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i
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TÍTULO
FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES DE LA
COLEDOCOLITIASIS EN MUJERES DE 20 A 40 AÑOS DE EDAD
Estudio a realizar en el Hospital de la Policía, periodos 2013-2015
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO
PARA OPTAR POR EL GRADO DE MEDICO
AUTOR
ARTURO GIOVANNI ROMOLEROUX ZÚÑIGA
TUTOR
DR. NÉSTOR CARABAJO
GUAYAQUIL – ECUADOR
AÑO 2016
ii
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde al Sr. ARTURO
GIOVANNI ROMOLEROUX ZÚÑIGA, ha sido aprobada, luego de su
defensa publica, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado
Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para optar
por el grado de medico.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
iii
iv
DEDICATORIA
Dedico con el resplandor de mi corazón, lleno de alegría esta pequeña
investigación, que me permite culminar otro escalón más como
profesional de la medicina.
En esta hoja escribo las virtudes que tuvo un ser humano que me
motivó, que me ayudo incondicionalmente, por eso y mucho más esta
obra está dedicada, con todo el amor de mi vida a mi querida Esposa
Patricia Ortiz que hoy ya no está con nosotros está junto a Dios, y a
mis queridos hijos Kelly y Giovanni que los amo con todo mi corazón
incondicionalmente, y a mis nietos Jandry, Brithanny y Scarlet;
A mi madre por ser esa persona tan excepcional de sentirse orgullosa de
su hijo.
Por todos ellos me siento tan orgulloso de haber culminado algo que
para otros es imposible.
A todos ellos muchas gracias.
Arturo Romoleroux Zúñiga
v
AGRADECIMIENTO
Al término de esta obra comprendo que he conseguido lograr unas de mis
metas que me impuse en mi vida, fue difícil al principio, existieron muchos
obstáculos pero felizmente todo se pudo superar.
La satisfacción de verlo concluido es algo indescriptible y a la vez
gratificante, ya que me ha hecho comprender y convencer de que si
podemos realizar cualquier objetivo que nos fijemos siempre y cuando
nosotros pongamos nuestra voluntad y esfuerzo.
Este logro no es solo mío, detrás de ellos existen personas, circunstancias, y
hasta podría decir estados de ánimo que sirvieron de motivación para
continuar, y sin cuya presencia haber sido imposible realizarlo. Ojala que al
agradecer no se me olvide mencionar a alguien que tuvo que ver con mis
logros, pues sería injusto de mi parte.
Debo agradecer primero a Dios, puesto que a él le debo todo lo que soy y lo
que me ha dado, más de lo que necesito.
A la memoria de mi padre; WRR, mi ejemplo de virtudes. A mi madre, ese
ser tan especial, por todo su amor y sus oraciones, con su amor
incondicional.
A la memoria de Patricia Ortiz de Romoleroux, brillante mujer, esposa y
madre de mis hijos, quien durante muchos años fue el motor que impulso
mi vida y supo soportar todas las desavenencias que esto demandaba.
vi
A mis hijos Kelly y Giovanni que supieron comprender que para lograrlo
se necesita tener una voluntad Férrea y un amor incondicional. Por todo
aquello los amo con mi vida.
Por ultimo a la persona que hizo posible esta obra, a la Lcda. Amada
Guijarro Rojas.
Por todos ellos me siento tan orgulloso, muchas gracias.
Arturo Romoleroux Zúñiga
vii
viii
ÍNDICE
Contenido PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL .............................. ii
DEDICATORIA ........................................................................................................................ iv
AGRADECIMIENTO ............................................................................................................... v
ÍNDICE .................................................................................................................................... viii
RESUMEN ................................................................................................................................. x
ABSTRACT ............................................................................................................................... xi
INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................... 1
CAPÍTULO I .............................................................................................................................. 3
EL PROBLEMA ........................................................................................................................ 3
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................................. 3
JUSTIFICACIÓN ...................................................................................................................... 5
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA .................................................................................. 5
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ...................................................................................... 5
OBJETIVOS............................................................................................................................... 6
OBJETIVO GENERAL ........................................................................................................... 6
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................................... 6
CAPÍTULO II ............................................................................................................................ 7
MARCO TEÓRICO .................................................................................................................. 7
ANTECEDENTES................................................................................................................... 7
ASPECTOS HISTÓRICOS ...................................................................................................... 8
RESEÑA ANATÓMICA ........................................................................................................... 8
LITIASIS COLEDOCIANA Y LITOGÉNESIS ................................................................... 11
LITIASIS VESICULAR Y COLEDOCOLITIASIS ............................................................. 12
FACTORES DE RIESGO ....................................................................................................... 13
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (Tabla 1) .......................................................................... 14
ABORDAJE DIAGNÓSTICO ................................................................................................ 14
ESTUDIOS DE IMAGEN ....................................................................................................... 16
ESTUDIOS PREOPERATORIOS ......................................................................................... 16
ESTUDIOS INTRAOPERATORIOS .................................................................................... 20
ESTUDIOS POSTOPERATORIOS ....................................................................................... 21
MÉTODOS NO QUIRÚRGICOS........................................................................................... 22
ix
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.......................................................................................... 28
VARIABLES ............................................................................................................................ 29
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ............................................................. 29
CAPITULO III ......................................................................................................................... 30
MATERIALES Y MÉTODOS ................................................................................................ 30
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO (NACIONAL, ZONAL,
PROVINCIAL, CANTONAL Y LOCAL) ............................................................................. 30
TIPO Y DISEÑO DE ESTUDIO ............................................................................................ 32
ÁREA DE ESTUDIO ............................................................................................................... 32
POBLACION DE ESTUDIO .................................................................................................. 32
DELIMITACIÓN DEL UNIVERSO DE INVESTIGACIÓN .............................................. 32
PERIODO ................................................................................................................................. 32
VIABILIDAD ........................................................................................................................... 32
MATERIALES Y MÉTODO .................................................................................................. 33
TECNICA DE INVESTIGACIÓN ......................................................................................... 33
HISTORIA CLÍNICA ............................................................................................................. 33
PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS .................................................................... 33
PRESENTACIÓN DE LOS RESULTADOS ......................................................................... 34
CONCLUSIÓN ........................................................................................................................ 43
RECOMENDACIÓN ............................................................................................................... 45
BIBLIOGRAFÍA...................................................................................................................... 46
x
RESUMEN
La coledocolitiasis es un problema común en nuestro medio hospitalario, de ahí nace el
Planteamiento de Problema ¿Cuáles son los factores de riesgo y complicaciones de la
Coledocolitiasis en mujeres de 20 a 40 años? Se define coledocolitiasis como la
presencia de cálculos biliares en el conducto colédoco y/o en conducto hepático común.
Esta situación clínica bien puede ser consecuencia de una complicación a raíz de un
estado de colelitiasis o bien una condición in situ de la vía biliar principal.
El objetivo de este estudio identificar los factores de riesgo y complicaciones de la
coledocolitiasis en el Hospital de la Policía periodo 2013-2015.
Justificación es importante conocer la frecuencia de presentación de la coledocolitiasis
en la población del Hospital de la Policía porque es una enfermedad común y con alto
riesgo de complicaciones, morbilidad y mortalidad, asociada a un alto costo para el
sistema de salud. No se conocen estadísticas en la población en Guayaquil. Además es
importante establecer si existen factores de riesgo y complicaciones de la
coledocolitiasis.
Palabras claves: coledocolitiasis, factores de riesgo, complicaciones
xi
ABSTRACT
Choledocholithiasis is a common problem in our hospital, hence posing a problem
arises What are the risk factors and complications of Choledocholithiasis in women
aged 20 to 40 years? choledocholithiasis is defined as the presence of gallstones in the
common bile duct and / or common hepatic duct. This clinical situation may well be the
result of a complication following a state of cholelithiasis or an in situ bile duct
condition.
The aim of this study to identify risk factors and complications of choledocholithiasis in
the period 2013-2015 Hospital Police.
Justification is important to know the frequency of occurrence of choledocholithiasis in
the population Police Hospital because it is a common and at high risk of complications,
morbidity and mortality, disease associated with a high cost to the health system. No
statistics on the population in Guayaquil known. It is also important to establish whether
there are risk factors and complications of choledocholithiasis.
Keywords: choledocholithiasis, risk factors, complications
1
INTRODUCCIÓN
La coledocolitiasis se define como la presencia de cálculos en la vía biliar principal o
colédoco,1 en cuanto a los cálculos pueden pasar por la vesícula biliar hacer el conducto
biliar común o formar de novo por conducto biliar. Con manifestaciones clínicas
relacionadas con un síndrome ictérica de tipo obstructivo de origen biliar.
La coledocolitiasis puede causar asintomática durante años y clínicamente pueden
eliminarse de manera silenciosa los cálculos del colédoco hacia el duodeno.
Es importante el diagnóstico de esta enfermedad para así evitar infección por vía biliar,
pancreatitis aguda, abscesos hepáticos, cirrosis biliar de segundo grado, motivo por el
cual los cálculos deben identificarse durante la colecistectomía a través de una
colangiografía transoperatoria.
