caso clnico de coledocolitiasis

13/02/2015

ESTUDIANTES:Karen SincheCyndi TorresCésar Torres

ÁREA DE LA SALUD HUMANACARRERA DE MEDICINA

MÓDULO VIIPARALELO B4

Loja-Ecuador

DOCENTE:Dr. Washington Orellana

CASO CLÍNICO

HISTORIA CLÍNICA

Nombres: XXApellidos: XXEdad: 83 años Género: Femenino Estado civil: CasadaEtnia: MestizaOcupación: Quehaceres Domésticos. Lugar y fecha de nacimiento: Barrio Jimbilla– El Valle- El Sagrario, cantón Loja, 27 de Mayo del 1932.Lugar de Residencia: Consacola – Loja Dirección: Consacola – Loja Grado de instrucción: Primaria incompleta ( segundo grado). Lateralidad: DiestraTipo de sangre: Desconoce Religión: Católica Fecha de ingreso: 21/01/2015Fecha de elaboración: 31/01/2015

Hospitalización (X)1. DATOS DE FILIACIÓN

A. ANAMNESIS

Dolor abdominal

2. MOTIVO DE CONSULTA

3. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 83 años con antecedentes de colecistectomía realizada hace 21 años e hipertensión arterial diagnosticada hace 10 años tratada con losartán 100mg al día y dolor abdominal crónico por alrededor de medio año. Refiere que el dolor abdominal se intensifica hace 10 días sin causa conocida, localizado en hipocondrio derecho que se irradia a epigastrio, región escapular homolateral, de gran intensidad 9/10, tipo cólico y se exacerba luego de la ingesta de alimentos (comida copiosa), se acompaña de náuseas que conlleva al vómito, sin contenido alimentario tipo mucoso en una frecuencia de dos veces, no especifica la cantidad, además presenta alza térmica no cuantificada, se automedica analgésicos que no recuerda el nombre. Concomitante refiere tos desde hace aproximadamente 15 días productiva color verde amarillento, que se exacerba en las noches, motivo por el cual acude a esta casa de salud.

A. Respiratorio: Tos Sistema Auditivo: hipoacusia bilateralA. Cardiovascular: Hipertensión Arterial Sistema Osteomuscular: Artralgia en rodillas. A. Gastrointestinal: Dolor AbdominalA. Nefrourológico: Aparentemente normalA. Endócrino metabólico: Diabetes MellitusB. Inmunohematológico: Aparentemente normalA. Nervioso: Aparentemente normal

4. REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS

5. HÁBITOS

5.1 HÁBITOS FISIOLÓGICOS Alimentación: Dieta rica en carbohidratos, hipoproteica, 3 veces al día. Sueño: Nocturno a partir de las 11H00 hasta las 7H00 de la mañana, aproximadamente 5 horas de

difícil conciliación y poco reparador. Micción: 3 veces durante el día y 5 veces durante la noche. Deposición: 1 vez al día que se acompaña de tenesmo rectal y pujo, heces de diámetro disminuido. Dipsia: 3 vasos de agua al día Deporte: No realiza Intolerancia alimentaria: Ninguna Apetito: Bueno

5.2 HÁBITOS PATOLÓGICOS Automedicación: Se automedica cuando presenta dolor abdominal, buscapina,

benzoparegorica. Alcohol: No consume Tabaco: No consume Drogas: No consume. Infusiones: De manzanilla y otras hierbas medicinales.

6. ANTECEDENTES PERSONALES

Número de Embarazos: 13 Uso de anticonceptivos: No utiliza Numero de hijos: 12 Menarquía: A los 12 años de edadNúmero de partos: 12 última menstruación: A los 45 años aproximadamenteAbortos: 1Cesáreas: NingunaHijos vivos: 9Hijos muertos: 3Papanicolaou: No se ha realizadoMamografía: No se ha realizado

6.1 ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS

6.2 ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS

• Inicio de vida sexual activa: A los 18 años de edad.

6.3 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

o Enfermedades de la infancia: Sarampión y varicela, refiere que no recuerda la edad en la que presentó las enfermedades.

o Enfermedades médicas: HTA diagnosticada hace 10 años, recibe tratamiento farmacológico con losartán 100 mg al día.

o Antecedentes Alérgicos: Ninguno. o Antecedentes quirúrgicos y traumáticos:

Colecistectomía hace aproximadamente 21 añosExploración de la vía biliar hace aproximadamente 3 días (28-01 2015)

6.4 ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS

Paciente refiere presentar una hermano con Diabetes Mellitus tipo 2.

8. FUENTE DE INFORMACIÓN:

7. CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA Y CULTURAL

Paciente vive con su esposo en una casa de dos habitaciones, construida con material de madera, no posee animales intradomicilarios, posee los servicios básicos alcantarillado y luz. Los ingresos económicos a su hogar los reciben de su pensión mensual , posee una buena relación con sus vecinos y la comunidad en general donde vive.

Directa e Indirecta: Esposo de la paciente (Sr. Monfilio Sarmiento)

9. PERSONALIDAD:

Paciente introvertida

10. PERSONALIDAD:

Paciente poco colaborador.

B. EXAMEN FÍSICO

1. SIGNOS VITALES

Temperatura: 36, 4 °C, axilar derecho. Presión Arterial: 120/70 mm Hg/ MSI/ Frecuencia cardiaca: 98 latidos por minuto, foco aórtico, hipofonético y rítmico. Pulso: 85 pulsaciones por min/ MSD/radial/ normoesfigmia/ rítmico. Frecuencia respiratoria: 19 respiraciones por minuto, tipo costal superior. Llenado capilar: en 2 segundos

2. DATOS DE MENSURACIÓN

Peso: 83 Kg Altura: 1.55 cm IMC: 34.55 (Obesidad Tipo II)

Somatoexpresivo: NormalPsicoexpresivo: Tranquila

4. FASCIES

5. ACTITUD, POSICIÓN Y/O DECÚBITO

Decúbito dorsal activo no obligado.

6. HÁBITO CORPORAL O BIOTIPO CONSTITUCIONAL

Pícnico.

3. ESTADO DE CONCIENCIA

Paciente lúcida, orientado en tiempo, espacio y persona responde adecuadamente a las órdenes.

7. ESTADO NUTRICIONAL

Estado de hidratación: normalIMC: 34.55

Piel y faneras: La piel es suave, temperatura, humedad, turgencia y elasticidad disminuida, sensibilidad conservada, color trigueña, pilificación normal, sin presencia de cicatrices, pigmentaciones de color café claro circunscritas a nivel de región malar de aproximadamente 0,5 mm, uñas de forma e implantación normal, no presenta depresiones.

9. EXAMEN FÍSICO GENERAL

8. MARCHA

Tipo Eubásica, senil, con apoyo.

En dos segundos

10. LLENADO CAPILAR

11. EXAMEN FÍSICO REGIONAL

I. CABEZA

Cuero cabelludoCabeza normocefálica, cabello de implantación y distribución normal y de acuerdo al género, rizado, corto, con canicie generalizada, no presenta ectoparásitos ni seborrea.

Cara• Pabellones auriculares: Simétricos, el color de la piel concuerda con el resto del cuerpo,

conducto auditivo externo izquierdo y derecho permeable, escasa pilosidad y presencia de cerumen bilateral.

• Frente: de característica amplia, arrugas frontales pronunciadas.

• Ojos: Globos oculares simétricos, pupilas isocóricas, centrales, fotorreactivas, iris cafés oscuros, escleras blanquecinas, conjuntivas pálidas, cejas negras y muy pobladas, pestañas de características normales. Reflejos fotomotor, consensual y de acomodación normal.

• Nariz: Tabique en posición central normal, fosas nasales permeables, pilificación normal.

• Boca: Comisuras labiales simétricas, labios rosados, mucosas orales húmedas, lengua de tamaño y forma normal con presencia de saburra y motilidad conservada, presencia de prótesis dentales superior e inferior, amígdalas de color rosado, úvula, pilares anteriores y posteriores normales tamaño y constitución normal.

Simétrico, pequeño, el color de la piel guarda relación con el resto del cuerpo, sus movimientos activos y pasivos conservados, así también como el tono y fuerza de sus músculos, la glándula tiroides no palpable y los ganglios linfáticos se encuentran normales. Latido carotideo derecho e izquierdo palpables.Pulso carotideo: 98 pulsaciones por min/ carótida izquierda/ normoesfigmia/ rítmico.

