test som används för att testa

korrelation är Spearman rho. Detta test är mer kraftfullt än ett chi2-test vid ordinal jämförelse

(Warner, 2010). Därför valde författarna att använda sig av detta.

Vid analys med Spearman testas korrelation(samband) och presenteras som en

korrelationskoefficient (rs). Ett positivt värde på rs talar för ett positivt samband. Det betyder

att mycket av det ena innebär mycket av det andra. Ett negativt värde på rs talar för ett

negativt samband, mycket av det ena innebär lite av det andra. Korrelationskoefficienten kan

läsas av mot en standardiserad tabell för att undersöka styrkan på sambandet eller räknas om

till ett p-värde (Prion & Haerling, 2014). Författarna har i föreliggande arbete presenterat

korrelationstestet som p-värde. P ≤ 0,05 har i detta arbete tolkats som statistiskt signifikant.

Positivt eller negativt värde på rs har även använts för att belysa hur korrelationen ser ut.

Etisk avvägning

Rådgivande yttrande samt prövning söktes hos Vårdvetenskapliga Etiknämnden (VEN) vid

Lunds Universitet under vårterminen 2014. Detta tillstryktes 2014-06-16, diarienummer VEN

76-14. Efter detta söktes godkännande hos respektive verksamhetschef på respektive sjukhus.

Samtliga verksamhetschefer gav sitt godkännande.

Svaren på enkäterna har förvarats lösenordskyddat via Google Docs. Uppgifterna har

behandlats anonymt och endast författarna och handledaren har haft tillgång till dem. Efter

uppsatsens godkännande kommer insamlad data att raderas.

De tilltänkta respondenterna har i enlighet med Vetenskapsrådets riktlinjer (2002) informerats

om studiens syfte, omfattning och innebörden av deras medverkan. Detta har skett via mail i

samband med att enkäten skickades ut. De tilltänkta respondenterna informerades även om att

deltagande var frivilligt. Besvarad enkät har tolkats som medgivande.

14

I enlighet med Vetenskapsrådets rekommendationer kommer den färdiga uppsatsen efter

godkännande att distribueras till respektive förlossningsklinik för att deltagarna ska ha

möjlighet att ta del av resultatet (Vetenskapsrådet, 2002).

Nyttan med studien anses av författarna överväga risken för de obehag respondenterna kunde

uppleva av frågorna. Avsikten med studien är att kartlägga barnmorskors yrkesutövande utan

att utvärdera individuella barnmorskor. Resultatet av studien kan komma till gagn för såväl

klinikerna som de kvinnor de möter i sitt yrke.

Resultat

Demografisk data

Enkäten skickades ut till 198 barnmorskor via deras personalmail. Resultatet baseras på 86

enkäter besvarade av barnmorskor från samtliga förlossningsavdelningar inom Region Skåne.

Detta innebar en svarsfrekvens på 43,4 %. Svaren från respektive avdelning är fördelade

enligt tabell 1.

Tabell 1. Enkätdistribution samt svarsfrekvens.

Förlossningsavdelnin

g

Utskickade enkäter Besvarade enkäter Svarsfrekvens %

Helsingborg 35 24,4 % (n = 21) 60 %

Kristianstad 40 27,9 % (n = 24) 60 %

Lund 42 18,6 % (n = 16) 38,1 %

Malmö 60 14 % (n = 12) 20 %

Ystad 21 15,1 % (n = 13) 62 %

Totalt 198 100 % (n = 86) 43,4 %

Respondenterna (n = 86) angav hur många år de varit yrkesverksamma på förlossningen

utifrån svarsalternativen ”50 %”, ”75 %”, ”100 %” av heltid samt ”övrigt”. Författarna

räknade om detta till antal år med heltidsarbete (100 %) och delade sedan in svaren i tre 15

grupper beroende på antalet yrkesverksamma år på förlossningen, se tabell 2. I enkäten

ombads respondenterna även ange högsta utbildningsnivå. Majoriteten hade en

magisterutbildning eller högre (se tabell 2). Femtiosju av respondenterna hade genomfört sin

barnmorskeutbildning i Skåne.

Tabell 2. Antal yrkesverksamma år på förlossningsavdelning samt högsta utbildningsnivå.

FRÅGA Svar (n = 86)

Hur många år har du jobbat på förlossningen?

1år>

1-10 år

10 år<

10

42

34

Var vänlig ange högsta utbildningsnivå

A-/B-uppsats

Kandidat

Magister eller högre

21

22

43

Tabell 3. Spridningen i yrkesverksamma år bland barnmorskorna var 0,6-40 år.

Medianvärdet 5,75 år, medelvärdet 11 år.

16

Fortbildning & kompetensutveckling

Respondenterna tillfrågades om när de senast fick fortbildning i handläggning av

förlossningsbristningar. Färre än hälften (n = 41) hade fått fortbildning inom de senaste två

åren. Övriga hade fått fortbildning mer sällan eller inte alls. Se tabell 4. Inget samband kunde

hittas mellan yrkesverksamma år och erhållen fortbildning.

Tabell 4. Senast erhållna fortbildning i handläggning av förlossningsbristningar.

17

Majoriteten av respondenterna (n = 77) kände behov av fortbildning. Samtliga respondenter

var intresserade av att få information om senaste evidens i suturering.

Det fanns en statistiskt signifikant skillnad mellan utbildningsnivå och att söka information

om senaste evidens (p = 0,035). De respondenter som hade en magisterutbildning eller högre

utbildningsnivå (n = 43) sökte oftare information om senaste evidensen i suturering än de med

lägre utbildningsnivå (n = 43) (p = 0,015).

