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UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE - UNIVALE ÁREA DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS DA SAÚDE

CURSO DE ENFERMAGEM

GÉSICA FONSECA DE OLIVEIRA LARISSA DE MORAIS FERRAZ RAQUEL SOARES LIMA ELLER

CONHECENDO AS AÇÕES PREVENTIVAS E CURATIVAS NOS CASOS DE DIARRÉIA AGUDA POR ROTAVÍRUS EM LACTENTES

Governador Valadares - MG 2009



Monografia de conclusão de curso para obtenção do grau de bacharel em Enfermagem, apresentada à Área das Ciências da Saúde da Universidade Vale do Rio Doce–UNIVALE. Orientadora: Andréia Eliane S. Barbosa.

Governador Valadares - MG 2009



Monografia de conclusão de curso para obtenção do grau de bacharel em Enfermagem, apresentada à Área das Ciências da Saúde da Universidade Vale do Rio Doce–UNIVALE.

Governador Valadares, _____ de ______________ de_____

Orientadora:

______________________________________________ Profª Enfª Andréia Eliane Silva Barbosa

Banca Examinadora:

_______________________________________________ Profª Enfª Dalila Leão de Oliveira Almeida

UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE

____________________________________________ Profº Enfº Erick da Silva Ramalho


____________________________________________ Profª Enfª Patrícia Carvalho do Canto


Dedicamos esse trabalho a Deus, Pai Onipotente, por tudo aquilo que nos lega ao longo da vida; Aos nossos familiares pelo apoio, incentivo e compreensão.

AGRADECIMENTOS

Ao concretizarmos este trabalho, que representa o término de 4 (quatro) anos de dedicação, busca pelo saber e preparação para o cuidado do próximo em seu estado de maior dependência, a enfermidade, surge a necessidade de agradecer. Em primeiro lugar, rendemos graças a Deus pela providência na realização deste estudo. Agradecemos também à nossa orientadora Andréia Eliane Silva Barbosa, pelo apoio e compromisso, à nossa colega Natália por sua valiosa participação, e ao nosso amigo Cleydson por contribuir na consolidação deste trabalho. Faz-se necessário agradecer aos nossos familiares pelo incentivo e paciência ao longo desses anos e a nossos colegas que contribuíram direta ou indiretamente na elaboração deste estudo. Juntos, conquistamos mais este sonho. Obrigado.

“Os que confiam no Senhor serão como o monte de Sião, que não se abala, mas permanece para sempre.”

Salmo 125: 1

RESUMO

As doenças diarréicas constituem importante problema de saúde pública mundial, sobretudo nos menores de 5 anos. Diante disso, realizou-se uma revisão bibliográfica de livros e artigos científicos confiáveis e atualizados pelo método de abordagem qualitativa exploratória indireta, de natureza básica, visando conhecer a epidemiologia mundial e nacional da patologia, destacar possíveis diferenças na incidência e morbimortalidade nas regiões brasileiras e evidenciar a fisiopatologia da doença. Procurou-se enfatizar o agente viral mais importante, o rotavírus, elucidando o quadro clínico, traçando planos de cuidados para as crianças afetadas, conhecendo as formas mais eficazes de tratamento e obtendo conhecimentos sobre a vacinação contra as cepas mais prevalentes. Frisaram-se ainda aspectos referentes ao papel do enfermeiro na prevenção e manejo dos casos de diarréia aguda em lactentes, ou seja, crianças menores de 2 anos de idade. Concluiu-se que a incidência regional e a gravidade dos episódios dependem de fatores inerentes à criança, como idade e estados nutricional e imunológico prévios, e de fatores socioeconômicos e culturais, como acesso aos serviços de saúde, saneamento básico, escolaridade paterna e outros. A evolução é autolimitada, sendo a manutenção do estado de hidratação a intervenção mais importante. A correção dos distúrbios hidroeletrolíticos, ácido-básicos e demais complicações são cruciais. Uma vacina oral com vírus vivos atenuados foi introduzida na rede pública de saúde do Brasil em 2006 e garantiu redução significativa no número de casos anuais de rotavirose. O enfermeiro tem importante papel na identificação e monitoramento das crianças doentes e em risco de complicações, na ampliação das campanhas de divulgação das ações de saúde, no incentivo ao aleitamento materno exclusivo e outras medidas reconhecidas de valor na redução da morbimortalidade infantil, como a terapia de reidratação oral, na imunização e tratamento imediato da diarréia aguda por rotavírus, no acompanhamento periódico do crescimento e desenvolvimento das crianças, no tratamento das intercorrências e vigilância do estado nutricional, na busca ativa das crianças com imunização atrasada e na realização de visitas domiciliares. Palavras chave: Rotavírus. vacinação. diarréia. hospitalização em crianças.

assistência. enfermagem.

ABSTRACT Diarrheal diseases are a major public health problem worldwide, especially in children under 5 years. Given this, there was a literature review of books and papers trusted and updated by the method of indirect qualitative exploratory approach of basic nature, to determine the global and national epidemiology of the disease, highlight possible differences in incidence and mortality by region and highlight the pathophysiology of the disease. Trying to emphasize the most important viral agent, rotavirus, explaining the clinical picture, making plans to care for affected children, knowing the most effective ways of treatment and obtaining knowledge about vaccination against the most prevalent strains. He stated that further aspects concerning the role of nurses in the prevention and management of cases of acute diarrhea in infants, ie children under 2 years of age. It was concluded that the regional nature and severity of episodes depends on factors related to the child such as age and nutritional and immunological pre-treatment, and socioeconomic and cultural factors, such as access to health services, sanitation, education of fathers and others. Evolution is self-limited, and the maintenance of hydration status the most important intervention. The correction of electrolyte imbalance, acid-base and other complications are crucial. An oral vaccine with live attenuated virus was introduced into the public health in Brazil in 2006 and secured a significant reduction in the number of annual cases of rotavirus disease. The nurse has an important role in identifying and monitoring patients and children at risk of complications, the expansion of the campaigns for health activities, encouraging exclusive breastfeeding and other recognized measures of value in reducing morbidity and mortality, as therapy oral rehydration, immunization and early treatment of acute diarrhea by rotavirus, the monitoring of the growth and development of children in the treatment of complications and monitoring of nutritional status in active search for children with delayed immunization and carrying out home visits. Keywords: rotavirus. vaccination. diarrhea. hospitalization in children. assistance.

nursing.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 - Representação esquemática do rotavírus ................................................. 21

Figura 2 - Material usados na preparação do soro caseiro ....................................... 31

Gráfico 1 - Casos de doenças diarréicas agudas, por região, segundo a MDDA, em

2004 – Brasil 16

Gráfico 2 – Casos de Diarréia Aguda notificados, segundo a MDDA, por faixa etária,

em 2004 – Brasil ...................................................................................... 17

Gráfico 3 - Percentual de Óbitos por Doença Diarréica Aguda em menores de cinco

anos, segundo região, Brasil, 1996 a 2003 ............................................. 18

Quadro 1 - Sinais para a classificação do Estado de Hidratação 32

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 11

2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ................................................................................ 14

2.1 O TRATO GASTRINTESTINAL NO LACTENTE ................................................ 14

2.2 CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO DAS DIARRÉIAS ........................................... 14

2.2.1 Epidemiologia das doenças diarréicas ....................................................... 15

2.2.2 Fisiopatologia da Diarréia ............................................................................ 19

2.2.3 Etiologia da Diarréia Aguda ......................................................................... 19

2.3 O ROTAVÍRUS ................................................................................................... 20

2.3.1 Fisiopatologia do Rotavírus ......................................................................... 21

2.3.2 Transmissão .................................................................................................. 22

2.3.3 Quadro clínico ............................................................................................... 23

2.3.4 Diagnóstico .................................................................................................... 24