II. CUELLO

III. TÓRAX

TÓRAX ANTERIOR

InspecciónNormotórax, color de la piel más claro con relación a tórax posterior, pilificación normal, sin presencia de lesiones dermatológicas, respiración tipo costal superior choque de la punta no visible.

PalpaciónTemperatura, humedad y sensibilidad conservada, no doloroso a la palpación, elasticidad normal, choque de la punta no palpable a nivel del quinto espacio intercostal izquierdo.

PercusiónHemitórax Derecho: sonoridad pulmonar desde la región infraescapular hasta el 5° espacio intercostal, donde se percibe submatidez y a partir del 6° existe matidez hepática característica. Hemitórax Izquierdo: matidez pulmonar a nivel de la base, matidez cardíaca.Sonoridad pulmonar conservada

Auscultación Corazón: Primer ruido y segundo ruido auscultables en todos los focos. Frecuencia Cardíaca: Foco aórtico, 98 latidos por minuto, normocárdico, hipofonético y rítmico.

III. TÓRAX

TÓRAX POSTERIOR

InspecciónNormotórax, pigmentación de la piel concuerda con el resto del cuerpo, humedad conservada, respiración de tipo costal superior, la pilificación es normal, no se observan retracciones ni abovedamientos. Al respirar se levantan las escápulas normalmente, durante la respiración el tórax se eleva y desciende normalmente, la expansibilidad del tórax normal. Frecuencia respiratoria 19 por minutos.

PalpaciónTemperatura, humedad y sensibilidad conservada, no doloroso a la palpación, frémito normal, expansión de bases y vértices normal , elasticidad normal.

AuscultaciónPresencia de estertores crepitantes a nivel de hemitórax izquierdo, murmullo vesicular disminuido, en hemitórax derecho normal murmullo vesicular.

PercusiónHemitórax Derecho: matidez característica por interposición de masas musculares hasta el octavo espacio intercostal donde se aprecia sonoridad pulmonar en base de pulmón. Hemitórax Izquierdo: matidez característica por interposición de masas musculares, se percute sonoridad.

III. TÓRAX

TÓRAX Lateral

InspecciónNormotórax, pigmentación de la piel concuerda con el resto del cuerpo, humedad conservada, respiración de tipo costal superior, la pilificación es normal, no se observan retracciones ni abovedamientos.

PalpaciónTemperatura, humedad y sensibilidad conservada, no doloroso a la palpación, frémito normal, expansión de bases y vértices normal , elasticidad normal.

AuscultaciónMurmullo vesicular disminuido

PercusiónSonoridad pulmonar conservada

IV. ABDOMEN

Inspección: A la inspección el abdomen simétrico, globoso, color de la piel trigueña concuerda con el resto del cuerpo, pilificación de acuerdo al género. Presencia de cicatriz oblicua postquirúrgica de aproximadamente 15 cm de longitud, a nivel de hipocondrio derecho, dren mixto en borde inferior de herida a nivel de flanco derecho, presencia de dren de Kehr a nivel de hipocondrio izquierdo, con bolsa recolectora.

Fotografías extraídas bajo consentimiento de la paciente.

Auscultación: Ruidos hidroaéreos normales, no se auscultan soplos arteriales.

Palpación: Suave, depresible, sensibilidad y temperatura normal, palpación superficial y profunda dolorosas (6/10) específicamente a nivel de herida quirúrgica, hígado no palpable, bazo no palpable, no viceromegalias. Puntos dolorosos no explorados por dolor abdominal difuso

Percusión: Timpanismo en el espacio de Traube. Matidez hepática a nivel de flanco derecho, resto del abdomen presencia de timpanismo.

Mensuración: perímetro abdominal 140 cm.

V. REGIÓN LUMBAR

VI. REGIÓN GENITAL

Inspección: A la inspección el color oscuro de la piel no concuerda con el resto del cuerpo, sin presencia de lesiones dermatológicas ni de otro signo de interés patológico

Palpación: Puño percusión negativa, no existe presencia de puntos ni zonas dolorosas.

Percusión: Sin alteraciones Auscultación No existe alteraciones, ni soplos arteriales

No se explora.

VII. EXTREMIDADES

Extremidades superiores: Simétricas, tono muscular conservado, fuerza muscular conservada, y movilidad articular conservada, pulso radial, braquial, normales, rítmicos, intensidad normal. Presencia de hematoma en extremidad superior izquierda. Presenta un Dish en miembro superior derecho.

- Pulso: 94 pulsaciones por min/ MSI/radial/ normoesfigmia/ rítmico.

- Pulso: 94 pulsaciones por min/ MSI/braquial/ normoesfigmia/ rítmico.

Extremidades Inferiores:

Simétricas, presencia de edema ++/++++, tono y fuerza muscular normal, artralgia a nivel de articulación de la rodilla, que algunas veces le imposibilita la deambulación, pulsos poplíteo, pedio, tibial posterior hipofonéticos, rítmicos.

EXÁMENES DE LABORATORIO

FECHA: 27/01/2015

Parámetros Resultados Unidades Valores de referencia

QUÍMICA SANGUÍNEAGLUCOSA BASAL • 131 mg/dL 70.00 – 110.00UREA 39.0 mg/dL 10.00 – 50.00BUM 16.22 CREATININA 1.0 mg/dL

HOSPITAL REGIONAL ISIDRO AYORAANÁLISIS DE LABORATORIO

Paciente: Sucunuta, María Josefina Edad: 83 añosSexo: Femenino

Fecha de ingreso: 27/01/2015Fecha de impresión: 27/01/2015Origen: Hospitalización Servicio: Cirugía


PROTEÍNAS TOTALES ALBÚMINA 4.0 g/dL 3.5 – 8.75GLOBULINA 3.2 g/dLPROTEÍNAS TOTALES

7.2 g/dL 6.6 – 8.7

GAMMA GT 346.0 U/L 8.0 – 61.0LIPASA 39.0 U/L 13.0 – 60.0

AMILASA 38.9 UI/L 26.0 – 100.0


IONOGRAMACalcio iónico PENDIENTE 4.0 mmol/L 0.95 – 1.25Sodio en Suero PENDIENTE

3.2 meq/L 135.0 – 145.0

Potasio en suero PEN DIENTE

7.2 meq/L 3.50 – 5.50

ParámetrosHEMATOLOGÍAResultados

Y COAGULACIÓNUnidades Valores de

referenciaBIOMETRIA HEMÁTICA

GLÓBULOS BLANCOS 10.9 K/uL 4.8 – 10.8LINFOCITOS 1.9 K/uL 1.1 – 3.2LINFOCITOS % 17.0 % 30.5 – 45.5MONOCITOS 0.5 K/uL 0.95 – 1.25MONOCITOS% 5.2 % 5.5 – 11.7NEUTRÓFILOS 8.3 K/uL 2.2 – 4.8

FECHA: 31/01/2015

Paciente: Sucunuta María JosefinaEdad: 83 añosSexo: Femenino

Fecha de ingreso: 31/01/2015Fecha de impresión: 31/01/2015Origen: HOSPITALIZACIÓNServicio: CIRUGÍA

EMO (UROANÁLISIS DE RUTINA)MICROALBUMINURIACOLOR NO HAY REACTIVO

AMARILLO mg/L 0.0 – 20.0

ASPECTO LIG. TURBIO

DENSIDAD 1025.00 Ph 5.00 GLUCOSA NEGATVO mg/dLLEUCOCITOS ++ /ULNITRITOS NEGATIVO

CUERPOS CETONICOS NEGATIVO BILIRRUBINAS NEGATIVOUROBILINOGENO NEGATIVO mg/dlSANGRE + /UL

PROTEINAS 100.0 mg/dlLEUCOCITOS 28 – 30 /campoHEMATIES 1 - 3 CELULAS EPITELIALES ALGUNAS /campoBACTERIAS +++ FILAMENTOS MUCOSOS ++

HOSPITAL REGIONAL ISIDRO AYORA

RESULTADO DE ÁNALISIS DE LABORATORIO

* Paciente: Sucunuta María Josefina* Edad: 83 años.* Sexo: femenino

* Fecha de ingreso: 31/01/2015* Fecha de impresión: 31/01/2015* Origen: HOSPITALIZACIÓN* Servicio: CIRUGÍA