Handläggning

Av respondenterna svarade 75 barnmorskor ”ja” på frågan om det kände sig förtrogna med

den kvinnliga bäckenbottens anatomi. Respondenterna kände sig oftast säkra på bedömning (n

= 74) och suturering (n = 65) av förlossningsbristningar. Två kände sig alltid säkra på

bedömning och åtta kände sig alltid säkra på suturering, se tabell 5. Endast en respondent

kände sig alltid säker vid både bedömning och suturering av förlossningsbristningar. Det

fanns ett samband mellan att känna sig säker på bedömning och suturering och antal

yrkesverksamma år (p < 0,01). Av de som alltid kände sig säkra vid suturering av

förlossningsbristningar hade samtliga jobbat över 10 år.

Tabell 5. Känslan av att känna sig säker vid handläggning av förlossningsbristningar.

18

Vid frågan om hur ofta barnmorskorna konsulterade en kollega vid bedömning eller

suturering av en förlossningsbristning var det ingen av respondenterna som aldrig

konsulterade en kollega.

För att undersöka handläggningen av grad I och grad II bristningar tillfrågades barnmorskorna

om dessa lämnades osuturerade, se tabell 6. Av de respondenter som jobbat mindre än 1 år på

förlossningsavdelning lämnade ingen en grad II bristning osuturerad. En grad II bristning

lämnades inte heller osuturerad av de respondenter som trodde de suturerar enligt senaste

evidens.

Tabell 6. Huruvida grad I och grad II bristningar lämnas osuturerade.

För att undersöka barnmorskors användning av ordet rift ställdes en öppen fråga i enkäten

”Vad anser du vara skillnaden på en rift och en grad I bristning”. Sjuttiofyra av

respondenterna svarade på frågan. Av dessa gjorde 63 respondenter en skillnad på rift och

grad I bristning, se kommentarer nedan:

”Slemhinnan delat sig på 1-2 mm, blöder inte.”

19

”Rift en ytlig skada som ej kräver suturering. Bristning ska sys.”

”Rift är djupare och grad I endast i slemhinnan.”

Vissa av barnmorskorna i studien uttryckte att de tycker att begreppet inte används korrekt:

”En semantisk fråga. Använd rätt terminologi.”

”Använder inte ordet rift.”

Av respondenterna utförde 43 alltid en rektalpalpation i samband med bedömning av en

förlossningsbristning, se tabell 7. Fyrtiofem respondenter utförde alltid rektalpalpation efter

suturering, se tabell 8. Av dessa utförde 39 respondenter alltid rektalpalpation både vid

bedömning och efter suturering.

Vid jämförelse av senaste erhållna fortbildning och hur ofta rektalpalpation utförs vid

bedömning fanns en positiv korrelation som var statistiskt signifikant, p < 0,001, se tabell 7.

Däremot fanns ingen signifikant skillnad vid jämförelse mellan utbildningsnivå och utförande

av rektalpalpation vid bedömning. Det fanns inte heller någon signifikans vid jämförelse

mellan yrkesverksamma år och utförande av rektalpalpation vid bedömning.

Tabell 7. Korrelation mellan senast erhållna fortbildning och rektalpalpation vid bedömning.

20

Tabell 8. Hur ofta respondenterna genomför rektalpalpation efter suturering i relation till

senast de fick fortbildning.

En positiv korrelation (p < 0,001) sågs även vid jämförelse mellan senast erhållna fortbildning

och rektalpalpation efter suturering, se tabell 8. Däremot finns ingen korrelation vid

21

jämförelse av utbildningsnivå och rektalpalpation efter suturering. Korrelation fanns inte

heller mellan yrkesverksamma år och rektalpalpation efter suturering.

När respondenterna besvarade frågan om vilken tråd de använde sig av blandade 13

barnmorskor ihop svaren och angav nål när det var tråd som efterfrågades eller angav både nål

och tråd i samma svar. Vilken typ av suturmaterial som användes var avdelningsbundet.

PM och riktlinjer

Respondenterna tillfrågades om arbetsplatsen tillhandahåller PM eller riktlinjer för

handläggning av förlossningsbristningar. Svaren från respondenterna var tvetydiga. Tillgång

till PM eller riktlinjer både förnekades och bekräftades på samtliga förlossningsavdelningar.

De flesta respondenterna (n = 52) önskade dock PM och riktlinjer för handläggning av

förlossningsbristningar, se tabell 9.

Tabell 9. Tillgång till och önskan om tillgång till PM och riktlinjer.

Diskussion

22

Diskussion av vald metod

Uppsatsen är en deskriptiv tvärsnittsstudie med kvantitativ ansats. Då författarna avsett att

mäta och beskriva förekomsten av en företeelse i en population lämpar sig kvantitativ metod

och enkätstudie väl (Kristensson, 2014; Williams, 2003).

En av de största riskerna med en enkätstudie är att för få respondenter besvarar enkäten för att

resultatet ska kunna generaliseras (Williams, 2003). För att minska risken för stort bortfall

sickades påminnelsemail ut. Författarna försökte även annonsera studien genom anslag och

kommunikation med cheferna på respektive förlossningsavdelning. Svarsfrekvensen i denna

studie var 43,3 %. Vid jämförelse med svarsfrekvensen på ursprungsstudien av Bick et al.

(2012) var svarsfrekvensen ungefär densamma, 40,5 %.