2.3.5 Conseqüências da Diarréia Aguda .............................................................. 24

2.4 TRATAMENTO PARA DIARRÉIA AGUDA ......................................................... 25

2.4.1 Criança com diarréia sem desidratação – Plano A .................................... 26

2.4.2 Criança com Diarréia e Desidratação – Plano B ......................................... 26

2.4.3 Criança com Diarréia e Desidratação Grave – Plano C .............................. 28

2.4.4 Probióticos e diarréia .................................................................................... 29

2.4.5 Medicamentos contra-indicados na diarréia aguda. .................................. 30

2.4.6 Soro de Reidratação Oral ............................................................................. 30

2.4.7 Classificação do Estado de Hidratação ...................................................... 31

2.5 VACINA CONTRA O ROTAVÍRUS..................................................................... 32

2.5.1 Composição da Vacina ................................................................................. 33

10

2.5.2 Administração da Vacina .............................................................................. 34

2.5.3 Conservação da Vacina ................................................................................ 34

2.5.4 Esquema vacinal, idade mínima e máxima e intervalo entre as doses .... 35

2.5.5 Efeitos Adversos ........................................................................................... 35

2.6 AMAMENTAÇÃO COMO PREVENÇÃO DA DIARRÉIA .................................... 37

2.7 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO NA DIARRÉIA .............. 38

3 METODOLOGIA .................................................................................................. 41

4 CONSIDERACÕES FINAIS ................................................................................. 42

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS ......................................................................... 44

11

1 INTRODUÇÃO

A diarréia é um sintoma resultante de distúrbios que comprometem as

funções digestivas, absortiva e secretora. Existem amplas variações na função do

cólon entre diferentes indivíduos; por isso, a definição e a identificação precisa do

que constitui a diarréia representam um problema em termos de número de

evacuações ou consistência das fezes (WONG e WALLEY 1999).

Ainda segundo Wong e Walley (1999), a diarréia pode ser aguda ou crônica,

inflamatória ou não-inflamatória; as conseqüências fisiológicas variam em relação a

sua intensidade, duração, sintomas associados, idade da criança e seu estado

nutricional antes do início da diarréia.

A doença diarréica aguda ainda é um dos grandes problemas de saúde

pública no mundo, sendo uma das principais causas de morbidade e mortalidade

infantil, principalmente nos países subdesenvolvidos e em desenvolvimento. Estima-

se que, anualmente, 1,3 bilhões de episódios de diarréia possam acometer crianças

menores de cinco anos de idade, sendo responsáveis por quatro milhões de mortes

(BRASIL, 2005).

Os episódios diarréicos repetidos podem ocasionar desnutrição crônica, com

retardo do desenvolvimento estato-ponderal e, até mesmo, da evolução intelectual.

No Brasil, apesar dos importantes avanços alcançados na prevenção e controle das

doenças infecciosas, as doenças diarréicas agudas, ainda continuam como um dos

principais problemas de saúde pública e um grande desafio às autoridades

sanitárias (BRASIL, 2005).

De acordo com Wong e Walley (1999), a maioria dos episódios de diarréia

tem etiologia viral. O rotavírus é um importante patógeno hospitalar, sendo

responsável pela maioria das internações de crianças de pouca idade por diarréia

grave em todo o mundo. Sua incidência é maior em clima frio (80% dos casos

ocorrem durante o inverno). Afeta todos os grupos etários, sendo os lactentes de 6 a

24 meses de idade os mais vulneráveis.

A transmissão é fecal-oral (alta excreção nas fezes – um trilhão de partículas

virais/ml de fezes), por água ou alimentos, contato interpessoal, objetos

contaminados e, provavelmente, por secreções respiratórias (VRANJAC, 2006).

12

Pereira e Cabral (2008) citam que os fatores no adoecimento das crianças

menores de um ano por diarréia refletem as condições precárias de saneamento e

moradia, da baixa escolaridade e idade das cuidadoras e da influência cultural

marcante na comunidade, demonstrada na falta de busca pelos serviços de saúde.

O período de incubação do rotavírus é de 1 a 3 dias. O vírus invade o

epitélio da mucosa do intestino delgado causando uma deformação da mesma e

alterações inflamatórias graves, diminuindo assim a absorção de eletrólitos e água.

O quadro pode ser desde assintomático até fatal, geralmente por desidratação. Os

sinais e sintomas iniciam-se abruptamente e incluem: febre de 38ºC ou mais com

duração 48 horas, náuseas, vômitos, dor abdominal e diarréia, com fezes aquosas

ou amolecidas, que pode persistir por 2 a 14 dias (WONG e WALLEY 1999).

O elevado potencial disseminador e a grande variedade de cepas circulantes

do rotavírus, favorecidos por fatores como o clima, conglomerados urbanos de alta

densidade populacional, convivência em creches e outros ambientes fechados,

mostram que, além das medidas tradicionais de higiene e de saneamento básico

para a prevenção da rotavirose, a perspectiva real para o seu controle seria a

introdução de uma vacina eficaz e segura no calendário de vacinação infantil

(VRANJAC, 2006).

Conforme Vranjac (2006) iniciou-se em 2000, na Finlândia, um estudo com

uma vacina oral composta de vírus vivos atenuados, a RIX4414, de origem humana,

com elevadas imunogenicidade, eficácia e segurança. Há ainda estudos publicados

que utilizaram uma vacina oral atenuada pentavalente contento as cepas G1, G2,

G3, G4 e P[8], com rearranjo humano-bovino, também apresentando elevada

proteção para as formas graves de diarréia. O esquema vacinal recomendado é de

duas doses, aos 2 e 4 meses de idade, simultaneamente com as vacinas

Tetravalente (DTP/Hib) e Sabin. A primeira dose não deve ser dada em idade

inferior a 1 mês e meio nem em idade superior a 3 meses e 1 semana. A segunda

dose não deve preceder 3 meses e 1 semana de idade nem exceder 5 meses e

meio. O intervalo mínimo entre as duas doses é de quatro semanas. A redução do

número de hospitalizações após a segunda dose foi de 94,5%, sendo de 98,0% o

declínio dos casos de diarréia grave.

Schmitz et al.(2000) relatam que diante do quadro de diarréia por rotavírus

em lactentes, o enfermeiro deve atuar junto a uma equipe multidisciplinar com o

13

objetivo de desenvolver uma série de ações visando a prevenção e o manejo dos

casos de diarréia.

Partindo-se do princípio que cada comunidade adquire seus próprios

conhecimentos, crenças, atitudes, práticas de cuidados com as crianças, com a

alimentação e com a doença, Pereira e Cabral (2008) afirmam que não é possível

seguir uma única regra universal para a assistência. Por isso, é importante

considerarmos que a elevação do padrão da assistência à saúde depende do

profissional enfermeiro atuar diretamente na comunidade, conhecendo seus valores

culturais, tomando conhecimento e compreendendo melhor o meio de vida da

comunidade, para que possa desenvolver alternativas culturalmente aceitáveis pelas

cuidadoras.

Diante do exposto e dado à incidência da patologia e à morbimortalidade

infantil desencadeada pela mesma, gerando elevados gastos públicos destinados a

custear as internações e tratamento dos episódios diarréicos, surgiu o interesse de

pesquisarmos sobre a problemática da diarréia aguda provocada por rotavírus em

lactentes. Objetivamos, através desta revisão bibliográfica, conhecer as ações

preventivas e curativas nos casos de diarréia aguda por rotavírus em lactentes,

conhecer a epidemiologia a nível nacional da patologia, destacando possíveis

diferenças na incidência e morbimortalidade nas regiões brasileiras, evidenciar a

fisiopatologia da doença, elucidar o quadro clínico, traçar planos de cuidados para

as crianças com rotavirose, conhecer as formas mais eficazes de tratamento e obter

conhecimentos sobre a vacinação contra as cepas mais prevalentes.

14

2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

A infecção por rotavirus constitui-se na principal causa de diarréia grave em

crianças, contribuindo para elevada morbidade hospitalar e mortalidade. No Brasil,

estudos realizados nos últimos sete anos têm evidenciado que entre 20,6% a 37,6%

dos atendimentos hospitalares por doença diarréica em menores de cinco anos

estiveram associados à infecção por rotavirus (CARMO, 2006).