Parámetros Resultados Unidades Valores de referenciaQUÍMICA SANGUÍNEA

GLUCOSA BASAL 83.0 mg/dL 70.00- 110.00UREA 45.0 mg/dL 10.0 – 50.0BUM 21.03 CREATININA *1.3 mg/dL 0.5-1.1HEMOGLOBINA GLICOSILADA AIc *6.3 % 4.8-6.0

COLESTEROL TOTAL *92.7 mg/dL 135.0 - 200.0HDL COLESTEROL *30.6 mg/dL 35.0 – 65.0TRIGLICÉRIDOS 68.0 mg/dL 0.0 – 200.0 LDL COLESTEROL 48.5 mg/dL 0.0 – 130.0

AST ( TGO) 54.0 U/L 0.0 – 80.0ALT ( TGP) 6.0 U/L 1. 80.0GAMA GT * 140.0 U/L 8.0 – 61.0FOSFATASA ALCALINA NO HAY REACTIVO U/L 0.0- 270.0

IONOGRAMA Y GASOMETRÍASCALCIO IÓNICO 1.02 mmol/L 0.95 – 1.25SODIO EN SUERO 141.0 neq/L 135.0 – 145.0POTASIO EN SUERO 3.5 neq/L 3.50 – 5.50

• Paciente: Sucunuta María Josefina • Edad: 83 años.* Sexo: Femenino

* Fecha de ingreso: 31/01/2015 * Fecha de impresión: 31/01/2015 * Origen: HOSPITALIZACIÓN* Servicio: CIRUGÍA


GLÓBULOS BLANCOS * 13.8 K/uL 4.8 – 10.8

LINFOCITOS 2.2 K/uL 1.1 – 3.2

LINFOCITOS % * 16.1 % 30.5 – 45.5

MONOCITOS * 1.0 K/uL 0.3 – 0.8MONOCITOS % 6.1 % 5.5-11.7NEUTROFILOS *1 0.4 K/ μl 2.2 – 4.8NEUTROFILOS % *75.0 % 40.0 – 65.0EÓSINOFILOS 0.3 K/ μl 0.0 – 7.0EÓSINOFILOS % 1.80 % 0.50 – 2.90BASÓFILOS 0.0 K/ μl BASÓFILOS % 0.2 % 0.2 – 1.0GLÓBULOS ROJOS *3.7 M / μl HEMOGLOBINA *10.5 g/dL HEMATOCRITO *33.7 % MCV 90.1 fL 78.0 – 110.0MCH 28.1 pg 27.0 -32.0MCHC *31.2 g/dL 32.0 – 36.0 RDW-SD * 51.6 fL 11.5 – 15.5RDW-CV *16.2 % 11.5 – 15.5


VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO

*11.5 fL 7.4 – 10.4

TIEMPO PARCIALDE TROMBOPLASTINA ( TTP)

26.0 seg 20.0 – 42.0

TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)

11.0 Seg. 10.6 – 14.5

PLAQUETAS *128.0 K/ μl 130.0 -400.0TSH (HORMONA TIROESTIMULANTE)

TSH (HORMONAR TIROESTIMULANTE)T3 LIBRE T4 LIBRE

Pendiente

PendientePendiente

uUI/ml pmol/l

Ng/dl

FECHA: 03/02/2015

HOSPITAL REGIONAL ISDRO AYORA

RESULTADO DE ÁNALISIS DE LABORATORIO* Paciente: Sucunuta María Josefina* Edad: 83 años.* Sexo: femenino


Parámetros Resultados Unidades Valores de referenciaQUÍMICA SANGUÍNEA

GLUCOSA BASAL 83.0 mg/dL 70.00- 110.00UREA 45.0 mg/dL 10.0 – 50.0BUM 21.03 CREATININA *1.3 mg/dL 0.5-1.1HEMOGLOBINA GLICOSILADA AIc *6.3 % 4.8-6.0COLESTEROL TOTAL *92.7 mg/dL 135.0 - 200.0HDL COLESTEROL *30.6 mg/dL 35.0 – 65.0TRIGLICÉRIDOS 68.0 mg/dL 0.0 – 200.0 LDL COLESTEROL 48.5 mg/dL 0.0 – 130.0 AST ( TGO) 54.0 U/L 0.0 – 80.0ALT ( TGP) 6.0 U/L 1. 80.0GAMA GT * 148.0 U/L 8.0 – 61.0FOSFATASA ALCALINA NO HAY REACTIVO U/L 0.0 – 270.0

IONOGRAMA Y GASOMETRÍASCALCIO IÓNICO 1.02 mmol/L 0.95 – 1.25SODIO EN SUERO 141.0 neq/L 135.0 – 145.0POTASIO EN SUERO 3.5 neq/L 3.50 – 5.50

HEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓNGLÓBULOS BLANCOS * 13.8 K/uL 4.8 – 10.8LINFOCITOS 2.2 K/uL 1.1 – 3.2LINFOCITOS % * 16.1 % 30.5 – 45.5MONOCITOS * 1.0 K/uL 0.3 – 0.8






HEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓN

GLÓBULOS BLANCOS * 13.8 K/uL 4.8 – 10.8

LINFOCITOS 2.2 K/uL 1.1 – 3.2

LINFOCITOS % * 16.1 % 30.5 – 45.5

MONOCITOS * 1.0 K/uL 0.3 – 0.8

MONOCITOS % 6.9 % 5.5 – 11.7

NEUTROFILOS *10.4 K/uL 2.2 – 4.8

NEUTROFILOS % * 75.0 % 40.0 – 65.0

EÓSINOFILOS 0.3 K/uL 0.0 – 7.0

EÓSINOFILOS % 1.80 % 0.50 – 2.90

BASÓFILOS 0.0 K/uL

BASÓFILOS % 0.2 % 0.2-1.0

GLÓBULOS ROJOS *3.7 K/Ul

HEMOGLOBINA *10.5 g/dL HEMATOCRITO *33.7 % MCV 90.1 fL 78.0 – 110.0MCH 28.1 Pg 27.0 – 32.0MCHC *31.2 g/dL 32.0 – 36.0RDW-SD * 51.6 fL 11.5 – 15.5RDW-CV *16.2 % 11.5 – 15.5VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO

11.5 fL 7.4 – 10.4

TTP 26.0 S 20.0 – 42.0 TP 11.0 S 10.8 – 14. 5 PLAQUETAS * 129.0 K/uL 130.0 – 400.0






RESULTADO DE ÁNALISIS DE LABORATORIO* Paciente: Sucunuta María Josefina* Edad: 83 años.* Sexo: femenino


Parámetros Resultados Unidades Valores de referenciaHORMONAL

TSH (HORMONA TIROESTIMULANTE)

1.440 Uui/mL 0.270- 4.200

T3 LIBRE 3.600 Pmol/L 3.100 – 6.800T4 LIBRE PENDIENTE Ng/dL 0.930 – 1.700

EVOLUCIONES

FECHA NOTAS DE EVOLUCION PRESCRIPCIÓN

21/01/2015

S:

DH:1dia

Paciente intranquila refiere que desde hace 4 días sin causa aparente presenta dolor abdominal en hipocondrio derecho tipo cólico de moderada intensidad se irradia en región escapular derecha acompañado de naúseas que llega al vó-mito de contenido alimentario por una ocasión, cediendo tras automedicación analgésicos orales (no refiere ).

1. Ingreso a observación 2. NPO3. CSV cada 4 horas4. Control de ingesta y excreta 5. Reposo relativo 6. Semifowler7. Lactato de Ringer pasar IV a

100 c/h8. Ranitidina 50 mg c/8 h9. Ketorolaco 30 mg c/8h10. Eco de abdomen superior 11. BH ,Perfil lipídico y

pancreático 12. Emo ..54813. RX standar de tórax 14. ECG15. Valoración de resultados

O

TA: 130 /85 Fc: 85 x´ FR: 18 x´ T° 37°C Sat: 91%Paciente intranquila lucida orientada en tiempo, espacio y personaCabeza: normocefálica, ojos pupilas isocóricas fotorreactivas MOH, conjuntivas rosadas.Tórax: Expansibilidad disminuida. Pulmones entrada de aire disminuida en las bases pulmonares. Corazón R1 Y R2 rítmicos e hipofonéticosAbdomen: presencia de cicatriz subcostal por diéresis tipo Kocher. A la palpación profunda Murphy + ruidos hidroaéreos presentes Región lumbar: dolorosa a nivel de región izquierda Extremidades. Tono y fuerza conservadas.

