urgency ve ”emergency -...
TRANSCRIPT
"Urgency" ve ”Emergency"
Prof. Dr. Mevlüt KOÇSağlık Bilimleri Üniversitesi Adana Şehir Hastanesi
Kardiyoloji Anabilim Dalı
Conflict of Interest
• Yok
Hipertansif emergency
Hipertansif kriz Akselere hipertansiyon
Eski tanımlamalar…..
Akut ve ciddi KB artışı
Sistolik KB > 180 mmHg
ve/veya
Diastolik KB > 120 mmHg
Malign hipertansiyon
Hipertansif urgency
Hipertansif ensefolapati
Mancia G, EHJ 2013, Rodriguez MA, Cardiol Rev 2010Psedo-hipertansiyonPerioperatif -hipertansiyon
Hipertansif aciller
Tanımlar: Akut Ciddi Kan Basıncı Artışı
Veya Hipertansif Kriz (ACC 2017)
• SBP (>180 mmHg) veya
• DBP (>120 mmHg)
• Organ hasarı olabilir veya olmayabilir
• Acil başvurularının %5
• Esansiyel HT hastalarının %1-2
Mancia G, EHJ 2013, Rodriguez MA, Cardiol Rev 2010, 2017 ACC HT Guidelines JACC 2017
Hipertansif emergency
Yeni tanımlamalar…..
Akut ciddi KB artışı
Sistolik KB > 180 mmHg
ve/veya
Diastolik KB > 120 mmHg
Hipertansif urgency
UYARI: Hipertansif emergency ve urgency kılavuzlar ve tıp eğitiminde en sık kullanılan sınıflandırma olmuştur. Tedavi ile uyumlu bir sınıflamadır. Hasta ICD tanı kodu I 10 vb uyumsuzluklar olabilir
ACC bu yokBelirgin KB yükselmesi
Tanımlar
Akut Ciddi Kan Basıncı Artışı
Emergency Urgency
Target organ damage Target organ damage
Yaşamı tehdit eden Fiziksel stresEgzersizAnksiyete
Hipertansif Emergency (%1)
Malign HT Akselere HT
Siddetli HT
Böbrek yetersizliği (RF)
Papilödemi olan retinopati
Üremi
Akselere ölüm
Retina ve böbrekte fibrinoid arteriolar nekroz
Retinopati+papilödemi, RF yok
Şiddetli HT + ≥3 organ tutulumu
Kan basıncında ani artış
Hedef organ hasarı
Papilödemi şart değil
(1914 Vollhard&Fahr) (1921 Keith&Wagner, 2015 Cremer)
Mancia G et al, ESH/ESC Guidelines, EHJ 2013 Lane DA et al, Am J Hypertens 2009; 22:1199-1204
Hipertansif Urgensy
• Urgency durumunu ayırmak gerek
• Hastaneye yatış gerek yok
• IV anti-hipertansif tedaviye gerek yok
Hipertansif Emergency Prevalansı ve Prognozu
Shah M, Am J Hypertension 2017Tedavi edilmezse mortalitesi %79
Hipertansif Emergency Prevalansı ve Prognozu
Shah M, Am J Hypertension 2017
Patofizyolojisi
Hedef organ hasarı
SistemikVasokonstriktör
artışı
Endotel hasarı
LokalVasokonstriktör
artışı
Otoregülasyonfonksiyon kaybı
Sirkülasyonda vasokonstriktör
Ani olarak SVR artışı
Ani olarak KB artışı
Risk faktörleri
• Kadın cinsiyet
• Obezite
• Koroner arter hastalığı
• Somatoform hastalıklar
• Çok sayıda anti-hipertansif kullanımı