2.1 O TRATO GASTRINTESTINAL NO LACTENTE

A superfície do trato gastrointestinal e sua função digestiva, segundo Wong

e Walley (1999), representam a principal maneira de efetuar trocas entre o

organismo e o meio ambiente. Os distúrbios inflamatórios e de má absorção

comprometem a integridade funcional do trato gastrointestinal (GI). Além disso,

como o sistema imune e a barreira mucosa continuam a amadurecer após o

nascimento, o intestino do lactente é extremamente vulnerável a infecção.

2.2 CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO DAS DIARRÉIAS

A diarréia consiste na eliminação aumentada de água e eletrólitos nas fezes,

com alteração súbita na freqüência e intensidade dos movimentos intestinais.

Geralmente há aumento no número de evacuações e/ou amolecimento das fezes,

que podem ser aquosas. Pode associar-se ou não a vômitos e febre. Deve-se

sempre valorizar a percepção materna da mudança do hábito intestinal da criança

(BRASIL, 2004).

A diarréia pode ser classificada em aguda ou persistente. A aguda é definida

como uma síndrome de duração igual ou inferior a 14 dias, de etiologia

presumivelmente infecciosa (viral, bacteriana ou parasitária), que provoca má

absorção de água e eletrólitos, aumento do número de evacuações e do volume

fluido fecal, acarretando à criança depleção hidrossalina de intensidade variável.

15

Conceitualmente, a diarréia persistente representa um episódio diarréico de início

abrupto de etiologia presumivelmente infecciosa, com duração superior a 14 dias e

que repercute negativamente sobre o estado nutricional (FALBO; GOUVEIA;

PONTUAL, 2006). Quando a diarréia é sanguinolenta, com ou sem muco, é chamada

disenteria. O agente mais comum responsável pela disenteria é a bactéria Shigella

(BRASIL, 2004).

2.2.1 Epidemiologia das doenças diarréicas

Farhat et al. (1998) comentam que as gastroenterites agudas constituem um

problema de impacto mundial em termos de saúde pública, principalmente nos

chamados países em desenvolvimento. Informações exatas sobre a extensão

mundial do problema são pouco precisas e nem sempre fáceis de obter. De acordo

com estudos realizados, estima-se que ocorram, anualmente, cerca de um bilhão de

casos de diarréia aguda em crianças menores de cinco anos, resultando em cerca

de três milhões de óbitos.

Segundo Fernandes, Kale e Nobre (2004), as estimativas mundiais de

mortes atribuídas à diarréia, em menores de cinco anos de idade, vêm mostrando

declínio importante nas duas últimas décadas. Em 1999, a estimativa de mortes

atribuídas à diarréia foi de 1,5 milhões, sendo a terapia de reidratação oral o

principal fator determinante da redução da mortalidade.

Mesmo sendo a gastrenterite uma doença de detecção fácil, podemos

comprovar, conforme os autores acima, que ainda existe um número acentuado de

óbitos em decorrência desta patologia evitável. O enfermeiro tem um papel

fundamental para o controle e prevenção das diarréias por meio de vacinações,

orientações aos pais e participação na detecção e tratamento precoces.

Falbo, Gouveia e Pontual (2006) descrevem dados do Ministério da Saúde

acerca da doença diarréica, onde a patologia ocupa o segundo lugar entre as

causas de hospitalização no Brasil. Em 1993, nas regiões Norte e Nordeste, era a

primeira causa de internação, seguida da broncopneumonia. No ano de 2000, na

16

região Norte, permanecia como primeira causa de hospitalização e segunda, no

Nordeste.

Observando-se a importância das diarréias agudas no Brasil, desde 1994, foi

introduzida a Monitorização das Doenças Diarréicas Agudas – MDDA, um sistema

de vigilância sentinela, ágil e de constante avaliação, que acabou tornando-se um

valioso instrumento para o acompanhamento destas nosologias em âmbito

municipal, fortalecendo a capacidade resolutiva do nível primário de saúde, com

ênfase no planejamento e avaliação das ações de prevenção e controle. Em 2005,

estava implantada em 4.379 (78,8%) dos municípios do país. Seus principais

objetivos da MDDA são: conhecer a magnitude das diarréias agudas; subsidiar

análise dos indicadores de morbidade e mortalidade por estes agravos; identificar os

agentes etiológicos envolvidos; detectar os surtos de forma precoce. Em 2004,

conforme observado no gráfico 1, foram notificados pelo sistema de vigilância da

MDDA, ao Ministério da Saúde, 2.395.485 casos de diarréia, sendo que a maior

incidência ocorreu na região Nordeste e a menor na região Sul (BRASIL, 2005).

Gráfico 1 - Casos de doenças diarréicas agudas, por região, segundo a MDDA, em 2004 – Brasil

Fonte: BRASIL, 2005, COVEH/CGDT/DEVEP/SVS/MS

17

Observam-se diferenças na ocorrência destas doenças entre as diferentes

regiões do país, estando entre as primeiras causas de morbidade nos municípios

das Regiões Nordeste. E apesar do declínio verificado nos coeficientes de

mortalidade infantil no Brasil nas últimas décadas, as doenças diarréicas ainda

representam um dos seus principais componentes (BRASIL, 2005).

O gráfico 2 expõe a mortalidade por diarréia aguda em relação à faixa etária

(BRASIL, 2005).

0

100.000

200.000

300.000

400.000

500.000

600.000

700.000

800.000

900.000

1.000.000

F AIX A E T ÁR IA

NÚ

ME

RO

DE

CA

SO

S

Gráfico 2 – Casos de Diarréia Aguda notificados, segundo a MDDA, por faixa etária, em 2004 – Brasil


IGNORADO

10 e +

5 e 9

1 a 4

< 1

No período de 1995 a 2004, foram gastos R$ 173.245.567,85 com

internações de menores de 5 anos por doença diarréica, sendo a principal fatia

destinada às regiões Nordeste e Sudeste (BRASIL, 2005).

O gráfico 3, elaborado pelo Ministério da Saúde em 2005, destaca a

mortalidade por diarréia aguda em menores de 5 anos em cada região brasileira.

18

Gráfico 3 - Percentual de Óbitos por Doença Diarréica Aguda em menores de cinco anos, segundo região, Brasil, 1996 a 2003


Wong e Walley (1999) afirmam que os lactentes e as crianças de pouca

idade apresentam alto risco de desenvolver desidratação e desnutrição, que

constituem as duas principais conseqüências da diarréia.

A desnutrição na infância em termos populacionais é uma doença de origem

multifatorial e complexa que tem suas raízes na pobreza. Ocorre quando o

organismo não recebe os nutrientes necessários para o seu metabolismo fisiológico,

devido à falta de aporte ou problema na utilização do que lhe é ofertado, salientam

Cauás et al. (2006).

19

2.2.2 Fisiopatologia da Diarréia

Wong e Walley (1999) relata que a infecção do trato gastrointestinal por

patógenos produz a diarréia através dos seguintes mecanismos: produção de

enterotoxinas que estimulam a secreção de água e eletrólitos; invasão direta e

destruição das células epiteliais do intestino; inflamação local e invasão sistêmica

pelos microorganismos.

As diarréias podem ser: secretora, osmótica ou mista. A secretora é

desencadeada por produção e secreção elevadas de água e eletrólitos pela mucosa

intestinal no lúmen intestinal, tendo como conseqüência evacuações com um volume

muito grande. A diarréia osmótica ocorre quando a água é movida para a luz

intestinal em decorrência da pressão osmótica das partículas não absorvidas. A

presença desse material no intestino também lentifica a absorção da água por sua

mucosa. A diarréia mista é causada pelo aumento do peristaltismo intestinal

(geralmente devido a doença intestinal inflamatória) e pela combinação de secreção

aumentada ou absorção diminuída no intestino (SMELTZER; BARE, 2002).

2.2.3 Etiologia da Diarréia Aguda

A diarréia pode ser atribuída à grande número de causas e mecanismos

específicos. Os fatores que predispõem uma criança à diarréia e suas

conseqüências fisiológicas incluem: pouca idade; desnutrição; imunodeficiência

congênita ou adquirida; falta de água potável; compreensão insuficiente de higiene

por parte das crianças e pais; as aglomerações humanas; e condições sanitárias

precárias, com recursos inadequados para o preparo e a refrigeração dos alimentos

(WONG; WALLEY, 1999).

