urgencias urológicas
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EMERGENCIAS UROLÓGICAS ESPLENECTOMÍA: ¿CUÁNDO OPERAR?
MODULO: VII
PARALELO: B3
TRAUMATISMOS UROLÓGICOS
Las lesiones urológicas traumáticas se dan en un 10% de los traumatismosabdominales penetrantes y en un porcentaje muy variado de las contusionesabdominales.
Lesiones renales 1, 4 y
3,25% de casos.
De traumatismos
penetrantes
4-8%
Una rotura vesicalintraperitoneal simple sepuede tratar de formacompetente por un cirujanono urólogo.
pero los traumatismosextensos del trígono queafectan a la porciónintramural del uréter
o que se continúan con una lesión rectalpenetrante importante suponen un desafíopara los urólogos y los no urólogos.
El sistema de estadificación de los traumatismos renales ha quedado bien establecido en la literatura médica urológica.
TRAUMATISMOS RENALES
Estudios de imagen
TC con contraste facilita la selección de los pacientes con traumatismos renales que precisan tratamiento conservador.
Brinda la ventaja de un análisis detallado de la vasculatura renal y de los desgarros parenquimatosos.
Detecta los fragmentos parenquimatosos desplazados o no perfundidos y la extravasación urinaria, y reconoce lesiones no urológicas
Por otro lado, esta técnica puede proporcionar una información anatómica útil para entender la lesión y explorar la función del riñón contralateral no dañado.
Tratamiento:Grado 1-3: conservador.
Grado 5: cirugía.Grado 4: cirugía reservada-
hemodinamicamente.
TRAUMATISMOS URETERALES
Estudios de imagen
La TC con contraste o la PIV completa detectan con precisión los traumatismos ureterales.
Los traumatismos ureterales se encuentran entre los más frecuentes y pueden ocasionar una morbilidad importante y evitable..
Tratamiento: Penetrante Solo cirugía.
Endoprótesis Guiada por cistoscopia o radiología
Prevenir
Isquemia
Oclusión
Edema
Extravasación
TRAUMATISMOS VESICALES
Estudios de imagen
Los traumatismos vesicales en el seno de una lesión penetrante o contusa de la pelvis se sospechan, de ordinario, por la presencia de macrohematuria, que es casi constante.
Si se planifica la laparotomía de un traumatismo pélvico penetrante, en la mayoría de los casos no se requiere ningún estudio preoperatorio de imagen de la vejiga..
Ante una contusión, la cistografía de esfuerzo ayuda a separar una lesión
intraperitoneal de otra extraperitoneal.
Distender vejiga para exponer extravasación y evitar falsos negativos.
Intraperitoneal
Extraperitoneal Daña porción retropúbica anterolateral.
Sobre pared anteroinferior de abd-daño en cúpula vesical
Tratamiento:
Extraperitoneal
Intraperitoneal
Y si el daño es mínimo-conservador o sino cirugía
Macrohematuria casi constante
Exploración y reparación en el quirófano
TRAUMATISMOS URETRALES
Estudios de imagen
Debe efectuarse una uretrografía retrógrada antes de insertar la sonda de Foley.
La indicación clásica en el traumatismo uretral es la emisión de sangre por la uretra o por el meato uretral después de una contusión o traumatismo
La aplicación correcta de la uretrografía retrógrada obliga a llenar toda la uretra y el paso del contraste hasta la vejiga si no ha desaparecido la continuidad por culpa de la lesión
Tratamiento Muy pocas lesiones exigen cirugía, salvo las que producen sangrado externo abundante, como en un
trauma penetrante.
En lesiones de porción ant. O post. De uretra-colocar catéter suprapúbico antes
que manipula uretra.
TRAUMATISMOS GENITALES
Las lesiones penetrantes de los genitales externos exigen la exploración quirúrgica en la inmensa mayoría de los casos.
