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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TRABAJO DE TITULACIÓN
TEMA
REACCIONES ADVERSAS EN EL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EN
PACIENTES ADOLESCENTES CON TUBERCULOSIS
PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE
MEDICO
NOMBRE DEL ESTUDIANTE
GEANELLA ALEXANDRA TOLEDO ABAD
DENNIS XAVIER GILER NAVIA
NOMBRE DEL TUTOR
DRA. MARÍA TOURIZ BONIFAZ
GUAYAQUIL-ECUADOR
AÑO 2019
I
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO:
REACCIONES ADVERSAS EN EL
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO EN
PACIENTES ADOLESCENTES
CON TUBERCULOSIS
AUTOR(ES) (apellidos/nombres): GEANELLA ALEXANDRA
TOLEDO ABAD
DENNIS XAVIER GILER NAVIA
REVISOR(ES)/TUTOR(ES)
(apellidos/nombres): DRA. MARÍA TOURIZ BONIFAZ
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
UNIDAD/FACULTAD: FACULTAD DE CIENCIAS
MÉDICAS
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: ESCUELA DE MEDICINA
GRADO OBTENIDO: MÉDICO
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE
PÁGINAS:
61
ÁREAS TEMÁTICAS: SALUD PUBLICA
PALABRAS CLAVES/
KEYWORDS:
Palabras Claves: Palabras Claves: Tuberculosis pulmonar, Reacciones adversas
RESUMEN/ABSTRACT (150-250 palabras):
II
Introducción: En el Ecuador el ministerio de Salud Publica nos plantea esquemas de tratamientos para pacientes con tuberculosis sensible y multi-drogo-resistente (MDR), así mismo hay casos especiales de pacientes con comorbilidades como pacientes con Hepatitis viral, pacientes con inmunosupresión por neoplasia o enfermedad autoinmune, adulto mayor, enfermedad renal crónica, hepatopatía crónica o embarazo. Todos estos fármacos antituberculosos pueden producir con frecuencia efectos secundarios en ocasiones potencialmente graves, que es necesario conocer antes de instaurar un tratamiento, y monitorizar durante el mismo. Metodología: Investigación analítica y descriptiva de corte transversal, con enfoque retrospectivo. Resultados: De los 227 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, podemos observar que 64 de los realizaron reacciones adversas medicamentosas y se observó que estas reacciones adversas fueron desarrolladas durante la segunda etapa de tratamiento anti tuberculoso. Se determinaron las enfermedades crónicas asociadas a estos pacientes las cuales fueron la enfermedad renal crónica, la diabetes mellitus y la adicción. Se concluye también que el examen por PCR ADN o GenXpert es mucho más sensible y especifico al momento de realizar el diagnostico de tuberculosis pulmonar.
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
Teléfono:
0993482191
0961451993
E-mail:
CONTACTO CON LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad De
Guayaquil Facultad De Ciencias
Teléfono: Escuela De Medicina
E-mail: www.ug.edu.ec
X
III
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
DIRECTIVOS
Dr Cesar Bravo Msc
DECANO VICE-DECANO
GESTOR(A) DE CARRERA SECRETARIO
IV
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA UNIDAD DE TITULACIÓN
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR
Yo, DRA. MARÍA TOURIZ BONIFAZ, Tutora del Trabajo de Titulación
“REACCIONES ADVERSAS EN EL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EN
PACIENTES ADOLESCENTES CON TUBERCULOSIS” Certifico que el
presente Trabajo de Titulación, elaborado por GEANELLA ALEXANDRA
TOLEDO ABAD, con C.I. 0921118691 y DENNIS XAVIER GILER NAVIA, con
C.I. 0920251824 , con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial
para la obtención del Título de MÉDICO, en la Escuela de Medicina de la
Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Guayaquil, ha sido
REVISADO Y APROBADO en todas sus partes, encontrándose apto para su
sustentación.
________________________________________
DRA. MARÍA TOURIZ BONIFAZ
C.I. 0916667710
V
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA UNIDAD DE TITULACIÓN
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA
PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO
ACADÉMICOS
Nosotros, GEANELLA ALEXANDRA TOLEDO ABAD, con C.I. 0921118691
y DENNIS XAVIER GILER NAVIA, con C.I. 0920251824 Certificamos que los
contenidos desarrollados en este Trabajo de Titulación, cuyo tema es
“REACCIONES ADVERSAS EN EL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EN
PACIENTES ADOLESCENTES CON TUBERCULOSIS” son de nuestra
absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO
ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS,
CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita
intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con
fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga
uso del mismo, como fuera pertinente
GEANELLA ALEXANDRA TOLEDO ABAD C.I. 0921118691
DENNIS XAVIER GILER NAVIA, con C.I. 0920251824
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (REGISTRO OFICIAL N. 899 - DIC./2016) ARTÍCULO 114.- DE LOS TITULARES DE DERECHOS DE OBRAS CREADAS EN LAS INSTITUCIONES DE EDUCACIÓN SUPERIOR Y CENTROS EDUCATIVOS.- EN EL CASO DE LAS OBRAS CREADAS EN CENTROS EDUCATIVOS, UNIVERSIDADES, ESCUELAS POLITÉCNICAS, INSTITUTOS SUPERIORES TÉCNICOS, TECNOLÓGICOS, PEDAGÓGICOS, DE ARTES Y LOS CONSERVATORIOS SUPERIORES, E INSTITUTOS PÚBLICOS DE INVESTIGACIÓN COMO RESULTADO DE SU ACTIVIDAD ACADÉMICA O DE INVESTIGACIÓN TALES COMO TRABAJOS DE TITULACIÓN, PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN O INNOVACIÓN, ARTÍCULOS ACADÉMICOS, U OTROS ANÁLOGOS, SIN PERJUICIO DE QUE PUEDA EXISTIR RELACIÓN DE DEPENDENCIA, LA TITULARIDAD DE LOS DERECHOS PATRIMONIALES CORRESPONDERÁ A LOS AUTORES. SIN EMBARGO, EL ESTABLECIMIENTO TENDRÁ UNA LICENCIA GRATUITA,
VI
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA UNIDAD DE TITULACIÓN
CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD
Habiendo sido nombrado DRA. MARÍA TOURIZ BONIFAZ, tutor del trabajo
de titulación certifico que el presente trabajo de titulación ha sido elaborado
por los estudiantes: GEANELLA ALEXANDRA TOLEDO ABAD, con C.I.
0921118691 y DENNIS XAVIER GILER NAVIA, con C.I. 0920251824 con
nuestra respectiva supervisión como requerimiento parcial para obtención del
título de MÉDICO.
Se informa que el trabajo de titulación: “REACCIONES ADVERSAS EN EL
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EN PACIENTES ADOLESCENTES
CON TUBERCULOSIS”, ha sido orientado durante todo el periodo de
ejecución en el programa antiplagio (indicar el nombre del programa antiplagio
empleado) quedando el 0 % de coincidencia.
https://secure.urkund.com/view/47909462-716912-
235210#q1bKLVayio7VUSrOTM/LTMtMTsxLTlWyMqgFAA==
VII
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
Guayaquil, Mayo de 2019
Sr. Dr.
Walter Salgado Salguero
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Ciudad.-
De mis consideraciones:
Envío a Ud. el Informe correspondiente a la tutoría realizada al Trabajo de
Titulación REACCIONES ADVERSAS EN EL TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO EN PACIENTES ADOLESCENTES CON
TUBERCULOSIS de los estudiantes GEANELLA ALEXANDRA TOLEDO
ABAD y DENNIS XAVIER GILER NAVIA, indicando han cumplido con todos los
parámetros establecidos en la normativa vigente:
El trabajo es el resultado de una investigación.
El estudiante demuestra conocimiento profesional integral.
El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento.
El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento.
Adicionalmente, se adjunta el certificado de porcentaje de similitud y la valoración del
trabajo de titulación con la respectiva calificación.
Dando por concluida esta tutoría de trabajo de titulación, CERTIFICO, para los fines
pertinentes, que el (los) estudiante (s) está (n) apto (s) para continuar con el proceso
de revisión final.
Atentamente,
DRA. DRA. MARÍA TOURIZ BONIFAZ
C.I. No. 0916667710
VIII
DEDICATORIA
Dedico este trabajo de titulación a Dios por permitirnos culminar con éxito mis
estudios
A mis Padres Nelson Toledo Buñay, Ana Abad Villalta por su amor, trabajo y
sacrificio en todos estos años de formación.