As diarréias agudas têm etiologia diversificada, podendo ser virais,

bacterianas ou enteroparasitárias. As bacterianas incluem dois mecanismos

principais: o secretório, desencadeado por enterotoxinas, e o invasivo, através da

colonização e da multiplicação de bactérias nos enterócitos, induzindo lesão

epitelial, e podendo evoluir com bacteremia. As principais bactérias incluem:

20

Escherichia coli êntero-hemorrágica, E. coli êntero-agregativa, E. coli êntero-

invasiva, E. coli êntero-toxigênica, E. coli êntero-patogênica, Shigella, Salmonella,

Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile e Vibrio cholerae.

Os principais parasitas são: Cryptosporidium, Entamoeba histolytica e Giardia

lamblia. As diarréias agudas por vírus são as mais comuns, geralmente

autolimitadas, e afetam principalmente crianças desmamadas. Os agentes virais

mais freqüentes são: rotavírus, adenovírus, Norwalk, astrovírus e calicivírus

(VASCO, 2002).

A Secretaria de Saúde e Defesa Civil, (2003) preconiza dois fatores de risco

para a doença diarréica: Fatores Ambientais: água insuficiente ou de má qualidade;

ausência de rede sanitária; má higiene pessoal e doméstica; preparação e

armazenamento inadequados dos alimentos; desmame precoce. Fatores do

Hospedeiro: desnutrição; supressão ou deficiência imunológica; redução da acidez

gástrica; diminuição da motilidade (ritmo) intestinal.

2.3 O ROTAVÍRUS

De Acordo com a Sociedade Brasileira de Imunizações (2006), isolado pela

primeira vez em 1973, o rotavírus, pertencente à família Reoviridae, é um RNA de

fita dupla com 11 segmentos localizados dentro do nucleocapsídeo, e com proteínas

não estruturais que cumprem funções essenciais à replicação, patogênese e

determinação da especificidade da espécie (figura 1). Homens e animais são

passíveis da infecção pelo rotavírus, que possui sete grupos (de A a G). Porém,

apenas os grupos A, B e C infectam o homem. A subdivisão em grupos depende dos

antígenos comuns, localizados primordialmente no capsídeo interno. Os rotavírus

que causam mais de 95% das infecções em humanos correspondem aos do grupo

A. Dentre os rotavírus deste grupo, identificam-se diferentes tipos de antígenos

(denominados sorotipos), baseados nas diferenças antigênicas das proteínas do

capsídeo interno, VP7 e VP4. Até o momento, foram descritos 14 tipos antigênicos

VP7 humanos (denominados também de tipos G por se tratar de uma glicoproteína)

e 9 tipos antigênicos P (denominados P, devido à ‘sensibilidade à protease’).

21

Figura 1 - Representação esquemática do rotavírus

Fonte: BRASIL, 2005, Adaptada de Cunliffe et al, Lancet, 2002; 359:640-2

2.3.1 Fisiopatologia do Rotavírus

O rotavírus age penetrando nos enterócitos, os quais se rompem e são

substituídos por células absortivas imaturas. Essas se caracterizam por

apresentarem números reduzidos de microvilosidades, embora conservem sua

propriedade secretória. Observa-se redução da Na/K ATPase, responsável pelo

processo de absorção intestinal do sódio (Na) acoplado à glicose, havendo redução

da absorção deste assim como da água. Os níveis de AMP cíclico se mantêm

inalterados, daí excluir-se o mecanismo secretório no contexto fisiopatológico das

diarréias por rotavírus. Há também redução da atividade inerente às dissacaridases,

principalmente da lactase, comprometendo o desdobramento dos dissacarídeos e

sua absorção, promovendo um aumento da osmolaridade do lúmen intestinal, e

conseqüentemente, aumento do afluxo de líquido. O açúcar não absorvido pode

sofrer ação de bactérias que colonizam as porções mais distais do intestino,

resultando na eliminação de fezes com pH ácido, resultando na diarréia de natureza

osmótica (CAUÁS et al., 2006).

22

A sazonalidade das infecções, estendendo-se desde o outono até a

primavera, é observada nos países de clima temperado. Nas regiões subtropicais as

infecções ocorrem o ano todo.

Conforme Cauás et al. (2006), além dos mecanismos citados anteriormente

serem fatores predisponentes para a presença de diarréia em crianças, o Rotavírus

é um dos mais importantes agentes etiológicos da doença diarréica de modo geral.

Está associado a 30,0-50,0% dos casos de diarréia grave e aproximadamente com

um terço das hospitalizações por diarréia, contribuindo com 800.000 mortes em todo

o mundo. No Brasil, denota-se a maior expressão clínica dos episódios de diarréia

relacionados aos rotavírus se comparados àqueles por outros patógenos, tanto na

comunidade como no âmbito hospitalar.

Carmo (2006) afirma que a infecção por rotavírus constitui-se na principal

causa de diarréia grave em crianças, contribuindo para elevada morbidade

hospitalar e mortalidade.

Segundo o informativo da Sociedade Brasileira de Imunizações (2006), em

todo o mundo, o vírus é responsável por cerca de 600 mil mortes anuais - mais de

80% registradas em países subdesenvolvidos e em desenvolvimento, o que se deve,

sobretudo, ao acesso limitado da população ao atendimento médico e às terapias de

reidratação. A grande maioria dos casos ocorre antes dos cinco anos de vida.

Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), o rotavírus é causa de

um terço das mortes por diarréia em crianças menores de cinco anos. Responde,

ainda, por cerca de 70% das internações e por 20% a 30% dos óbitos por diarréia.

Diante do exposto, fica evidente a necessidade de conhecimento e

intervenção do enfermeiro no atendimento às crianças com diarréia aguda,

principalmente as que são provocadas pelo rotavírus, visto ser este, um dos

principais causadores de óbitos e hospitalizações em crianças menores de dois

anos.

2.3.2 Transmissão

23

A transmissão ocorre predominantemente por via fecal/oral, as fezes de

crianças infectadas apresentam altas concentrações de rotavírus que são

excretados desde dois dias antes até 21 dias após o início dos sinais e sintomas. O

rotavírus também é encontrado em brinquedos e superfícies de ambientes como

pré-escolas e escolas, o que faz com que sejam comuns os surtos nestes lugares.

Cerca de 10 a 100 partículas virais já são suficientes para desencadear a doença

em seres humanos. A transmissão de pessoa para pessoa ocorre com facilidade e

os cuidados com a higiene e saneamento básico não são suficientes para evitá-la.

Infelizmente, o rotavírus resiste muito tempo no meio ambiente (SOCIEDADE

BRASILEIRA DE IMUNIZAÇÕES, 2006).

2.3.3 Quadro clínico

Barcellos et al. (2008) descreve o rotavírus como sendo um vírus que causa

diarréia grave, freqüentemente acompanhada de febre e vômito.

Brasil (2007) imforma que acontece o aumento do número de evacuações,

com fezes aquosas ou de pouca consistência. Em alguns casos, há presença de

muco e sangue. Pode ser acompanhada de náusea, vômito, febre e dor abdominal.

No geral, é auto-limitada, com duração entre 2 a 14 dias e não confere imunidade

duradoura. Os episódios de diarréia aguda, de uma maneira geral, podem ser

divididos em dois grandes grupos: diarréia aquosa e diarréia sanguinolenta. Diarréia

aquosa: é caracterizada pela perda de grande quantidade de água durante a

evacuação, promovendo uma alteração na consistência das fezes. Pode estabelecer

rapidamente um quadro de desidratação. Diarréia sanguinolenta (disenteria): é

caracterizada pela presença de sangue nas fezes, podendo haver presença de

muco e pus. Sugere inflamação ou infecção do intestino.

