9 tarde viernes - dr argote - urgencias urológicas

URGENCIAS UROLÓGICASEnfoque desde la medicina de urgencias

Killiam Alberto Argote Araméndiz

Residente de tercer año

Medicina de urgencias

UdeA

HISTORIA DE LA VIDA REAL…

09:48 PM: masculino de 11 añosconsulta por dolor testicularderecho súbito, no asociado anauseas, vómito ni fiebre.

Md general lo revisa ydiagnostica torsión testicular,decide remisión para valoraciónpor Cx pediátrica.

02:15 AM: Cx pediátrica quienesordenan Doppler testicular

03:32 AM: ECO testicular muestrasignos de orquiepididimitis sin lograrrealizarse el Doppler.

09:54 AM: testículo derechoascendido y en situación transversal,doloroso a la palpación, se realizadetorsión testicular manual con loque el dolor mejora y sale elpaciente para nuevo Doppler.

11:05 AM: Doppler reportaausencia de flujo vasculartesticular y signos deorquiepididimitis secundaria,Cx pediátrica programa paraorquidectomía.

Al día siguiente dado de alta sincomplicaciones posquirúrgicas.

DERROTERO

TORSIÓN TESTICULAR (TT)

UROLITIASIS

RETENCIÓN URINARIA AGUDA (RUA)

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGÍA

Promedio de consulta

53 – 58 años

53 - 78% hombres

Motivos de consulta mas frecuentes

Retención urinaria (53%)Infección urinaria (16.4 - 41.2%)

Cólico renal (25% -36.9%)

Procedimientos quirúrgicos

Cistostomía (22.3% -59.8%)

Desbridamiento de genitales externos masculinos (15.4%)

• Prog Urol. 2008;18(10):650-3.

• Prog Urol. 2002;12(3):437-42.

• Turkish Journal of Urology 2014; 40(4): 216-20

RETENCIÓN URINARIA AGUDA (RUA)

Generalidades

Cateterización uretral

Cateterización suprapúbica

OBSTRUCCIÓN URINARIA BAJA

• Yen DH-T, Lee C-H. Acute Urinary Retention. Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 12 November 2010(95)

MANIFESTACIÓN DEL CUADRO

ETIOLOGIA

Neurológicas

Traumáticas

Extraurinarias

Psicógenas

Infecciosas

Quirúrgicas

Obstructiva


• Emerg Med Clin North Am. 1988;6(3):419-37

Presentación y diagnóstico de la retención urinaria aguda

CAUSA HISTORIA CLÍNICA EXÁMEN FÍSICO DIAGNÓSTICO

HPBFrecuencia, urgencia, dificultad al iniciar la micción, retención previa

Próstata dura y agrandada.

Uroanálisis

Ca de próstata

Síntomas constitucionalesPróstata y nodular

Uroanálisis

ProstatitisDisuria, frecuencia, urgencia, fiebre, escalofríos

Próstata caliente, suave, cauchosa y descarga uretral

Uroanálisis y urocultivo

Vejiga neurogénica

Otras manifestaciones neurológicas

Déficits neurológicos

Uroanálisis, TC y resonancia

• Argote K, Escobar M. URGENCIAS UROLÓGICAS: Enfoque desde la medicina de urgencias.

CATETERIZACIÓN URETRAL

Indicaciones

Retención urinaria aguda

Hidronefrosis

Irrigación vesical continua

Vejiga neurogénica

Paciente postrados en cama

Contraindicaciones

Cirugía urológica reciente

Trauma pélvico o abdominal

Sangre en el meato uretral o hematoma perineal

• BJU Int. 2006;97(4):727-33

Amplia disponibilidadBaja tasa de complicaciones

1

Equipo necesario para cateterización uretral

Guantes estériles

Foley # 14

Jeringa prellenada con 10 cc de SSN

Bolsa colectora

Torundas de algodón

Solución yodada

Gel lubricante

Agua

Campo estéril


Técnica estéril

Lubricar la uretra

Foley 14F a 18F

Catéter Coudè

Inflar el balón



LA SONDA NO PASA?

Analizar las posibles causas de obstrucción

Guía metálica

Catéteres flexibles filiformes

Dilatación progresiva de la uretra


CATETERIZACIÓN SUPRAPÚBICA

Indicaciones

Contraindicación de cateterización uretral

Sospecha de trauma de uretra

Hipertrofia prostática benigna

Masa del cuello de la vejiga

Contraindicaciones

Vejiga vacía

Cirugía abdominal inferior previa

Radiación pélvica previa con cicatrización

Equipo necesario para la cateterización suprapúbica

Máquina de afeitar (para remover el vellopúbico)Guantes estériles

Kit de cistostomía suprapúbica percutánea(contiene por lo general)

Lidocaína al 1%Aguja espinal calibre 22 de 3 pulgadasAguja calibre 25Jeringa de 10 ccCampo estéril, fenestradoGasas 4 X 4Bisturí # 11Material de sutura (nylon 3.0 para asegurarel catéter)Guía metálica de punta JDilatadorVaina

Catéter Foley 14 French

Bolsa de drenaje urinario cerrado estéril

Modificado de las referencias (10, 12)

S-Cath

Cistofix

ULTRASONIDO

Ubicación de la vejiga

Posibilidad de adherencias

Variantes anatómicas


UROLITIASIS

Epidemiologia

Clasificación

Presentación clínica

Factores de riesgo

Uroanálisis

Imagenología

Estrategia terapéutica

EPIDEMIOLOGIA

5 al 15% de la población mundial.