APaciente permanece hemodinámicamente inestable, persiste dolor a nivel de hipocondrio derecho

P Eco de abdomen superior

EdadSexoCondición del paciente

22-01-2015 EVOLUCIÓN PRESCRIPCIONES DH: 2 días de hospitalización

Edad: 83 años Dg: Coledocolitiasis ITU HTA

1. NPO, excepto Losartán.

2. CSV3. Dextrosa al 5% en SS.

1000cc + 10 cc Sol. K pasar IV 125 cc/h.

4. Ciprofloxacino 500mg IV/12h

5. Ranitidina 50 mg IV /8h. (2)

6. Ketorolaco 30mg/8h. (2)

7. CPRE + Papilotomía + extracción de cálculos.

S Paciente refiere dolor abdominal tipo continuo de leve intensidad a nivel de hipocondrio derecho

O TA: 152/64FC: 85 FR: 18rpm SAtO2: 90% Paciente lúcida orientada en tiempo espacio y personaCabeza: Normocefálica. Ojos Pupilas isocóricas fotoreactivas , cuello móvil sin adenopatías Tórax corazón R1-R2 rítmicos. Pulmones entrada de aire disminuida en bases pulmonares. . Abdomen suave depresible doloroso a nivel de hipocondrio a la palpación profunda. Murphy positivo , ruidos hidroaéreos presente región lumbar doloroso a nivel de región izquierda. Extremidades tono y fuerza acorde a la edad

A Paciente hemodinámicamente consciente, persiste dolor a nivel de hipocondrio.

P Eco de abdomen superiorCSV

SexoCondición del paciente

23-01-2015 EVOLUCIÓN PRESCRIPCIONES DH: 3día

Edad: 83 añosDiagnóstico: Coledocolitiasis ITU HTA

1. NPO excepto Losartán2. CSV3. Control I- C4. Ambulatorio5. Dextrosa al 5% en S.S

0.9% 1000c x 10cc Sol K IV a 120 cc/h

6. Ranitidina 50 g c/8h (3)

7. Ketorolaco 30 c/8h (3)8. CPRE tramitar con

trabajo social Papilotomía + exploración de vía biliar.

S Paciente tranquilo refiere que presenta dolor a nivel de hipocondrio derecho de leve intensidad

O TA: 150/ 80, FC: 74, FR: 23, SatO2: 94%. Paciente tranquila orientada en tiempo espacio y personaCabeza normocefálica. MOH. Amígdalas rosadas . Hipoacusia y disminución de la agudeza visual. Cuello móvil sin adenopatías . Tórax: R1 - R2 rítmicos hipofonéticos: Pulmones entrada de aire conservada Abdomen suave , depresible, doloroso a la palpación en hipogastrio, hipocondrio derecho.Región lumbar puño percusión positivoExtremidades tono y fuerza disminuido.

A Paciente que es ingresado el día de ayer que permanece hemodinámicamente afebril con leve mejoría aunque persiste el dolor

P Continuar con plan médico

EdadSexoCondición del paciente

24- 01-2015Paciente es trasladada a la ciudad de Ambato para realizarle el procedimiento CPRE.

08/01/2015

COLANGIO-PANCREATOGRAFIA-RETROGADA-ENDOSCOPICA Descripción NOMBRE: Sra. María Sucunuta EDAD: 82 añosSEXO: femenino FECHA: 2015-01-23MEDICO: Dr. Fabián Faicán

Por la segunda porción del duodeno se observa una papila dentro de un divertículo duodenal. La vía biliar extrahepática en sus dos tercios superiores mide +- 30 mm. Diámetro, en su porción distal mide +-13mm con tres cálculos en su interior , el mayor de ellos mide +- 25mm. Vía biliar intrahepática dilatada . Bilis con grumos purulentos .

PROCEDIMIENTO:Se realiza Esfinterotomía Endoscópica amplia + extracción de un calculo de la vía biliar, no se pueden traer los dos restantes debido al tamaño de los mismos; y al diámetro de la porción distal de la vía biliar; por lo que se sugiere realizar exploración de la vía biliar.

DIAGNOSTICO: Colecistectomizada Divertículo duodenal Yuxtapapilar Ictericia obstructiva Coledocolitiasis ColangitisVía biliar dilatada

25-01-2015 (08:00) EVOLUCIÓN PRESCRIPCIONES DH: 5 día

Edad: 83 añosDiagnóstico:Coledocolitiasis ITU HTA

1. Dieta Blanda hipograsa hiposódica

2. CSV3. Ambulatorio4. DISH + Cuidados5. Ketorolaco 30g IV c/8h (4) 6. Expectativa quirúrgica7. Valoración Prequirúrigica

S Paciente tranquilo refiere que presenta dolor a nivel de hipocondrio derecho de leve intensidad depresible.

O TA: 130/ 80, FC: 73, FR: 20, SatO2: 93%. Paciente tranquila orientada en tiempo espacio y personaCabeza normocefálica. Cuello sin adenopatías. Abdomen suave, depresible , doloroso a la palpación en hipogástrico a hipocondrio derecho. Región Lumbar puño y dígito presión positiva. Extremidades tono y fuerza disminuido.

A Paciente hemodinámicamente estable afebril con evolución favorable a esperas de planificación quirúrgico

P Continuar con plan médico AntibióticoAnalgésicos

Sexo, condición del paciente, existe una mala redacción en lo subjetivo del paciente.

26-01-2015 (06:55) EVOLUCIÓN PRESCRIPCIONES DH: Día 5

Edad: 83 añosDiagnóstico: Coledococolitiasis ITU HTA

1) Dieta blanda hipograsa sin lácteos.2) CSV3) Ambulatorio4) Dish más cuidados5) Paracetamol 1g PO c/8h6) Enzimas digestivas 1 gragea 15 min antes de

comidas7) Planificar Qx para el 29 /01/20158) Rx estándar de tórax (27/01/2015)9) EKG (YA) 10) BH; QS; Proteínas totales y parciales, perfil

hepático y pancreático electrolitos11) TP-TPT12) Valoración cardiológica.

S Paciente refiere haber permanecido con escalofrío más alza térmica durante la noche, además refiere dolor abdominal de moderada intensidad en hipocondrio derecho.

O TA: 120/ 70, FC: 69 x’, FR: 21 x’, SatO2: 85 %Paciente al momento tranquila, orientada en tiempo, espacio y persona, cabeza normocefálica, pupilas isocóricas fotorreactivas, fosas nasales permeables, boca; Mucosas orales semihúmedas, cuello móvil, sin presencia de adenopatías.Tórax: cardiopulmonar normalAbdomen: ligera resistencia abdominal, doloroso a la palpación e hipocondrio derecho resto del abdomen depresible, ligero dolor a la palpación superficial.Extremidades tono y fuerza muscular conservada.

A Paciente al momento álgica.Abdomen doloroso en hipocondrio derecho. Permanece con escalofríos durante la noche.

P Medidas GeneralesPlan Médico

Sexo, condición.

EVOLUCIÓN DEL DÍA 27 NO SE ECUENTRA EN LOS REGISTRO DE HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE

Paciente con 6 días de hospitalización, con diagnóstico de coledocolitiasis se decide realizar exploración de vía biliar más derivación biliodigestiva



1. NPO.2. CSV3. Reposo Relativo4. Lactato de Ringer 1000 cc IV a 100 cc/h5. Cefazolina 1 g IV en inducción anestésica (1) 6. Ranitidina 50 g IV c/8 h (4)7. Pasar parte operatorio 8. Visita Preanestésica9. Firmar autorización y consentimiento informado 10. Ampicilina + Sulbactam 3 g IV c/6h (1)11. Rx Estándar de Tórax12. Valoración cardiológica13. Proteínas totales y parciales.

S Paciente con 6 días de hospitalización con diagnóstico de coledocolitiasis, se decide realizar exploración de vía biliar más derivación biliodigestiva.

O

A

P




1. NPO (1).2. CSV3. Reposo Relativo4. Lactato de Ringer 1000 cc pasar IV a 100

cc/h5. Ampicilina + Sulbactam IV c/6h6. Ranitidina 50 mg IV …..7. Expectativa Quirúrgica8. Pasar parte operatorio9. Consulta Pre anestesica10. Pasar a Quirófano y las indicaciones

S Paciente refiere haber permanecido tranquila, afrebril, sin ninguna molestia. Permanece en NPO. Micción realiza normalmente. Ha realizado dos deposiciones diarreicas en poca cantidad, no sangre ni moco.