Costa et al. (2004), ao avaliarem 77 crianças de Goiás infectadas por

rotavírus verificaram que a intensidade do quadro diarréico mostrou uma média de

9,3 evacuações por dia (variação de 4 a 20 vezes ao dia), sendo que a duração da

diarréia variou de 2 a 15 dias, com média de 6,3 dias. Cerca de 42,3% das crianças

apresentavam-se em estado grave. Ocorreu febre em 80,5% dos pacientes, sendo a

24

temperatura igual ou superior a 39ºC em 37,7%. Já 51,9% dos casos ocorreram em

menores de 12 meses de vida. Vômitos foram freqüentes e duraram em média 3

dias.

2.3.4 Diagnóstico

É realizado por meio da história clinica do paciente, antecedentes

epidemiológicos e exame clínico. No entanto, a confirmação laboratorial é

fundamental, já que a diarréia por rotavírus pode apresentar as mesmas

características de outros agentes etiológicos. A produção de insumos para o

diagnóstico da infecção pelo rotavírus é feito por meio da fundação Oswaldo Cruz

(Fiocruz-RJ), que os distribui aos Laboratórios Centrais de Referencia em Saúde

Publica dos Estados (Lacen) (SECRETARIA DO ESTADO DA SAUDE, 2006).

O enfermeiro deve colher uma história completa e fazer um exame da área

retal além de informações de doenças crônicas, hábitos e problemas intestinais

anteriores (SMELTZER; BARE, 2002).

2.3.5 Conseqüências da Diarréia Aguda

Segundo Wong (1999), os distúrbios fisiológicos imediatos e mais graves

associados com doenças diarréicas graves incluem: desidratação, distúrbio do

equilíbrio ácido-básico com acidose metabólica e choque, que ocorre quando a

desidratação progride a ponto de comprometer seriamente o equilíbrio

hemodinâmico.

Há ainda hipocalemia (níveis de potássio sérico inferiores a 3,5 mEq/l),

oligúria, paresia, parestesia, hipotensão arterial, anorexia e sonolência. A

hipocalemia causa disritmias cardíacas, em especial taquicardia atrial e ventricular,

25

fibrilação ventricular e contrações ventriculares prematuras, que podem levar o

paciente a evoluir para o óbito (SMELTZER; BARE, 2002).

Há muitos testes laboratoriais disponíveis no mercado para fazer o

diagnóstico rápido da infecção por Rotavírus, mediante detecção de antígenos virais

nas fezes. Em geral, apresentam boa concordância entre si (CARRARO et al.,

2008).

“Na abordagem ambulatorial à diarréia aguda, não são indicados exames

laboratoriais, pois não são úteis, nem para o diagnóstico, nem para o tratamento ou

seguimento.” (BRASIL, 2005, p. 82).

2.4 TRATAMENTO PARA DIARRÉIA AGUDA

De acordo com o Informativo da Sociedade Brasileira de Imunizações

(2006), o tratamento baseia - se na hidratação, primeiramente via oral e, na

ocorrência de vômitos e diarréias graves, por via endovenosa, o que requer

internação. Embora estudos epidemiológicos tenham registrado o uso de antibióticos

em 25% das crianças, esta classe terapêutica é contra-indicada no tratamento da

infecção por rotavírus.

O papel da enfermeira inclui avaliar e monitorar as características e o padrão

da diarréia. Quando a ingesta de alimentos for tolerada, uma dieta branda de sólidos

é recomendada. Medicamentos contra diarréia são administrados conforme

prescrição médica (SMELTZER; BARE, 2002).

Em Brasil, (2004), os autores do manual de Atenção à Saúde da Criança da

Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais, propõem o seguimento de planos

(A, B e C) de atenção mediante a classificação do estado de hidratação da criança.

Nesse ponto, a assistência do enfermeiro é de fundamental importância para

o sucesso desta terapêutica.

26

2.4.1 Criança com diarréia sem desidratação – Plano A

O tratamento da criança com diarréia e sem desidratação é realizado em

casa. A família deve ser bem-esclarecida quanto à hidratação e alimentação. As

regras do tratamento domiciliar são:

a) dar líquidos adicionais, inclusive o soro de reidratação oral (SRO), se a

criança aceitar;

b) continuar o esquema alimentar habitual da criança, com pequenas

correções, se necessário, para evitar a piora da diarréia;

c) orientar a família a reconhecer os sinais de desidratação (portanto de

piora) e como preparar o SRO. Recomendar que, ao aparecimento dos

sinais de piora, o SRO deve ser mantido e a criança deverá retornar

imediatamente à Unidade Básica de Saúde (UBS);

d) persistindo o mesmo quadro, voltar em até 2 dias;

e) agendar uma avaliação em um mês para orientação nutricional,

especialmente;

f) a família deve ser orientada para oferecer líquidos adicionais sempre que

a criança evacuar, tomando-se por base 50 a 100 ml/vez para crianças

até 1 ano e 100 a 200 ml/vez para as maiores de 1 ano (BRASIL, 2004).

2.4.2 Criança com Diarréia e Desidratação – Plano B

Para a criança desidratada, deve-se instituir a Terapia de Reidratação Oral

(TRO), na UBS, durando, em média, 4 horas:

a) durante o período de reidratação, os lactentes devem continuar

recebendo apenas leite materno. As crianças que se alimentam com leite

de vaca e/ou papa ou comida da casa retornarão ao esquema alimentar

habitual somente ao receber alta para ir para casa, com as correções

27

necessárias para que não haja piora da diarréia. Durante a reidratação,

deverão ser mantidas em jejum;

b) o SRO deve ser preparado na UBS, e a família, orientada sobre como

oferecê-lo. O conteúdo do envelope deve ser preparado conforme

orientação no rótulo. Deve ser diluído em água filtrada e mantido coberto

e em local fresco. Não se deve adicionar qualquer ingrediente para tornar

o sabor mais agradável;

c) o volume de soro a ser ingerido depende da aceitação da criança, mas,

em regra, deverá receber de 50 a 100 ml/kg em 4 horas. Deve ser

administrado da maneira mais cômoda e fácil para os familiares, em

intervalos de 15 a 20 minutos, respeitando a capacidade gástrica que é

de 20 a 30 ml/kg/hora;

d) a observação pela equipe de saúde deve ser freqüente, de 30 em 30

minutos, e a criança pesada a cada 2 horas. Espera-se que os sinais de

desidratação desapareçam nas 4 horas;

e) se aparecerem vômitos, diminuir o volume e a freqüência de oferta do

soro;

f) os antieméticos não estão indicados, pois costumam sedar a criança,

dificultando a ingestão do soro;

g) deve-se suspender a hidratação oral e iniciar o PLANO C na presença

das seguintes condições:

- Alteração do nível de consciência,

- Vômitos persistentes (mais de 4/hora),

- Ausência de ganho ou perda de peso com 2 horas de TRO,

- Suspeita de íleo paralítico (vômitos biliosos, distensão abdominal e

ausência de ruídos hidroaéreos).

h) uma vez hidratada, a criança deve ter alta para casa com as orientações

do PLANO A. A mãe deverá levar para casa envelopes do soro para

oferecer à criança sempre que esta evacuar/vomitar ou se notar que

estão aparecendo sinais de desidratação. A quantidade de soro a ser

oferecida deve ser de 50 a 100 ml/vez para crianças até 1 ano e 100 a

200 ml/vez para as maiores de 1 ano (BRASIL, 2004).

28

2.4.3 Criança com Diarréia e Desidratação Grave – Plano C

A criança com desidratação grave deverá ser tratada em ambiente

hospitalar. Deve-se iniciar reposição por via endovenosa:

a) reidratação endovenosa;

- na administração endovenosa, dar 100 ml/kg de solução em partes

iguais de Soro Glicosado a 5% (SG) e Soro Fisiológico (SF) para

infusão em 2 horas. Se ao final de 2 horas ainda tiver sinais de

desidratação, administrar mais 25 a 50 ml/kg para as próximas 2 horas,

- avaliar a criança de meia em meia hora,

- se não houver melhora no estado de desidratação, aumentar a

velocidade do gotejamento da IV,

- oferecer SRO (cerca de 5 ml/kg/hora) tão logo a criança consiga beber.