Det kan finnas flera olika anledningar till att inte fler barnmorskor besvarat enkäten. En

anledning kan vara att det inte fanns något intresse av ämnet hos vissa i urvalet. Svaren som

inkommit kan då misstänkas endast spegla den grupp som är intresserad av handläggning av

bristningar och av att få fortbildning i detta. En annan anledning kan vara den höga

arbetsbelastningen på avdelningarna och att de tilltänkta respondenterna inte har haft tid att

besvara enkäten. Detta skulle kunna stämma då de mest högbelastade avdelningarna har en

lägre svarsfrekvens. En mindre omfattande enkät hade kanske gett fler svar. Författarna angav

dock ungefärlig tidsåtgång, 10-15 minuter, för att fylla i enkäten vilket enligt Williams (2003)

kan öka svarsfrekvensen. Detta ansågs av författarna vara rimligt med tanke på

arbetsbelastningen. Ännu en anledning till att inte fler besvarat enkäten kan vara att ämnet

uppfattats som känsligt av respondenterna. Författarna avsåg att kartlägga barnmorskors

handläggning av förlossningsbristningar inte att ifrågasätta deras kunskaper. Trots detta kan

barnmorskorna ha upplevt det som att deras kunskaper ifrågasattes och därför valt att inte

besvara enkäten.

Författarna har fått förlita sig på att cheferna på förlossningsavdelningarna varit behjälpliga

med distribution av enkäten samt skickat påminnelsemail. Att förlossningscheferna haft olika

mycket tid och intresse för studien skulle också kunna förklara snedfördelningen i

svarsfrekvens mellan de olika avdelningarna.

23

Svarsfrekvensen hade eventuellt kunnat vara högre om författarna fyllt i enkäten under en

intervju istället för att enkäten var en självadministrerad enkät. Riskerna med att författarna

hade fyllt i enkäterna hade varit att respondenterna inte velat delta då det var ett känsligt ämne

eller hade svarat som de trodde att författarna önskade. Att författarna skulle fyllt i enkäterna

hade även varit svårgenomförbart praktiskt på grund av begränsad tid och ekonomi (Williams,

2003).

Urvalet var ett totalurval. Detta gynnar studiens trovärdighet (Brink & Wood, 1998). Dock är

studien endast utförd i Region Skåne. Detta försvårar generaliserbarheten nationellt. Då

enkäten var webbaserad hade även förlossningsavdelningar från andra regioner eller landsting

kunnat inbegripas i studien. Att majoriteten av respondenterna är utbildade i Skåne talar även

det för en nationell snedfördelning.

Huruvida gruppen av respondenter är representativ för barnmorskorna på förlossningarna

inom Region Skåne är svårt att veta. Författarna har inga uppgifter om hur variationen i

demografisk data ser ut bland de 198 barnmorskorna på förlossningsavdelningar inom

regionen. En svarsfrekvens på 43,4 % är inte representativt för majoriteten av barnmorskorna.

Frågor i enkäter kan upplevas olika av olika individer. Det är därför viktigt att vara tydlig i

utformningen av frågor till en enkät. Frågorna får inte heller vara så långa att respondenterna

tappar intresse (Williams, 2003). För att minska risken för bias har författarna valt att utgå

från befintliga enkäter. Trots att dessa inte varit validitets- eller reliabilitetstestade har

författarna ansett detta fördelaktigt. Vid analys av inkommen data har författarna

uppmärksammat vissa brister med instrumentet. Vissa definitioner och frågor såsom

begreppet fortbildning och att PM berörde grad I och grad II bristningar hade kunnat

förtydligas. Vid frågan ”Vad anser du vara skillnaden på en rift och en grad I bristning”

kunde författarna formulerat annorlunda då denna kan ha uppfattas vara en ledande fråga.

Att handlägga en bristning har författarna vid framställning av enkäten operationaliserat till

indikatorerna förekomst av rektalpalpation, hur ofta en grad I respektive grad II bristning

lämnas osuturerad, hur respondenterna svarade på frågan om de anser det finnas en skillnad

på rift och grad I bristning samt val av tråd vid suturering. Vid framställning av en enkät är

det viktigt att operationalisera det som ska undersökas till adekvata och mätbara indikatorer

24

(Svensson, 2005). Författarna har vid framställning av resultatet diskuterat huruvida de borde

operationaliserat fram fler indikatorer innan enkäten skickades ut. Då utrymmet i denna studie

är begränsat har författarna dock ansett angivna indikatorer vara tillräckliga för att framställa

ett rättvisande resultat. Svårigheter med operationalisering i samband med framställning av

enkäter är ett vanligt problem vid statistiska undersökningar (Svensson, 2005).

Vid gruppering av yrkesverksamma år representeras första gruppen av endast ett år. De andra

grupperna antar större värden. Därför har författarna valt att ange yrkesverksamma år även i

exakt antal år. Detta för att ge en rättvis bild av respondenterna. Stor skillnad mellan median-

och medelvärde, där medelvärdet antar ett högre värde talar för en snedfördelning med några

extremt höga värden. Författarna har därför valt att presentera både median- och medelvärde.

Snedfördelad data representeras bäst genom medianvärdet (Svensson, 2005). Att

respondenternas yrkeslivserfarenhet var snedfördelad med ett flertal som arbetat relativt få år

kan ha påverkat resultatet.

Författarna har inför analys valt att slå ihop svarsalternativ. Detta gjordes av olika

anledningar. En var för att göra större grupper av respondenterna vilket förbättrar

analysunderlaget (Williams, 2003). En annan anledningen var ökad anonymiteten.

För att förfina testet om vilka som oftast söker evidens samt för att testa var den statistiskt

signifikanta skillnaden låg slogs grupperna A-/B-uppsats och kandidat samman till en grupp.