A mi abuelo Víctor Abad pesantez que esta en el cielo siempre me aliento a
seguir esta carrera
Geanella Toledo Abad
DEDICATORIA
Dedico este trabajo a Dios que me ha permitido culminar con mis estudios
A mis padres Dennis Giler Solorzano y Mildredd Navia Saltos quienes han
sido los pilares fundamentales a lo largo de mi carrera
Dennis Giler Navia
IX
AGRADECIMIENTO
Agradecemos a Dios por permitirnos cumplir una meta más en nuestras
vidas, a nuestros familiares por el apoyo incondicional que nos han brindado,
por estar en cada paso que damos, en cada dificultad durante nuestra etapa
universitaria.
X
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA UNIDAD DE TITULACIÓN
Título del Trabajo: REACCIONES ADVERSAS EN EL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EN PACIENTES ADOLESCENTES CON TUBERCULOSIS Autores: GEANELLA ALEXANDRA TOLEDO ABAD DENNIS XAVIER GILER NAVIA Nombre del miembro del Tribunal de Sustentación: Fecha de Sustentación:
EVALUACIÓN DE LA EXPOSICIÓN ORAL PUNTAJE
MÁXIMO
CALF. COMENTARIOS
El alumno realiza una presentación con seguridad, dirigiéndose hacia
el tribunal, manteniendo su atención y manejando las
transparencias o cualquier otro medio con soltura.
2
Capacidad de análisis y síntesis, Capacidad de organización,
planificación y habilidad en la gestión de la información,
administrando el tiempo de la exposición de manera adecuada.
2
Las ideas se presentan de manera clara y comprensible,
dominando el tema y utilizando recursos visuales y ejemplos. La
presentación es original y creativa, sin uso excesivo de
animaciones. Los elementos visuales son adecuados
2
Los contenidos que se exponen son adecuados, ajustados a la memoria escrita y en un lenguaje científico.
2
Responde adecuadamente a las preguntas del tribunal, su actitud
es respetuosa hacia los miembros del tribunal 2
CALIFICACIÓN TOTAL* *
* Cada miembro del tribunal utilizará una rúbrica para la evaluación de la sustentación y registrará su firma en el documento individualmente.
**El resultado será promediado con la calificación de la memoria escrita para la obtención de la Nota Final de Sustentación del Trabajo de Titulación.
FIRMA DEL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
FIRMA Y SELLO
SECRETARIA DE LA CARRERA
XI
_ C.I.
No. ……………………………..
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA UNIDAD DE TITULACIÓN
ACTA DE CALIFICACIÓN FINAL DE TITULACIÓN (MODALIDAD TRABAJO DE TITULACIÓN)
NOMBRE DE LOS ESTUDIANTES: GEANELLA ALEXANDRA TOLEDO ABAD
DENNIS XAVIER GILER NAVIA TITULO DEL TRABAJO DE TITULACIÓN: REACCIONES ADVERSAS EN EL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EN PACIENTES ADOLESCENTES CON TUBERCULOSIS
CALIFICACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
EVALUACIÓN DE LA MEMORIA
ESCRITA
Calificación del Tutor del Trabajo de
Titulación
NOTA PARCIAL 1:
Calificación del Tutor Revisor del Trabajo
final de Titulación
NOTA PARCIAL 2:
EVALUACIÓN DE LA
SUSTENTACIÓN ORAL
Calificación de la sustentación del Trabajo
de Titulación el Tribunal
NOTA PARCIAL 3:
Miembro 1 Promedio
Miembro 2
Miembro 3
NOTA FINAL DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
(promediar NOTA PARCIAL 1 ,2 y 3)
Firma del Tribunal Miembro 1
(Presidente)
C.I. No.
Firma del Tribunal Miembro
2
C.I. No.
Firma del Tribunal
Miembro 3
C.I. No.
Firma de Estudiante 1
C.I. No.
Firma de Estudiante 2
C.I. No.
Firma de la Secretaria
C.I. No.
XII
FECHA :
Guayaquil, Mayo de 2019
INDICE
INTRODUCCION ............................................................................................ 1
CAPITULO I .................................................................................................... 3
1. EL PROBLEMA ................................................................................. 3
1.1 PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA .............................................. 3
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ................................................ 4
1.3 OBJETIVOS GENERAL Y ESPECIFICOS ..................................... 4
1.4 JUSTIFICACION DEL PROBLEMA ................................................ 5
1.5 DELIMITACION .............................................................................. 6
1.6 VARIABLES DE INVESTIGACION ................................................. 6
CAPITULO II ................................................................................................... 7
2. MARCO TEORICO ............................................................................ 7
2.1 HISTORIA NATURAL DE LA INFECCION ..................................... 7
2.2 REACTIVACION DE LA ENFERMEDAD ....................................... 9
2.3 MICROBIOLOGIA ........................................................................ 10
2.4 PATOGENESIS ............................................................................ 11
2.5 MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA TUBERCULOSIS
PULMONAR .......................................................................................... 13
2.6 EXAMEN FÍSICO ......................................................................... 14
2.7 HALLAZGOS RADIOGRAFICOS ................................................. 15
2.8 COMPLICACIONES DE LA TUBERCULOSIS ............................. 15
XIII
CAPITULO III ................................................................................................ 18
3. MARCO METODOLÓGICO ............................................................. 18
3.1 METODOLOGIA ........................................................................... 18
3.2 CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO ...................... 19
3.3 UNIVERSO Y MUESTRA ............................................................. 19
3.4 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION ............................... 19
3.5 VIABILIDAD .................................................................................. 20
3.6 TIPO DE INVESTIGACION .......................................................... 20
3.7 RECURSOS HUMANOS Y FISICOS ........................................... 20
3.8 VARIABLES ..................................................................................... 21
3.9 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA
22
3.8 METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS RESULTADOS .. 22
3.9 CONSIDERACIONES BIOETICAS .............................................. 23
CAPÍTULO IV ................................................................................................ 23
4. RESULTADOS ................................................................................ 23
4.1 Edad de pacientes con tuberculosis pulmonar ............................. 23
4.2 Género de pacientes .................................................................... 24
4.3 Registro de comorbilidades de pacientes con Tuberculosis
Pulmonar ............................................................................................... 25
4.4 Resultados de la primera baciloscopia en pacientes con
Tuberculosis pulmonar .......................................................................... 27
4.5 Registro de examen por ADN-PCR en pacientes con Tb Pulmonar
…………………………………………………………………………..28
4.6 Tratamiento para tuberculosis ...................................................... 29
XIV
4.7 Registro de reacciones adversas medicamentosas en pacientes con
Tuberculosis Pulmonar .......................................................................... 30
4.8 Correlación entre estudio por baciloscopia y GeneXpert .............. 31
4.9 Correlación de RAM y esquemas de tratamiento antifímico ......... 32
5 DISCUSIÓN ........................................................................................ 34
CAPÍTULO V................................................................................................. 36
6 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ...................................... 36
6.1 CONCLUSIONES ......................................................................... 36
6.2 RECOMENDACIONES ................................................................ 37
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................. 38
XV
INDICE DE TABLAS
Tabla 1 GRUPOS DE EDAD EN PACIENTES CON TUBERCULOSIS PULMONAR ........................................ 23
Tabla 2 GRUPOS DE EDAD EN PACIENTES CON TUBERCULOSIS PULMONAR ........................................ 24
Tabla 3 REGISTRO DE COMORBILIDADES DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS PULMONAR ................. 25
Tabla 4 BACILOSCOPIA DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS PULMONAR ............................................. 27
Tabla 5 PRUEBA DE ADN-PCR DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS PULMONAR................................... 28
Tabla 6 TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS PULMONAR............................................. 29
Tabla 7 REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS EN PACIENTES CON TUBERCULOSIS PULMONAR
............................................................................................................................................................... 30
Tabla 8 Tabla cruzada resultados de baciloscopia y GenXpert en pacientes con Tuberculosis pulmonar
............................................................................................................................................................... 31
Tabla 9 Reacciones adversas en pacientes con Tuberculosis pulmonar ................................................ 32
XVI
INDICE DE GRAFICOS
Ilustración 1 edad de los pacientes con tuberculosis pulmonar ................ Error! Bookmark not defined.