El objetivo en las lesiones del pene es eliminar el material extraño, limpiar la herida, lograr la hemostasia, detectar cualquier defecto de la túnica albugínea o de la uretra y
reparar correctamente la lesión
En las lesiones testiculares las tareas esenciales comprenden el desbridamiento del parénquima desvitalizado, el cierre de la cápsula (túnica albugínea del testículo) y la
reparación del escroto.
La orquiectomía se reserva para las lesiones que destruyen gran parte de la perfusión sanguínea testicular o para las lesiones parenquimatosas que no dejan ningún
parénquima viable para el rescate.
TORSIÓN TESTICULAR
Deformidad congénita en la que eltestículo no se inserta normalmente dentrodel compartimento escrotal sino que rotalibremente sobre el pedículo del cordónespermático.
Si no se procede a una detorsión inmediataaparece :Edema, obstrucion arterial y venosa queocasiona un infarto testicular si no seinterviene, nausea, vomito,
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Epididimitis hernia encarcelada torsion del epididimico.
DIAGNOSTICO
Se confirma mediante ecografia Doppler, que revela la ausencia de flujo arterial hacia el testiculo.
La cirugia consiste en una incision del escroto, la inspeccion del testiculocon su detorsion y la fijacion con sutura a la pared escrotal interior
TRATAMIENTO
PRIAPISMO
El priapismo es una erección del pene prolongada, no deseada y, a menudo, dolorosa, que ocurre sin ninguna estimulación sexual.
CAUSASdrepanocitosis, medicamentos, traumatismos pélvicos , genitales y neoplasias
SINTOMASerección sostenida y dolorosa por mas de 4 horasdolor
es caracteristico de ladrepanocitosis; elenlentecimiento de lasangre dentro de loscuerpos cavernosos haceque se acumule materialoscuro y espeso
CLASIFICACION
PRIAPISMO CON FLUJO BAJO PRIAPISMO CON ALTO FLUJO
Caracteristico de lostraumatismos penianossubperineales, en los quese establece una fistulaentre la arteria central delcuerpo cavernoso y elespacio vascularintracavernoso.
DIAGNOSTICO
Análisis de sangre. La cantidad de glóbulos rojos y plaquetas proporciona evidencia de enfermedades, tales como la anemia de células falciformes u otros trastornos sanguíneos,
Ultrasonido. se puede usar para medir el flujo de sangre dentro del pene
Prueba de toxicología. para detectar drogas ilegales o sin receta que pueden ser la causa del priapismo.
Aspiración. consiste en aspirar la sangre de los cuerpos cavernosos del
pene con anestesia local, utilizando una pequeña aguja y una jeringa,
Inyección intracavernosa. Si el procedimiento de aspiración no es suficiente se pueden practicar inyecciones de fenilefrina en el tejido esponjoso del pene.
Derivación quirúrgica. cirujano puede implantar una derivación, un pasaje que se inserta quirúrgicamente en el pene para desviar el flujo de sangre y permitir la circulación vuelva a la normalidad.
TRATAMIENTO
COLICO RENOURETERAL
Sindrome doloroso paroxístico que se produce por alteraciones del flujo urinario que ocasionan aumento de presión y distensión de la via urinaria
ETIOLOGIA
INTRINSECA RENAL
Litiasis, pielonefritis, pionefritis, tumores malignos o benignos
INTRINSECA URETERAL
Tumores del urotelio, malformaciones
congénitas, estenosis, ureterales, reflujo de
las vías urinarias
CLINICA
Dolor tipo colico unilateral intenso referido a un flanco.