Primer episodio

• Hombres (20 - 50 años)

• Mujeres (35 – 55)

Recurrencia

• 50% (5 - 10 años)

• 75% (20 años)

• Lancet. 2006;367(9507):333-44• E. MD, A. NB. Urologic Stone Disease. Tintinalli's Emergency Medicine: A

Comprehensive Study Guide. 12 November 2010;2(97)

CLASIFICACIÓN• 5 mm

• 5-10 mmTamaño

• Cáliz, pelvis renal, uréter y vejigaPosición

anatómica

• Cálcicos (oxalato de calcio o fosfato de calcio)

• Ácido úrico

• Estruvita (fosfato de magnesio y amonio)

• Cistina

Composición

• Lancet. 2006;367(9507):333-44• Turk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Straub M, Seitz C. Guidelines

on Urolithiasis European Association of Urology; 2011.

• 10-20 mm• > 20 mm

PRESENTACIÓN CLÍNICA

• Elton TJ, Roth CS, Berquist TH, Silverstein MD. A clinical prediction rule for the diagnosis of ureteral calculi in emergency departments. J Gen Intern Med 1993; 8:57.

Factores de riesgo para urolitiasisUrinarios Bajo volumen

Mayor calcio, oxalato, citrato o pH

Anatómicos Espongiosis medular renalRiñón en herradura

Dieta Baja ingesta de fluidos, calcio, oxalatos, potasioAlta en proteína animal

Otras Hiperparatiroidismo primarioGotaObesidadDiabetes mellitus

• Taylor EN, Stampfer MJ, Curhan GC. Dietary factors and the risk of incidentkidney stones in men: new insights after 14 years of followup. J Am Soc Nephrol2004; 15:3225.

“El diagnóstico requiere de una alta sospecha, se soporta en la presencia de hematuria y se

confirma con las imágenes”

• Argote K, Escobar M. URGENCIAS UROLÓGICAS: Enfoque desde la medicina de urgencias.

UROANÁLISISHematuria

• La ausencia no excluye el diagnóstico

Piuria

• Bacteriuria, nitritos y esterasas de leucocitos

Urocultivo

• Fiebre y escalofríos

Cristales

• Tipo de cálculo presente

• Kevin B, Joshua E. Selected Urologic Problems Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 2014;2(99):1326 - 54

• Urology. 2002;59(6):839-42.

Imágenes diagnósticas en urolitiasisTEST SENSIBILIDAD (%) ESPECIFICIDAD (%)

TC no contrastada 94–97 96–99

Urografía IV 64–90 94–100

Ecografía 63–85 79–100

Radiografía abdominal

29–58 69–74

• Urologic Stone Disease. Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive StudyGuide. 12 November 2010;2(97)

• N Engl J Med. 2014;371(12):1100-10.

ESTRATEGIA TERAPÉUTICA

TORSIÓN TESTICULAR (TT)

Dolor testicular agudo

Fisiopatología

Diagnósticos diferenciales

Imagenología

Detorsión testicular manual

DOLOR TESTICULAR AGUDO

< 1% de las consultas a urgencias

Torsión 25% al 35%

Incidencia 4,5/100.000

Pérdida de viabilidad

testicular y fertilidad

• Emerg Med Clin North Am. 2011;29(3):469-84• Chang Gung Med J. 2012;35(1):38-45• J Pediatr Urol. 2013;9(6 Pt A):723-30

FISIOPATOLOGIA

Torsión apendicular

Epididimitis

Orquiepididimitis

Gangrena de Fournier

Hernia

Hidrocele

Varicocele

Orquitis

EXÁMEN FÍSICO

Más confiable que la historia clínica

Dificultad para examinar por dolor

Después de 24 horas muchos signos desaparecen

• Kevin B, Joshua E. Selected Urologic Problems ROSEN’S EMERGENCY MEDICINE: Concepts and Clinical Practice. 2014;2(99):1326 - 54.

Prehn• Urology. 2010;75(5):1170-4• Am J Emerg Med. 2010;28(7):786-9.• Emerg Med Clin North Am. 2011;29(3):469-84.

TIEMPOS DE MANEJO

Dolor mayor a 4 horas está asociado

con muerte testicular

Recuperación >90% si se interviene dentro de las

6 horas del dolor

• Arch Pediatr Adolesc Med. 2005;159(12):1167-71.• BJU Int. 2003;92(3):200-3

Historia cínica y examen sugestivos

En caso de duda

IMAGENOLOGÍA

• Eur J Radiol. 2006;60(1):120-4

DETORSIÓN TESTICULAR MANUAL

CONCLUSIÓN

Urgencias urológicas

Consulta frecuente de

urgencias

No amenaza la vida

Discapacitantes.

Más frecuentes

•Retención urinaria aguda y la urolitiasis

Dolor escrotal agudo

•Torsión testicular

Reconocimiento y manejooportuno

Definir sin necesidad deremisión urología

Torsión testicular es laexcepción

Siempre de requiere manejo quirúrgico

[email protected]

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