Ilustración 2 GRUPOS DE EDAD EN PACIENTES CON TUBERCULOSIS PULMONAR ................................ 24
Ilustración 3 REGISTRO DE COMORBILIDADES DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS PULMONAR ......... 26
Ilustración 4 RESULTADOS DE LA PRIMERA BACILOSCOPIA EN PACIENTES CON TUBERCULOSIS
PULMONAR ........................................................................................................................................... 27
Ilustración 5 REGISTRO DE EXAMEN POR ADN-PCR EN PACIENTES CON TB PULMONAR ..................... 28
Ilustración 6 Tratamiento de pacientes con tuberculosis pulmonar ..................................................... 29
Ilustración 7 REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS EN PACIENTES CON TUBERCULOSIS
PULMONAR ........................................................................................................................................... 30
Ilustración 8 Tabla cruzada resultados de baciloscopia y GenXpert en pacientes con Tuberculosis
pulmonar ............................................................................................................................................... 31
Ilustración 9 Reacciones adversas en pacientes con Tuberculosis pulmonar ........................................ 33
XVII
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
“REACCIONES ADVERSAS EN EL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EN PACIENTES ADOLESCENTES CON TUBERCULOSIS”
GEANELLA ALEXANDRA TOLEDO ABAD
DENNIS XAVIER GILER NAVIA
TUTOR:
DRA. MARÍA TAURIZ BONIFAZ
GUAYAQUIL – ECUADOR
2019
RESUMEN
Introducción: En el Ecuador el ministerio de Salud Publica nos plantea esquemas de tratamientos para pacientes con tuberculosis sensible y multi-drogo-resistente (MDR), así mismo hay casos especiales de pacientes con comorbilidades como pacientes con Hepatitis viral, pacientes con inmunosupresión por neoplasia o enfermedad autoinmune, adulto mayor, enfermedad renal crónica, hepatopatía crónica o embarazo. Todos estos fármacos antituberculosos pueden producir con frecuencia efectos secundarios en ocasiones potencialmente graves, que es necesario conocer antes de instaurar un tratamiento, y monitorizar durante el mismo. Metodología: Investigación analítica y descriptiva de corte transversal, con enfoque retrospectivo. Resultados: De los 227 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, podemos observar que 64 de los realizaron reacciones adversas medicamentosas y se observó que estas reacciones adversas fueron desarrolladas durante la segunda etapa de tratamiento anti tuberculoso. Se determinaron las enfermedades crónicas asociadas a estos pacientes las cuales fueron la enfermedad renal crónica, la diabetes mellitus y la adicción. Se concluye también que el examen por PCR ADN o GenXpert es mucho más sensible y especifico al momento de realizar el diagnostico de tuberculosis pulmonar.
Palabras Claves: Tuberculosis pulmonar, Reacciones adversas
XVIII
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
"ADVERSE REACTIONS IN THE PHARMACOLOGICAL TREATMENT IN ADOLESCENT PATIENTS WITH TUBERCULOSIS"
GEANELLA ALEXANDRA TOLEDO ABAD
DENNIS XAVIER GILER NAVIA
TUTOR:
DRA. MARÍA TAURIZ BONIFAZ
GUAYAQUIL – ECUADOR
2019
ABSTRACT
Introduction: In Ecuador, the Ministry of Public Health proposes treatment schemes for patients
with sensitive and multi-drug-resistant tuberculosis (MDR), as well as special cases of patients
with comorbidities such as patients with viral hepatitis, patients with immunosuppression due
to neoplasia. or autoimmune disease, older adult, chronic kidney disease, chronic liver disease
or pregnancy. All of these antituberculous drugs can often produce potentially serious side
effects, which need to be known before starting a treatment, and monitored during treatment.
Methodology: Analytical and descriptive cross-sectional research, with a retrospective
approach. Results: Of the 227 patients who met the inclusion criteria, we can observe that 64
of them had adverse drug reactions and it was observed that these adverse reactions were
developed during the second stage of anti-tuberculous treatment. The chronic diseases
associated with these patients were determined, which were chronic kidney disease, diabetes
mellitus and addiction. It is also concluded that the DNA or GenXpert PCR test is much more
sensitive and specific at the moment of the diagnosis of pulmonary tuberculosis.
Key words: Pulmonary tuberculosis, adverse reactions
XIX
1
INTRODUCCION
La tuberculosis (TB) es un problema de salud pública a nivel mundial a
pesar de su antigüedad y pautas de tratamiento dirigido, según la OMS 10
millones de casos nuevos fueron notificados a nivel mundial en 2015. Así
mismo, esta enfermedad presenta una mortalidad anual de 3 millones de
personas a pesar de ser una patología curable, tratable y prevenible. Los
principales factores que inciden en la morbilidad por TB son la pobreza, la
negligencia en la detección, diagnóstico y tratamiento inadecuados; los
cambios demográficos y la pandemia del virus de inmunodeficiencia humana.
(1)
El 70 por ciento de los casos se presenta como afectación pulmonar, en
otros casos hay afección pleural, renal, cutánea, meníngea o intestinal. Si es
tratada correctamente puede curarse en todos los casos debida a cepas
fármaco sensibles de la TB; sin el tratamiento pueden morir entre el 50 y 70%
de los enfermos en un plazo menor de 5 años. La TB es una de las causas
principales de muerte de personas que viven con VIH, sin embargo, en la
estrategia del modelo de atención integral de salud en el Ecuador tienen como
objetivo disminuir la incidencia de casos de VIH transmitidos por vía materno
fetal, en este caso hasta el año 2015 se disminuyó su tasa de incidencia. (2)
En el primer nivel de atención de salud en la Ciudad de Guayaquil se lleva
la estrategia de tratamiento observacional dirigido (DOTS), dado y manejado
por el personal capacitado y entrenado, y hasta el año 2010 esta vigilancia
mejoró la calidad de vida de casi el 56% de pacientes con tuberculosis a nivel
provincial. (1)
2
En esta investigación se plantea determinar la prevalencia de casos de
tuberculosis en pacientes adolescentes durante el periodo 2015 – 2017 y
establecer las reacciones adversas registradas en pacientes, para mejorar el
seguimiento continuo de casos y educar al paciente durante todo el periodo
que debe usar la terapia anti-tuberculosis conociendo el mismo cuales son los
beneficios, efectos adversos, dosis y cuidados en casa.
3
CAPITULO I
1. EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA
En el Ecuador el ministerio de Salud Publica nos plantea esquemas de
tratamientos para pacientes con tuberculosis sensible y multi-drogo-resistente
(MDR), así mismo hay casos especiales de pacientes con comorbilidades
como pacientes con Hepatitis viral, pacientes con inmunosupresión por
neoplasia o enfermedad autoinmune, adulto mayor, enfermedad renal crónica,
hepatopatía crónica o embarazo. Todos estos fármacos antituberculosos
pueden producir con frecuencia efectos secundarios en ocasiones
potencialmente graves, que es necesario conocer antes de instaurar un
tratamiento, y monitorizar durante el mismo.
El MSP en su guía práctica clínica del manejo de la TB, nos recomiendan
vigilar la aparición de efectos adversos preguntando a los afectados si tienen
síntomas cuando acuden a tomar los medicamentos y determinar si requieren
exámenes de laboratorio y terapéutica para su resolución. La Reacciones
adversas importantes deben estar a cargo de los médicos capacitados para el
manejo clínico de este tipo de afectación. Los efectos adversos identificados
han sido manifestaciones de hepatotoxicidad por la isoniacida y la
pirazinamida, la ototoxicidad y nefrotoxicidad de los aminoglucósidos, la
neuritis óptica para las dosis de etambutol y la polineuropatía por isoniacida.
Por ello, estos efectos adversos pueden ser en parte prevenibles con un ajuste
adecua-do de las dosis.
Los fármacos antituberculosos pueden producir con frecuencia efectos
secundarios en ocasiones potencialmente graves, que es necesario conocer
antes de instaurar un tratamiento, y monitorizar durante el mismo. La presencia
de efectos secundarios conlleva morbilidad, incluso riesgo de mortalidad en la
4
hepatitis tóxica por fármacos, incremento de los costes del tratamiento, y
puede ser la causa más importante de abandono terapéutico
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuál es el seguimiento que se les da a los pacientes que presentan
reacciones adversas al tratamiento de inicio, contra la tuberculosis en el centro
de salud de sauces 3?
¿Cuál es la incidencia de RAM en pacientes con tratamiento anti fímico en
este centro de salud y en qué fase de tratamiento se encuentran?
¿Qué tipo de tratamiento (Sensible – MDR) tienen estos pacientes que
presentaron RAM?
¿Cuáles son las RAM registradas en pacientes con Tuberculosis Pulmonar
en pacientes del centro de salud en la ciudad de Guayaquil?
¿Cuál es la prevalencia de tuberculosis pulmonar en este centro de salud
dentro del periodo de estudio 2014 – 2017?