Se estiver sendo amamentada, oferecer o leite materno,

- reavaliar o estado de hidratação da criança de 30 em 30 minutos. Após

2 horas escolher o plano apropriado (A, B, ou C) para continuar o

tratamento,

- a UBS deve se responsabilizar pela transferência da criança para uma

unidade onde possa ser feita a hidratação venosa, caso não possa

fazê-lo,

- ao transferir uma criança para outra unidade para a reidratação venosa,

fazer contato prévio para garantir o acesso e uma nota de transferência,

indicando o que já foi feito,

- deverá ser mantida a hidratação oral durante o percurso até a unidade,

se a criança puder beber,

- orientar o acompanhante para manter a criança aquecida durante o

transporte (BRASIL, 2004).

b) reidratação por via nasogástrica (gastróclise);

Na impossibilidade de aplicar líquidos endovenosos no local ou próximo à

UBS e, se já houve um treinamento para o uso de Sonda Nasogástrica (SNG), o

SRO poderá ser administrado por essa via;

29

- o líquido a ser administrado pela sonda nasogástrica será o SRO, 20 a

30 ml/kg/hora,

- reavaliar a criança a cada 30 minutos,

- se houver vômitos repetidos ou distensão abdominal, dar o líquido mais

lentamente,

- se, depois de 2 horas, a hidratação não estiver melhorando, encaminhar

a criança para terapia endovenosa,

- se depois de 2 horas a criança estiver hidratada, dar as orientações

necessárias para a realização do Plano A em casa para continuar o

tratamento (BRASIL, 2004).

2.4.4 Probióticos e diarréia

De acordo com o Moraisi e Jacob (2006), desde o início do século passado,

existe o interesse de se empregar os probióticos na prevenção e no tratamento da

diarréia. Dentro do contexto atual, os probióticos para essa finalidade devem ser

considerados como coadjuvantes das medidas amplamente aceitas como efetivas

no controle e no tratamento da diarréia e suas conseqüências. O papel dos

probióticos na prevenção e tratamento da diarréia pode ser analisado segundo três

perspectivas: tratamento da diarréia aguda; prevenção da diarréia; prevenção da

diarréia secundária ao uso de antibióticos. Ainda segundo informações de Moraisi e

Jacob (2006) o papel dos probióticos no tratamento da diarréia aguda foi analisado

em meta-análise publicada em 2001. No que se refere à duração da diarréia após o

início da intervenção, observou-se que os pacientes tratados com probióticos

apresentaram, em média, duração da diarréia 18,2 horas inferior aos controles.

Considerando apenas as crianças mais novas com infecção pelo rotavírus, esse

valor foi igual a 24,8 horas, ou seja, a diarréia durou, em média, cerca de 1 dia a

menos.

30

2.4.5 Medicamentos contra-indicados na diarréia aguda.

De acordo com o Ministério da Saúde, os medicamentos à baixo são contra-

indicados no tratamento da diarréia aguda.

Antieméticos (Metoclopramida, Clorpromazina, etc.): Podem provocar

manifestações extrapiramidais, depressão do sistema nervoso central e distensão

abdominal. Podem dificultar ou impedir a ingestão do soro oral.

Antiespasmódicos (Elixir paregórico, Atropínicos, Loperamida, Difenoxilato,

etc.): Inibem o peristaltismo intestinal, facilitando a proliferação de germes e, por

conseguinte, o prolongamento do quadro diarréico. Podem levar à falsa impressão

de melhora.

Adstringentes (Caolin-pectina, Carvão ativado, etc.): Têm apenas efeitos

cosméticos sobre as fezes, aumentando a consistência do bolo fecal, além de

expoliar sódio e potássio.

Antipiréticos (Dipirona, etc.): Podem produzir sedação, prejudicando a

tomada do soro oral.

Lactobacilos: Não há evidência de sua eficácia, apenas onera o tratamento

(BRASIL, 2007).

2.4.6 Soro de Reidratação Oral

O soro caseiro consiste na preparação e administração de uma solução de

água, açúcar e sal de cozinha, recomendado para prevenir a desidratação, causada

por vômitos e diarréias. Com a diarréia e/ou vômito ocorre perda de água e sais

minerais pelo corpo. A função do soro caseiro é a reposição desses elementos

perdidos. O soro caseiro é preparado misturando-se um copo grande de água (200

ml de água), uma medida pequena da colher-medida de sal e duas da medida maior

de açúcar, mexendo bem. Quando preparar o soro caseiro é preciso ter cuidado com

31

a higiene das mãos, dos utensílios e dos ingredientes. Cada preparação de soro

caseiro tem validade de 24 horas (SCHARAM, 2008).

Figura 2 - Material usados na preparação do soro caseiro

Fonte: SCHARAM, 2008

Para evitar erros na preparação do soro caseiro, a Pastoral da Criança usa

uma colher-medida. Um erro na concentração de sal e açúcar pode provocar

convulsão numa criança desidratada, daí a importância da colher-medida no preparo

do soro caseiro. O soro deve ser oferecido apenas para prevenir a desidratação

(SCHARAM, 2008).

2.4.7 Classificação do Estado de Hidratação

São três as classificações do estado de hidratação em uma criança com

diarréia: desidratação grave, desidratação e sem desidratação (BRASIL, 2004).

32

DESIDRATAÇÃO GRAVE

Presença de 2 dos sinais abaixo:

Letárgica ou inconsciente;

- Olhos fundos;

- Não consegue beber ou bebe muito mal

- Sinal da prega: a pele volta muito lentamente ao estado anterior.

DESIDRATAÇÃO

Presença de 2 dos sinais abaixo:

- Inquieta, irritada;

- Olhos fundos;

- Bebe avidamente, com sede;

- Sinal da prega: a pele volta lentamente ao estado anterior.

NÃO É DESIDRATAÇÃO

Não há sinais de desidratação

Quadro 1 - Sinais para a classificação do Estado de Hidratação

Fonte: Adaptado do Manual de quadros do AIDPI, Ministério da Saúde, 2002

2.5 VACINA CONTRA O ROTAVÍRUS

As vacinas de primeira geração contra rotavírus, desenvolvidas no início da

década de 1980, foram de origem animal e as vacinas de segunda geração foram de

natureza antigênica polivalente e com rearranjo genético, na tentativa de ampliar a

proteção contra os sorotipos G1 a G4. A primeira foi licenciada nos Estados Unidos,

em 1998. Era uma vacina oral, atenuada, tetravalente, aplicada no esquema de três

doses aos dois, quatro e seis meses de idade. A sua utilização foi suspensa em

33

julho de 1999, após a aplicação de cerca de 1,2 milhões de doses em 600 mil

lactentes, devido ao aumento de casos de invaginação intestinal (VRANJAC, 2006).

De acordo com a Sociedade Brasileira de Imunizações (2006), por mais de

10 anos o laboratório Glaxo Smith Kline (GSK) realizou pesquisas envolvendo cerca

de 70 mil crianças de vários países como, por exemplo, EUA, Finlândia, México e

Brasil. Esse esforço resultou na vacina de nome RotarixTM, registrada em mais de

48 países e a única disponível no Brasil, licenciada pela Agência Nacional de

Vigilância Sanitária (ANVISA) em 2005.

Carmo (2006) informa-nos que diante da magnitude e gravidade da doença,

acometendo prioritariamente um grupo etário especialmente vulnerável, e da recente

disponibilidade de vacinas, com eficácia e segurança comprovada em estudos

realizados em diversos países, incluindo o Brasil, bem como da facilidade de sua

aquisição, o Ministério da Saúde introduziu a vacina contra rotavírus no calendário

básico de vacinação em março de 2006, oferecendo gratuitamente a todas as

crianças menores de seis meses.