El diagnóstico en el marco de la coledocolitiasis surge principalmente por la morbilidad
de la obstrucción que incrementa la presión biliar y disminuye el flujo de bilis los
síntomas incluyen dolor, ictericia o pruebas de función hepáticas anormales, una
presentación inusual es el síndrome de Mirizzi, definido como la impactación en el
conducto cístico o en el cuello de la vesícula formando fistula, esto causa compresión
externa del conducto biliar común. Los exámenes de laboratorio pueden ser el único
indicador de una coledocolitiasis.2 Las alteraciones más comunes incluyen elevación de
las transaminasas, fosfatasa alcalina,3 bilirrubinas y, si se complica con pancreatitis,
elevación de la amilasa y lipasa.1
En el marco de la coledocolitiasis, las anomalías en las pruebas de funciones hepáticas
son frecuentes, pero no son sensibles ni especificas por lo tanto para diagnosticar
coledocolitiasis tenemos las siguientes pruebas diagnósticas que nos revelaran o
mostraran con mayor certeza, en cuanto a sensibilidad y especificidad tales como la
ecografía, siendo el mayor estudio DX inicial, es muy sensible.4 La CPRE es un método
DX y terapéutico muy sensible y especifico en relación con la coledocolitiasis y puede
resultar terapéutica, al limpiar de cálculos al colédoco en alrededor del 75% en la
1 (PEREZ TORRES, ABDO FRANCIS, BERNAL SAHAGUN, & KERSHENOBICH STALNIKOWITZ, 2012) 2 (GOLDMAN DE, 2012) 3 (THORNTON, LOBO , & LINTOTT , 2012)
2
colangiografìa en los pacientes. Como alternativa, la calangiopancreatografía por
resonancia magnética (CPRM), resulta muy sensible > 90% con casi un 100% de
especificidad en el DX de coledocolitiasis.4
La formación de cálculos biliares se presenta en todos los grupos de edad, desde la
población pediátrica hasta pacientes geriátricos. La tercera y la cuarta década de vida
son las más afectadas, con mayor frecuencia las mujeres y son causa frecuente de
cuadros de colangitis en la población en general.
Las razones para el tratamiento en pacientes con coledocolitiasis pueden dirigirse de
acuerdo a:
1. Todos los pacientes que tengan la posibilidad de desarrollar complicaciones
grandes como pancreatitis, requieren tratamiento de inmediato en el peor de los
casos.
2. En pacientes que requieren el manejo de la coledocolitiasis incluye tratamiento
no quirúrgico.
3. Pacientes con sospecha clínica de coledocolitiasis sobre todo cuando hay
dilatación, imagen y pruebas de función hepáticas anormales debe realizarse el
CPRE.
4. Pacientes en los cuales se encuentra coledocolitiasis durante la Colecistectomía
Laparoscópica.
4 (G & R.T EVANS, 2013)
3
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En el Ecuador se realizan aproximadamente 60.000 colecistectomías al año. Se
desconoce la prevalencia y los estudios que hablan de la frecuencia de coledocolitiasis
tienen muchos sesgos. La incidencia, según la OMS, oscila entre 0,3% a más de 60%.
La formación de cálculos biliares es multifactorial y se asocia con historia familiar,
diabetes mellitus, embarazo, pérdida de peso y enfermedades hemolíticas.
La coledocolitiasis puede ser descubierta en el preoperatorio, intraoperatorio o
posoperatorio y se presenta en 3% - 10% de los pacientes colecistectomizados. De estos
pacientes, 15% volverán a consultar por síntomas. Con el advenimiento de la
laparoscopia, el principal punto de controversia es si se debe investigar coledocolitiasis
rutinariamente en todo paciente que va a colecistectomía o sólo cuando el cuadro clínico
sugiere anomalías en el colédoco. 5
Entre las formas de evaluación, la tendencia actual es tratar de resolver la duda
diagnóstica durante el mismo procedimiento quirúrgico y en caso necesario realizar el
tratamiento simultáneamente para lo cual se usa la colangiografía transcística
intraoperatoria, la cual presenta una exactitud diagnóstica entre 75% - 99%, con falsos
negativos de 0,1% - 19% y falsos positivos de 2%- 24%. Existe un riesgo significativo
de coledocolitiasis no sospechada de 0,3% - 14%, y de cálculos que podrían pasar
espontáneamente al duodeno.
Se define coledocolitiasis como la presencia de cálculos biliares en el conducto
colédoco y/o en conducto hepático común. Esta situación clínica bien puede ser
consecuencia de una complicación a raíz de un estado de colelitiasis o bien una
condición in situ de la vía biliar principal. Su presencia condiciona reingresos
5 (OMS, 2013)
4
hospitalarios y nuevas intervenciones, con el consiguiente aumento de costes y
potencial incremento de la morbilidad y de la mortalidad.
La coledocolitiasis produce obstrucción del colédoco con impedimento parcial o
total del tránsito biliar, con un Síndrome de ictericia obstructiva, dolor abdominal
tipo cólico en epigastrio o hipocondrio derecho, previo a la aparición de coluria
e ictericia de piel. La vía biliar principal, a diferencia de la vesícula, no
puede contraerse para vencer la obstrucción; por ello el dolor no es cólico,
sino visceral, profunda distensión del conducto secundario al aumento de presión. La
ictericia fluctúa por el mecanismo valvular que determina la obstrucción por el o
los cálculos flotantes que se desplazan y se impactan y desimpactan
sucesivamente dentro de ella.
La coledocolitiasis es un problema común en nuestro medio hospitalario, por lo anterior
nos planteamos la siguiente pregunta de investigación:
¿Cuáles son los factores de riesgo y complicaciones de la Coledocolitiasis en mujeres de
20 a 40 años en el Hospital de la Policía periodo 2013-2015?
5
JUSTIFICACIÓN
Es importante conocer la frecuencia de presentación de coledocolitiasis en la población
del Hospital de la Policía porque es una enfermedad común y con alto riesgo de
complicaciones, morbilidad y mortalidad, asociada a un alto costo para el sistema de
salud. No se conocen estadísticas en la población en Guayaquil. Además es importante
establecer si existen factores de riesgo y complicaciones de la coledocolitiasis. Los
resultados de estudio serán de gran utilidad para el futuro desarrollo de una unidad de
alta complejidad y excelencia en el manejo de patologías de vía biliar en el Hospital de
la Policía y así beneficiar a nuestra comunidad.
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
En el presente trabajo revise los conceptos actuales con relación a las diversas opciones
para el manejo de este problema frecuente, no siempre disponibles todas ellas en nuestro
medio. He querido revisar y comunicar mi experiencia en el manejo de la
coledocolitiasis en el periodo del 2013 al 2015 en el Hospital de la Policía en
Guayaquil, poniendo énfasis los factores de riesgo y complicaciones en mujeres de 20 a
40 años de edad. Cuento con todos los permisos en dicha institución para realizar esta
investigación.
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuáles son los factores de riesgo y complicaciones de la Coledocolitiasis en mujeres de
20 a 40 años en el Hospital de la Policía?
6
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Identificar los factores de riesgo y complicaciones de la coledocolitiasis en mujeres de
20 a 40 años en el Hospital de la Policía periodo 2013-2015.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar los factores de riesgo de la coledocolitiasis.
Establecer las complicaciones de la coledocolitiasis.
Proporcionar protocolos para la frecuencia de las complicaciones de la coledocolitiasis.
7
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
ANTECEDENTES
Se ha revisado fuentes bibliográficas y se llegó a encontrar un estudio nacional similar
pero con un solo parámetro: La Gamma Glutamil Transpeptidasa como predictor de
coledocolitiasis (Pilatuña Eduardo 2006), otra publicación realizada por la Universidad
Católica Santiago de Guayaquil en el hospital “Luis Vernaza ” en el año 2005- 2006;
teniendo como conclusión que : La patología que presentó la mayor cantidad de casos
fue la colelitiasis con el 29.1% de las pacientes que presentaron alguna patología no
detectada de forma preoperatoria. La coledocolitiasis representó el 8.5% de todos los
pacientes incluidos en el estudio, porcentaje que está en relación con los datos de la
literatura mundial en los que se determina que entre el 8 y 15% de los pacientes
sometidos a colecistectomía presentarán esta patología. (PILATUÑA, 2010-2011)
Martín Gómez y colaboradores, en Bogotá 2011 realizar un estudio sobre predictores de
la coledocolitiasis, autores decidieron realizar el estudio para determinar si utilizando
exámenes de laboratorio se puede predecir la coledocolitiasis y tomar la decisión de
realizar CPRE terapéutica. Con base en los hallazgos de este trabajo, pudieron concluir
que en un paciente con colelitiasis la presencia de una bilirrubina directa mayor de 30%
de la total señala una 11 probabilidad de 9,7 veces para coledocolitiasis y de 43 veces,
para un hallazgo positivo en Ultrasonido (coledocolitiasis y/o una vía biliar dilatada),
más aún si se presenta además en un paciente que sea mayor de 55 años lo cual
aumentaría el OR a un 11,3 y estaría indicado realizarle una CPRE. (GÓMEZ ZULETA
MARTIN, PION OTERO, & OTERO REGINO, 2011)
8
ASPECTOS HISTÓRICOS
La primera colecistectomía fue realizada por el doctor Karl Langenbuch, cirujano
alemán quien llevó a cabo dicho procedimiento quirúrgico en Berlín, en 1882. Dentro
de una década, la colecistectomía era combinada con la exploración del conducto biliar
en pacientes seleccionados con ictericia o colangitis. Durante el inicio del siglo XX, los
procedimientos quirúrgicos adicionales habían sido descritos, incluyendo
la esfnteroplastia, colecistostomía y coledocoduodenostomía, como opciones en el
tratamiento quirúrgico de la litiasis vesicular.