¿Cuáles son las comorbilidades asociadas a pacientes con Tuberculosis
que presentaron reacciones adversas durante su tratamiento?
1.3 OBJETIVOS GENERAL Y ESPECIFICOS
1.3.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar las reacciones adversas de los fármacos en los pacientes
con tuberculosis en un Centro de Salud de la ciudad de Guayaquil.
1.3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Determinar a cuantos pacientes hicieron reacciones a los fármacos
antituberculosos.
5
Identificar en qué fase de tratamiento farmacológico presentaron
reacciones adversas
Analizar las patologías asociados a los efectos adversos de los
fármacos antituberculosos en el centro de salud de la ciudad de
Guayaquil.
1.4 JUSTIFICACION DEL PROBLEMA
El presente estudio lo realizamos con el fin de poder identificar las
reacciones adversas de los pacientes con tuberculosis que acuden al centro
de salud N° 3, Distrito 09D05 Sauces III de la ciudad de Guayaquil. Periodo
comprendido de octubre 2017 a febrero 2018 ya que en este tiempo pudimos
constatar cual son los fármacos que más reacciones adversas causan en los
pacientes jóvenes y beneficiar a los futuros lectores de este tipo de trabajo de
investigación, como son los estudiantes de medicina para que tengan una idea
clara de la tasa de prevalecía de los efectos adversos de estos fármacos y que
tengan una iniciativa de cómo es el abordaje que se puede realizar en este
tipo de pacientes
A través de investigación podemos identificar cuál es la población que más
presenta reacciones adversas a los fármacos antituberculosos y cuáles son
los más propensos a adquirir tuberculosis, mediante su nivel socioeconómico,
nivel de educación ya que en su mayoría son personas con un segundo nivel
de estudios, según la edad personas mayores de 40 años las cuales son más
susceptibles y son personas con mayor riesgo de contraer alguna enfermedad,
y cuales son más propensas a adquirirla, si presenta algún tipo de patología
que lo comprometa.
6
1.5 DELIMITACION
El trabajo de investigación se desarrolló en el Hospital Daniel Rodríguez
Maridueña, “De infectología” de la Ciudad de Guayaquil, en el periodo anual
2015 al 2017
1.6 VARIABLES DE INVESTIGACION
Variable Independiente: Pacientes con Tuberculosis
Variable Dependiente: Reacciones adversas medicamentosas
registradas durante el tratamiento
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN
VARIABLE DEFINICIÓN ESCALA TIPO
EDAD
Tiempo transcurrido desde el nacimiento
hasta la fecha de aplicación del estudio
Cuantitativo Discreta
14 – 19 años
GÉNERO
Categoría para clasificar a las
personas según sus características
sexuales.
Masculino
Cualitativo Nominal Femenino
BACILOSCOPIA
Principal método de diagnóstico de pacientes con
sospecha de TB
1 cruz
Cualitativa Nominal
2 cruces
3 cruces
ETAPA DE TRATAMIENTO
El tratamiento anti fímico del paciente con TB se debe administrar
en 2 fases
Fase 1 Fase 2
Cualitativa Ordinal
EVENTO ADVERSO
Los eventos adversos pueden estar en
relación con problemas de práctica clínica, de
los productos o procedimientos.
Nefrotoxicidad
Cualitativo Nominal
Hepatotoxicidad
Polineuropatía
7
CAPITULO II
2. MARCO TEORICO
La infección por Mycobacterium tuberculosis es la segunda más común de
muerte en adultos en todo el mundo (el virus de inmunodeficiencia humana
[VIH] es el más común). El huésped humano sirve como reservorio natural
para M. tuberculosis. La capacidad del organismo para establecer eficazmente
la infección latente ha permitido su propagación a casi un tercio de las
personas en todo el mundo. Aproximadamente 9 millones de nuevos casos de
tuberculosis activa ocurren cada año, lo que causa alrededor de 1,5 millones
de muertes. La incidencia de la enfermedad es aumentada por la epidemia
concurrente de la infección por el VIH. (3)
2.1 HISTORIA NATURAL DE LA INFECCION
La inhalación de pequeñas gotas por medio de la tos, estornudos o al
hablar contienen partículas del bacilo de Koch con posterior depósito en la vía
aérea superior que posteriormente migra a los pulmones y conduce a
resultados como el despacho inmediato del organismo, la presentación de
enfermedad primaria: inicio inmediato de la enfermedad activa, infección
latente o una enfermedad de reactivación: inicio de la enfermedad activa
muchos años después de un período de infección latente. (3)
Entre las personas con infección latente y sin problemas médicos
subyacentes, la enfermedad de reactivación se produce en aproximadamente
el 5 al 10 por ciento de los casos. El riesgo de reactivación es notablemente
mayor en pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y otras
condiciones médicas como inmunosupresión como diabetes, enfermedad
renal crónica o tratamiento con corticoides sistémicos. Estos resultados están
determinados por la interacción de factores atribuibles tanto al organismo
como al huésped. (4)
8
2.1.1 Tuberculosis Pulmonar como Enfermedad Primaria
Entre los aproximadamente 5 a 10 por ciento de las personas infectadas
que desarrollan la enfermedad activa, aproximadamente la mitad lo hará
dentro de los primeros dos a tres años después de la infección. Los bacilos
tuberculosos establecen una infección en los pulmones después de ser
transportados en microgotas que miden entre 5 a 10 micras, lo suficientemente
pequeñas para alcanzar el espacio alveolar. Si el sistema innato de defensa
del huésped no logra eliminar la infección, los bacilos proliferan dentro de los
macrófagos alveolares, que pueden emigrar lejos de los pulmones para entrar
en otros tejidos. (4)
En los pulmones se produce de inmediatamente una reacción inflamatoria
por los macrófagos, producen citoquinas y quimiocinas que atraen a otras
células fagocíticas, incluyendo monocitos, otros macrófagos alveolares y
neutrófilos, que eventualmente forman una estructura granulomatosa nodular
llamada tubérculo. (4)
Si la replicación bacteriana no está controlada, el tubérculo se agranda y
los bacilos entran en los ganglios linfáticos locales que drenan. Esto conduce
a la linfadenopatía, una manifestación característica de la tuberculosis
primaria. La lesión producida por la expansión del tubérculo en el parénquima
pulmonar y la afectación de los ganglios linfáticos se llama complejo de
Ghon. La bacteriemia también puede acompañar a la infección inicial. (5)
Los bacilos continúan proliferando hasta que se desarrolla una respuesta
inmune de tipo celular, normalmente de 2 a 10 semanas después de la
infección inicial; Esto ocurre en más del 90 por ciento de individuos infectados
expuestos. En el pulmón, el fracaso del huésped para montar una respuesta
eficaz de tipo celular y reparación de tejidos conduce a la destrucción
progresiva de los pulmones. El factor de necrosis tumoral (TNF) -alfa, los
9
intermedios reactivos de oxígeno y nitrógeno y los contenidos de células
citotóxicas pueden contribuir al desarrollo de la necrosis caseosa. La necrosis
caseosa se asocia frecuentemente con TB, pero también puede ser causada
por otros organismos, incluyendo sífilis, histoplasmosis, criptococosis y
coccidioidomicosis. (5)
El crecimiento bacteriano no controlado puede conducir a la diseminación
hematógena de los bacilos para producir la TB diseminada. La enfermedad
diseminada con lesiones parecidas a las semillas de mijo ha sido denominada
tuberculosis miliar. Los bacilos también pueden propagarse mecánicamente
por la erosión de las lesiones de caceado en las vías respiratorias; En este
punto, el huésped se convierte en infecciosa para los demás. En ausencia de
tratamiento, la muerte se produce en hasta el 80 por ciento de los casos. (5)
(6)
Los pacientes restantes desarrollan enfermedad crónica o se
recuperan. La enfermedad crónica se caracteriza por repetidos episodios de
cicatrización por cambios fibróticos alrededor de las lesiones y
descomposición de los tejidos. La erradicación espontánea completa de los
bacilos es rara. (5) (7)
2.2 REACTIVACION DE LA ENFERMEDAD
Se debe al resultado de la proliferación del bacilo de Koch que ha estado
previamente latente durante la infección primaria. Entre los individuos con
infección latente y sin problemas médicos subyacentes, se ha estimado
generalmente que el riesgo de la enfermedad de reactivación después de una
infección índice es del 5 al 10 por ciento, con un riesgo del 5 por ciento en los
dos a cinco años después de la infección y otro 5 por ciento Riesgo durante el
resto de la vida. (8) (6)
10
La inmunosupresión está claramente asociada con la reactivación de la
TB, aunque no está claro qué factores específicos del huésped mantienen la
infección en un estado latente y qué provoca que la infección latente rompa la
contención y se active. Las condiciones inmunosupresoras asociadas con la
reactivación de la TB incluyen:
Infección por VIH y síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
Enfermedad renal crónica y en etapa terminal
Diabetes mellitus
Linfoma
Uso de corticosteroides
Inhibidores del TNF-alfa y su receptor
Disminución de la inmunidad mediada por células asociada con la
edad
Fumar cigarrillos
El proceso de la enfermedad en la reactivación de la TB tiende a ser
localizada (en contraste con la enfermedad primaria); En general, hay poca
afectación ganglionar regional y menos caseación. La lesión ocurre
típicamente en los ápices pulmonares, y la enfermedad diseminada es inusual
a menos que el anfitrión sea inmunosuprimido severamente. (8) (9)
2.3 MICROBIOLOGIA
El M. tuberculosis pertenece al género Mycobacteriuam, que incluye otras
50 especies, a menudo denominadas colectivamente micobacterias no
tuberculosas o atípicas. incluyen el bacilo tuberculoso (M. tuberculosis), M.
