JUVENiL niABETLE BiRLiKTE OLAN PiTUiTER ABSE OLGUSU

PITUITARY ABSCESS IN A JUVENILE DIABETIC PATIENT

Muammer Doygun. Ender Korfab. Ahmet Bekar. ~azi imamoglu. Kaya Aksoy

Uludag Universitesi Tip Fakiiltesi N6ro~iriirji (MD. EK, AB, KA) ve Endokrinoloji (~i) Anabilim Dallan, Bursa.

Turk Noro~iriirji Dergisi 4 : 296 - 299. 1992

OZET:

fuvenil diabetli gen~ bir hastada geli~en intrasellar apse olgusu takdim edilerek. preoperatif tam­nm zorluklan ve tedavi yontemleri literatiir l~lgmda tartl~llml~tJ.r.

Anahtar kelimeler: Pitiiiter apse, pitiiiter tiimor, juvenil diabet.

SUMMARY

Difficulties in preoperative diagnosis and treatment modalities in a young patient with juvenilediabetes showing intrasellar abscess formation was discussed with the comparison of literature.

Key Words: Pitutary abscess, pitutary tumour, juvenil diabet

GiRi~ :

intrasellar apseler nadir ve slkhkla fatal sey­reden bir hastahkhr. 500 vakahk hipofiz pato­lojisi olan bir seride % 0.4 oranmda goriildiigiibildirilmektedir (14).Preoperatif tam zordur veslkhkla operasyonda veya otopside tam konu­labilmektedir (3.4.6.8.12).Bu tiir vakalarda ba­~anh takip ve tedavi i~in klinik olarak~iiphelenme, radyolojik incelemeler kadaronemlidir.

OLGU

13 ylldan beri Juvenil Diyabet nedeai ile te­davi alhnda olan 20 ya~mdaki bayan hasta. ba~­vurusundan 3 giin once ba~layan ishal ve 0 giinortaya Qkan ~uur bulamkllgl nedeniyle miira­caat etti. Kan ~ekeri 33mg% tesbit edilerek En­dokrinoloji klinigine yahnlan hastamn, kan~ekeri seviyesi yiikseltilmesine ragmen ~uuru­nun aQlmamasl ve kranial CT de intrase.11arkitlesaptanmasl iizerine klinigimize almdl. Anamne­zinden 2 ylldan beri amen ore ve galaktore ya­kmmalanmn oldugu ogrenildi. Muayenesinde~uur somnolans halindeydi. Heriki gozde 3 met­reden parmak sayabiliyordu. Gorme alanmda

bitemporal hemianopsi saptandl. Fundoskopinormal olarak degerlendirildi. Menengial irritas­yon bulgulan ve Babinski bilateral pozitifbulun­duo Ate~i 36.5°C, TA:160/100 mmHg, Biokim­yasal tetkiklerinde hemogram normal. sedimen­tasyon (50-100-120mm/I/2.1.2 saat). Kan GH: 4ng/ml. ACTH:45 iD/m!. Prolaktin diizeyi : 70ng/ml bulundu. Sella spot grafisinde sellada ge­ni~leme. sella CT'de hipodens, intrasellar yer­le~imli suprasellar uzamm gosteren, diizgiinkenarh kitle tesbit edildi (~ekil I). 24/1/89'da

transfrontal giri~imle sella i~den piiy kIvamm­da nekrotik materyel bo~alhldl. Histopatolojikdegerlendirmede koagiilasyon nekrozu ve mo­noniikleer iltihabi hiicreler saptandl. 1 YlliQn­de hipoglisemik ataklar nedeniyle 2 kezhospitalize edilen hasta. 4.1.1990 tarihinde 10giindiir ba~agnsl ve gormesinde azalma anam­nezi ile tekrar yahnldl. Muayenesinde bilateralstaz papiller mevcuttu, her iki gozde 1 metre­den parmak sayabiliyor ve bitemporal hemia­nopsisi devam ediyordu. Ense sertligi (+). Ate~i36,5OC.TA:170/100 mmHg. LP'da 50/mm3loko­sit bulundu. BOS kiiltiiriinde iireme olmadl.