Cuando la vía biliar principal se tenía que abrir para la revisión sistemática, ya sea para
extraer o ir a la búsqueda de cálculos biliares, se colocaba una sonda en forma de “T”
para la extracción de cálculos a través de la sonda; en la actualidad aún es utilizada
como drenaje de la vía biliar, fue patentado por el cirujano de origen alemán, el doctor
Hans Kehr; dicha sonda es denominada sonda de Kehr o sonda en “T”, dada su forma se
inserta en la vía biliar y la porción media se extrae a través de la pared abdominal.6
RESEÑA ANATÓMICA
La vesícula biliar es un órgano piriforme de aproximadamente 7 - 10 cm. De largo por 3
cm. de ancho, pudiendo contener volúmenes muy superiores en condiciones
patológicas.
La vesícula biliar tiene forma de pera, con capacidad de almacenamiento aproximado de
50 ml de bilis. Su localización obedece al sitio del lecho hepático en que precisamente
ahí la división entre lóbulos derecho e izquierdo (eje de la vena cava).
Se aprecian cuatro porciones anatómicas así: fondo, cuerpo, cuello y conducto cístico
(figura 1). Histológicamente, la pared vesicular está compuesta por músculo liso y
tejido fibroso, tapizado en su mucosa por epitelio cilíndrico que contiene glándulas
túbulo-alveolares a nivel del infundíbulo y cuello, cuyas células globulares mucinosas
secretan moco a la luz del órgano.5
9
La irrigación arterial es aportada por la arteria cística (rama de la arteria gástrica
izquierda). Su localización (Triángulo de Calot) es por encima y un poco más profundo
que el cístico, ramificándose en dos troncos principales y luego en múltiples filamentos
en su serosa peritoneal.
Figura 1: Porciones anatómicas de la vesícula biliar.
Fuente: Guías de práctica clínica basada en la evidencia Año 2000 página 17.
El retorno venoso Se realiza a través de pequeñas venas que penetran en el lecho
hepático y por una vena recolectora que drena hacia la vena porta. La linfa tiene
drenaje similar al venoso (directamente al hígado) y por varios grupos ganglionares
periportales.
La inervación motora (parasimpático) está dada por el nervio vago a través de pequeñas
fibras postganglionares procedentes del plexo celíaco (segmento medular T8 - T9). Las
fibras sensitivas (simpáticas) siguen el curso de la arteria hepática y de la cística (T8 -
T9). (Figura 2).5
10
Figura 2: Anatomía vascular de las vías biliares
Fuente: Guías de práctica clínica basada en la evidencia Año 2000 página 17
El sistema biliar extrahepático nace en pequeños ductos, conformando finalmente dos
vertientes (dorsoventral y ventocraneal) que, al unirse, formarán el conducto hepático
derecho. El conducto hepático izquierdo es un poco más largo que el derecho y presenta
una mayor tendencia a la dilatación; la unión de ambos origina el conducto hepático
común, el cual tiene una longitud entre 3 y 4 cm, y el que además recibe el conducto
cístico para conformar finalmente el conducto colédoco que mide entre 8 y 11.5 cm
cuyo diámetro varía entre los 6 y 10 mm.
Se reconocen 4 porciones bien definidas:
1. Porción Supraduodenal: Desciende en el ligamento hepatoduodenal frente al hiato de
Winslow. Se sitúa por delante y a la derecha de la vena porta. La arteria hepática y su
rama gastroduodenal se sitúan a su izquierda.
2. Porción Retroduodenal: Se relaciona íntimamente con la primera porción del
duodeno, ubicándose lateralmente respecto a la vena porta y frente a la cava.
3. Porción Pancreática: Se extiende desde el borde inferior de la primera porción del
duodeno hasta un punto en la pared posteromedial de la segunda porción del duodeno.
4. Porción intramural duodenal: Corre en sentido oblicuo hacia abajo y lateralmente
dentro de la pared del duodeno en una extensión de más o menos 2 cm. El colédoco
suele unirse al conducto pancreático justo al interior de la pared duodenal en el 89% de
los vasos. (Figura 3).
11
Figura 3: Porciones del conducto colédoco
Fuente: Cir Esp; 2002; 71(6):267-268.
LITIASIS COLEDOCIANA Y LITOGÉNESIS
La asociación entre colecistitis crónica litiásica y coledocolitiasis es de
aproximadamente un 15%. La asociación entre colecistitis aguda y coledocolitiasis
puede alcanzar hasta un 25%. La mayoría de los cálculos coledocianos se originan de la
vesícula biliar, de hecho su forma y composición son similares a la de los cálculos
vesiculares creciendo en el colédoco por aposición de colesterol; simultáneamente se
produce una dilatación gradual de la vía biliar que con los años puede llegar a un
diámetro de 2 cm. o más.6
Con menor frecuencia los cálculos coledocianos se originan en la misma vía biliar, ello
se observa en casos de estenosis del conducto hepático común o el colédoco en los que
se desarrollan cálculos mixtos o de bilirrubinato de calcio. Este fenómeno desaparece si
se corrige la estrechez (dilatación endoscópica) o se deriva la vía biliar dilatada al
duodeno o yeyuno.
La coledocolitiasis se produce como resultado ya sea de la formación primaria de
cálculos en el conducto biliar común (CBC) o el paso de cálculos biliares de la vesícula
biliar a través del conducto cístico en el CBC ( ejemplos de cálculos de CBC se
muestran abajo) Estasis biliar, bactibilia, desequilibrios químicos, desequilibrios del pH,
12
aumento de la excreción de bilirrubina, y la formación de barro biliar se encuentran
entre los principales factores que se piensa conducen a la formación de estas piedras.
Los cálculos de colesterol están compuestos principalmente de colesterol, los cálculos
negros son pigmentarios, y los pigmentados marrones están compuestos de una mezcla
de pigmentos biliares y lípidos. La obstrucción del CBC por cálculos biliares conduce a
los síntomas y complicaciones que incluyen dolor, ictericia, colangitis, pancreatitis y
sepsis.
En un paciente colecistectomizado puede detectarse coledocolitiasis en el postoperatorio
alejado, lo cual se debe a que durante la operación no se sospechó ni se diagnosticó una
coledocolitiasis concomitante. En este caso hablamos de Coledocolitiasis residual
cerrada. Cuando se detecta la coledocolitiasis en el postoperatorio de un paciente
sometido a una colecistectomía y además coledocostomia y por lo tanto, portando una
sonda T situada en el colédoco, hablamos de Coledocolitiasis residual abierta. Cuando
han pasado varios años después de realizada la colecistectomía en un paciente y se
detecta coledocolitiasis, hablamos de coledocolitiasis cerrada de neoformación.
LITIASIS VESICULAR Y COLEDOCOLITIASIS
La formación de cálculos biliares se presenta en todos los grupos de edad, desde
la población pediátrica hasta pacientes geriátricos,6 la tercera y cuarta décadas de la vida
son las más afectadas, con mayor frecuencia en mujeres, y son causa frecuente de
cuadros de colangitis en la población general.7
Por su composición y tamaño, los cálculos biliares pueden alojarse sólo en la
vesícula biliar, o encontrarse en los conductos biliares, principalmente en el conducto
colédoco, produciendo cuadros clínicos ictéricos de tipo obstructivo, incluso pueden
6 (MAH D, 2012) 7 (JG, 2014)
13
comprometer la secreción normal del páncreas, ocasionando episodios o un cuadro
grave de pancreatitis de origen biliar. 8
Por otra parte, algunos cálculos pueden permanecer en la vía biliar y pasar
desapercibidos durante la colecistectomía convencional, y hacerse evidentes
clínicamente en años posteriores, a pesar de esfinterotomía previa y ser detectados por
ultrasonido.9
Se ha descrito que a mayor edad del paciente, esta posibilidad se incrementa en 10 a
30%.10
Desde el punto de vista clínico, como se ha comentado antes, esta disposición
anatómica de la vía biliar y los casos de litiasis vesicular pueden dar manifestaciones
como ictericia, colangitis o pancreatitis; con exámenes de laboratorio como las pruebas
de funcionamiento hepático que se encuentran alteradas, especialmente las
concentraciones de bilirrubinas, deshidrogeneasa láctica y transaminasas.11
FACTORES DE RIESGO
Existen factores de riesgo que se han asociado a la formación de cálculos a nivel de la
vesícula biliar y vías biliares, se dividen en:
1. Factores de riesgo no modificables: Edad, sexo femenino y factores genético
raciales.