bovis, M. africano, M. microti , M. canetti , M. caprae , M. pinnipedii,y M.
orygis. (10) (11)
11
La envoltura celular micobacteriana está compuesta por un núcleo de tres
macromoléculas unidas covalentemente entre sí (peptidoglicano,
arabinogalactano y ácidos micólicos) y un lipopolisacárido, el
lipoarabinomannano (LAM), que se cree que está anclado a la membrana
plasmática. La capa más externa, la membrana externa micobacteriana (10),
consiste en una estructura bicapa lipídica. (10) (12)
El ácido micólico, un ácido graso beta-hidroxi, es el componente principal
de la envoltura celular, que representa más del 50 por ciento en peso; esta
estructura define el género. Los glucolípidos se unen al exterior de la capa
envolvente a través de una conexión a la capa de ácido micólico; Las proteínas
también se incrustan en este complejo de pared celular. (10)
Los componentes de la pared celular dan al Mycobacterium sus
características de tinción características. El organismo se mancha positivo con
tinción de Gram. La estructura de ácido micólico confiere la capacidad de
resistir el desecado por alcohol ácido después de ser manchada por ciertos
colorantes de anilina, dando lugar al término bacilo ácido-rápido (AFB). La
microscopía para detectar la BFA (utilizando tinción de Ziehl-Neelsen o
Kinyoun) es el procedimiento más utilizado para diagnosticar la tuberculosis
en el mundo, especialmente en los países en desarrollo con capacidad limitada
de laboratorio. (10)
2.4 PATOGENESIS
Se han registrado varios enfoques para estudiar la virulencia de M.
tuberculosis, como son los Glucolípidos de ácido micólico y dimicolato de
trehalosa ("factor de cordón"), que pueden provocar la formación de
granulomas en tejidos animales; las Catalasa-peroxidasa, que resiste la
respuesta oxidativa de la célula huésped. (13)
12
Los "factores de virulencia" de M. tuberculosis se definen a menudo como
productos bacterianos cuya disrupción (basada en la comparación con M.
tuberculosis de tipo salvaje ) conduce a una disminución de la capacidad del
mutante para unirse o entrar en células de mamífero in vitro, La disminución
de la capacidad de inducir citoquinas asociadas con la enfermedad en
macrófagos infectados ex vivo, y la incapacidad de inducir cambios (por
ejemplo, la inhibición de la fisiología celular) en objetivos celulares fuera de sí
mismo. (13)
La importancia de M. tuberculosis que entra en las células epiteliales en la
patogénesis de la TB no está clara; La mayoría de los estudios que
examinan M. Tuberculosis - las interacciones de las células malignas se
centran en las células fagocíticas profesionales (macrófagos y células
dendríticas). Debe observarse, sin embargo, que el sitio inicial de la infección
pulmonar por M. tuberculosis es el espacio aéreo alveolar, que está
compuesto de neumocitos tipo I y tipo II; Estas son células epiteliales. Las
células de tipo I comprenden aproximadamente el 96 por ciento de la superficie
alveolar; Las células tipo II cubren alrededor del 4 por ciento del área
superficial, pero comprenden el 60 por ciento de todas las células epiteliales
alveolares. (13) (14)
Las diferencias en la estructura, la composición y el metabolismo de las
moléculas lipídicas de la pared celular contribuyen a las diferencias en el
resultado clínico en huéspedes mamíferos. In vivo, M. tuberculosis metaboliza
los lípidos en lugar de hidratos de carbono. La pared celular de M.
tuberculosis contiene tres clases de ácidos micólicos: alfa, ceto y metoxi-
micolatos. La composición relativa de los mycolates oxigenados influye en el
crecimiento de M. tuberculosis dentro de los macrófagos e in vivo. (13)
13
2.5 MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA TUBERCULOSIS
PULMONAR
La fiebre no suele acompañarse de otros síntomas, aunque
aproximadamente el 25 por ciento de los pacientes desarrollaron dolor
pleurítico o retroesternal. La mitad de los pacientes con dolor torácico
pleurítico tenían evidencia de un derrame pleural. El dolor interescapular
retroesternal y aburrido se atribuyó a ganglios linfáticos bronquiales
agrandados ya veces empeoró con la deglución. Los síntomas más raros
incluyeron fatiga, tos, artralgias y faringitis. (15) (16)
Después de la infección primaria, el 90 por ciento de los individuos con
inmunidad intacta controlan la replicación de los bacilos, los cuales pueden
entrar en una fase "latente". El 10 por ciento restante de individuos desarrolla
una neumonía TB con expansión de infiltrados en el sitio de la siembra inicial
o cerca del hilio y puede tener linfadenopatía hilar o presente con enfermedad
en sitios más distantes, comúnmente con linfadenopatía cervical, meningitis,
pericarditis o miliaria diseminación. (15)
La progresión a la enfermedad o diseminación local ocurre más
frecuentemente en aquellos con respuestas inmunitarias deficientes, como en
aquellos con infección por VIH, insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus
mal controlada y en aquellos que reciben medicamentos inmunosupresores
(incluyendo receptores de trasplante) y adultos mayores. (17)
Entre la mitad y dos tercios de los pacientes desarrollaron tos, pérdida de
peso y fatiga. La fiebre y sudores nocturnos o sudores nocturnos solos estaban
presentes en aproximadamente la mitad. El dolor torácico y la disnea se
informaron en aproximadamente un tercio de los pacientes y en la hemoptisis
en aproximadamente un cuarto. (17) (18)
14
La tos puede estar ausente o leve inicialmente y puede ser improductiva o
producir sólo esputo escaso. Inicialmente, puede estar presente sólo por la
mañana, cuando las secreciones acumuladas durante el sueño son
expectoradas. A medida que la enfermedad progresa, la tos se vuelve más
continua a lo largo del día y producen esputo amarillo o amarillo-verde y
ocasionalmente sangre-rayado, que rara vez huele mal. La hemoptisis de
Frank, debido a desprendimiento caseoso o erosión endobronquial,
típicamente ocurre más tarde en la enfermedad y rara vez es masiva. La tos
nocturna se asocia con enfermedad avanzada, a menudo con cavitación. (19)
La disnea puede ocurrir en un contexto de afectación parenquimatosa
extensa, derrames pleurales o neumotórax. El dolor pleurítico no es frecuente,
pero, cuando está presente, significa inflamación contigua o invadiendo la
pleura, con o sin efusión. Raramente, esto puede progresar al empiema
franco. La anorexia, el desgaste (consumo) y el malestar son características
comunes de la enfermedad avanzada y pueden ser las únicas características
de presentación en algunos pacientes. (19)
2.6 EXAMEN FÍSICO
Los hallazgos físicos de la tuberculosis pulmonar no son específicos y por
lo general están ausentes en la enfermedad leve o moderada. La opacidad
con disminución del frémito puede indicar espesamiento pleural o derrame.