Se localiza: Fosa lumbarAngulo costovertebralMargen inferior de la 12 costilla
Paciente:AgitacionBusca una posición antialgica
DIAGNOSTICORadiografiaEcografiaUrotacUrografia excretora
TRATAMIENTO
HEMATURIA MACROSCOPICA
Es la presencia de sangre en laorina durante la micción, quepuede proceder de cualquier nivelde la via urinaria, desde elglomérulo hasta el esfínterurinario externo
CAUSAS
GLOMERULARGlomerulonefritis aguda
Nefritis lupicaHematuria por ejercicio
intenso
VESICALNeoplasiaInfeccion
traumatismo
RENALEnfermedad renal
poliquisticaAdenocarcinoma renal
Infeccion renallitiasis
PROSTATICASHiperplasia benigna de la
próstataAdenocarcinoma
prostatico
TRATAMIENTO
Si es intensa se realiza sondaje y lavado continuo
Si es masiva recurrir a citoscopio para evacuación de coagulos y lavado vesical
Si es leve y sin coagulos tratamiento ambulatorio
La prueba de los tres vasos de guyon evalua con exactitud este fenómeno:El paciente orina tres veces durante la misma micción: Si la sangre aparece en el primer vaso y no en los restantes el sangrado viene de la uretra o
próstata Si aparece al final de la micción viene de la vejiga Si la coloración es la misma en los tres vasos es de origen renal
Urocultivo y antibiograma: eco
DIAGNOSTICO
RETENCION URINARIA AGUDA
Es la imposibilidad de vaciamiento voluntario del contenido vesical por vía uretral, que aparece de forma aguda
ETIOLOGIA
OBSTRUCCION ANATOMICACrecimiento prostático
Tumore vesicalesLitiasis
Estenosis uretral
OBSTRUCCION FUNCIONALVejiga neurogenica
Toxicidad por drogasdolor
DIAGNOSTICO
EXPLORACION FISICA:
(globo vesical)
Intenso dolor suprapubico e imposibilidad de evacuar la vejiga.
Paciente expresa inquietud y desesperación
Examen de orina Ecografia abdominal
TRATAMIENTO
El manejo inicial esta orientado al vaciamiento vesical. En la mayoría de los casos será recomendable mantener la sonda vesical hasta que el paciente pueda ser evaluado por el especialista
GANGRENA DE FOURNIER
Fascitis necrosante rápidamente preogresiva de la zona genital, perineal y perianal producida por microorganismos aerobios y anaerobios que actúan sinergicamente
DiabetesAlcoholismoUso de drogas intravenosasInmunosupresionHIVcancer
FACTORES PREDISPONENTES
ETIOLOGIA
AEROBIOS GRAMNEGATIVOS
COCOS AEROBIOS GRAMPOSITIVOS
BACTERIAS ANAEROBICAS
E. Colipseudomona auriginosaProteus mirabalisklebsiella pneumoniae
Enterocococsstafilococo aeureusEstafilococo epidermitis
Bacteroides fragilisbacteroidesmelaninogenicusEstreptococusclostridium
MANIFESTACIONES
Malestar generalEdemaDolor de la zona genital o rectalFiebreAreas de necrosis Olor fétido caracteristico
DIAGNOSTICO
La protoscopia permite definir la extensión de la infección y plantear el manejo quirúrgico en los casos de origen anorectal o que se hayan diseminado hasta esta región
TAC, RM
TRATAMIENTO
Estabilizacion del paciente metabolica y hemodinamicamente
Antibioticos contra anaerobios y aerobios
Debridamiento de la piel y tejido celular subcutáneo de la parte afectada
IRRIGACIÓN: arteria esplénica
Trastornos de los eritrocitos
Congénitos
- Esferocitosis hereditaria.
- Deficiencias enzimáticas de los eritrocitos.
- Deficiencia de piruvato cinasa.
- Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
Adquiridos
- Anemia hemolítica autoinmunitaria con anticuerpos calientes.
- Hemoglobinopatías.
- Talasemia.