Chi2-test är framförallt lämpligt då två grupper testas mot två grupper, varav minst en är

nominaldata (Warner, 2009).

Vid korrelationstest användes Spearman rho. Författarna ansåg detta lämpligt att använda då

datan var av skaltypen ordinaldata. Att detta test är lämpligt vid analys av ordinaldata

bekräftas av Jakobsson (2004).

Resultatet presenteras inte i procent då datanivån understiger 100 enkäter. Procent skulle då

kunna bli missvisande (Kristensson, 2014). Författarna har därför valt att presentera resultatet

med hjälp av tabeller och diagram baserat på antal för att förtydliga texten.

25

Diskussion av framtaget resultat

Den forskning som bedrivits fram till idag är främst inriktad på grad III och grad IV

bristningar trots att dessa förekommer betydligt mer sällan än grad I och grad II bristningar

(Morris et al., 2013). Då forskning framförallt är inriktad på de större

förlossningsbristningarna är det vetenskapliga underlaget till denna studie begränsat.

Fortbildning & kompetensutveckling

Resultatet i föreliggande studie visar att barnmorskor i Region Skåne efterfrågar mer

fortbildning. Fler än hälften av respondenterna hade inte fått någon fortbildning de senaste två

åren. Av dessa hade en tredjedel aldrig fått någon fortbildning. Inget samband kunde hittas

mellan yrkesverksamma år och tillgång till fortbildning. Detta utesluter att de barnmorskor

som inte erhållit fortbildning representeras av dem som inte haft en tillräckligt lång

anställning. Liknande resultat har publicerats i studier från Storbritannien (Bick et al., 2012;

Sultan et al., 1995).

Majoriteten av respondenterna önskar fortbildning en till två gånger per år. Dahlen och

Homer (2008) presenterar liknande resultat från sin enkätstudie där de bland annat undersökt

med vilken frekvens barnmorskor önskar fortbildning. I deras studie önskade majoriteten av

respondenterna fortbildning en till två gånger per år.

Författarna har inte hittat några studier som visar med vilken frekvens fortbildning bör ges för

att vara optimal. Däremot finns studier som visar att fortbildning har god effekt på

barnmorskors handläggning av förlossningsbristningar (Andrews et al., 2005; Selo et al.,

2009; Wilson, 2011). Detta talar för att arbetsgivaren bör tillgodose barnmorskors önskemål

om fortbildning. Det skulle gynna barnmorskorna i sitt professionella yrkesutövande och även

minska riskerna för framtida komplikationer för vaginalförlösta kvinnor.

Praktisk träning i sutureringsteknik har i en studie av Selo et al. (2009) visats ge bättre resultat

än teoretisk träning. Denna studie presenterar inga resultat om vilken typ av fortbildning

barnmorskorna har fått. Däremot visar resultatet att den fortbildning de erhållit gett resultat.

26

Enligt en deskriptiv tvärsnittsstudie av Bick et al. (2012) utövar endast 6 % av barnmorskorna

i Storbritannien evidensbaserad suturering. Fortbildning ökar inte enbart kompetensen hos

den enskilda barnmorskan, utan de barnmorskor som erhåller fortbildning influerar även sina

kollegor att suturera enligt evidens vilket leder till att en förbättrad handläggning kan ses på

hela arbetsplatsen (Selo, 2009). Att fortbildning även har en indirekt effekt styrker argumentet

att den bör tillhandahållas i högre utsträckning än den görs idag.

Författarna anser att det är av högsta vikt att barnmorskor vid handledning av studenter

använder sig av senaste evidens. Detta för att studenten från början ska lära sig att handlägga

förlossningsbristningar korrekt. Det är främst genom den kliniska utbildningen som

barnmorskestudenter lär sig att bedöma och suturera förlossningsbristningar samt att utöva

perinealskydd (Schytt & Waldenström, 2011). För att få sin barnmorskelegitimation ska

barnmorskor under sin utbildning handha 50 förlossningar (Lunds Universitet, 2013). Detta

innebär att efter ett begränsat antal bedömningar och sutureringar av förlossningsbristningar

bör studenten självständigt kunna utföra detta korrekt. Idag finns inget krav på antal utförda

handläggningar av förlossningsbristningar en barnmorskestudent ska genomföra för att erhålla

examen. Ett standardiserat examensprov i handläggning av förlossningsbristningar skulle

innebära att barnmorskestudenter inte riskerar att examineras trots bristfälliga kunskaper.

Såväl barnmorskor som barnmorskestudenter upplever att barnmorskeutbildningen är för

forskningsinriktad (Schytt & Waldenström, 2011). I denna studie hittades ett statistiskt

signifikant samband mellan hög utbildningsnivå och att söka information om senaste evidens i

handläggning av förlossningsbristningar. Detta skulle kunna innebära att de barnmorskor som

har en forskningsinriktad utbildning i högre grad handlägger förlossningsbristningar enligt

senaste evidens. Dessa resultat skulle också kunna tolkas som att barnmorskor med en hög

utbildningsnivå har större intresse av kompetensutveckling.

Barnmorskor ska enligt Kompetensbeskrivning för legitimerad barnmorska (Socialstyrelsen,

2006) kunna söka och tillämpa evidens. Enligt föreliggande studie söker inte alla barnmorskor

evidensbaserad information. Författarna ställer sig frågan om det är rimligt att kräva av

barnmorskor att de aktivt söker information om senaste evidens under sin arbetstid med tanke

på den höga arbetsbelastning som idag råder på många förlossningsavdelningar. Arbetstid

avsatt för kompetensutveckling och organiserad fortbildning är av betydelse då möjligheten

27

till detta under ordinarie arbetstid bedöms av författarna som begränsad. Även möjligheten för

barnmorskor att vara med eller själv utforma PM bör ges.