2. Factores de riesgo modificables: obesidad, embarazo, lípidos séricos, factores
dietéticos, diabetes, drogas hipolipemiantes.
8 (PALAZZO & O’TOOLE , 2015) 9 (SULTAN & BAILLIE , 2014) 10 (TRONDSEN , EDWIN, & REIERTSEN , 2013) 11 (GD, 2013)
14
EXAMEN FÍSICO
Hallazgos específicos en el examen físico son pocos y son principalmente dolor
abdominal e ictericia.
Hipersensibilidad se encuentra en el cuadrante superior derecho del abdomen es
moderada, y defensa (voluntaria o involuntaria) o de rebote está ausente.
El dolor severo, incluido el signo de Murphy, debe sugerir la presencia de
colecistitis aguda, ya sea simultáneamente o sola.
El grado de ictericia depende de la gravedad y la duración de la obstrucción del
conducto biliar común.
Signos sistémicos como fiebre, hipotensión, enrojecimiento puede estar
presentes y con frecuencia son indicativos de infección, sepsis, o ambos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (Tabla 1)
Fuente: Guías de práctica clínica basada en la evidencia Año 2000 página 17
ABORDAJE DIAGNÓSTICO
Estudios de laboratorio
Las pruebas de laboratorio son útiles, pero los resultados no son específicos para el
diagnóstico de coledocolitiasis. Como se mencionó anteriormente, los pacientes con
15
coledocolitiasis son a menudo asintomáticos, y, en estos pacientes, los resultados de las
pruebas de laboratorio pueden ser completamente normales. Encontrar una prueba de
laboratorio que ayude a identificar coledocolitiasis asintomática y reducir así la
necesidad de pruebas invasivas, sigue siendo un importante reto diagnóstico.7
Los pacientes con colangitis y pancreatitis tienen valores anormales de las pruebas de
laboratorio. Es importante destacar que un solo valor anormal de laboratorio no
confirma el diagnóstico de coledocolitiasis, colangitis o pancreatitis, sino un conjunto
coherente de estudios de laboratorio lleva a un diagnóstico correcto.
Elevación del contaje de leucocitos indica la presencia de infección o inflamación, pero
este hallazgo no es específico. Elevaciones del nivel de bilirrubina sérica indican
obstrucción del CBC, con niveles de bilirrubina mayores, mayor será el valor
predictivo.
Los cálculos de conducto biliar común están presentes en aproximadamente el 60% de
los pacientes con niveles de bilirrubina sérica mayor de 3 mg / dl. Los valores de
amilasa y lipasa sérica están elevados en presencia de pancreatitis aguda que complica
coledocolitiasis. 7
Los niveles de fosfatasa alcalina y de gamma-glutamil transpeptidasa están elevados en
pacientes con coledocolitiasis obstructiva. Estos resultados tienen un valor predictivo
bueno para la presencia de cálculos de conducto biliar común CBC. El tiempo de
protrombina puede estar elevado en pacientes con obstrucción prolongada del conducto
biliar común, secundaria a la disminución de la vitamina k (la absorción del cual es bilis
dependiente).
Las transaminasas hepáticas (glutamico-pirúvica y glutámico-oxalacética) están
elevadas en pacientes con coledocolitiasis complicada con colangitis, pancreatitis, o
ambas cosas. Los resultados del los cultivos sanguíneos son positivos en un 30-60% de
los pacientes con colangitis.8
16
ESTUDIOS DE IMAGEN
La colangiografía sigue siendo la prueba más fiable para el diagnóstico de
coledocolitiasis, pero su carácter invasivo, la morbilidad asociada, y el costo evita que
sea la prueba de detección electiva. Varias modalidades de diagnóstico están
disponibles, y estos son mejor divididos en estudios preoperatorios, intraoperatorios
y postoperatorios. Estos últimos se utilizan para el diagnóstico de coledocolitiasis
retenida.
ESTUDIOS PREOPERATORIOS
a.- Ecografía transabdominal
Esta es, barata no invasiva y fácilmente disponible modalidad para la evaluación de la
vía biliar. Por lo general, es la primera modalidad utilizada en el diagnóstico de
pacientes con síntomas relacionados con la vía biliar.
Los hallazgos ecográficos son precisos en el diagnóstico de litiasis vesicular (97% en
situaciones de elección y el 80% en presencia de colecistitis aguda), pero los cálculos
del CBC se pierden con frecuencia (sensibilidad del 15-40%).
La detección de coledocolitiasis se ve obstaculizada por la presencia de gas en el
duodeno, la posible reflexión y refracción del haz de sonido por la curvatura de la vía, y
la ubicación del conducto más allá del punto focal óptimo del transductor.8
Por otro lado, la dilatación del CBC se identifica con exactitud, con una precisión por
encima del 90%. La utilidad de los hallazgos ecográficos como un predictor de
coledocolitiasis llega al 15 a 20%.9
17
Figura 4: Ecografía abdominal
Fuente: Rev. Medicina y Humanidades. Año 2009 volumen 1 pagina167.
b.- Ultrasonografía endoscópica
Esta es la introducción de una sonda ultrasónica avanzada de alta frecuencia (7,5 a 12
mhz) en el duodeno bajo control endoscópico. Un balón lleno de agua se utiliza para
proporcionar una ventana acústica. La sensibilidad y especificidad de la detección de
cálculos del CBC son reportados en el rango de 85-100%. Esto es una mejora
significativa por encima de la vía transabdominal. Con la ecografía endoscópica, la
ventaja de no Invasividad se pierde, el costo es mayor, y los servicios de un experto
endoscopista/ecografista son necesarios. 10
c.- Tomografía computarizada (TC)
Los hallazgos de la tomografía computarizada son muy precisos en la detección de
obstrucción de vía biliar y la dilatación ductal, tanto intra y extrahepáticas. La TC tiene
una sensibilidad del 75-90% en la detección de cálculos de CBC, lo que lo convierte en
una herramienta esencial en la evaluación de los pacientes con ictericia. Es capaz de
definir el nivel de la obstrucción y proporciona información acerca de las estructuras
circundantes, especialmente el páncreas.11, 12
18
d.- La colangiopancreatografía por resonancia magnética
Esta técnica proporciona imágenes, como la de abajo, procedente de diferentes
propiedades magnéticas de diversos tejidos. El gadolinio se utiliza como contraste para
este examen. 13
Figura 5.- La colangiopancreatografía por resonancia magnética
Fuente: Cirujano General Vol. 32 Núm. 1 – 2010
Se trata de una herramienta no invasiva con una precisión del 97%, 92% de sensibilidad
y especificidad del 100%. Se está mejorando con la llegada de nuevas secuencias de
imágenes del conducto biliar común.
El costo, las molestias y limitaciones (por ejemplo, la obesidad, la presencia de objetos
metálicos, como los marcapasos) son algunas de sus desventajas.14
e.- Colangiografìa
Este sigue siendo el criterio estándar para la detección de cálculos del CBC. En el
pasado, la colangiografìa intravenosa era el único método disponible para evaluar el
19
árbol biliar, pero los resultados tenían poca precisión y sensibilidad, sin mencionar
preocupaciones mayores con las reacciones alérgicas.
La colangiografía intravenosa se volvió obsoleta con la introducción de la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y la colangiografía percutánea
transhepática (CPTH). 15
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica se introdujo en la década de 1970 y
se ha convertido en la herramienta diagnóstica y terapéutica de elección en pacientes
con coledocolitiasis. El conducto biliar común es cánulado a través de la ampolla, se
inyecta material de contraste, y las placas son obtenidas. La experiencia del
endoscopista es el mejor predictor de éxito, que es del 90-95% en manos expertas. Las
complicaciones son hiperamilasemia y colangitis.
Figura 6: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
Fuente: Hospital Luis Vernaza
Antibióticos profilácticos se recomiendan a menudo, especialmente en pacientes con
obstrucción del CBC. En la mayoría de los pacientes, la CPRE es la modalidad de
elección cuando se sugiere coledocolitiasis. 1, 2,3.
20
La CPTH puede ser la modalidad de elección en pacientes en los que la
colangiopancreatografia retrógrada endoscópica es difícil (por ejemplo, aquellos con
cirugía gástrica previa, o la obstrucción distal del conducto biliar común o la falta de un
endoscopista con experiencia) y en pacientes con litiasis extrahepática extensa y
colangiohepatitis. Una aguja larga y de gran calibre es avanzada de forma percutánea y
transhepáticamente en un conducto intrahepático, y la colangiografía es realizada.