• İlaca uyumsuz (adherence ve penetrance olmama)
Saguner AM et al. Am J Hypertens. 2010 Jul; 23(7):775-80
Klinik Başvuru
• Akut pulmoner ödem / kalp yetersizliği (%30)
• Miyokard iskemisi (Mİ veya UAP) (%25)
• İskemik (%20) veya Hemorajik (%15) inme
• Aort diseksiyonu
• Sempatik kriz, ekplampsi ve preeklapsi
• Malign HT, hipertansif ensefolapati ve ABY
JC Hypertens Res. 2011; 34:367-71.Cardiovasc Med. 2015;16:372-2
Klinik Semptom
• Baş ağrısı (%22)
• Epistaksis (%17)
• Baygınlık hissi (%20)
• Ajitasyon (%10)
• Göğüs ağrısı (%9)
• Nefes darlığı (%9)
Zampaglione B, Hypertension 1996
• Nefes darlığı (%41.1 – 34.3)
• Göğüs ağrısı (%37.2 – 41.2)
• Nörolojik defisit (%27.2)
• Baş ağrısı (%42)
Vilela-Martin JF et al. JC Hypertens Res. 2011
Klinik Değerlendirme
• KB ölçümü her iki kol
• KVS muayenesi (Konjesyon, Pulmoner ödem, MI)
• Nörolojik değerlendirme (Bilinç, Görsel alan, Odaklanma)
• Fundoskopi değerlendirmesi (Yeni hemoraji, Eksuda, Papil ödemi)
Labaratuvar Değerlendirme
• Üre
• Kreatinin
• Elektrolit
• Glukoz
• Kan sayımı
• Troponin, BNP
• Koağülasyon profili
• İdrar analizi
Görüntüleme
• Göğüs radyografisi
Kardiyak büyüme
Ödem
Geniş mediastinum
• EKG
Aritmi, LVH
• Beyin CT-MRI veya Aort CT (klinik şüphe)
• Ekokardiyografi
LVH, Diseksiyon fleb ve LA büyüme
ESC/ESH HT Kılavuzu ne söylüyor ?
2013 ESH/ESC Arteriyel Hipertansiyon Kılavuzu
• 6.15. Malignant hypertension
• 6.16. Hipertensive emergencieas and urgencies
Hiçbirşey !
ESC/ESH HT Kılavuzu
Düşük sıklığı nedeniyle bu alanda yeni ajanlar kullanılarak iyi bir kontrollü
çalışma yapılmamıştır. Mevcut tedavi intravenöz infüzyonla
uygulanabilen ve titre edilebilen ajanlara dayalıdır ve bu nedenle aşırı
hipertansiyonun ve sonraki iskemik organ hasarının önlenmesi için hızlı
ancak kademeli olarak etki gösterebilir. Labetalol, sodyum nitroprussit,
nikardipin, nitratlar ve furosemid en yaygın kullanılan intravenöz ajanlar
arasında olmakla birlikte bu şiddetli hastalık bulunan kişilerde tedavi
hekim tarafından bireyselleştirilmelidir.
2013 ESH/ESC Arteriyel Hipertansiyon Kılavuzu
Hipertansif krizlerin tedavisi ilişkili organ hasarının tipine bağlı olup akut
inme tedavisinde hiç sağlamamak veya son derece dikkatli KB düşüşü
sağlamak gerekirken, (bkz. Bölüm 6.10) akut pulmoner ödem ve aortik
diseksiyonda hızlı ve agresif KB düşüşü hedeflenmelidir. Diğer çoğu
vakada ilk saatte <%25 KB düşüşü amaçlanarak hızlı ancak kısmi bir KB
düşüşü sağlanması ve daha sonra dikkatli şekilde tedaviye devam
edilmesi önerilir.