Handläggning

Handläggning av grad I och grad II bristningar är barnmorskans ansvarsområde. Vad detta

grundas på står inte att finna i litteraturen. Det saknas tillräcklig evidens på huruvida grad I

och grad II bristningar bör sutureras. Detta talar för att grad I och grad II bristningar är ett

nedprioriterat ämne trots att det finns studier som visar att felaktig handläggning av mindre

bristningar kan ge upphov till komplikationer (Andrews et al., 2006; Kindberg et al., 2008;

Lundquist et al., 2000).

Sjuttiofem av respondenterna ansåg sig vara förtrogna med den kvinnliga bäckenbottens

anatomi. Studier från andra länder visar att barnmorskors anatomiska kunskaper är bristfälliga

(Morris et al., 2013; Sultan et al., 1995). Möjligtvis beror skillnaden på att

barnmorskeutbildningen i Sverige håller högre standard. Enkäten i denna studie innehåller

inte frågor som kan mäta hur de faktiska kunskaperna är.

Barnmorskorna tillfrågades om de kände sig säkra vid bedömning och suturering av

förlossningsbristningar. Enbart en av respondenterna kände sig alltid säker på båda

momenten. Fler respondenter kände sig alltid säkra på suturering än på bedömning.

Författarna kan inte hitta någon förklaring till varför barnmorskorna kände sig säkrare på

enbart ett av momenten.

Att vara säker på en korrekt bedömning är viktigt då studier visar att underdiagnosticerade

bristningar kan ge svåra komplikationer (Andrews et al., 2006; Morris et al., 2013; Spendlove,

2005; Sultan et al., 1995). Att inte alltid vara säker behöver enligt författarna inte vara något

negativt om barnmorskan konsulterar en kollega. Att konsultera en mer erfaren kollega tyder

på att barnmorskor vill bedöma och suturera förlossningsbristningar på ett korrekt sätt. Det

fanns ingen respondent som aldrig konsulterade en kollega vid osäkerhet i bedömning eller

suturering av förlossningsbristningar.

28

Enligt Lagendyks kohortstudie från 2006 överskattar lågpresterande studenter sina kunskaper

medan högpresterande studenter underskattar sina kunskaper. Samma fenomen skulle kunna

appliceras på detta resultat, vilket skulle innebära att de som inte alltid är säkra inte är det på

grund av bristande kompetens, utan kan bero på att de är mer självkritiska.

Majoriteten av respondenterna lämnade aldrig en grad I bristning osuturerad. Enligt

rekommendationer från Storbritannien (NICE, 2014) behöver dessa endast sutureras, om

kanterna inte faller väl samman. Att suturera en bristning som inte behöver åtgärdas kan

orsaka onödigt lidande för kvinnan samt öka arbetsbelastningen för barnmorskan.

De flesta respondenterna gjorde en skillnad på ordet rift och grad I bristning. Vid beskrivning

av skillnaden var riften i de flesta fall per definition en grad I bristning. Detta tyder på att

respondenterna inte kunde WHO’s gradering av förlossningsbristningar. Att bedöma en grad I

bristning som rift tyder på en underdiagnosticering av förlossningsbristningar. Kanske var det

på grund av att respondenterna gjorde en skillnad på rift och grad I bristning som så många

barnmorskor i denna studie aldrig lämnade en grad I bristning osuturerad. Att mindre

bristningar underdiagnosticeras och lämnas osuturerade leder troligen inte till komplikationer

för vaginalförlösta kvinnor. Dock är det viktigt att använda korrekt terminologi och ha en

stringens i språket för att kunna utbyta kunskap och bedriva forskning (Morris et al., 2013).

Sju av respondenterna lämnade ibland en grad II bristning att läka utan suturering. Av dessa

hade alla jobbat mer än ett år och ingen trodde att de suturerade enligt senaste evidens. Att

alla som jobbat mindre än ett år alltid suturerar en grad II bristning skulle kunna bero på en

osäkerhet i handläggning av förlossningsbristningar där barnmorskan hellre suturerar för

mycket än för lite. Ingen av dem som trodde att de suturerade enligt senaste evidens lämnade

en grad II bristning, vilket skulle kunna bero på att de är insatta i de rekommendationer som

finns trots att de inte är evidensbaserade. Kanske är det så att barnmorskor väljer att suturera

när de ställs inför valet att suturera eller inte när evidens saknas för vad som är bäst att göra.

Flera av respondenterna utförde inte alltid en rektalpalpation vid bedömning av en

förlossningsbristning. Inte heller efter suturering av förlossningsbristningar utförde

respondenterna alltid en rektalpalpation. Detta rekommenderas i de brittiska

rekommendationerna över hur förlossningsbristningar ska handläggas. Rektalpalpation har

29

visat sig vara lika effektivitet som analt endoanalt ultraljud för att hitta grad III och grad IV

bristningar (Andrews et al., 2006). I rekommendationerna från Stockholms Läns Landsting

anges dock att rektalpalpation endast behöver göras då bristningen är större än grad I

(Zetterström, 2008b). Författarna anser att det är viktigt med tydliga riktlinjer om hur detta

ska göra. Vid vilka indikationer det ska utföras, hur det ska utföras och varför det ska utföras.

Detta för att underlätta barnmorskans arbete, men också för att minska risken för

underdiagnosticerade förlossningsbristningar hos vaginalförlösta kvinnor.