Un catéter puede ser colocado en el árbol biliar sobre un cable guía. Coagulopatia no
corregida, es una contraindicación para el CPTH, y el tamaño normal de los conductos
intrahepáticos hace el procedimiento difícil. Antibióticos profilácticos se recomiendan
para reducir el riesgo de colangitis.15
ESTUDIOS INTRAOPERATORIOS
a.- Colangiografía intraoperatoria
Un espacio de debate es el uso de colangiografía intraoperatoria de rutina (CIO) durante
una colecistectomía. Este debate ha cobrado impulso con el advenimiento de la
colecistectomía laparoscópica. 5
El argumento a favor de la colangiografía intraoperatoria de rutina es que proporciona
información precisa acerca de la anatomía biliar y la presencia de cálculos de conducto
biliar común, lo que disminuye la incidencia de lesiones intraoperatorias del conducto
biliar. El contrapunto es que la incidencia de cálculos retenidos en el CBC no es mayor
en los pacientes que se sometieron a la colangiografía intraoperatoria sólo cuando los
cálculos de CBC fueron sugeridas clínicamente en comparación con pacientes en los
que se llevó a cabo de forma rutinaria.
Además, el riesgo de lesión del conducto biliar es independiente de si la colangiografía
intraoperatoria se llevó a cabo o no. Otros inconvenientes son el riesgo y el costo del
procedimiento.
21
La colangiografía intraoperatoria se realiza mediante la inserción durante la operación
de un catéter en el conducto cístico, seguido por la inyección de medio de contraste
(diluido al 50%) al contorno del árbol biliar. Las placas son tomadas y evaluadas por la
presencia de defectos de relleno, la anatomía y el calibre de la vía biliar, y el flujo de
contraste hacia el duodeno. Este procedimiento se puede realizar en la colecistectomía
abierta o laparoscópica.
Los hallazgos de la colangiografía intraoperatoria tienen un valor predictivo positivo de
60-75% para la detección de cálculos del conducto biliar común. El procedimiento
puede fallar debido a (1) incapacidad de canular el conducto cístico, (2) fuga de
contraste durante la inyección, (3) burbujas de aire imitando cálculos, (4) contraste
fluyendo demasiado rápido en el duodeno, evitando el llenado adecuado del árbol biliar,
y (5) espasmo del esfínter de Oddi.
b.- Ecografía intraoperatoria
Sondas especiales se utilizan para visualizar el árbol biliar. Se puede realizar utilizando
técnicas, laparoscópica o abierta, y los resultados tienen un valor predictivo positivo de
aproximadamente el 75%. La introducción de una pequeña sonda de alta frecuencia en
una vaina de 6 F ha hecho la ecografía intraluminal posible. La sensibilidad reportada es
similar a la de la CIO. El operador-dependencia limita el beneficio de esta modalidad.
ESTUDIOS POSTOPERATORIOS
Colangiografìa a través del tubo en T
Cálculos retenidos en la vía biliar se identifican en el 2-10% de los pacientes después de
la exploración del CBC. Estos son más comúnmente detectados en la colangiografía a
través del tubo en T de Kehr realizada de rutina de 7 a 10 días después de la operación.
22
El tubo en T se coloca después de la exploración del CBC para ayudar en el diagnóstico
y tratamiento de los cálculos retenidos. Si no hay obstrucción identificada en los
hallazgos de la colangiografía, el tubo se clampea y se deja en su lugar durante 3 a 6
semanas. El examen se repite cumplidas las 3 semanas en nuestro centro (piedras
pequeñas pueden pasar de forma espontánea), y las piedras retenidas de ser posible se
eliminan por vía percutánea.
CPRE: Después de una colecistectomía, la CPRE es la modalidad de elección para
ayudar en el diagnóstico y el tratamiento de cálculos retenidos que no fueron detectados
o fueron dejados para ser tratados endoscópicamente.
CPTH: Se utiliza en pacientes con cálculos intrahepáticos retenidos o en pacientes con
cirugía gástrica, en los que la CPRE es más difícil de realizar.15
MÉTODOS NO QUIRÚRGICOS
a.- Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) convencional
La técnica de CPRE se encuentra muy desarrollada en nuestro medio. El acceso a la vía
biliar desde la segunda porción duodenal mediante un endoscopio de visión lateral
permite observar radiológicamente las vías biliares al introducir materiales de contraste,
y también manejar terapéuticamente la vía biliar obstruida al realizar una esfinterotomía
o la dilatación con balón del esfínter de Oddi, procedimientos que pueden facilitar el
paso espontáneo del cálculo al duodeno.
También es posible introducir a través del endoscopio una canastilla de Dormia o un
catéter de balón. La canastilla atrapa firmemente el cálculo y lo extrae hacia la luz del
duodeno (Figura 7); el catéter de balón se infla proximalmente al cálculo y lo empuja
hacia el duodeno.
23
Figura 7: Extracción de cálculo por canastilla de dormía CPRE
Fuente: Rev. Med. Mex. Año 2009; volumen 62: Página 127
Con estos procedimientos, el éxito en la extracción de los cálculos en el conducto
hepatocolédoco es cercano a 90%. 19 Dicho porcentaje resulta de gran importancia
debido al costo relativamente bajo del equipo necesario, sin llegar a requerir
dispositivos costosos tales como litotriptores mecánicos.
Las causas de falla de este procedimiento incluyen:
a. Cálculo mayor de 1.5 cm de diámetro.
b. Dificultad para canular la vía biliar (divertículos duodenales, acceso
difícil a la segunda porción duodenal en caso de cirugía gástrica previa).
c. Complicación temprana por la esfinterotomía (hemorragia, perforación
duodenal).
d. Presencia de estenosis del conducto hepatocolédoco con cálculo
impactado.
e. Litiasis intrahepática.
Por estas diversas causas se han desarrollado numerosas técnicas operatorias y no
operatorias para resolver temporal o permanentemente el problema. Entre las opciones
no quirúrgicas encontramos diversas técnicas de litotripsia: endoscópica (mecánica,
electrohidráulica y con rayo láser) y extracorpórea con ondas de choque. Otros
24
procedimientos de utilidad son la colocación de prótesis endobiliares por vía
endoscópica o radiológica percutánea, colocación de drenajes nasobiliares y el
tratamiento disolutivo.
b.- Litotripsia mecánica
Litotripsia es un vocablo que significa fragmentación de una piedra (del griego: litos,
piedra y del latín, tritura que deriva de terere que significa desmenuzar, triturar). La
litotripsia mecánica consiste en utilizar un dispositivo tipo canastilla de Dormia, con
mayor resistencia a la presión, que permite triturar el cálculo dentro del conducto biliar.
Aunque se utiliza el dispositivo metálico de alta resistencia a la tracción, por su costo
elevado, también se ha recomendado utilizar la canastilla de Dormia convencional e
intentar en algunos casos la toma del cálculo en la vía biliar y su fragmentación al cerrar
enérgicamente el dispositivo de alambre (Figura 8).20
En general se informa un éxito de fragmentación cercano a 95% de los 100 casos; sin
embargo, existen causas que impiden lograrlo, como la falla en la apertura del litotriptor
dentro de la vía biliar, o la presencia de un cálculo biliar grande o con forma difícil de
capturar.21
Figura 8: Litotripsia mecánica
Fuente: Rev. Med. Mex. Año 2009; volumen 62: Página 127
25
c.- Litotripsia electrohidráulica
Se basa en la producción de ondas de choque cercanas al cálculo, bajo visión directa
mediante coledocoscopia generadas por una chispa eléctrica entre dos electrodos
coaxiales dentro de una sonda endoscópica. Requiere instilación continua de solución
para evitar daño a la pared coledociana; por supuesto, cuando se realiza
transendoscópicamente, se requiere un coledocoscopio hijo dentro del duodenoscopio
operatorio, lo que no siempre se encuentra disponible y sí encarece el procedimiento.
En centros de gran experiencia se ha informado un éxito superior al 95% en la
fragmentación de cálculos de las vías biliares, con frecuencia en una sesión.21 Se pueden
presentar raramente como efectos colaterales la producción de fístulas biliares y
hemorragia de la vía biliar.
d.- Litotripsia con rayo láser
Aunque el láser más utilizado endoscópicamente es el Neodymium-YAG láser, que se
genera por cristal, para los efectos de la fragmentación de los cálculos biliares se
prefiere un láser de lámpara de tinción de verde de cumarina, es decir líquido, que emite
una luz en el espectro visible de una longitud de onda de 504 nm.
La onda de choque generada es absorbida íntegramente por la superficie del cálculo y
no por los tejidos adyacentes. En el sitio de contacto con el rayo de luz se produce un
efecto fotoacústico, la luz es absorbida por la superficie del cálculo formándose una
zona de “plasma” (colección gaseosa de iones); al expandirse y contraerse rápidamente
dicho plasma se crea una onda de choque que atraviesa todo el cálculo y al rebasar la
fuerza tensil de la piedra ocurre su fragmentación .22
Idealmente requiere también la utilización de un coledocoscopio situado frente al
cálculo, ya sea con el sistema endoscopio madre-hijo o bien percutáneamente. El éxito
obtenido es cercano al 95%, aunque un problema importante es el costo del equipo que
es muy elevado.