Kranial ve sella CT'de. ~eper boyanmasl goste­ren ve sella tabanmda destriiksiyon olu~turan

~ekil1 Preoperatif CT'de Hipodensi intrasellar Yerle~imli.Suprasellar Uzamm Gbsteren Kitle Gbrulmektedir.

hipodens kitle saptandl. (~ekil 2) ve intrasel­lar abse tarnsl ile transsfenoidal giri~im uygu­landl, intrasellar lokalizasyonlu pis kokulu, sanye~il renkli piiy bo~alt1ldl.Abse po~u drenaj i9ilsfenoid siniisle agtzla~tmlarak operasyona sonverildi. Kiiltiirde staf. koagiilaz (+) iiretildi. Uy­gun antibakteriyel tedavi ba~landl. Postopera­tif erken donemde geli~en diabetes insipitusvazopressin ile kontrol altma almdl ve bir haf­ta soma insipit diyabet diizeldi. Postoperatif do­nemde hipotiroidi gozlenen hastaya tiroidhormonu ba~landl. Kontrolde gomiesi 3 metre­den parmak sayabilir hale geldigi ve gorme ala­rn defektinin diizelmi~ oldugu goriildii.

~ekil 2 Operasyon Oncesi Sella CT'de <;:eperBoyanmaslGbsteren Hipodens Kitle Gbrulmektedir.

Klinik takiplerinde slk slk hipoglisemi atak­lan gozlenen hasta, 17.3.1991 tarihinde septiktablo ve ~ok nedeni ile yatmldl. Pnomoni. koa-

giilopati ve septik ~ok saptanan hasta 19.3 .1991tarihinde eksitus oldu.

TARTI~MA

intrasellar abselerde tarn zordur (9.14). Pre­operatif ilk tarn slkhkla pitiiiter tiimor olmak­tadlr (1,4,5.7.8). Olgumuzda da preoperatif ilktarn pitiiiter tiimor olmu~tur. Her nekadar ope­rasyonda makroskopik piiy ~eklinde materyelgoriildii ise de, mikroskobik bulgular tiimor ve­ya apseydi desteklemedi ve hasta hipofiz tiimo­rii olarak kabul edilip takibe almdl. Biyopsimateryali koagiilasyon nekrozu ve mononiikle­er hiicre infiltrasyonu ~eklinde idi.

Hastanm ikinci operasyonundan once ate~ense sertligi ve lomber ponksiyonda 50/mm3lo­

kosit saptanmasl ve KTgoriiniimii nedeni ile ab­se dii~iiniildii ve transsfenoidal olarak direneedildi.

Hipofiz tiimorlerinde apopleksi % 10 orarnn­da goriilen bir durumdur. Karntlanamamasmaragmen pitiiiter tiimorlerde zaYlflaml~dola~lm.nekroz alanlan veya lokal immiinolojik yetrnez­lik nedeniyle enfeksiyona egilim fazladlr (9.13).

Tiimor bazen apse tarafmdan tahrip edilmi~ ola­bilir ve histolojik kesitlerde gosterilemiyebilir(13).

intrasellar abselerde seks dominansl saptan­maml~tlr. 17 -65 ya~lar arasmda goriilebilir (1).

Klinik akut (7.15). subakut (11) veya kronik (7.11)

olabilir. Hastamlzda kronik bir seyir gozlenmi~­tiro2 operasyon arasmda get;en siire 1ylldlr. Tii­mar dokusu zemininde geli~en pituiter abseninklinigi. tiimor olmakslZln olan intra sellar abse­den t;ok daha akuttur (2).

Olgumuzdada oldugu gibi ortak semptom­lar ba~agnsl, gorme ve gorme alarn bozuklukla­n, amenore, libido kaybl. poliiiri ve polidipsidir(1.7.13). Bu semptomlar kiazma. optik sinirler.pitiiiter bez, diensefalona basl ve artrnl~ intrak­ranial basmt; nedeniyle olur (1). Pitiiiter apop­leksi. ani geli~en korliik ve oftalmopleji ilebirlikte daha ciddi bir durumdur (13). Olgumuz­da ilk miiracaat nedeni apopleksidir.

Sellada yer kaplayan prot;es bulgulan, get;i­rilmi~ menenjit ataklan. rinore veya beyin omi­rilik slvlsmda pleositoz ile birlikte ise, intrasellarabseden ~iiphe edilmelidir (4.7,8,13,14).

Geni~lemi~ veya erode sellaSl olan. pitiiitertiimarii oldugu bilinen bir hastada. menenjit ge­li~mesi pitiiiter absenin preoperatif tamsml ak­la getirmelidir (4.12). Olgumuzda 2. operasyonancesi gariilen aseptik menenjit ve intrasellarkitle. apseyi dii~iindiirmii~tiir.