Författarna presenterar i sin studie ett resultat som visade att fortbildning ökade frekvensen av

rektalpalpation, vilket också har bekräftats i flera tidigare studier (Andrews et al., 2005; Bick

et al., 2012; Mutema, 2007). Att förekomsten av rektalpalpation ökar efter fortbildning tyder

på att rektalpalpation inte utförs i tillräcklig utsträckning hos de som inte fått fortbildning.

Resultatet av denna studie tyder på att fortbildning har en direkt effekt på handläggning av

förlossningsbristningar. Med anledning av detta anser författarna att fortbildning måste

erbjudas i väsentligt högre utsträckning än vad som görs idag.

Den typ av material som respondenterna använde vid suturering var avdelningsbundet.

Författarna tolkar det som att barnmorskorna inte har möjlighet att använda ett annat material,

även om de skulle vilja, då det är styrt av organisatoriska faktorer. Att inte kunna ange vad

som är nål och vad som är tråd kanske inte är relevant om utbudet ändå är begränsat och styrt

uppifrån. Det är viktigt att vara insatt i senaste evidens, men om val styrs av organisationen är

barnmorskorna bakbundna.

PM/Riktlinjer/Styrdokument

Idag saknas nationella riktlinjer för handläggning av förlossningsbristningar. Enligt Hälso-

och Sjukvårdslagen 2 § (HSL, SFS 1982:763) har alla rätt till vård på lika villkor oavsett var i

landet de vårdas. För att kunna erbjuda en likvärdig och optimal vård krävs entydiga riktlinjer.

Författarna har inte kunnat hitta några svenska studier som har undersökt om det finns lokala

och/eller regionala riktlinjer eller PM för handläggning av grad I och grad II bristningar.

30

Resultatet av denna studie visar att 52 av respondenterna önskar PM. Att ha tydligare PM att

förhålla sig till vid bedömning och suturering skulle troligtvis minska risken för

feldiagnosticering och undermålig behandling av förlossningsbristningar. Det skulle också

kunna öka barnmorskors säkerhet i handläggning av förlossningsbristningar. Detta har även

diskuterats i en artikel av Spendlove (2005) som hävdar att bristen på tydliga riktlinjer leder

till att barnmorskor väljer att inte suturera.

I Sverige saknas nationellt övergripande statistik på förekomsten av grad I och grad II

bristningar då endast grad III och grad IV rutinmässigt rapporteras till Socialstyrelsen.

Statistik över förekomsten av grad I och grad II bristningar skulle öka möjligheterna till att

undersöka omfattningen av problemet. Det skulle även innebära en möjlighet att följa upp

eventuella komplikationer och göra det möjligt för kliniker att få återkoppling på

handläggningen av förlossningsbristningar. Detta skulle kunna leda till utformning av

evidensbaserade riktlinjer och utgöra ett forskningsunderlag för epidemiologiska studier.

Även den enskilda barnmorskan skulle kunna få återkoppling på sin handläggning av

förlossningsbristningar och på så sätt öka möjligheterna till en förbättrad handläggning.

Att barnmorskor från samma förlossningsavdelning inte var samstämmiga om deras

arbetsplats tillhandahöll riktlinjer eller PM om handläggning av förlossningsbristningar kan

ha olika förklaringar. Det skulle kunna bero på att frågan är otydligt ställd då det inte anges

vilken typ av bristningar PM/riktlinjerna ska beröra. Arbetsplatserna kanske tillhandahåller

PM för de större bristningarna men inte de mindre. Vissa av respondenterna kan då ha tolkat

detta som ett nej med tanke på att enkäten berör grad I och grad II bristningar. Det kan också

bero på att respondenterna inte vet vilka PM som tillhandahålls på arbetsplatsen för att

arbetsledningen är dålig på att uppdatera sin personal. En annan orsak kan vara att

barnmorskorna inte kan hålla sig uppdaterade på rund av tidsbrist eller brist på intresse. Bick

et al. (2012) lyfter i sin studie problematiken kring att barnmorskor inte suturerar rätt trots

tydliga riktlinjer. Kanske har författarna i denna studie sett ett liknande mönster. Även om

arbetsplatserna skulle erbjuda riktlinjer eller PM är det viktigt att hålla sig uppdaterad då

riktlinjer kan förändras (Bick et al., 2012).

31

Förlossningsbristningar som handläggs på ett felaktigt sätt kan orsaka onödigt lidande för den

enskilda kvinnan samt öka vårdkostnaderna till följd av komplikationer (Morris et al., 2013).

Tydliga riktlinjer och regelbundna fortbildningstillfällen har troligtvis ekonomiska fördelar.

Beslutet att suturera eller inte suturera utgår från barnmorskans personliga erfarenhet av

liknande situationer (Spendlove, 2003). Att känna sig säker på bedömning och suturering är

relaterat till yrkeslivserfarenhet. Dahlen och Homer (2008) kom i sin studie fram till samma

resultat. Det kan innebära att nyutbildade barnmorskor behöver extra stöd. Detta talar också

för att beslutsprocessen och strategin vid handläggning är mångfasetterad, både tillgång till

PM, yrkeslivserfarenhet och tillgång till fortbildning spelar in.

Konklusion och implikationer

Barnmorskorna i denna studie eftersträvar att handlägga förlossningsbristningar korrekt

genom att efterfråga PM och fortbildning, söka evidensbaserad information samt konsultera

en kollega vid osäkerhet. Resultatet visar att fortbildning skulle kunna förbättra barnmorskors

handläggning av förlossningsbristningar. Resultatet tyder även på att barnmorskors behov av

fortbildning inte tillgodoses i den utsträckning och med den frekvens de önskar.