Los estertores pueden estar presentes a través de la inspiración o pueden
ser oídos solamente después de una tos corta. Cuando se trata de grandes
áreas del pulmón, se pueden escuchar signos de consolidación asociados con
bronquios abiertos, como pectoriloquia susurrado o sonidos respiratorios
tubulares. Los sonidos ocultos distantes de la respiración sobre cavidades se
llaman “anafóricos”, después del sonido hecho soplando a través de la boca
de los tarros usados en antigüedad. (19)
15
2.7 HALLAZGOS RADIOGRAFICOS
La TB típicamente involucra los segmentos apicales-posteriores de los
lóbulos superiores (80 a 90 por ciento de los pacientes), seguido en frecuencia
por el segmento superior de los lóbulos inferiores y el segmento anterior de los
lóbulos superiores. Los adultos sin infiltrados del lóbulo superior tienen
patrones radiográficos "atípicos" (13 a 30 por ciento de los casos de TB
pulmonar). Estos hallazgos incluyen adenopatía hilar (a veces asociada con
colapso del lóbulo medio derecho), infiltrados o cavidades en las zonas de
pulmón medio o inferior, derrames pleurales y nódulos solitarios. Estos
hallazgos "atípicos" son más comunes en el establecimiento de la tuberculosis
primaria y probablemente representan una incidencia creciente de tuberculosis
primaria en lugar de formas "atípicas" de reactivación de la TB. (19)
La tomografía computarizada (TC) es más sensible que la radiografía
simple de tórax para el diagnóstico, en particular para las lesiones más
pequeñas localizadas en el ápice del pulmón. La TC puede demostrar una
cavidad o infiltrados ápice posteriores, cavidades, derrames pleurales,
lesiones fibróticas que causan distorsión del parénquima pulmonar,
adherencias pleurales y formación de bronquiectasias de tracción. La TC de
alta resolución es la técnica de imagen de elección para detectar la
propagación bronco génica temprana. Los hallazgos más comunes consisten
en nódulos centrilobulares de 2 a 4 mm o lesiones lineales ramificadas que
representan la necrosis intrabronquiolar y la necrosis de la caseación peri
bronquiolar. (20)
2.8 COMPLICACIONES DE LA TUBERCULOSIS
Las complicaciones pulmonares de la tuberculosis (TB) incluyen
hemoptisis, neumotórax, bronquiectasias, destrucción pulmonar extensa
16
(incluyendo gangrena pulmonar), malignidad y aspergilosis pulmonar crónica.
(20)
2.8.1 Hemoptisis
Ocurre con mayor frecuencia en el establecimiento de tuberculosis activa,
pero también puede ocurrir después de finalizar el tratamiento. Muchos
pacientes con hemoptisis son bacilos ácido-rápidos (BFA) bacilos positivos y
generalmente tienen enfermedad cavitaria. El sangrado usualmente es de
pequeño volumen, apareciendo como esputo de sangre. La hemoptisis masiva
es una complicación rara desde el advenimiento de la quimioterapia. Antes de
la quimioterapia eficaz, la hemoptisis masiva representó aproximadamente el
5 por ciento de las muertes por TB. (20)
La hemoptisis después de la terminación del tratamiento para la TB sólo
ocasionalmente representa la recurrencia de la TB. Otras causas incluyen la
bronquiectasia residual, un aspergiloma u otra bola de hongo que invade o
colonice una cavidad curada de edad, un bronco lito roto que se erosiona a
través de una arteria bronquial, un carcinoma u otro proceso infeccioso o
inflamatorio. (20)
Los pacientes con hemoptisis significativa deben ser evaluados con
prontitud para definir la fuente de sangrado y facilitar la intervención
inmediata. Aparte de la inminente hemorragia (que requiere atención
quirúrgica inmediata), la embolización de las arterias bronquiales es el enfoque
de gestión preferido si es factible. Si la embolización y el manejo médico
fracasan, las opciones quirúrgicas incluyen ligadura de arterias, resección de
un lóbulo pulmonar y taponamiento Endo bronquial. Tanto la ligadura como la
embolización pueden ser complejas debido a la presencia frecuente de
múltiples arterias alimentadoras que a menudo conectan la circulación
sistémica con los bronquios. (21)
17
2.8.2 Neumotórax
Antes de la disponibilidad de la terapia antituberculosa, el neumotórax
espontáneo era una complicación frecuente y peligrosa de la TB pulmonar.
Antes de la disponibilidad de la terapia antituberculosa, el neumotórax
espontáneo era una complicación frecuente y peligrosa de la TB pulmonar. El
neumotórax parece resultar de la ruptura de una cavidad periférica o un foco
caseoso subpleural con licuefacción en el espacio pleural. La inflamación
puede conducir al desarrollo de una fístula broncopleural, que puede persistir
o sellarse espontáneamente. El pulmón puede re expandir si la fístula
broncopleural sella espontáneamente, pero más comúnmente se requiere el
drenaje del tubo torácico. (20)
Los factores que impiden el éxito del drenaje y la expansión del tubo
torácico incluyen una enfermedad parenquimatosa pulmonar extensa con
fístulas grandes, un largo intervalo entre el neumotórax y la inserción del tubo
torácico y el desarrollo de un empiema debido a la tuberculosis y/o la super
infección bacteriana. (22)
2.8.3 Bronquiectasia
Después de la infección primaria de TB, la compresión extrínseca de un
bronquio por nódulos agrandados puede causar dilatación bronquial distal a la
obstrucción. No puede haber evidencia de TB parenquimatosa. En el contexto
de la TB de reactivación, la destrucción progresiva y la fibrosis del parénquima
pulmonar pueden conducir a una dilatación bronquial localizada. Si la
enfermedad Endo bronquial está presente, la estenosis bronquial puede
resultar en bronquiectasias distales. La bronquiectasia es más frecuente en los
sitios comunes de reactivación de la TB (segmentos apicales y posteriores del
lóbulo superior), pero puede encontrarse en otras áreas del pulmón. (23)
18
CAPITULO III
3. MARCO METODOLÓGICO
3.1 METODOLOGIA
Es una investigación de tipo no experimental, observacional y descriptivo,
retrospectivo, para la cual se utilizó como fuente de información una base de
datos de pacientes realizada bajo los códigos de CIE-10 de A159, A169, B909,
J47, correspondiente Tuberculosis Pulmonar Confirmada
Bacteriológicamente, provista por el departamento de Estadísticas del Centro
de Salud Sauces 3 de la ciudad de Guayaquil, en la cual constaban los
19
números de las historias clínicas de todos los pacientes que fueron
evolucionados bajo dicho código, en el Sistema TICS, sistema utilizado por las
entidades de salud que forman parte de la red de atención del Ministerio de
Salud Pública del Ecuador, los cuales contenían los reportes de laboratorio y
ecocardiografías de los pacientes atendidos en el período de estudio.
3.2 CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO
La investigación se realiza en centro de salud número 3 en Sauces de la
ciudad de Guayaquil, Provincia del Guayas, en el Ecuador
3.3 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo está conformada por todos los pacientes mayores de edad
atendidos en el Centro de Salud #3. La muestra es conformada por pacientes
con tuberculosis pulmonar que reciben su tratamiento en este centro de Salud,
y que cumplen criterios de inclusión.
3.4 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION
3.4.1 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes con Tuberculosis Pulmonar en tratamiento de fase 1 o fase
2, que tengan más de 18 años, que registren reacciones adversas en la
ficha de control
Pacientes con tuberculosis pulmonar que al menos se les haya realizad
1 baciloscopia y examen de ADN - PCR
3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con tuberculosis pulmonar que hayan abandonado el
tratamiento y estén registrado en el mismo centro de salud
20
Pacientes que cursen la segunda línea de tratamiento en tuberculosis o
que se hayan registrado como multi drogo resistente
3.5 VIABILIDAD
El presente estudio es viable, puesto que representa un interés del área
de salud pública del país, cuenta con todos los permisos necesarios para la
obtención de datos, y su posterior análisis estadístico y redacción de
resultados.
3.6 TIPO DE INVESTIGACION
Investigación analítica y descriptiva de corte transversal, con enfoque
retrospectivo.
3.7 RECURSOS HUMANOS Y FISICOS
3.7.1 Recursos humanos
Investigador
Tutor
3.7.2 Recursos Materiales.
Computadora HP
Impresora marca EPSON 320
Hojas de papel Bonds
Cartucho de impresora
Bolígrafo
Cuaderno de apuntes
Capetas Manila con vincha
Lápiz de carbón 26
Borrador.
21
Historias Clínicas
Reporte de Complicaciones y Epicrisis
3.8 VARIABLES
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN
VARIABLE DEFINICIÓN ESCALA TIPO
EDAD
Tiempo transcurrido desde el nacimiento
hasta la fecha de aplicación del estudio
Cuantitativo Discreta
14 – 19 años
GÉNERO
Categoría para clasificar a las
personas según sus características
sexuales.