Etyolojik neden slkhkla belli degildir(2.4.9.13). Yakm kom~uluk (Siniizit. Sfenoid ke­mik osteomiyeliti. Kavernaz siniis tromboflebi­ti. piirulan menenjit) veya hematojen yollabula~a bilmektedir (1.2.9.11.12.14). Kraniotomiveya transsfenoidal hipofizektomiden sonra ge­li~en apseler slkhkla operatif kontaminasyonaveya Beyin omurilik SlVlSlfistiiliine bagh olabi­lir (4).

Beyin omirilik SlVlSlkiiltiirleri slkllkla steril­dir (4). Bakteriyel flora degi~iklik gasterir(1.12.14). Olgumuzda da beyin omirilik SlVlSlkw­tiirlerinde bakteri iiretilemedi.

Cerrahi olarak tedavi edilmeyen olgulardaalum kaQmlmazdlr (12).Operatif mortalite % 40olarak bildirilmektedir (1). Major aliim sebebiyanh~ tam veya tedavideki gecikmedir (12).01­gumuz. preoperatif apse tamsl alml~ ve trans­sfenoidal giri~imle direne edilmi~tir.

Diabetik hastalarda aliim sebebi uzaml~ hi­poglisemilerdir (3.6). Olgumuz 3 kez hipoglise­mik atak lie miiracaat etrni~ ve ataklan ba~anylatedavi edilmi~tir.

Literatiirde operasyondan 6 ay sonra. gee;postoperatif endokrin sonu9an ahnmcaya ka­dar. substitiisyon tedavisi ba~lanmadlgl. vaka­lann e;ogundada bu siirede tedaviye gerekolmadlgl bildirilmektedir (7).Olgumuzda tiroidyetrnezliginin klinik ve farrnakolojik belirtileri­nin gariilmesi iizerine uygun droglarla tedaviba~lanml~tIr .

Pitiiiter apse drenajl ie;intranssfenoidal giri­~im uygun tedaviyi saglar. BOS'u kontamine

298

etrneden ae;lk drenaj saglamasl ve bu operas­yonun morbiditesinin. kraniotomiden daha azolmasl nedeniyle tercih edilmelidir (4. 12).

Yazlfma Adresi: Yrd. Do~. Dr. Muammer DoygunUludag Universitesi TIp FakiiltesiN6ro~iriirji Anabilim Dah. Bursa

KAYNAKLAR

1. Arseni e. Danaila L, Carp N. et al: Intrasellar Abscess.Neurochir. 18:207-213. 1975.

2. Askenasy HM. Israeli J. Karny H. et al: Intrasellar Abs­cess Simulating Pituitary Adenoma. Neurochirurgia14:34-37, 1971.

3. Brenner JH: Abscess of the Pituitary Gland in a Diabe­tic Patient. Diabetes 4:223-225. 1955.

4. Domingue IN. Wilson CB:Pituitary abscesses: Report ofseven cases and review of the literature. J Neurosurg46:601-608. 1977.

5. Hammann H de V: Abscess formation in the pituitaryfossa assodated with a pituitary adenoma. J Neurosurg13:208-210. 1956.

6. Jung Y,Kim JD. Chadaga R. et al: Pituitary Abscess Fol­lowing General Sepsis in a Diabetic Patient. Jama 235:1476. 1976.

7. Lindholm J. Rasmussen P. Korsgaard 0: Intrasellar orpituitary abscess. J Neurosurg 38:616-619. 1973.

8. Mohr PD: Hypothalamic-pituitary abscess. Postgra. Med.Jour 51:468-471. 1975.

9. Neelon FA. Mahaley MS: Chiasmal Syndrome Due to1ntrasellar Abscess. Arch Intern Med 136:1041-1043.1976.

10. Nelson DA. Holoway WJ, Kara-Eneff Se. et al: Neurolo­gical syndromes produced by sphenoid sinus abscess:with neuroradiologic review of pituitary abscess. Neu­rol 17:981-987. 1967.

11. Obrador S. Blazquez MG: Pituitary absess in a craniop­haryngioma. J Neurosurg 36:785-789. 1972.

12. Robinson B: Intrasellar Abscess after TranssphenoidalPituitary Adenomectomy. Neurosurg 12:684-685.1983.

13. Rudwan MA: Pituitary Abscess. NeuroradioI12:243-248.1977.

14. Scanarini M, Cervellini P. Rigobello L. et aI: Pituitary abs­cesses: Rebort of Two Cases and Review of the litera­

ture. Acta Neurochirurgica 51:209-219. 1980.15. Whalley N: Abscess formation in a pituitary adenoma.

J. Neurol. Neurosurg. psychiat. 15:66-67, 1952.