Arbetsplatserna skulle kunna underlätta för barnmorskor i deras yrkesutövande om de

tillhandahöll riktlinjer och avsatte tid för kompetensutveckling genom fortbildning och

möjlighet att själva söka evidens.

För att minska eventuella komplikationer i samband med bristningar uppkomna under

vaginala förlossningar föreslås att barnmorskor regelbundet testas i sina kunskaper i likhet

med tester som görs gällande fosterövervakning (CTG-test).

Referenser

Aasheim, V., Nilsen, A. B. V., Lukasse, M. & Reinar, L. M. (2011). Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma (Review). The Cochrane Library, (12). doi: 10.1002/14651858.CD006672.pub2

32

Andrews, V., Sultan A. H., Thakar, R. & Jones P. W. (2006). Occult anal sphincter injuries – Myth or Reality? BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 113(2), 195-200. doi: 10.1111/j.1471-0528.2006.00799.x

Andrews, V., Thakar, R., Sultan, A. H. & Kettle, C. (2005). Can hands-on perineal repair courses affect clinical practice? Brittish Journal of Midwifery, 13(9), 562-566.

Beckmanm, M. M. & Stock, O. M. (2013). Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma (Review). The Cochrane Library, (4). doi: 10.1002/14651858.CD005123.pub3

Bick, D. E., Ismail, K. M., Macdonald, S., Thomas, P., Tohill, S. & Kettle, C. (2012). How good are we at implementing evidence to support the management of birth related perineal trauma? A UK wide survey of midwifery practice. BMC Pregnancy and Childbirth, 12(57). doi:10.1186/1471-2393-12-57

Brink, P. J. & M. J. (1998). Advanced design in nursing research (3. uppl.). London: Sage Publications, Inc.

Bröms, A. & Låås, M. (2011). Prevention av stora perinealbristningar vid Sveriges förlossningsavdelningar: En kartläggningsstudie. Magisteruppsats, Högskolan Dalarna. Frånhttp://www.diva-portal.org/smash/get/diva2:519147/FULLTEXT01.pdf

Cioffi, M. J., Arundell, F. & Swayne, J. (2009). Clinical Decision-Making for Repair of Spontaneous Childbirth Trauma: Validation of Cues and Related Factors. Journal of Midwifery & Women´s Health, 54(1), 65-72. doi: 10.1016/j.jmwh.200805010

Dahlen, H. G. & Homer, C. (2008). What are the views of midwives in reation to perineal repair? Women and Birth, 21(1), 27-35. doi: 10.1016/j.wombi.2007.12.2003

Elharmeel, S. M. A., Chaudary, Y., Tan, S., Scheermeyer, E., Hanafy, A. & van Driel M., L. (2011). Surgical Repair of spontaneous perineal tears that occur during childbirth versus no intervention (Review). The Cochrane Library, (8). doi: 10.1002/14651858.CD008534.pub2

Hogg, B. (2009). Den okomplicerade förlossningen. I Kaplan, A., Hogg, B., Hildingsson, I. & Lundgren, I. (Red), Lärobok för barnmorskor (3:3 uppl., s. 245-299). Lund: Studentlitteratur.

International Confederation of Midwives. (1999). Internationella etiska koden för barnmorskor. Frånhttp://www.barnmorskeforbundet.se/wp-content/uploads/2014/01/Etiska-koden-for-barnmorskor-svensk-oversattning.pdf

Jakobsson, U. (2004). Statistical presentation and analysis of ordinal data in nursing science. Scandinavian Journal of Caring science. 18(4), 437-440.

Kettle, C., Dowsell, T. & Ismail, K. M. K. (2010). Absorbable suture materials for primary repair of episiotomy and second degree tears (Review). The Cochrane Library, (6). doi: 10.1002/14651858.CD000006.pub2

33

Kettle, C., Dowsell, T. & Ismail, K. M. K. (2012). Continous and interrupted sutures for repair of episiotomy or second-degree tears (Review). The Cochrane Library, (11). doi: 10.1002/14651858.CD000947.pub3

Kindberg, S., Stehouwer, M., Hvidman, L. & Henriksen, T. B. (2008). Postpartum perineal repair performed by midwives, and randomised trial comparing two suture techniques leaving the skin unsutured. General Obstetrics, 115(4), 472-479. doi: 10.1111/j.1471-0528.2007.01637.x

Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik. Stockholm: Natur & Kultur.

Langendyk, V. (2006). Not knowing that they do not know: self-assessment accuracy of third-year medical students. Medical Education, 40(2), 173-179.

Lindgren, H., Rehn, M. & Wiklund, I. (2014). Barnmorskans handläggning vid normal förlossning – forskning och erfarnhet. Lund: Studentlitteratur.

Loberg, B. (u.å.). Rift. I Nationalencyklopedin. Hämtad 25 december, 2014, frånhttp://www.ne.se

Lunds Univeristet. (2013). Barnmorskeprogrammet, 90 hp. Hämtad 27 december, 2014, frånwww.med.lu.se/utbildning_paa_avancerad_nivaa_foer_sjukskoeterskor/barnmorska

Lundquist, M., Olsson, A., Nissen, E. & Norman, M. (2000). Is It Necessary to Suture All Lacerations After a Vaginal Delivery? Birth, 27(2), 79-85.

Morris, A., Berg, M. & Dencker, A. (2013). Professional´s skills in assessment of perineal tears after childbirth – A systematic review. Open Journal of Obstetrics and Gynecology, (3), 7-15.

Mutema, E. K. (2007). ’A tale of two cities’: auditing midwifery practice and perineal trauma. British Journal of Midwifery, 15(8), 511-513.