2013 ESH/ESC HT Kılavuzu
Tedavi – Genel Prensipler
• Emergency
Hasta yatırılır
IV tedavi
Dakika – saat içinde düşüş
• Urgency
Hasta yatırılmaz
Oral tedavi
KB düşüşü gün veya 24-48 saat
Tedavi HedefleriESC/ESH ve JNC-7 Önerileri
1 saat içinde MAP %20-25 düşür
İlk 1 saat içinde SKB maximum %25 düşür (ACC 2017)
2 – 6 saat hedef 160/100 mmHg
Daha ileri KB normalizasyonu 24-48 içinde
IV titre edilebilen medikal tedavi
Devamlı monitorizasyon (İntra arteriyal yol )
MAP= 1/3 SBP + 2/3 DBPChobanian AV, et al. JNC7. Hypertension. 2003 Dec; 42(6):1206-1252
İnmeAort diseksiyonu
Akciğer ödemiAcil trombolitik tedavi alacaklar
HARİÇ
1 saat içinde MAP %20-25 düşür
2 – 6 saat hedef 160/100 mmHg
Hangi ilaçlar kullanılır ?
• Beta blokerler
• ACE inhibitörü/ARBs
• Kalsiyum kanal blokerleri
• Vasodilatörler
• Diüretikler
HT emergensi tedavisinde farklı ajanların etkinliği ile ilgili büyük çalışma yok
İlaç tercihi klinik prezentasyon ve hedef organ tutulumuna göre
Vasodilatörler
Adrenerjik İnhibitörler
Klonidin
Santral etkili α2 agonistSSS sempatik outflow azaltırPlazma norepinefrin düzeyini azaltır ve hipotansif etki yapar
Hipertansif ensefalopatide kullanılmaz
İskemik/Hemorajik İnme (Reperfüzyon yok)
• KB bağımsız olarak İNME ilk haftasında KB düşürücü tedavi yok
• Ancak klinik karar ile çok yüksek SKB tedavi verilebilir
2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–357, Eur Heart J 2013; 34: 2159-2219
ACC 2017
Spontan ve akut ( ilk 6 saat) IKH
SKB 150 – 220 mmHg SKB > 220 mmHg
SKB < 140 mmHgSınıf III ve kontrendike
SKB düşürücü tedaviSıkı takip ileSınıf IIa
İskemik İnme (Reperfüzyon var)
• Reperfüzyon yapılma endikasyonu var
• KB > 185/110 mmHg ise KB düşürülmeli (üstün ilaç yok)
• Labetolol
• Nicardipin
• Hidralazin veya enalaprilat
• Halen KB >185/110 mmHg ise reperfüzyon yok
Acute Ischemic Stroke AHA/ASA Guidelines Stroke 2013; 44; 870-947
Akut İskemik İnme (İlk 72 saat)
>220⁄110 mmHg< 185⁄110 mmHgTrombolitik önce
Sınıf I
IV trombolitik endikasyonu (ilk 4.5 saat)
Evet Hayır
≤ 220⁄110 mmHg
< 180⁄105 mmHgİlk 24 saat
Sınıf I
48 – 72 saat anti-HT ilaç
yokSınıf III
İlk 24 saat %15 düşüş
Sınıf IIb
Sempatik kriz
• Feokrostoma
• Kokain, ampetamin, sempatomimetrik, MAO inhibitörleri
• İlk 1 saatte KB < 140 mmHg
• Tedavi
Katekolamin salgılayan tümör labetolol
Tek başına beta bloker verme
Nitroglycerin, fenoldopam, nikardipin
Kokakin ve ampetamin alanlarda Benzodiyazepin
Akut kalp yetersizliği
•Tedavi prensibi
– Kan basıncının hızlı düşürülmesi gerekir
– Yan etkilerden kaçınmak için SKB < 120 mmHg olmamalı
•İlaçlar
– Nitroglycerin (1 tercih) venodilator ve arteriolar dilator yüksek doz
– IV loop diuretics (1 tercih) (furosemide)
– Oksijen/ Non-invaziv ventilation
– Morphine vasodilatör ve preload ile sempatik yük azaltır