O TA: 132/ 70, FC: 60 x’, FR: 20 x’, SatO2: 91 %Paciente tranquila, lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona. Cabeza: escleras leve ictericia. Tórax: corazón R1 y R2 rítmicos; pulmones ventilados.Abdomen: suave depresible doloroso a la palpación profunda, de forma difusa, pero con un poco más de intensidad a nivel de hipocondrio derecho: Murphy (+), RHA presentes. Extremidades inferiores dolor en articulación de rodillas y en piernas.

A Paciente en expectativa quirúrgica pero persiste con dolor leve en epigastrio e hipocondrio, principalmente a la palpación profunda ello producto de su patología. A demás de dolor en extremidades probablemente por su obesidad lo cual provoca sobrecarga en dichos miembros.

P Control de signos vitalesAntibioticoterapia Analgesia


NOTA DE CIRUGÍA

Paciente de 83 años, femenina, casada, instrucción primaria incompleta, residencia y procedencia Loja, mestiza.APP: HTA, diagnosticada hace más o menos 10 años en tratamiento actual con losartán 100 mg PO QD.APQx: Colecistectomía convencional más aparente exploración de vía biliar hace 20 años.Alergias: No refiere.Motivo de consulta: Dolor abdominalEnfermedad actualPaciente refiere que desde hace tres semanas y sin causa aparente presenta dolor abdominal en hipocondrio derecho tipo cólico de leve a moderada intensidad que se irradia a región escapular derecha, cediendo tras automedicación de analgésicos orales (no refiere el nombre), sin embargo cuadro se reagudiza cada 48-72 horas cediendo ante analgésicos desde hace 6 horas dolor se intensifica acompañándose de vómito por una ocasión por lo cual acudeRAS: Dolor articular en extremidades desde más de 15 años. Al examen físicoPA: 130/85 mm Hg, FC 86 por min, FR: 18 por min, T: 37ºC, SatO2: 96%Paciente despierta, lúcida, orientada, mucosas orales húmedas, tórax expansibilidad disminuida. Pulmones entrada de aire disminuida en bases pulmonares. Corazón R1 y R2 rítmicos.Abdomen presencia: de cicatriz subcostal por diéresis tipo Kocher.

Prescripciones1. Ingreso a Observación2. NPO3. CSV4. Control de I-E5. Reposo relativo6. Semifowler7. Lactato de Ringer pasar IV a 100 cc por hora.8. Ranitidina 50 mg IV c/8h9. Ketoroloco 30 mg IV c/8h10.Eco de abdomen superior11.BH, QS, perfil hepático y pancreático (05:00 am) 12.EMO 13.Rx Estándar de Tórax (YA)14.EKG15.Valoración con resultados

Maria Isabel

NOTA POSTOPERATORIA

Dg preoperatorio: ColedocolitiasisDg postoperatorio: ColedocolitiasisQx: Laparotomía más exploración de vía biliar.Anestesia generalComplicaciones: NoDrenes: Si1. Sonda de Kehr en colédoco2. Dren Mixto en MorrisonTipo de cirugía: ContaminadaTiempoHistopatológico: NoSangrado 100 ccMaterial blanco completoHallazgos: Adherencias tipo Zuhlke Nº 4, de intestino a pared y de intestino a cara inferior del hígado.Vía Biliar dilatada aproximadamente 2 cm de diámetro, en su interior.

1. NPO2. CSV3. Control de I-E-BH4. Control y cuantificación de

drenes5. Lactato de Ringer 1000 cc IV

pasar a 125 ml/hora6. Ampicilina más Sulbactam 1,5 g

IV c/6h7. Tramadol 100 mg IV c/8h8. Ketorolaco 30 mg IV c/8h9. Metoclopramida 20 mg IV c/8h10.Ranitidina 50 mg IV c/8h11.Reponer pérdidas de Kehr cc por

cc con lactato de Ringer c/4h IV.

28/01/2015

DIAGNOSTICO OPERACIÓNPre-Operatorio: COLEDOCOLITIASIS Proyectada: Exploración de vía biliar

Post-Operatorio: COLEDOCOLITIASIS ELECTIVAX

EMERGENCIA PALIATIVA

Proyectada: Exploración de vía biliar

Fecha de operaciónDÍA MES AÑO HORA DE INICIO HORA DE TERMINACION TIPO DE ANESTESIA

28 01 2015 12H25 14H50 GENERALTIEMPOS QUIRÚRGICOS

DIERESIS: incisión de Kocher de aproximadamente 15cm de longitud que compromete, piel tejido celular subcutáneo y aponeurosis .EXPOSICIÓN: 1. Manual e instrumental EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS QUIRÚRGICOS:Adherencias tipo Zuhlke núm. 4 de intestino a pared y de intestino a cara inferior del hígadoVía biliar dilatada de aproximadamente 2cm de diámetro en su interior se encuentra 3 cálculos de aproximadamente 3 x 2 cm de diámetro

NOTA POSTOPERATORIA

PROCEDIMIENTO OPERATORIO1. Diéresis descrita2. Profundización de incisión hasta cavidad3. Liberación de adherencias tipo zuhlke 4 de intestino a pared y de intestino a cara inferior del hígado.4. Identificación de vía biliar mediante punción con jeringuilla de insulina 5. Coledocotomía 6. Extracción de cálculos en Núm. de 3 (tres)7. Lavado de vía biliar con sonda nélaton núm. 12 8. Comprobación de permeabilidad de vía biliar hacia el duodeno con sonda nélaton núm. 12 9. Colocación de Dren kehr10.Coledocorrafia 11.Control de hemostasia 12.Colocación de den mixto en espacio de morrison 13.Síntesis por planos

SINTESISVicryl 1/0 N° 4

Vicryl 3/0 N° 2Vicryl 0/0 N° 1

Nylon 4/0 N° 1Nylon 2/0 N° 1

COMPLICACIONES DEL ACTO OPERATORIO

Ninguna

EXAMEN HITOPATOLÓGICO: No

29-01-2015 (07:00)

EVOLUCIÓN PRESCRIPCIONES

DH: Día 8Edad: 83 añosDiagnóstico preoperatorio: Coledococolitiasis + AdherenciasDiagnóstico Postoperatorio: Coledocotomía ITU HTA

1) NPO 2) CSV3) Control Sat. O2 c/4h4) Control de apósitos5) Control y cuantificación de dren6) Control y cuantificación de sonda Kehr7) Semifowler8) Reposo relativo9) Dextrosa al 5% en solución Salina 0,9% 1000

cc más 10 Sol K, pasar IV a 125 cc/h10) Ampicilina más sulbactam 1.5 g c/6h IV11) Tramadol 50 mg más 100 cc Sol. Salina 0,9%12) Metoclopramida 10 mg IV c/8h13) Ranitidina 50 mg IV c/8h14) Reponer pérdidas de sonda Kehr cc por cc

c/4 h con L.R c/4h 15) Terapia respiratoria 16) Ejercicios respiratorios con incentivómetro por

10 min c/hora17) O2 Por cánula nasal a 2L por min, si SatO2

<88%18) Curación QD19) Ambulatorio

S Paciente postquirúrgica refiere leve dolor a nivel de herida quirúrgica de leve intensidad. Afebril, permanece en NPO, realiza micción 4 veces, deposición no realiza el día de hoy.

O TA: 130/ 70, FC: 60 x’, FR: 20 x’, SatO2: 95 %I: 2360cc E: 1670 ccBH: 690 cc DH: 0,7 ml/Kg/hPaciente al momento tranquila, orientada en tiempo, espacio y persona, cabeza normocefálica, escleras ictéricas levementeTórax: cardiopulmonar normalAbdomen: Globoso, doloroso en forma leve a la palpación, en forma difusa, presencia de apósitos en flanco derecho, hemático con eliminación por dren mixto de líquido hemático en 130 cc. En flanco izquierdo apósito seco con sonda de Kehr eliminando líquido de características biliosas en 490 ccc. Extremidades tono y fuerza muscular conservada.

A Paciente en primer día postoperatorio sin picos febriles, al momento tranquila con producción de dren mixto 130 cc; y por sonda de Kehr 490 cc de características hemáticas el primero y biliosas el segundo; con un total de eliminación de 620 cc, lo que indica un buen proceso de evolución al momento. Herida quirúrgica levemente dolorosa.