National Institute for Health Care and Care Excellence (NICE). (2014). Intrapartum care: Care of healthy women and their Babies during childbirth. Hämtad 18 december, 2014, frånhttp://www.nice.org.uk/guidance/cg190

Pirhonen, J. P., Grenman S. E., Haadem, K., Gudmundsson, S., Lindqvist, P., Siihola, S., Erkkola, R., U. & Marsal, K. (1998). Frequency of anal sphincter rupture at delivery in Sweden and Finland – result of difference in manual help to the baby’s head. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 77(10), 974-977.

Prion, S. & Haerling, A., K. (2014). Making sense of Methods and Measurement: Sperman-Rho Ranked- Order Correlation Coefficient. Clinical Simulation in Nursing (10)10, 535-536.

Rådestad, I., Olsson, A., Nissen, A. & Rubertsson, C. (2008). Tears in the Vagina, Perineum, Sphincter Ani, and Rectum and First Sexual Intercourse after Childbirth: A Nationwide Follow-up. Birth, 35(2), 98-106.

34

Samuelsson , E., Ladfors, L., Gåreberg-Lindblom, B. & Hagberg, H. (2002). A prospective observational study on tears during vaginal delivery: occurences and risk factors. Acta Obstetricia et Gynegologica Scandinavia, 81(1), 44-49.

Schytt, E. & Waldenström, U. (2011). How well does midwifery education prepare for clinical practice? Exploring the views of Swedish students, midwives and obstetricians. Midwifery, 29(2), 102-109. doi: 10.1016/j.midw.2011.11.012

Selo, O. D., Ojutiku, D. & Ikomi, A. (2009). Impact of a structured, hands-on, surgical skills training program for midwives performing perineal repair. International Journal of Gynaecology and Obstetrics, 106(3), 239-241. doi: 10.1016/j.ijgo.2009.04.014

SFS (1982:763). Hälso- och sjukvårdslag. Hämtad 18 december, 2014, från Riksdagen, http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/halso-och-sjukvardslag-1982_sfs-1982-763/

SFS (2008:355). Patientdatalag. Hämtad 18 december, 2014, från Riksdagen,http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Patientdatalag-2008355_sfs-2008-355/

Socialstyrelsen. (2006). Kompetensbeskrivning för legitimerad barnmorska. Elektronisk version. Frånhttp://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/9879/2005-105-1_20051052.pdf

Socialstyrelsen. (2014). För uppgiftslämnare till medicinska födelseregistret. Hämtad 10 december, 2014, frånhttp://www.socialstyrelsen.se/register/halsodataregister/medicinskafodelseregistret/foruppgiftslamnaretillmedicinskafodelseregistret

Spendlove, Z. (2005). To suture or not to? Decisions, decisions, decisions. A grounded theory study exploring the decisions-making process of midwives regarding managment of perineal trauma following spontaneous childbirth. The Royal College of Midwives, Evidence Based Midwifery, 3(1), 45-50.

Sultan, A. H., Kamm, M. A. & Hudson, C. N. (1995). Obstetric perineal trauma: an audit of training. Journal of Obstetrics and Gynaecology, 15(1), 19-23.

Svensson, E. (2005). Val och konsekvens: mätnivån avgör den statistiska verktygslådan. Läkartidningen, 102(17), 1331-1337.

The Royal College of Obstetricians and Gynaecologist. (2007). Setting standards to improve women’s health. The managment of third- and fourth-degree perineal tears. Hämtade 17 november, 2014, frånhttp://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg2911022011.pdf

Vetenskapsrådet. (2002). Forskningseriska principer inom humanistisk -samhällsvetenskaplig forskning. Elektronisk version, hämtad 21 november, 2014, frånhttp://www.codex.vr.se/texts/HSFR.pdf

35

Warner, P. (2009). Testing and quantifying association in binary data. Journal of Family Planning and Reproductive Health Care, 35(1), 26-27.

Warner, P. (2010). Quantifying association in ordinal data. Journal of Family Planning and Reproductive Health Care, 36(2), 83-85.

Way, S. (2011). A qualitative study exploring women’s personal experiences of their perineum after childbirth: expectations, reality and returning normality. Midwifery, 28, 712-719. doi: 10.1016/j.midw.2011.08.011

Williams, A. (2003). How to…write and analyse a questionnare. Journal of Orthodontics, 30(3), 245-252.

Williams, A., Herron-Marx, S. & Hicks, C. (2006). The prevalence of enduring postnatal perineal morbidity ans its relationship to perineal trauma. Midwifery, 23(4), 392-403.

Wilson, A. E. (2011). Effectiveness of an educational programme in perineal repair for midwives. Midwifery, 28(2), 236-246. doi: 10.1016/j.midw.2011.02.011

World Health Organization. (2014). International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems; 10 th Revision (ICD-10)-2014-WHO Version for; 2014. Hämtad 17 november, 2014, frånhttp://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2014/en#/O60-O75

Zetterström, J. (2008a). Perinealbristningar. I Hagberg, H., Marsal, K. & Westergren, M. (Red), Obstetrik (1:3 uppl., s. 565-576). Lund: Studentlitteratur.

Zetterström, J. (2008b). Regionalt vårdprogram: Prevention, diagnostik och behandling av obstetriska sfinkterskador. Stockholms Läns Landsting. Hämtad 20 november, 2014, frånhttp://www.vardgivareguiden.se/Behandla/Regionala-vardprogram/Vardprogram/Prevention-diagnostik-och-behandling-av-obstetriska-sfinkterskador/

36