26
e.- Litotripsia extracorpórea con ondas de choque
Se fundamenta en la generación de ondas acústicas denominadas de choque en un
equipo adosado a la pared corporal por un colchón hidráulico que permite la transmisión
de dichas ondas. El equipo enfoca el sitio del cálculo mediante ultrasonido; la onda de
choque viaja por los tejidos y, al encontrar un cambio abrupto de densidad en la
superficie del lito, produce la fragmentación del mismo.
Inicialmente desarrollados en la antigua Unión Soviética hacia los años 60, fueron
explotados clínicamente en Alemania a mediados de la década de los 70. Los primeros
litotriptores fueron diseñados para el tratamiento de cálculos renales; desde 1984 en el
mundo y desde 1987 en México, se utilizan exitosamente para la fragmentación de
cálculos en la vesícula biliar; el costo elevado del procedimiento y el desarrollo
incontenible de la cirugía laparoscópica redujo el entusiasmo en esta técnica para el
manejo de la colelitiasis. Sin embargo, la experiencia adquirida en el manejo de la
litiasis de las vías biliares sigue favoreciendo en algunos centros especializados el
empleo de este procedimiento.23
Se ha informado un éxito del 80-95% en la fragmentación de cálculos, aunque
frecuentemente requiere una o varias sesiones de colangiopancreatografia retrógrada
endoscópica para lograr la extracción de los fragmentos generados. Las complicaciones
son mínimas e incluyen arritmia cardiaca y colangitis.
f.- Tratamiento disolutivo
Se basa en la capacidad de disolución del colesterol que conforma frecuentemente los
cálculos biliares, utilizando derivados de hidrocarburos tales como la mono-octanoína,
la cual logra la disolución de cálculos de colesterol en forma parcial o completa en poco
más del 50% de los casos.19
No obstante que funciona, se requiere la colocación
transendoscópica de un sistema de infusión nasobiliar, con una duración promedio de
siete días. Por otro lado, con frecuencia produce efectos colaterales, la mayoría
menores, pero ocasionalmente severos, como colangitis.
27
Otro producto empleado en la disolución directa de la litiasis vesicular es el
metiltertbutil éter; sin embargo, su empleo en la litiasis de los conductos biliares no ha
logrado porcentajes significativos de disolución y, por lo tanto, no es una opción
recomendable.
g.- Prótesis endobiliares
La colocación de tubos de material plástico o mallas metálicas para formar un puente
sobre un cálculo que obstruye la vía biliar es un procedimiento de gran utilidad para
permitir que la bilis estancada llegue a la luz duodenal, liberando paliativamente una
obstrucción.24
Dicha aplicación puede realizarse bajo control colangiográfico endoscópico
transduodenal o bien percutáneo transhepático. Esta es una buena alternativa de manejo
paliativo a largo plazo en pacientes ancianos o de alto riesgo para intentar otros
procedimientos más agresivos o en quienes ha sido imposible la extracción de los
cálculos del colédoco. Aun cuando se obstruya la prótesis en algunos meses,
principalmente las de material plástico, el drenaje de bilis persiste alrededor de la
misma; por otro lado, la misma prótesis impide la impactación del cálculo.24
Las complicaciones asociadas a la colocación de prótesis incluyen las debidas a la
esfinterotomía endoscópica (tempranas), como colangitis y hemorragia.25 Por otro lado,
se ha informado de la asociación de manejo disolutivo oral con ácido ursodesoxicólico y
la colocación de prótesis endobiliares, logrando la resolución de la coledocolitiasis en
cerca del 90% hacia los nueve meses del tratamiento,26 lo que hace de esta técnica una
posibilidad atractiva de manejo en situaciones especiales.
h.- Manejo de la coledocolitiasis mediante radiología intervencionista
Aun con el empleo de procedimientos transoperatorios para la exploración de la vía
biliar, como la colangiografía y la coledocoscopia, la posibilidad de una litiasis residual
28
es alrededor del 3%.26 El trayecto fibroso producido por la sonda en T permite el acceso
directo a la vía biliar.
Requiere un periodo de maduración entre cuatro y seis semanas para disponer de un
trayecto fibroso resistente a las maniobras, un calibre de la sonda razonablemente
amplio (igual o mayor a 14 fr) y un trayecto recto de la misma. Aunque en ocasiones
podrá optarse por el manejo endoscópico en estos pacientes, en general se recomienda el
manejo de la litiasis residual por dicho trayecto fibroso por la facilidad del acceso a la
vía biliar extrahepática. El radiólogo intervencionista podrá introducir instrumental por
el trayecto fibroso del tipo de la canastilla de Dormia y litotriptores para solucionar el
problema, en forma similar a las posibilidades endoscópicas mencionadas.
Se ha informado un éxito de más de 90% en la extracción de los cálculos con esta
técnica, por lo que se considera una buena alternativa, aunque no carece de posibles
complicaciones como la perforación del trayecto fibroso, colangitis, pancreatitis y
reacciones vasovagales. Por otro lado, en pacientes sin cirugía biliar, también se ha
logrado exitosamente el abordaje percutáneo transhepático a la vía biliar; en ocasión,
por ejemplo, de pacientes con cirugía tipo Billroth II y coledocolitiasis para la
realización de una esfinterotomía y extracción del cálculo.27
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Cuando es necesaria la apertura del colédoco por vía laparoscópica o por mínima
invasión se debe tomar en cuenta las ventajas en relación con los procedimientos
abiertos o llamados convencionales: 12
1. Una recuperación rápida del paciente.
2. Restablecimiento de sus actividades laborales.
3. Tiempo transoperatorio.
4. Menor dolor en el postoperatorio.
12 (DR, 2013)
29
5. Menor estancia hospitalaria.
6. Efectos estéticos por el tipo de incisión(es).
7. Costo - beneficio, aunque los costos de la cirugía endoscópica pueden elevarse por el
tipo de instrumental empleado. En el transoperatorio, una opción diagnóstica es
el ultrasonido endoscópico o coledoscópico endoscópico, incluso con toma de biopsia
que puede complementarse con la CPRE. 13
VARIABLES
Coledocolitiasis
Alteraciones anatómicas
Litiasis residual
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLE CONCEPTO DIMENSIÓN FUENTE
Coledocolitiasis Consiste en presencia
de cálculos en la vía
biliar
Números de Pacientes
que presentan
coledocolitiasis
H. clínica
Alteraciones
anatómicas
Consiste en la
presencia de
alteraciones
anatómicas
congénitas de la vía
biliar
Número de Pacientes
que presentan
alteraciones en la
anatomía biliar
H. clínica
Litiasis residual Consiste en la
presencia de cálculos
antes de 2 años
después de la ultima
exploración
Número de Pacientes
que presentan litiasis
residual
H. clínica
13 (MASCI , TOTI , & MARIANI, 2012)
30
CAPITULO III
MATERIALES Y MÉTODOS
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO (NACIONAL, ZONAL,
PROVINCIAL, CANTONAL Y LOCAL)
Guayaquil, (oficialmente Santiago de Guayaquil) es la ciudad más grande y poblada de
la República del Ecuador, con una población en su área metropolitana cercana a los
3.113.725 habitantes. El área urbana de Guayaquil, también conocido como Gran
Guayaquil, se alinea entre las ciudades más grandes de América Latina. Es además un
importante centro de comercio con influencia a nivel regional en el ámbito comercial,
de finanzas, político, cultural y de entretenimiento. La ciudad es la cabecera
cantonal del cantón homónimo y la capital de la provincia del Guayas. Localizada en
la costa del Pacífico en la región litoral de Ecuador, el este de la ciudad está a orillas
del río Guayas, a unos 20 kilómetros de su desembocadura en el Océano Pacífico,
mientras está rodeada por el Estero Salado en su parte suroccidental y el inicio de
la Cordillera Chongón - Colonche, una cadena de montañas de media altitud, en el
noroeste. El golfo de Guayaquil es la entrante de agua más grande del Océano
Pacífico en Sudamérica. Sus salientes extremas se fijan en Cabo Blanco en el Perú y
la Provincia de Santa Elena en Ecuador, cubriendo una distancia de 230 km.
La ciudad se divide en 16 parroquias urbanas, aunque dentro de una nueva
administración municipal, su organización consiste de 74 sectores. Es la ciudad con
mayor densidad poblacional en el Ecuador, con un total de 2 526 927 habitantes, en su
aglomeración urbana, incluyendo la población urbana de Guayaquil, la población
urbana de Durán y la de parroquia samborondeña de La Puntilla (excluyendo la
parroquia dauleña de La Aurora)-. Actualmente la ciudad de Guayaquil tiene una
población flotante con la que alcanza los 2 684 016 habitantes dentro de su área
metropolitana, teniendo en cuenta una tasa anual promedio de crecimiento poblacional
de 2,70%. La ciudad de Guayaquil está compuesta de 347 km² de superficie, de los
31
cuales 316 km², equivalentes al 91,9% del total, pertenecen a la tierra firme (suelo);
mientras que los restantes 29 km², equivalentes al 8,1%, pertenecen a los cuerpos de
agua que comprenden ríos y esteros. La Conurbación de Guayaquil, que es el Área
Metropolitana de Guayaquil más allá de los límites de la aglomeración urbana, incluye
las ciudades de Milagro, Daule, Playas, entre otras, dándole una población consolidada
de 3 113 725 habitantes.