P Control de signos vitalesCuantificación de drenesAntibioticoterapiaAnalgesia


DPQx: Día 2Edad: 83 añosDiagnóstico Preoperatorio: Coledococolitiasis más adherencias. Diagnóstico Postoperatorio: Coledocotomía

1) Dieta líquida amplia sin lácteos, ni grasas.2) CSV c/4h 3) Control de Sat. O2 c/4h4) Control de I-E5) Control de apósitos6) Control y cuantificación de Kehr7) Control y cuantificación de dren8) Sentar en silla TID9) Lactato de Ringer 1000 cc pasar 500 en bolo STAT y

luego 100 cc/h10) Ampicilina + Sulbactam 1.5 g IV c/6h 11) Tramadol 50 mg + 100 cc Sol Salina: pasar en 30

min cada 8h PRN 12) Metoclopramida 10 mg IV PRN13) Metamizol 2g IV c/8h14) Paracetamol 1g IV PRN 15) Reponer pérdidas de Kehr volumen por volumen

con LIR 16) Terapia respiratoria con incentivómetro 10 min/h 17) O2 por bigotera a 1L por minuto.18) Rx estándar de Tórax 2/02/15 19) Curación QD20) NBZ con 2.5 cc Sol. Salina más 20 gotas de

bromuro de ipratropio c/6h21) Electrolitos, BH, QS, perfil hepático a las 5 am.22) I/C endocrinología (YA)

S Paciente refiere haber presentado taquipnea, diaforesis, fiebre de 38.5 ºC y malestar general, permanece en NPO. Realiza micción normalmente pero no las deposiciones.

O TA: 90/ 60, FC: 64 x’, FR: 32 x’, SatO2: 85 %I: 4405 cc E: 1486 cc BH: 2919 cc DH: 0.5 ml/Kg/hPaciente al momento intranquila, lúcida, orientada Cabeza normocefálica, escleras levemente ictéricas.Tórax: R1 y R2 rítmicos, pulmones murmullo alveolar disminuidos, presencia de ruidos sobreañadidos en bases estertores.Abdomen: Dolor a nivel de herida quirúrgica con presencia de apósito en flanco derecho con dren mixto de eliminación hemática, flanco izquierdo sonda Kehr, con eliminación sero-biliosa.Extremidades normales, tono y fuerza conservada.Glucemia: 202 mg/dlDren mixto: 235 Sonda Kehr: 121

A Paciente segundo día postquirúrgico, no picos febriles, al momento tranquila, con dolor en herida quirúrgica con eliminación por dren mixto de contenido hemático en 235 cc y sonda kehr con eliminación biliosa 121 cc. Presencia de leves estertores en bases pulmonar.

P Control de signos vitales y saturaciónAntibioticoterapiaAnalgesiaCuración diaria.

31-02-2015 EVOLUCIÓN PRESCRIPCIONES

DH: 10día DPQx: 3 díasEdad: 83 añosDiagnóstico: * Coledocolitiasis + Adherencias

1) Dieta blanda sin grasas y lácteos2) CSV c/4h y SatO2 3) Control de I/E .4) Control de peso QD.5) Control de apósito y sangrado6) Control y cuantificación de Kehr7)Reponer perdidas de Kehr cc por cc c/4h con lactato de Ringer8)Ambulatorio.9) Lactato de Ringer D/C.10) Dish + cuidados 11) Ampicilina + sulbactan 1,5 gr, IV c/6h (5)12) Paracetamol 1g PO c/6h.13) Terapia respiratoria 14) Ejercicios respiratorios con insentivómetro 10min c/h 15) Nebulizar con 2,5 cc SS al 0,9% + 2cc de B de ipratropio 16) Urea, creatinina 18:0017) Curacion 18) Solucion salina al 0.9% 400 cc STAT19) Enzimas digestivas ,…………..

S Paciente tranquilo al momento no refiere ninguna molestia, realiza eliminaciones fisiológicas normales

O TA: 130/ 80, FC: 82, FR: 20, SatO2: 90%, I:3510, E: 1180, BH:+2380, DH: 0,72Paciente lucido tranquila, hidratada MOH. Abdomen: distendido, RHA presentes y disminuidos , doloroso a la palpación profunda en sitios de la lesión, la misma que esta cubierta por apósito limpio y seco tubo de drenaje elimina 10cc de liquido cero-sanguinolento, tubo kerh con eliminación de 70cc de iguales características del tubo ya mencionado, timpánico a la percusión. Extremidades: tono y fuerza muscular conservada.

A Paciente en mejores condiciones en comparación al día anterior. Pulmones con murmullo alveolar conservado, buena entrada de aire en campos pulmonares, control de glicemia capilar dentro de parámetro normales, lugares de herida de características normales, no infectada con eliminación de líquidos en ambos drenes.

P Medidas generales CSVAnalgesia + antibióticos

31-01-2015 EVOLUCIÓN PRESCRIPCIONES DH: 10día

DPQx: 3 díaSexo: Femenino Condición del paciente: BuenaEdad: 83 añosDiagnóstico preoperatorio: ColedocolitiasisDiagnóstico postoperatorio: Coledocolitiasis + Adherencias

1. Dieta blanda (sin grasas y lácteos)2. CSV c/4h y SatO2 3. Ambulatorio.4. Control de I/E .5. Control de peso QD.6. Control de apósito y sangrado7. Control y cuantificación de dren8. Control y cuantificación de sonda

Kehr9. Reponer perdidas de Kehr volumen

por volumen c/4h con lactato de Ringer

10.Ejercicios respiratorios con insentivómetro 10min c/h

11.Nebulizar con 2,5 cc SS al 0,9% + 2cc de B de ipratropio

12.Dish + cuidados 13.Lactato de ringer D/C.14.Solución salina al 0.9% pasar 400

cc STAT15.Ampicilina + sulbactam 1,5 gr, IV

c/6h (5)16.Paracetamol 1g PO c/6h.17.Enzimas digestivas18.Losartán 50mg 1 Tab PO QD am19.Control de glicemias 20.Rx estándar de Tórax21.Curación 22.Urea, creatinina 18:00

S Paciente intranquilo, afebril al momento refiere dolor de leve intensidad a nivel de herida quirúrgica.

O TA: 130/80 mmHg SatO2: 90%.FC: 82x’ T°: 36,5 ºC FR: 20x’

Cabeza: Normocefálica. Pupilas isocóricas fotoreactivas, cuello móvil sin adenopatías, tiroides 0B. Tórax: corazón R1-R2 rítmicos hipofonéticos . Pulmones. Presencia de estertores crepitantes a nivel de hemitórax izquierdo y murmullo vesicular disminuido, en hemitórax derecho murmullo vesicular normal . Abdomen: Ruidos hidroaéreos normales, doloroso a la palpación superficial y profunda (6/10), presencia de cicatriz oblicua postquirúrgica de aproximadamente 15 cm de longitud, a nivel de hipocondrio derecho, dren mixto en borde inferior de herida a nivel de flanco derecho con producción de 1 cm de líquido serohemático, presencia de dren de Kehr a nivel de hipocondrio izquierdo, con bolsa recolectora con eliminación de 70cc de líquido amarillo viscoso, a la percusión presencia de timpanismo. Extremidades tono y fuerza conservada no edema

31-01-2015 < PRESCRIPCIONES A Paciente hemodinámicamente estable, afebril. No presenta signos clínicos de SIRS.

El dolor abdominal que refiere es producto de la intervención quirúrgica a la que fue sometido, para lo cual recibe la analgesia correspondiente. La eliminación de liquido por dren mixto en borde inferior de herida a nivel de flanco derecho es serohemático, en cantidad de 10 cc y la eliminación de dren de Kehr a nivel de hipocondrio izquierdo, con bolsa recolectora con producción de 70cc de líquido amarillo viscoso.