2.5.1 Composição da Vacina

É uma vacina oral, atenuada, monovalente (G1P1A[8]), cepa RIX4414. Cada

dose da vacina oral contra rotavírus contém um frasco com pó liofilizado, contendo o

CCID50 da cepa vacinal; sacarose 9 mg, dextrana 18 mg, sorbitol 13,5 mg,

aminoácidos 9 mg e meio Eagle modificado por Dulbecco (DMEM) 3,7mg. O

aplicador com diluente contém carbonato de cálcio 80 mg, goma de xantana e

3,5mg, água para injeção 1,3 ml. E após a reconstituição cada dose corresponde a 1

ml (SOCIEDADE BRASILEIRA DE IMUNIZAÇÕES, 2006).

34

2.5.2 Administração da Vacina

A licença concedida pela ANVISA determina a administração de duas doses

em crianças de seis a 24 semanas, com intervalo mínimo de quatro semanas, a

aplicação deve ser exclusivamente por via oral, de acordo com o manual da

Sociedade Brasileira de Imunizações (2006).

Barcellos (2008) salienta que a vacina é administrada por via oral sendo a

primeira dose entre 6 e 14 semanas e a segunda entre 14 e 24 semanas de vida,

com intervalo de pelo menos quatro semanas, mostrando grande eficácia e sem

efeitos colaterais importantes. Após a segunda dose da vacina observou-se eficácia

elevada pela diminuição de episódios de gastrenterite grave causada por rotavírus,

variando entre 68,5% a 90% e também redução nas hospitalizações devido à

doença causada por rotavírus, variando entre 65,4% a 93%.

2.5.3 Conservação da Vacina

O frasco com o produto liofilizado e o aplicador com o diluente devem ser

conservados entre 2º C e 8ºC. A vacinação não deve ser congelada. Após a

reconstituição, deve ser aplicada de imediato; caso contrario a solução poderá ser

utilizada ate 24 horas, desde que esteja sob conservação entre 2º C e 8ºC não haja

contaminação. Recomenda-se, para melhor acondicionamento nesta situação,

manter a solução no aplicador com a tampa de borracha. Não esquecer de

homogeneizar a solução novamente antes da administração (BRASIL, 2006).

Analisando a assistência de enfermagem, Pereira e Barbosa (2007)

descrevem como sendo de responsabilidade da equipe de enfermagem, a

capacitação do profissional da sala de vacina no que diz respeito ao acolhimento da

criança desde a vacina a ser administrada, as suas condições de uso, a

administração dessa vacina realizada dentro das normas e técnicas preconizadas

35

pelo PNI (Programa Nacional de Imunizações) e as orientações pertinentes a

possíveis contra-indicações e reações adversas.

2.5.4 Esquema vacinal, idade mínima e máxima e intervalo entre as doses.

O esquema vacinal recomendado é de duas doses, aos dois e quatro meses

de idade, simultaneamente com as vacinas Tetravalente (DTP/Hib) e Sabin. O

intervalo mínimo entre as duas doses é de quatro semanas. Para esta vacina

algumas restrições são recomendadas:

A primeira dose deve ser aplicada aos dois meses de idade, idade mínima

de um mês e 15 dias de vida (seis semanas), idade máxima de três meses e 15 dias

de vida (14 semanas).

A segunda dose deve ser aplicada aos quatro meses de idade, idade mínima

de três meses e 15 dias de vida (14 semanas), idade máxima de cinco meses e 15

dias de vida (24 semanas).

A vacina não deve, de forma alguma, ser aplicada fora destes prazos. Nos

estudos realizados com as novas vacinas contra rotavírus, considerando-se o risco

aumentado de invaginação intestinal em relação à idade de aplicação observada

com a vacina suspensa em 1999, como precaução, não foram aplicadas em

situações fora das faixas etárias estabelecidas.

Se ocorrer esta situação, preencher a ficha de Notificação de Procedimentos

Inadequado e acompanhar a criança por 42 dias. Na vigência de eventos adversos,

preencher a ficha de Notificação de Eventos Adversos (VRANJAC, 2006).

2.5.5 Efeitos Adversos

36

Vranjac (2006) enfatiza os cuidados em relação aos efeitos adversos, as

precauções na administração da vacina, o adiamento da vacinação e as contra-

indicações.

Nos estudos de segurança realizados as incidências de febre, diarréia,

vômitos, irritabilidade, tosse ou coriza não foram diferentes entre o grupo vacinado e

o grupo que recebeu placebo. No entanto, considerando a implantação da nova

vacina, recomenda-se a notificação nas seguintes situações:

- reação alérgica sistêmica grave (até duas horas da administração da

vacina),

- presença de sangue nas fezes até 42 dias após a vacinação;

- internação por abdome agudo obstrutivo até 42 dias após a aplicação.

a) precauções na administração da vacina:

- não repetir a dose se a criança vomitar ou regurgitar,

- nenhuma dose aplicada fora dos prazos recomendados poderá ser

repetida. Nessas situações, como precaução, a criança deverá ser

acompanhada ambulatorialmente por 42 dias, para afastar a

possibilidade de ocorrência de eventos adversos. Preencher ficha de

Notificação de Procedimento Inadequado e Ficha de Notificação de

Eventos Adversos, se for o caso,

- a vacina não está contra-indicada para lactentes que convivam com

pacientes imunodeprimidos ou gestantes,

- não há restrições quanto ao consumo de líquidos ou alimentos, inclusive

leite materno, antes ou depois da vacinação,

- filhos de mães HIV+ poderão ser vacinados, desde que não apresentem

manifestações clínicas graves ou imunossupressão (VRANJAC, 2006).

b) situações em que se recomenda o adiamento da vacinação:

- durante a evolução de doenças agudas febris graves, sobretudo para

que seus sinais e sintomas não sejam atribuídos ou confundidos com

possíveis efeitos adversos da vacina,

37

- crianças com diarréia que necessitam de hospitalização (VRANJAC,

2006).

c) contra-indicações:

- imunodeficiência congênita ou adquirida,

- uso de corticosteróides em doses elevadas (equivalente a 2 mg/kg/dia

ou mais, por mais de duas semanas), ou submetidas a outras

terapêuticas imunossupressoras (quimioterapia, radioterapia),

- reação alérgica grave a um dos componentes da vacina ou em dose

anterior (urticária disseminada, broncoespasmo, laringoespasmo,

choque anafilático), até duas horas após a aplicação da vacina,

- história de doença gastrointestinal crônica,

- malformação congênita do trato digestivo,

- história prévia de invaginação intestinal (VRANJAC, 2006).

2.6 AMAMENTAÇÃO COMO PREVENÇÃO DA DIARRÉIA

A alimentação exclusiva com leite materno é, reconhecidamente, a melhor

forma de proteger o recém-nascido das enfermidades infecciosas, parte dessa

proteção, provavelmente, se deve à influência que o leite materno tem sobre a

composição da microbiota intestinal do recém-nascido, protegendo a criança de

varias infecções como a diarréia, reduzindo assim, a mortalidade infantil (NOVAK,

2001).

Vieira, Silva e Vieira (2003) numa revisão de 35 estudos publicados em 14

países, que investigaram a associação entre o tipo de alimentação infantil e

morbidade por diarréia, foi relatada a proteção do aleitamento materno exclusivo na

diarréia em 83% deles. As crianças não amamentadas apresentavam maior risco de

diarréia do que aquelas parcialmente amamentadas, e estas parcialmente

amamentadas tiveram maior risco de desenvolver diarréia do que as amamentados.

O ministério da saúde adverte que, considerando a importância das causas

alimentares nas diarréias das crianças pequenas, é fundamental o incentivo a

38

prorrogação do tempo de aleitamento materno, comprovadamente uma prática que

confere elevada proteção a esse grupo populacional (BRASIL, 2007).