Leucemia linfocítica
crónicaTricoleucemia
Enfermedad de Hodgkin
Linfoma no Hodgkin
Púrpura trombocitopénica
idiopática
Púrpura trombocitopénica
trombótica
Leucemia mieloide aguda
Leucemia mieloide crónica
Leucemia mielomonocítica
crónica
Trombocitemiaesencial
Policitemia verdadera
Mielofibrosis(metaplasia
mieloide agnógena)
Enfermedad de Gaucher
Enfermedad de Niemann-
Pick
Amiloidosis Sarcoidosis
• Bacterias que causan con mayor frecuencia infecciones graves enhospedadores asplénicos son Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae tipo B y meningococos.
Vacunación
• Menor pérdida sanguínea durante la operación porque el bazo estámenos vascularizado y menor tamaño esplénico, lo que permite ladisección y extirpación más sencillas.
Embolización de la arteria esplénica
• Los pacientes sometidos a esplenectomía deben tratarse conprofilaxis contra TVP, incluidos los dispositivos de compresiónsecuencial y heparina subcutánea (5 000 U).
Profilaxis contra trombosis venosa profunda
Vacunarse cuando menos una semana antes de la
intervención con vacunas polivalentes neumocócica,
meningocócica y para Haemophilus.
Valorar la posible necesidad de transfusión de
hemoderivados y optimizar el estado de coagulación
preoperatorio.
Solicitar tipificación sanguínea y pruebas para
detección de anticuerpos en los pacientes
normoesplénicos sometidos a esplenectomía electiva.
Enfermos anémicos deben recibir antes de la operación transfusiones hasta lograr
una hemoglobina de 10 g/100 ml
Personas con esplenomegalia es necesario tener a disposición
durante el procedimiento cuando menos dos a cuatro
unidades de sangre con compatibilidad cruzada.
La trombocitopenia puede corregirse de manera temporal con transfusiones de plaquetas.
Se coloca al individuo en posición supina, y el
cirujano se sitúa en el lado derecho del enfermo.
Se prefiere una incisión subcostal izquierda paralela al reborde costal izquierdo y dos traveses de dedo debajo de él.
Una incisión en la línea media es óptima para exponer un bazo roto
La técnica se describe tanto con métodoabierto como laparoscópico. Es necesariodesplazar de manera apropiada el bazo, yligar y cortar los vasos del hilio esplénicounidos al segmento por extirpar. Elsegmento desvascularizado del bazo sesecciona a lo largo de una línea obvia dedemarcación.La hemorragia de la superficie de corte delbazo suele limitarse y se puede controlarmediante estrategias diversas, comocauterización, coagulación con argón oaplicación directa de agentes hemostáticos,como gasa de celulosa y pegamento defibrina.
Se relaciona con muchas intervenciones quirúrgicas que realizan a menudo los cirujanos deabdomen, como fundoplicatura gástrica; colectomía; reparación de hernia paraesofágica;nefrectomía, y operaciones vasculares abdominales y pélvicas. Tambiénhay informes de lesiones esplénicas después de procedimientos endoscópicos,como colonoscopia.
El mecanismo de lesión transoperatoria másfrecuente es la tracción inadecuada del bazo sobresu inserción peritoneal. Los desgarros capsularesson las lesiones más frecuentes, pero tambiénocurren laceraciones del parénquima y hematomassubcapsulares. El polo inferior es el que sufrelesiones más a menudo por su orientación, asícomo por la mayor concentración de insercionesperitoneales que hay en esa zona.
Las incisiones y técnicas debenajustarse tanto a las circunstanciasdel paciente como a la experienciadel cirujano.
BIBLIOGRAFÍA:
• SABISTON, Tratado de cirugía: fundamentos biológicos de la practica quirúrgica moderna, booksmedicos.org 19ava Edición.
• SCHWARTZ, Principios de cirugía. Novena edición. Editorial Mc Graw Hill. EDITORES, S. A. de C. V. Cap. 40. Urología
• Urgencias urológicas, servicio de urología del Hospital Universitario Gregorio Marañón de Madrid, Asociación Española de Urología