Kehr9. Reponer perdidas de kehr volumen


10.Ejercicios respiratorios con incentivómetro 10min c/h

11.Nebulizar con 2,5 cc SS al 0,9% + 2cc de B de ipratropio

12.Dish + cuidados 13.Lactato de Ringer D/C.14.Solución salina al 0.9% pasar 400

cc STAT15.Ampicilina + sulbactam 1,5 gr, IV

c/6h (5)16.Paracetamol 1g PO c/6h.17.Enzimas digestivas18.Losartán 50mg 1 Tab PO QD am19.Control de glicemias 20.Rx estándar de Tórax21.Curación 22.Urea, creatinina 18:00

P Se recomienda - Ejercicios respiratorios , analgesia y antiinflamatorios


DH: 10días DPQx: 4 díasEdad: 83 añosDiagnóstico: * Coledocolitiasis + Adherencias

1) Dieta blanda sin grasas y lácteos2) CSV c/4h 3) Ambulatorio estricto 4) Terapia respiratoria con insentivómetro 10min c/h 5)Control y cuantificación de dren de Kehr.6) Reposición de perdidos volumen x volumen con L/R c/6h7) Ampicilina + sulbactan 1,5 g, IV c/6h8) NBZ con 2,5 cc Sol Sal al 0,9% + 2cc de Bromuro de ipratropio c/6h 9)Losartán 50mg 1 Tab POQD10)Glicemias.11H: 65mg/dl15H: 88mg/dl21H: 92mg/dl03H:06H: 103mg/dl

S Paciente refiere leve dolor abdominal a nivel de herida quirúrgica 8-10 cm con eritema, realiza eliminaciones fisiológicas normales

O TA: 130/ 80, FC: 84, FR: 18, SatO2: 94%, Kehr: 62 cc contenido bilioso, Dren: sanguinolento.Paciente lucido, orientad en tiempo espacio y persona, tranquila, MOH. Cuello móvil sin adenopatías, Cardiopulmonar: normal. Abdomen: distendido, RHA aumentados , doloroso a la palpación superficial y profunda en sitios de la lesión, presente un dren mixto ; 5cc. Kehr 62 cc, presencia de apósito # 3, 2 de ellos limpios y 1 sucio de contenido hemático de tipo sanguinolento, Percusión timpanismo. Extremidades: tono y fuerza muscular conservada. Sin edema

A Paciente hemodinamicamente estable, con oxigeno por bigotera

P Medidas generales CSVAnalgesia + antibióticos

01-02-2015 EVOLUCIÓN PRESCRIPCIONES DH: 12 día

DPQx: 4 día Edad: 83 añosDiagnóstico preoperatorio: ColedocolitiasisDiagnóstico postoperatorio: Coledocolitiasis + Adherencias Sexo: Femenino Condición: buena


Kehr9. Reponer perdidas de kehr volumen



11.Nebulizar con 2,5 cc SS al 0,9% + 2cc de B de Ipratropio

12.Lactato de ringer D/C.13.Solución salina al 0.9% pasar 400 cc

STAT14.Ampicilina + sulbactam 1,5 gr, IV

c/6h (6)15.Paracetamol 1g PO c/6h.16.Enzimas digestivast17.Losartán 50mg 1 Tab PO QD am18.Glicemias11H: 65mg/dl15H: 88mg/dl21H: 92mg/dl06H: 103mg/dl18. Curación

S Paciente intranquilo, afebril al momento refiere dolor de leve intensidad a nivel de herida quirúrgica.

O TA: 130/80 mmHg SatO2: 94%.FC: 84x’ T°: 37,5 ºC FR: 18x’Cabeza: Normocefálica. Pupilas isocóricas fotoreactivas, cuello móvil sin adenopatías, tiroides 0B. Tórax: corazón R1-R2 rítmicos hipofonèticos . Pulmones. Presencia de estertores crepitantes a nivel de hemitórax izquierdo y murmullo vesicular disminuido, en hemitórax derecho murmullo vesicular normal Abdomen: Ruidos hidroaéreos normales, doloroso a la palpación superficial y profunda (6/10), presencia de cicatriz oblicua postquirúrgica de aproximadamente 15 cm de longitud, a nivel de hipocondrio derecho, dren mixto en borde inferior de herida a nivel de flanco derecho con producción de 5 cc de líquido serohemático, presencia de dren de Kehr a nivel de hipocondrio izquierdo, con bolsa recolectora con eliminación de 62 cc de líquido amarillo viscoso, presencia de apósito # 3, 2 de ellos limpios y 1 sucio de contenido hemático de tipo sanguinolento a la percusión presencia de timpanismo. Extremidades tono y fuerza conservada no edema.

01-02-2015 < PRESCRIPCIONES A Paciente hemodinámicamente estable, afebril. No presenta signos clínicos de SIRS.

El dolor abdominal que refiere es producto de la intervención quirúrgica a la que fue sometido, para lo cual recibe la analgesia correspondiente. La eliminación de liquido por dren mixto en borde inferior de herida a nivel de flanco derecho es serohemático como producto de la colecistectomía , en cantidad de 5cm y la eliminación de dren de Kehr a nivel de hipocondrio izquierdo, con bolsa recolectora con producción de 62cc de líquido amarillo viscoso.

1. Dieta blanda (sin grasas y lácteos)

2. CSV c/4h y SatO2 3. Ambulatorio.4. Control de I/E .5. Control de peso QD.6. Control de apósito y sangrado7. Control y cuantificación de dren8. Control y cuantificación de

sonda Kehr9. Reponer perdidas de kehr

volumen por volumen c/4h con lactato de Ringer


11.Nebulizar con 2,5 cc SS al 0,9% + 2cc de B de Ipratropio

12.Lactato de Ringer D/C.13.Solución salina al 0.9% pasar

400 cc STAT14.Ampicilina + sulbactam 1,5 gr,

IV c/6h (6)15.Paracetamol 1g PO c/6h.16.Enzimas digestivast17.Losartán 50mg 1 Tab PO QD am18.Glicemias11H: 65mg/dl15H: 88mg/dl21H: 92mg/dl06H: 103mg/dl18. Curación

P Se recomienda Ejercicios respiratorios , analgesia y antiinflamatorios

02-02-2015(10:40)


DH: 11 días DPQx: 5 díasEdad: 83 añosDiagnóstico: * Coledocolitiasis + Adherencias

1) Dieta blanda hipograsa sin lácteos2) CSV c/4h 3) Ambulatorio estricto 4) Terapia respiratoria con insentivómetro 10min c/h 5)Control y cuantificación de dren de Kehr.6) Reponer perdida de dren kehr c/c con lactato de Ringer cada 4/h7) Dish + cuidados 8) Ampicilina + sulbactan 1,5 g, IV c/6h9) Paracetamol 1g PO c/6h10) NBZ con 2,5 cc Sol Sal al 0,9% + 2cc de Bromuro de ipratropio c/6h 11)Lozartan 50mg 1 Tab PO QD am12)Glicemias.11H: 94mg/dl15H: 127mg/dl21H: 132mg/dl03H: 117mg/dl06H: 113mg/dl13) Valoración por medicina interna

S Paciente tranquilo a febril con persistencia de la tos húmeda productiva, con expectoración blanquecina, con y deposiciones diarreicas en numero de 3 ocasiones, amarillentas, fétidas, en poca cantidad, vómitos por 2 ocasiones

O TA: 140/ 60, FC: 80, FR: 20, SatO2: 90%, I:3510, E: 1180, BH:+2380, DH: 0,72Tórax: pulmones, murmullo vesicular disminuido. Abdomen: suave, depresible doloroso a la palpación en epigastrio y flanco derecho Extremidades: Edema que deja fóvea en MI.

A Paciente hemodinamicamente estable GB:13,8 Neutrófilos: 75% G: 3,7 HB: 10.5 Hto: 33,7 Plaquetas: 129.

P CSVControl de glicemiasAntibióticoRx Tórax

02-02-2015(10:40)


DH: 11 días DPQx: 5 díasSexo: FemeninoCondición: BuenaEdad: 83 añosDiagnóstico preoperatorio: Coledocolitiasis, HTA, ITU. Diagnóstico postoperatorio: Coledocolitiasis + Adherencias Coledocotomía.

1) Dieta blanda hipograsa sin lácteos2) CSV c/4h 3) Ambulatorio estricto 4) Terapia respiratoria con insentivómetro 10min c/h 5)Control y cuantificación de dren de Kehr.6) Reponer perdida de dren Kehr volumen por volumen con lactato de Ringer cada 4/h7) Dish + cuidados 8) Ampicilina + sulbactan 1,5 g, IV c/6h9) Paracetamol 1g PO c/6h10) NBZ con 2,5 cc Sol Sal al 0,9% + 2cc de Bromuro de ipratropio c/6h 11)Losartán 50mg 1 Tab PO QD am12)Glicemias.11H: 94mg/dl15H: 127mg/dl21H: 132mg/dl03H: 117mg/dl06H: 113mg/dl13) Valoración por medicina interna

S Paciente tranquilo a febril con persistencia de la tos húmeda productiva, con expectoración blanquecina, con y deposiciones diarreicas en numero de 3 ocasiones, amarillentas, fétidas, en poca cantidad, vómitos por 2 ocasiones.