La Visión del hospital de la policía Nacional para el 2016, seremos la Institución más
confiable y efectiva a nivel nacional y regional en seguridad ciudadana, brindando
servicios policiales de calidad orientados al buen vivir, en irrestricto respecto a los
Derechos Humanos y libertades democráticas.
Los Valores de la institución debido a la responsabilidad ética y social que implica
nuestra misión profesional, a más de los principios que guían a la institución,
requerimos de un conjunto de valores personales que conduzcan a dar lo mejor de
nosotros durante el desempeño profesional y en nuestra vida privada.
Estos valores se aprenden en la familia y en la escuela, son reforzados durante el
proceso de enseñanza y formación que recibimos, no solo en las aulas sino con la
palabra y el buen ejemplo de nuestros superiores.
De ahí que es imprescindible conocer los valores que fundamentan nuestro
comportamiento y que surgen desde las más profundas convicciones personales que nos
transforman en policías.
Si elegimos la profesión de policía es porque en nosotros prevalece la vocación de
servicio público y estamos conscientes que la población puede recurrir a nosotros ante
la necesidad de protección, en caso de una emergencia, cuando el orden público sea
alterado o cuando requiere una guía, información o soporte.
Por ello, debemos preguntarnos si en verdad somos la clase de persona íntegra, honesta,
transparente, valiente y sacrificada que la sociedad necesita y espera.
1. Integridad
2. Transparencia
3. Calidez
32
4. Solidaridad
5. Colaboración
6. Efectividad
7. Respeto
8. Responsabilidad
9. Lealtad
TIPO Y DISEÑO DE ESTUDIO
Se realizó un estudio prospectivo y descriptivo de serie de casos
ÁREA DE ESTUDIO
Hospital de la Policía
POBLACION DE ESTUDIO
Pacientes atendidas en el Hospital de la Policía las que presentaron coledocolitiasis de
enero de 2013 a diciembre de 2015.
DELIMITACIÓN DEL UNIVERSO DE INVESTIGACIÓN
UNIDAD DE INVESTIGACIÓN.- Pacientes con coledocolitiasis.
LUGAR DE INVESTIGACIÓN.- Hospital de la Policía
TIPO DE UNIVERSO ESTADISTICO.- El Universo estudiado es de 100 pacientes
por lo que se utiliza muestra.
PERIODO
Enero 2013 a diciembre 2015
VIABILIDAD
El Proyecto reúne características, condiciones técnicas y operativas que aseguran el
cumplimiento de sus metas y objetivos.
33
MATERIALES Y MÉTODO
En el Hospital de la Policía se realizó un estudio retrospectivo y observacional con 100
pacientes que presentaron coledocolitiasis durante el período enero 2013- diciembre
2015.
En las siguientes tablas se observan 100 casos de coledocolitiasis. Al momento
procedemos a realizar la descripción de los datos encontrados tomando en cuenta las
variables necesarias y justificables para la realización de nuestro estudio en un periodo
de 3 años.
TECNICA DE INVESTIGACIÓN
Observación
Entrevista
HISTORIA CLÍNICA
Este cuestionario será utilizado por el investigador para la recolección de datos a partir
de las historias clínicas para la realización del estudio sobre coledocolitiasis, para
valorar el pronóstico de los pacientes que ingresa al Hospital de la Policía.
PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS
Posterior a la recolección de datos obtenidos con el formulario antes descrito la
información fue procesada, para esto utilizamos el programa Microsoft Excel, se realizó
la presentación de la información en gráficos de acuerdo a cada variable, logrando
identificar pacientes con coledocolitiasis.
34
PRESENTACIÓN DE LOS RESULTADOS 1. COLEDOCOLITIASIS: CASOS POR AÑO
Gráfico # 1
Fuente: Departamento de estadística del Hospital de la Policía
Autor: Arturo Giovanni Romoleroux Zúñiga
Análisis: En el gráfico # 1 observamos el número de casos en % de cada año, desde el
2013-2015.
Como observamos en el 2013 hubo una incidencia del 40% del total de los pacientes.
En el 2014 con un 35% y en el 2015 con un 25%. Analizando el porcentaje de casos por
año, observamos que ha ido disminuyendo significativamente al año 2015, con un 15%
respectivamente lo que me representa en si un 37,5% al año 2013.
Podemos manifestar que el porcentaje de incidencias de la coledocolitiasis a
disminuido significativamente por múltiples factores que debemos analizar a futuro.
40%
35%
25%
COLEDOCOLITIASIS CASOS POR AÑO
AÑO - 2013
AÑO - 2014
AÑO - 2015
35
2. COLEDOCOLITIASIS: FACTORES DE RIESGO
Grafico # 2
Fuente: Departamento de estadística del Hospital de la Policía
Autor: Arturo Giovanni Romoleroux Zúñiga
Análisis: en el gráfico # 2 observamos los factores de riesgo en pacientes con
coledocolitiasis en porcentaje. Como encontramos en primer lugar la obesidad con un
35% de los casos, en segundo lugar el embarazo con un 25% de los mismos, en tercer
lugar la HTA con un 15%. En cuarto lugar con diabetes con un 13% de los mismos, en
quinto lugar con cardiopatías asociadas con un 10% de los casos. Y como último en
sexto lugar un 2% de la cual no refiere.
Por lo que hemos observado en el gráfico # 2, el factor de riesgo más preponderante
para esta patología está relacionada con la obesidad, seguida del embarazo, HTA, DM,
cardiopatías, etc. En conclusión está asociada a diferentes factores.
25%
35% 2%
13%
10%
15%
FACTORES DE RIESGO
EMBARAZO
OBESIDAD
NO REFIERE
DIABETES
CARDIOPATIA
HTA
36
3. COLEDOCOLITIASIS: DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN
Gráfico # 3
Fuente: Departamento de estadística del Hospital de la Policía
Autor: Arturo Giovanni Romoleroux Zúñiga
Análisis: En el gráfico # 3 se observa el tiempo de hospitalización de los pacientes
ingresados en el Hospital de la Policía observándose que el rango más frecuente fue de
4-6 días significando el 52 % del total, seguido del rango de 7-10 días que representa un
25 %. En tercer lugar observamos que el rango de 1-3 días que representa un 15 % de
porcentaje, seguido en último lugar del rango de +11, con un 8 %.
El promedio de días fue de 6 días, encontrándose que la estancia más larga fue de 10
días y la estancia más corta fue de 3 días.
8%
25%
52%
15%
DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN
11 días
7 a 10 días
4 a 6 días
1 a 3 días
37
4. COLEDOCOLITIASIS: TIEMPO DE APARICIÓN DE
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS.
Gráfico # 4
Fuente: Departamento de estadística del Hospital de la Policía
Autor: Arturo Giovanni Romoleroux Zúñiga
Análisis: En el gráfico # 4 se evalúa el tiempo de aparición de las complicaciones
postoperatorias luego de una cirugía por coledocolitiasis observándose que el tiempo de
presentación más frecuente fue el postoperatorio tardío con un 52 % encontrándose
como complicaciones frecuente distrés respiratorio y sepsis.
Se observa que el tiempo de aparición de síntomas a nivel del postoperatorio mediato
fue del 30 % encontrándose como complicaciones frecuentes fistulas.
En último lugar encontramos el inmediato con un 18 % que correspondería a la
formación de absceso y colecciones intraabdominales.
18%
30%
52%
TIEMPO DE APARICIÓN DE COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
INMEDIATO
MEDIATO
TARDIO
38
5. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO UTILIZADOS EN PACIENTES CON
COLEDOCOLITIASIS
Gráfico # 5
Fuente: Departamento de estadística del Hospital de la Policía
Autor: Arturo Giovanni Romoleroux Zúñiga
Análisis: En el gráfico # 5 se observan los métodos de diagnóstico más frecuentes en el
cual observamos en primer lugar la ecografía de abdomen con un 100%. En segundo
lugar observamos que la parte clínica se encuentra con un 75% de los casos, en tercer
lugar observamos la TAC de abdomen con contraste oral e IV y la colangioresonancia
con un 72 % de los casos.
En cuarto lugar encontramos a la colangiografía intraoperatoria con un 60 %. En último
lugar encontramos la colangiopancreatografia retrograda endoscópica con un 58 %.