2.7 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO NA DIARRÉIA

Dentre os cuidados preventivos para combate à doença diarréica os autores

Schmitz et al. (2000) e Brasil (2007) destacam algumas medidas, como:

a) incentivar as mães a manter o aleitamento materno, pois aumenta a

resistência das crianças contra as diarréias, evitando portanto o

desmame precoce;

b) administrar a vacina contra rotavirus (VORH) em crianças menores de

seis meses;

c) avaliar as condições sócio-econômicas e higienização das crianças;

d) colaborar em programas educativos de elementos envolvidos com

assistência de saúde à comunidade;

e) orientar e supervisionar a aplicação de medidas sobre saneamento

básico e abastecimento de água;

f) conhecer crenças, tabus e hábitos vigentes na população na qual o

enfermeiro presta assistência e orienta conforme as necessidades da

população;

g) conhecer, orientar e combater as fontes de contágio e impedir a

transmissão de agentes patogênicos;

h) orientar e acompanhar a mãe nos cuidados gerais à criança;

i) participar na divulgação dos problemas causados pela diarréia e como

tratá-la;

j) orientar a mãe a procurar imediatamente o serviço de saúde para

tratamento da diarréia;

k) lavar sempre as mãos antes e depois de utilizar o banheiro, trocar

fraldas; manipular/preparar os alimentos, amamentar, manusear

materiais/objetos sujos, tocar em animais;

l) lavar e desinfetar as superfícies, utensílios e equipamentos usados na

preparação de alimentos;

39

m) proteger os alimentos e as áreas da cozinha contra insetos, animais de

estimação e outros animais (guarde os alimentos em recipientes

fechados);

n) tratar a água para beber (por fervura ou colocar duas gotas de hipoclorito

de sódio a 2,5% para cada litro de água, deixar repousar por 30 minutos

antes de usar); guardar a água tratada em vasilhas limpas e de boca

estreita para evitar a recontaminação;

o) não utilizar água de riachos, rios, cacimbas ou poços contaminados;

p) ensacar e manter a tampa do lixo sempre fechada; quando não houver

coleta de lixo este deve ser enterrado;

q) usar sempre a privada, mas se isso não for possível, enterrar as fezes

sempre longe dos cursos de água;

r) ter cuidado para não contaminar as fontes de água com fezes e lixo

(SCHIMIT et al.,2000; BRASIL,2007).

De acordo com Moraisi e Jacob (2006), nas últimas décadas, no Brasil e em

outras regiões do mundo, vem ocorrendo redução na mortalidade infantil em

menores de 5 anos por diarréia infecciosa, aguda e persistente, desnutrição e

desidratação. Atribui-se esse fato à maior distribuição de água tratada, maior

duração do aleitamento natural, uso mais difundido da terapia de reidratação oral,

melhor conhecimento e disponibilidade de fórmulas especiais para a terapia

alimentar de lactentes desnutridos com diarréia grave, entre outros fatores.

Pereira e Cabral (2008) complementam que partindo-se do princípio que

cada comunidade adquire seus próprios conhecimentos, crenças, atitudes, práticas

de cuidados com as crianças, com a alimentação e com a doença, não é possível

seguir uma única regra universal para a assistência. Por isso, é importante

considerarmos que a elevação do padrão da assistência à saúde depende do

profissional enfermeiro atuar diretamente na comunidade, conhecendo seus valores

culturais, tomando conhecimento e compreendendo melhor o meio de vida da

comunidade, para que possa desenvolver alternativas culturalmente aceitáveis pelas

mães e/ou cuidadoras. Schmitz et al. (2000) relatam que o profissional enfermeiro

deve atuar em conjunto com uma equipe multidisciplinar no intuito de desenvolver

uma série de ações visando à prevenção e os cuidados inerentes ao tratamento da

diarréia na comunidade.

40

Diante desta abordagem, há necessidade de que a comunidade seja

envolvida, não apenas como alvo de informação, mas repartindo com ela a

responsabilidade de buscar alternativas por um eficaz trabalho preventivo, através

do conhecimento de seus valores culturais, em especial aqueles relacionados à

saúde da criança.

41

3 METODOLOGIA

Para a captação dos dados teóricos deste estudo, realizou-se uma revisão

bibliográfica pelo método de abordagem qualitativa exploratória indireta, de natureza

básica, cujo objetivo foi conhecer as medidas preventivas e curativas nos casos de

diarréia aguda por rotavirus em lactentes.

Como fontes de dados, consultou-se livros especializados no assunto e

artigos científicos publicados em revistas e periódicos on-line. Como palavras-chave,

utilizou-se: rotavírus; vacinação; diarréia; hospitalização em crianças; assistência;

enfermagem.

Os artigos, com publicação entre 1998 e 2008, foram buscados em sites

confiáveis, como SCIELO e do Ministério da Saúde.

Efetuou-se a leitura de 37 artigos científicos sobre o tema proposto, dos

quais 18 foram usados e 19 excluídos, 4 livros consultados no acervo da

universidade e de 1 manual do Ministério da Saúde. Após análise crítica e criteriosa

das publicações, iniciou-se a elaboração do trabalho.

42

4 CONSIDERACÕES FINAIS

Através de estudos obteve-se informacões de que anualmente ocorrem 1

bilhão de casos de diarréia aguda em todo o mundo, sendo que a cifra da

mortalidade chega a milhões. Esse grave problema de saúde pública atinge

principalmente os países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento.

A maioria dos episódios de diarréia tem etiologia viral e o rotavírus é um

importante patógeno hospitalar, sendo responsável pela maioria das internações de

crianças de pouca idade por diarréia grave em todo o mundo. Ele induz a diarréia

aguda do tipo osmótica, autolimitada, com média de 9,3 evacuações diárias,

acompanhada de vômitos e, por vezes, febre. A presença de sangue nas fezes é

rara. O diagnóstico é primordialmente clínico

A transmissão é fecal-oral, sendo facilitada pela grande eliminação de vírus

nas fezes e pela temperatura ambiente mais baixa. O Brasil apresenta número

elevado de casos, sendo constatado maior incidência na região Nordeste e a menor

na região Sul. Os gastos anuais com internação por diarréia aguda chegam a

milhões de reais. Lactentes de 12 meses de vida, em média, são os mais

acometidos.

Dentre os cuidados preventivos para combate à doença diarréica, podemos

destacar dentre outros: administrar a vacina contra rotavirus (VORH) em crianças

menores de seis meses, incentivar às mães a manter o aleitamento materno,

colaborar em programas educativos de elementos envolvidos com assistência de

saúde à comunidade, orientar e acompanhar a mãe nos cuidados gerais à criança,

orientar a mãe a procurar imediatamente o serviço de saúde para tratamento da

diarréia, Orientar e supervisionar a aplicação de medidas sobre saneamento básico

e abastecimento de água.

O tratamento consiste em manter ou corrigir o estado de hidratação da

criança, corrigir os possíveis distúrbios hidroeletrolíticos e do equilíbrio ácido-básico

e fornecer suporte nutricional.

Concluimos, portanto que a diarréia por rotavírus é uma doença

potencialmente grave, em que a parcela da população que vive em condições

precárias de vida ainda é significativa. O impacto sobre as crianças afetadas, suas

famílias e comunidades, bem como o ônus imposto ao serviço público de saúde,

43

pelas internações e tratamento das complicações, são poderosos incentivos para

que os órgãos governamentais responsáveis criem estratégias preventivas e

educativas para reduzir o número de casos, aprimorando o Sistema de Vigilância, no

controle das doenças diarréicas agudas, priorizando o atendimento à criança,

ampliando as campanhas de divulgação das ações de saúde e realizando

treinamentos e capacitações sistemáticas dos profissionais de saúde sobre os

programas existentes.

O enfermeiro tem papel importante no diagnóstico, determinação do estado

de hidratação, efetuação do tratamento, acompanhamento da evolução do paciente,

vacinação e na educação em saúde junto à família e à comunidade. Ele deve

incentivar o aleitamento materno exclusivo e a procura imediata do serviço de saúde

diante de um quadro diarréico, além de acompanhar o crescimento e

desenvolvimento das crianças, avaliar o estado nutricional das mesmas, realizar

visitas domiciliares e potencializar a humanização de seu atendimento.

Vale lembrar que a redução da incidência das diarréias agudas é tarefa

multissetorial, envolvendo educação, saúde, saneamento básico, serviço social e a

esfera administrativa do país. A conscientização e a participação ativa de cada setor

são a chave para o sucesso das intervenções.

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