Masculino
Cualitativo Nominal Femenino
BACILOSCOPIA
Principal método de diagnóstico de pacientes con
sospecha de TB
1 cruz
Cualitativa Nominal
2 cruces
3 cruces
ETAPA DE TRATAMIENTO
El tratamiento anti fímico del paciente con
Fase 1 Fase 2
Cualitativa Ordinal
22
TB se debe administrar en 2 fases
EVENTO ADVERSO
Los eventos adversos pueden estar en
relación con problemas de práctica clínica, de
los productos o procedimientos.
Nefrotoxicidad
Cualitativo Nominal
Hepatotoxicidad
Polineuropatía
3.9 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA
La identificación de pacientes con tuberculosis pulmonar en el periodo de
estudio, durante el periodo de estudio se realiza a partir de las historias clínicas
proporcionadas por el departamento de estadística del centro de salud sauces
3 en la ciudad de Guayaquil, la información requerida se obtuvo de la revisión
de las historias clínicas de los pacientes que cumplieron con los criterios de
inclusión, se recolectaron los datos en una hoja de recolección de datos
elaborada por el investigador y con la información recabada se conformó una
base de datos en Microsoft Excel y el programa IBM - SPSS para la
elaboración de tablas y gráficos de barras donde se representen las variables
del estudio.
3.8 METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS RESULTADOS
Tipo de Análisis Estadístico: Descriptivo. Se emplearon medidas y
características de la población de estudio, se plantearon variables cualitativas
23
3.9 CONSIDERACIONES BIOETICAS
Debido a que se trata de un estudio retrospectivo y en cumplimiento de los
estándares de Bioética relacionados a los principios de: autonomía,
beneficencia, confidencialidad y justicia, se recurrió al Departamento de
Docencia e Investigación del Hospital Daniel Rodríguez Maridueña, para la
respectiva aprobación del estudio. Además, se respetó la integridad de las
pacientes asegurando la confidencialidad de toda la información personal
recabada de las historias clínicas.
CAPÍTULO IV
4. RESULTADOS
4.1 EDAD DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS PULMONAR
EDAD DE
ADOLESCENTES
Total 227
Media 18,26
Mediana 19,00
Moda 19
Tabla 1 GRUPOS DE EDAD EN PACIENTES CON TUBERCULOSIS PULMONAR
Análisis: En este cuadro podemos observar medidas de tendencia, las
cuales indican que del total de la muestra la media de edad de las pacientes
atendidas en el centro de salud “Sauces 3” fue de 18,26, la mayoría de las
24
pacientes tuvieron 19 años que consta registrada como moda y la mediana fue
de 19,00. Este análisis fue realizado entre edades de 15 a 21 años.
4.2 GÉNERO DE PACIENTES
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
FEMENINO 101 44,5 44,5
MASCULINO 126 55,5 100,0
Total 227 100,0
Tabla 2 GRUPOS DE EDAD EN PACIENTES CON TUBERCULOSIS PULMONAR AUTORES. IRM. GEANELLA TOLEDO, DENNIS GILER
Ilustración 1 GRUPOS DE EDAD EN PACIENTES CON TUBERCULOSIS PULMONAR
Análisis: En el siguiente gráfico clasificamos a los pacientes con TB por el
sexo, de los 227 pacientes, el 55,5% fueron pacientes masculinos con 126
casos y el 44,5% fueron pacientes femeninas con 101 casos de total, podemos
observar mayor incidencia en la población de pacientes masculinos.
25
4.3 REGISTRO DE COMORBILIDADES DE PACIENTES CON
TUBERCULOSIS PULMONAR
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
CONSUMO DE DROGAS 10 4,4 4,4
DIABETES MELLITUS
TIPO 2 13 5,7 10,1
ENFERMEDAD RENAL
CRONICA 13 5,7 15,9
NO REFIERE 191 84,1 100,0
Total 227 100,0
Tabla 3 REGISTRO DE COMORBILIDADES DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS PULMONAR AUTORES. IRM. GEANELLA TOLEDO, DENNIS GILER
26
Ilustración 2 REGISTRO DE COMORBILIDADES DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS
PULMONAR
Análisis: En la tabla 3 se clasifican los antecedentes patológicos
personales de pacientes con Tuberculosis pulmonar; el 84,1% de los pacientes
no presentaron enfermedades crónicas no transmisibles como Diabetes
mellitus o Enfermedad renal crónica; se registró que el 4,4% de pacientes (10
casos de 227), presentaron consumo de drogas como habito; se encontró que
el 5,7% de pacientes presentaron diabetes mellitus tipo 2 y Enfermedad Renal
crónica respectivamente.
27
4.4 RESULTADOS DE LA PRIMERA BACILOSCOPIA EN PACIENTES
CON TUBERCULOSIS PULMONAR
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
BAAR + 91 40,1 40,1
BAAR ++ 8 3,5 43,6
BAAR +++ 1 ,4 44,1
BAAR NEGATIVO 127 55,9 100,0
Total 227 100,0
Tabla 4 BACILOSCOPIA DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS PULMONAR AUTORES. IRM. GEANELLA TOLEDO, DENNIS GILER
Ilustración 3 RESULTADOS DE LA PRIMERA BACILOSCOPIA EN PACIENTES CON
TUBERCULOSIS PULMONAR
Análisis: La baciloscopia es un método rápido de diagnóstico de
tuberculosis pulmonar; el análisis del Mycobacterium en el esputo del paciente
mediante baciloscopia nos permite conocer la cantidad y el grado de
propagación del bacilo, se realizó baciloscopia a todos los pacientes que
reciben tratamiento anti fímico; el 55,9% (127 pacientes) presentaron un
resultado negativo para BAAR en la primera muestra sin embargo pacientes
28
sintomáticos respiratorios BAAR negativos son sometidos a otra prueba por
PCR, el GeneXpert para la confirmación de Tb pulmonar. De los otros
resultados de baciloscopia podemos observar que el 40,1% presentaron BAAR
positivo con 1 cruz; el 3,5% presentó positivo para BAAR con 2 cruces y solo
1 caso de Tb pulmonar presentó positivo para BAAR con 3 cruces.
4.5 REGISTRO DE EXAMEN POR ADN-PCR EN PACIENTES CON TB
PULMONAR
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
DECTECTADO 214 94,3 94,3
NO DETECTADO 13 5,7 100,0
Total 227 100,0
Tabla 5 PRUEBA DE ADN-PCR DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS PULMONAR AUTORES. IRM. GEANELLA TOLEDO, DENNIS GILER
Ilustración 4 REGISTRO DE EXAMEN POR ADN-PCR EN PACIENTES CON TB PULMONAR
Análisis: Se realizó estudio por ADN-PCR para tuberculosis en el esputo
de pacientes de los cuales brindaron diagnóstico positivo o detectado en 214
casos, correspondientes al 94,3% del total; se registraron 13 pacientes con
29
GeneXpert negativo o no detectado para tuberculosis, que correspondió al
5,7%.
4.6 TRATAMIENTO PARA TUBERCULOSIS
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
CULMINACION Y
CONTROL 10 4,4 4,4
FASE 1 81 35,7 40,1
FASE 2 136 59,9 100,0
Total 227 100,0
Tabla 6 TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS PULMONAR AUTORES. IRM. GEANELLA TOLEDO, DENNIS GILER
Ilustración 5 Tratamiento de pacientes con tuberculosis pulmonar
Análisis: En la tabla 6 podemos observar que, de los 227 pacientes con Tb
pulmonar, el 59,9% se encontraban en la segunda fase del tratamiento anti
30
fímico, el 35,7% cursaban la primera fase y el 4,4% fueron pacientes que
habían completado su tratamiento antituberculoso.
4.7 REGISTRO DE REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS EN
PACIENTES CON TUBERCULOSIS PULMONAR
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
HEPATOTOXICIDAD 27 11,9 11,9
NEFROTOXICIDAD 8 3,5 15,4
NO REGISTRADO 163 71,8 87,2
POLINEUROPATIA 29 12,8 100,0
Total 227 100,0
Tabla 7 REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS EN PACIENTES CON TUBERCULOSIS PULMONAR
AUTORES. IRM. GEANELLA TOLEDO, DENNIS GILER
Ilustración 6 REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS EN PACIENTES CON
TUBERCULOSIS PULMONAR
Análisis: De los 227 paciente registrados en el estudio, 163 casos no
registraron RAM secundarios al tratamiento con drogas anti fímicas,
correspondiendo al 71,8%, registros de hepatotoxicidad se observaron en 27
casos, representados con el 11,9%; registros de nefrotoxicidad se observaron
en 8 casos que correspondió al 3,5% y pacientes con polineuropatía
31
secundaria al uso de anti fímicos lo observamos en 29 pacientes que
correspondió al 12,8% del total de pacientes.