Hipertansif kriz ve pulmoner ödem ile gelen hastalardafurosemid ve plesebo
Holzer-Richling N, Eur J Clin Invest 2011
• Diyastolik KY bağlı pulmoner ödem
• Anti PVR artışı var
• Bilinen volum yükü olmayan hastalar
• Rutin oksijen, morfin ve IV anti-hipertansif
• Bir grup PLESEBO vs 80 mg iv FURIOSEMİD
Akut Koroner Sendrom
• Tedavi prensibi
– KB hedef: 3-4 saat içinde bazal KB %25 düşüş
– Amaç iş yükü azaltıp, koroner perfüzyonu devam ettirmek
• İlaçlar
– Nitroglycerin,,
– Sodium nitroprusside
– Labetalol, metoprolol, esmolol, nicardipine
– Kokain bağlı ACS beta-blocker kaçın
– non-DHP CCB, benzodiyazepin
Hipertensif ensefolopati
• Tedavi prensibi
– KB hedef: 3-4 saat içinde bazal KB %25 düşüşin
– İntrakranial KB düşüşü hedeflenir
• Drugs:
– Labetalol
– Esmolol
– Nicardipine
Akut böbrek yetersizliği
• Tedavi prensibi
– KB hedef: 2-3 saat içinde bazal KB %25 düşüş
– Amaç intra-renal basıncı düşürmek
• ilaçlar
– Sodium nitroprusside
– Fenoldopam ve nicardipine
– ACE-inhibitors, ARB ve diuretik kullanma
Pre-eklepsi /Eklempsi
• Tedavi prensibi İlk 1 saatte KB < 140 mmHg
• – Pre-eklempsi ve eklemsi doğum ile biter
– Mortalite ve morbidite gestasyonel yaş ile ilgilidir
– Erken dönem gestasyon olanlarda gebeliğin devamı prognoz korur
– KB > 170/110mmHg ciddi HT olup ivedi tedavi gerektirir
Yavaş ve devamlı KB düşüşü olmalı
IV ve oral ilaç kullanılabilir
– En önemli tercih ünitenin protokolü
– Labetolol, nifedipin, diazoxid kullan (Hidralazin yan etki verilmez)
– Çok nadir sodyum nitropurisid (fetal siyanid tox.) veya NTG
Vaka Sunumu
• 72 yaş, kadın
• Bıçak batar tarzda, yırtıcı nitelikte, sırt ağrısı
• KB = 200/120 mmHg
• EKG: LBBB, sinüs ve hız 96/dk
Vaka Sunumu
• 2 yıldır HT tedavisi
• Sigara
• Tip II DM
• Evre III DKD
• 2004 CABG olmuş
İlk tanı ve Tedavi Zamanı
Tedavi Hedefleri
• Kalp hızını düşür ve shear stress azalt (Hedef <60/dk)
Beta-bloker (metoprolol, esmolol ve labetolol)
BB kontrendike ise diltiazem ve verapamil
• İlk 1 saat SKB < 100-120 mmHg (end-organ yeterli)
• Ağrıdan hastayı kurtar (Morfin veya fentanil)
• Halen >120 mmHg ise sodyum-nitropurissid
• Renal ve serebral perfüzyonu koru (> 30ml/saat idrar)
Tedavi Hedefleri: Ekstremite iskemisi, rüptür, cerrahi….
Kodoma K, Circulation 2008
< 60atım/dk
> 60atım/dk
ÖZET
1 saat içinde MAP= %20-25 düşürün2-6 saat hedef KB= 160/100 mmHg
Hipertansif Emergency
Hipertansif urgency
Semptom ve belirtiler Çok sık Minimal KB akut artışı Evet EvetAkut hedef organ hasarı Evet HayırIV medikal tedavi ihtiyacı Evet Hayır
Hastaneye yatış Evet Gerekli değil
TEŞEKKÜRLER
CLUE: A randomized comparative effectiveness trial of IV nicardipine versus labetolol use in the emergency
department
Peacock WF, Crit Care 2011
Peacock WF, Crit Care 2011
30 dk hedef KB ulaşma belirleyen parametreler
Peacock WF, Crit Care 2011