Analizando lo mencionado observamos que la ecografía es sin lugar a dudas un método
de diagnóstico muy utilizado para el diagnóstico de pacientes con coledocolitiasis ya
que es un método barato y fácil de realizar pero lamentablemente no es tan sensible para
el diagnóstico por ser dependiente del operador. La tomografía y la
colangiopancreatografia retrograda endoscópica ocupan un lugar importante en el
diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad pero por su costo la hacen difícil al uso
rutinario.
23%
17%
17%
13%
14%
16%
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO UTILIZADOS EN PACIENTES CON COLEDOCOLITIASIS
ECOGRAFÍA
TAC
CLÍNICO
CPRE
CIO
CRMN
39
6. DIÁMETRO DE COLÉDOCO EN PACIENTES CON
COLEDOCOLITIASIS
Gráfico # 6
Fuente: Departamento de estadística del Hospital de la Policía
Autor: Arturo Giovanni Romoleroux Zúñiga
Análisis: En el gráfico # 6 se analiza el diámetro del colédoco en los pacientes que
presentaron coledocolitiasis durante la intervención quirúrgica tomando como rango
menos de 2 cm y más de 2 cm lo que nos va ayudar a definir qué técnica quirúrgica a
realizar.
Observando que en primer lugar encontramos menos de 2 cm con un 68%, y en segundo
lugar más de 2 cm con un 32 %.
Analizando lo mencionado observamos que en la mayoría de los pacientes se observó
que tenían menos de 2 cm con un 68 %, lo cual sugirió el uso de la coledocostomia
como técnica quirúrgica inicial.
68%
32%
DIÁMETRO DE COLÉDOCO EN PACIENTES CON COLEDOCOLITIASIS
MENOR 2 CM
MAYOR A 2 CM
40
7. INTERPRETACIÓN DE DATOS DE ACUERDO A LA TÉCNICA
QUIRÚRGICA EMPLEADA EN EXPLORACIÓN DE VÍA BILIAR
Gráfico # 7
Fuente: Departamento de estadística del Hospital de la Policía
Autor: Arturo Giovanni Romoleroux Zúñiga
Análisis: En el gráfico # 7 se analiza la técnica quirúrgica empleada en coledocolitiasis
encontramos en primer lugar a la coledocostomia con un 60 %, en segundo lugar
encontramos a la coledocoduodenoanastomosis con un 22 %.
Analizando el gráfico se observa que la coledocostomia es la técnica más empleada en
la coledocolitiasis.
8%
60%
22%
10%
0 10 20 30 40 50 60 70
COLECISTECTOMIA + CIO
COLEDOCOSTOMIA
COLEDODUDENOANASTOMOSIS
ESFINTEROSPLASTIA
INTERPRETACIÓN DE DATOS DE ACUERDO A LA TÉCNICA QUIRÚRGICA EMPLEADA EN
EXPLORACIÓN DE VÍA BILIAR
41
8. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Gráfico # 8
Fuente: Departamento de estadística del Hospital de la Policía
Autor: Arturo Giovanni Romoleroux Zúñiga
Análisis: En el gráfico # 8 se analiza la complicaciones presentadas encontrándose en
primer lugar, la sepsis con un 38 %; en segundo lugar la pancreatitis biliar con un 28
%; en tercer lugar encontramos la colangitis con un 22 % , en cuarto lugar encontramos
fistula en 7 %.
En el 5 % de los casos los pacientes fallecieron.
Analizando lo mencionado encontramos que la sepsis fue la complicación
postoperatoria más frecuente, y esto es debido a múltiples patologías asociadas, al
tiempo de evolución.
22%
38% 7%
5%
28%
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
COLANGITIS
SEPSIS
FISTULA
MUERTE
PANCREATITIS
42
9. PRONÓSTICO DE PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA POR
COLEDOCOLITIASIS
Gráfico # 9
Fuente: Departamento de estadística del Hospital de la Policía
Autor: Arturo Giovanni Romoleroux Zúñiga
Análisis: En el gráfico # 9 se analiza el pronóstico de los pacientes que fueron
ingresados al Hospital de la Policía en los que se encontró coledocolitiasis observándose
que el pronóstico de los pacientes fue bueno en un 62 % de los casos y malo en un 38 %
de los casos.
Analizando lo mismo observamos que los pacientes ingresados con diagnosticó de
coledocolitiasis se manejaron con buen pronóstico, debido al buen criterio médico-
quirúrgico del personal médico que labora en dicho hospital, a los excelentes métodos
de diagnóstico que nos permitieron diagnosticar en forma oportuna y manejar su
evolución posterior a la cirugía.
62%
38%
PRONÓSTICO DE PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA POR COLEDOCOLITIASIS
BUENO
MALO
43
CONCLUSIÓN
El tratamiento de las pacientes con coledocolitiasis es controvertido. El desarrollo de
nuevas tecnologías (colangiorresonancia magnética, tomografía axial computarizada
[TAC] helicoidal con colangiograma, ecografía endoscópica) ha permitido lograr un
diagnóstico más exacto de la coledocolitiasis, modificar el abordaje quirúrgico inicial en
centros sin suficiente experiencia laparoscópica y evitar exploraciones preoperatorias
innecesarias, con la consiguiente reducción de complicaciones.
Aunque se han propuesto diversas estrategias diagnóstico y terapéuticas que permiten
un empleo más racional de los distintos recursos, no existe consenso sobre los criterios
de selección.
Nuestro estudio se basa en tratar los casos quirúrgicos de las pacientes con
coledocolitiasis tomando en cuenta los criterios expuestos anteriormente, recalcando
que el 80 % de las pacientes con coledocolitiasis son resueltos por estudios
endoscópicos.
Tomando como base esa aclaración iniciamos nuestro estudio encontrando que la
técnica quirúrgica más utilizada en exploración de vías biliares es la coledocostomia por
los hallazgos encontrados siendo una técnica también con menor número de
complicaciones; justificando el planteamiento mencionado en el estudio.
La mortalidad parece estar más relacionada con el estado general del paciente que con la
propia técnica quirúrgica.
El tratamiento definitivo de estas pacientes, debe de realizarse en aquellos centros
donde exista experiencia en cirugía digestiva, en terapia intensiva y radiología, tanto
diagnóstica como terapéutica, situación que en nuestro medio se cumple en el total de
los casos.
44
La unificación de protocolos en patologías concretas. Un conocimiento de las
posibilidades del Centro, opciones del paciente, experiencia y formación del propio
cirujano, pueden ser útiles a la hora de decidir entre una cirugía y otra. La mejora en las
exploraciones preoperatorias y en el soporte postoperatorio.
45
RECOMENDACIÓN
1. Pacientes con alto riesgo de coledocolitiasis (pancreatitis aguda biliar, ictericia
obstructiva, colangitis o coledocolitiasis ecográficamente), deben ser sometidos
a CPRE preoperatoria o colecistectomía más colangiografía intraoperatoria y si
es positiva, EVB abierta.
2. Las pacientes que reúnan una ecografía sospechosa de coledocolitiasis, con
fosfatasa alcalina elevada, se deben considerar como de alto riesgo de presentar
coledocolitiasis.
3. Pacientes con bajo riesgo de coledocolitiasis, se deben llevar a colecistectomía
simple.
4. Pacientes con riesgo moderado de coledocolitiasis, deben ser sometidos a CPRE
preoperatoria, o a colangiografía intraoperatoria.
5. A los pacientes que se les detecte coledocolitiasis en el intraoperatorio, se les
debe realizar la extracción de cálculos en el mismo acto quirúrgico, dependiendo
de la instrumentación disponible y la experiencia del equipo quirúrgico.
6. El manejo de la coledocolitiasis residual (sin sonda en T) debe ser abordado con
CPRE, en donde se disponga del método, o con EVB abierta en el caso
contrario.
7. El manejo de la coledocolitiasis residual con tubo en T in situ, debe hacerse
inicialmente por manipulación por el trayecto maduro; si ésta fracasa, se debe
realizar CPRE o nueva exploración abierta posteriormente.
8. Las pacientes embarazadas con coledocolitiasis sintomática, deben ser
manejadas conservadoramente hasta finalizar el embarazo.
46
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Versión del inglés revisada por: Linda Vorvick, MD, Coordinador de Seattle Site,
Profesor, Fisiopatología, MEDEX Northwest División de Estudios de Asistente Médico,
Universidad de Washington Facultad de Medicina. También se examinó por David
Zieve, MD, MHA, Director Médico, ADAM, Inc. Traducido por: DrTango, Inc.
49
Anexos
50
Anexo # 1
51
Anexo # 2
52
Anexo # 3
PRESUPUESTO
RUBROS
CANTIDAD
COSTO UNITARIO
COSTO FINAL
IMPRESIONES B/N 800 0.20 160.00
IMPRESIONES
COLOR 100 0.30 30.00
COPIAS B/N 150 0.05 7.50
INTERNET 2 H. X
DIA 120 0.50 60.00
ENCUDERNADO 4 6.00 24.00
EMPASTADO 5 18.00 90.00
TRANSPORTE 5 20.00 100.00
VARIOS 5 20.00 100.00
TOTAL 571.50