4.8 CORRELACIÓN ENTRE ESTUDIO POR BACILOSCOPIA Y
GENEXPERT
Tabla cruzada BACILOSCOPIA 1ERA MUESTRA*GENXPERT
GENXPERT
Total DECTECTADO NO DETECTADO
BACILOSCOPIA
BAAR + Recuento 90 1 91
% del total 39,6% 0,4% 40,1%
BAAR ++ Recuento 8 0 8
% del total 3,5% 0,0% 3,5%
BAAR +++ Recuento 1 0 1
% del total 0,4% 0,0% 0,4%
BAAR NEGATIVO Recuento 115 12 127
% del total 50,7% 5,3% 55,9%
Total Recuento 214 13 227
% del total 94,3% 5,7% 100,0%
Tabla 8 Tabla cruzada resultados de baciloscopia y GenXpert en pacientes con Tuberculosis pulmonar AUTORES. IRM. GEANELLA TOLEDO,DENNIS GILER
Ilustración 7 Tabla cruzada resultados de baciloscopia y GenXpert en pacientes con
Tuberculosis pulmonar
32
Análisis: Todo paciente con baciloscopia seriada se debe someter a
estudio por PCR para detectar mycobacterium y resistencia a rifampicina; el
estudio molecular por PCR es mucho más sensible y especifico que la
baciloscopia, podemos observar la correlación entre estos dos estudios, el
55,9% de los pacientes con Tb pulmonar presentaron un estudio negativo en
baciloscopia; el 40% presentaron positivo para BAAR con una cruz, sin
embargo, el 94,3% de pacientes presentaron una prueba de GenXpert positivo
para tuberculosis afirmando la sensibilidad de la prueba.
4.9 CORRELACIÓN DE RAM Y ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
ANTIFÍMICO
Tabla cruzada REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS *TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Total CULMINACION
Y CONTROL
FASE
1
FASE
2
REACCIONES
ADVERSAS
MEDICAMENTOSAS
HEPATOTOXICIDAD
Recuento 1 8 18 27
% del
total 0,4% 3,5% 7,9% 11,9%
NEFROTOXICIDAD
Recuento 1 4 3 8
% del
total 0,4% 1,8% 1,3% 3,5%
NO REGISTRADO
Recuento 8 60 95 163
% del
total 3,5% 26,4% 41,9% 71,8%
POLINEUROPATIA
Recuento 0 9 20 29
% del
total 0,0% 4,0% 8,8% 12,8%
Total
Recuento 10 81 136 227
% del
total 4,4% 35,7% 59,9% 100,0%
Tabla 9 Reacciones adversas en pacientes con Tuberculosis pulmonar AUTORES. IRM. GEANELLA TOLEDO, DENNIS GILER
33
Ilustración 8 Reacciones adversas en pacientes con Tuberculosis pulmonar
Análisis: En esta tabla de correlación podemos identificar que 136
pacientes cursaron la segunda fase de tratamiento anti fímico, de este grupo
20 pacientes presentaron registro de polineuropatía, 18 pacientes revelaron
alteración de enzimas hepáticas y 3 pacientes presentaron nefrotoxicidad con
alteración en su tasa de filtración y azoados; 81 pacientes cursaban la primera
fase de tratamiento de este grupo se registraron 9 pacientes con datos de
polineuropatía y 8 pacientes con alteraciones de enzimas hepáticas.
34
5 DISCUSIÓN
Los efectos secundarios y la toxicidad de los fármacos y asociaciones que
obligan a modificar el esquema terapéutico sólo se observan en el 3-5% de
pacientes con pautas cortas. La toxicidad más frecuente es la hepatotoxicidad,
que puede ser producida tanto por la Isoniacida y Rifampicina como por la
Pirazinamida. (14)
Las toxicidades leves son relativamente frecuentes y no requieren la
retirada de la medicación. Las formas graves obligan a retirar fármacos o
modificar el esquema de tratamiento. La hepatotoxicidad es la más frecuente
y potencialmente grave. En pacientes asintomáticos con aumento de las
transaminasas por debajo de 5 veces y/o aumento de la fosfatasa alcalina
inferior de 3 veces los valores de referencia, no se modificará el tratamiento,
realizando controles analíticos semanales y control de síntomas. En pacientes
con síntomas de hepatitis o aumentos de transaminasas y fosfatasa alcalina
superiores a 3 y 5 veces, respectivamente, se suprimirá toda la medicación
durante una semana y si persiste alteración analítica comenzaremos a sustituir
fármacos según predominio de alteración citolítica o colestásica. (24)
La polineuropatía periférica es producida fundamentalmente por la
isoniacida. Es rara a la dosis empleada, excepto si se asocia a alcoholismo,
desnutrición, diabetes mellitus o uremia. Se presenta con parestesias en pies
y manos y se trata con piridoxina y la neuritis retro bulbar se produce por el
uso de etambutol, en general es reversible y dosis dependiente. Los síntomas
son disminución de la agudeza visual, visión borrosa, pérdida de percepción
de los colores rojo y verde y escotoma central. Si aparece esta toxicidad se
debe retirar definitivamente el fármaco. (21)
35
En este estudio realizado en el centro de salud número 3 de sauces en la
ciudad de Guayaquil, se incluyeron pacientes que recibían por primera vez el
tratamiento anti fímico, se registraron reacciones adversas en 64 pacientes
que correspondió al 28,2% de pacientes, con respecto a la hepatotoxicidad se
encontraron alteraciones en la enzima GGT y Fosfatasa alcalina en el 11,9%
de los pacientes, datos de polineuropatía fueron registrados en el 12,8% de
pacientes con elevación de azoados y alteración de la tasa de filtración
glomerular. (16)
36
CAPÍTULO V
6 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
6.1 CONCLUSIONES
En este estudio se determinaron las reacciones adversas medicamentosas
en un grupo de pacientes de un centro de salud de la ciudad de Guayaquil, en
este centro de salud se atienden mensualmente un aproximado de 700
atenciones de adultos, según esto se calculó la prevalencia de periodo de
pacientes con tuberculosis pulmonar que desarrollaron reacciones adversas
medicamentosas registradas en exámenes complementarios, y se concluye
que:
De los 227 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión,
podemos observar que 64 de los realizaron reacciones adversas
medicamentosas representado por el 28,2% del total (incluidas
reacciones adversas como Hepatotoxicidad, Nefrotoxicidad,
Polineuropatia)
La media de edad de pacientes adolescentes fue de 18,26, con una
mediana de 19 y moda de 19 años
Se observa mayor frecuencia de casos de tuberculosis en pacientes
masculinos representados con el 55,5%
Se determinaron las enfermedades crónicas asociadas a estos
pacientes las cuales fueron la enfermedad renal crónica (5,7%), la
diabetes mellitus (5,7%) y la adicción (4,4%), el 84,1% no presento
enfermedades asociadas.
Estas reacciones adversas fueron desarrolladas durante la segunda
etapa de tratamiento anti tuberculoso registrado con el 59,9%,
37
pacientes en la primera etapa fueron el 35,7% y el 4,4% pacientes
que habían terminado tratamiento
Se concluye también que el examen por PCR ADN o GenXpert es
mucho más sensible y especifico al momento de realizar el
diagnostico de tuberculosis pulmonar, con el 94,3% confirmado en
pacientes.
Pacientes con BAAR negativo fue registrado en el 55,9% del total
6.2 RECOMENDACIONES
Se debe realizar la respectiva documentación sobre el efecto adverso
medicamentoso en todo paciente con tuberculosis como método de
farmacovigilancia
El ajuste de las dosis según el peso y función renal debe ser obligatoria
en cada caso de tuberculosis
Las estrategias para mejorar la adherencia incluyen la atención
centrada en el paciente a través de la gestión integral de casos, la
terapia directamente observada (DOT), la provisión de medicamentos
gratuitos, el uso de terapia combinada multi-drogas de dosis fija si es
factible, la educación del paciente y la participación en decisiones de
manejo y vales para el transporte Y otras necesidades.
La tuberculosis (TB) casi siempre es curable si los pacientes son
tratados con una terapia antituberculosa eficaz e ininterrumpida. La
adherencia al tratamiento es crítica para la cura de pacientes
individuales, controlando la propagación de la infección, y minimizando
el desarrollo de la resistencia a los fármacos.
38
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