O TA: 140/ 60, FC: 80, FR: 20, SatO2: 90%, I:3510, E: 1180, BH:+2380, DH: 0,72Tórax: pulmones, murmullo vesicular disminuido. Abdomen: suave, depresible doloroso a la palpación en epigastrio y flanco derecho Extremidades: Edema que deja fóvea en MI.

A Paciente hemodinamicamente estable GB:13,8 Neutrófilos: 75% G: 3,7 HB: 10.5 Hto: 33,7 Plaquetas: 129. Paciente según análisis de laboratorio, trombocitopénica.

P CSVControl de glicemiasAntibióticoRx Tórax

03-02-2015(07h30)


DH: 12 días DPQx: 6 díasEdad: 83 añosDiagnóstico: * Coledocolitiasis + Adherencias

1) Dieta blanda hipograsa sin lácteos2) CSV c/4h 3) Ambulatorio estricto 4) Terapia respiratoria con insentivómetro 10min c/h 5)Control y cuantificación de dren de Kehr.6) Reponer perdida de dren kehr c/c con lactato de Ringer cada 4/h7) Dish + cuidados 8) Ampicilina + sulbactan 1,5 g, IV c/6h (8)9) Paracetamol 1g PO c/6h10) NBZ con 2,5 cc Sol Sal al 0,9% + 2cc de Bromuro de ipratropio c/6h 11)Losartán 50mg 1 Tab PO QD am12)Glicemias.11H: 99mg/dl15H: 21H: 03H: 06H: 13) Indicaciones de medicina interna

S Paciente álgica intranquila, refiere nauseas que no llegan al vomito, además ha presentado diarreas en la noche en moderada cantidad, familia refiere que las heces al principio son blanquecinas al momento de color café claro, concomitante comenta dolor abdominal intenso en epigastrio e hipocondrio derecho.

O Paciente intranquila TA: 130/ 70, FC: 80, FR: 20 Dren 170 Kehr: 107Paciente al momento intranquila, Cabeza: normocefálica, escleras ligeramente ictéricas, conjuntivas pálidas, mucosas orales semi húmedas, Tórax: se auscultan estertores en ambos campos pulmonares. Además presenta tos productiva con escasa expectoración. Abdomen: abundante panículo adiposo dificulta la exploración, doloroso en epigastrio e hipocondrio derecho. Extremidades: Tono y fuerza disminuida

A Paciente intranquila, con resultados de Hierro sérico 26 y tranferrina disminuida 1480

P Medidas generales Plan medico

03-02-2015(07h30)


DH: 12 días DPQx: 6 díasEdad: 83 añosSexo: FemeninoDiagnóstico preoperatorio: Coledocolitiasis Diagnóstico postoperatorio: Coledocolitiasis + Adherencias

1) Dieta blanda hipograsa sin lácteos2) CSV c/4h 3) Ambulatorio estricto 4) Terapia respiratoria con insentivómetro 10min c/h 5)Control y cuantificación de dren de Kehr.6) Reponer perdida de dren kehr c/c con lactato de Ringer cada 4/h7) Dish + cuidados 8) Ampicilina + sulbactan 1,5 g, IV c/6h (8)9) Paracetamol 1g PO c/6h10) NBZ con 2,5 cc Sol Sal al 0,9% + 2cc de Bromuro de ipratropio c/6h 11)Losartán 50mg 1 Tab PO QD am12)Glicemias.11H: 99mg/dl15H: 21H: 03H: 06H: 13) Indicaciones de medicina interna

S Paciente álgica intranquila, refiere nauseas que no llegan al vómito, además ha presentado diarreas en la noche en moderada cantidad, familia refiere que las heces al principio son blanquecinas al momento de color café claro, concomitante comenta dolor abdominal intenso en epigastrio e hipocondrio derecho.

O Paciente intranquila TA: 130/ 70, FC: 80, FR: 20 Dren 170 cc y dren de Kehr: 107 cc. Paciente al momento intranquila, Cabeza: normocefálica, escleras ligeramente ictéricas, conjuntivas pálidas, mucosas orales semi húmedas, Tórax: se auscultan estertores en ambos campos pulmonares. Además presenta tos productiva con escasa expectoración. Abdomen: abundante panículo adiposo dificulta la exploración, doloroso en epigastrio e hipocondrio derecho. Extremidades: Tono y fuerza disminuida

A Paciente intranquila, con resultados de Hierro sérico 26 y tranferrina disminuida 1480, paciente sigue presentado dolor en herida quirúrgica , dren mixto con producción de 170 cc

P Medidas generales Plan medico


DH: 13 días DPQx: 7díasEdad: 83 añosDiagnóstico: * Coledocolitiasis + Adherencias

1) Dieta blanda hipograsa 2) Paracetamol 1g PO c/8h PO x 5 días 3) Ampicilina + sulbactan 750mg, c/12 por 5 días 4) Enzimas digestivas una grajea 15 minutos antes de c/ comida por 15 días 5)Control diario sonda de Kehr en centro de salud .6) Sales de rehidratación para reponer perdidas , para reponer perdidas en sonda de Kehr volumen por volumen 7) Retirar puntos intercalados 8) Control de consultas externa en 1 semana 9) Indicaciones de endocrinología previa al alta10) Losartán 50mg una tab QD am 30 días 11)Ejercicios respiratorios con insentivómetro 10min c/h por 5 días

S Paciente refiere dolor presentar dolor a nivel de herida quirúrgica tos de leve intensidad y productiva con esputo amarillento, se alimenta en poca cantidad, realiza 8 deposiciones diarreicas

O Paciente intranquila TA: 130/ 70, FC: 80, FR: 20 Paciente lucida orientado en tiempo espacio y persona, Cabeza: normocefálica, escleras ictéricas, MO Semi húmedas, Tórax: se auscultan estertores en bases pulmonares. Dolor leve a nivel de epigastrio y de herida quirúrgica, herida en buen proceso de cicatrización. Extremidades: Tono y fuerza conservada.

A Paciente tranquila con leve dolor en herida; herida en buen proceso de cicatrización. En flanco derecho presenta dren con producción hemática con producción de 118 cc en 24 horas. En hipocondrio izquierdo presencia de sonda de kehr con producción biliosa 113 cc en 24 horas. Presenta deposiciones diarreicas y tos con expectoración amarillenta

P Control de signos vitales Antibioticoterapia Control de dren y sonda de Kehr


DH: 13 días DPQx: 7díasEdad: 83 añosDiagnóstico preoperatorio: Coledocolitiasis Diagnóstico postoperatorio: Coledocolitiasis + Adherencias Sexo: Femenino Condición: buena

S Paciente intranquila, afebril , refiere dolor de leve intensidad a nivel de la herida quirúrgica y tos de leve intensidad y productiva con esputo amarillento en poca cantidad.

O TA: 130/ 70, FC: 80, FR: 20 SatO2: 94%, Kehr: 60 cc contenido bilioso, Dren: sanguinolento

Paciente lucida orientado en tiempo espacio y persona, Cabeza: normocefálica, escleras ictéricas, Mucosas orales Semi húmedas, cuello móvil sin adenopatías, tiroides 0B. Tórax: corazón R1 y R2 rítmicos, normofonéticos; Tórax: se auscultan estertores en ambas bases pulmonares a la percucion de estas presencia de matidez . Abdomen: Leve dolor a nivel de epigastrio y de herida quirúrgica, herida en buen proceso de cicatrización, ligeramente distendido, presencia de sutura de +/ 15 cm sin signos de infección, dren de Kehr a nivel de hipocondrio izquierdo con producción de 60 cc aproximadamente de liquido de color bilioso, Ruidos hidroaéreos disminuidos, a la palpación suave depresible, ligeramente dolorosa a la palpación profunda, a la percusión presencia de timpanismo. Extremidades tono y fuerza conservada no edema.


A Paciente hemodinamicamente estable, afebril. No presenta signos clínicos de SIRS. El dolor abdominal de leve intensidad que refiere es producto de la intervención quirúrgica a la que fue sometida y la cual recibe analgesia correspondiente ; herida en buen proceso de cicatrización. En flanco derecho presenta dren con producción hemática con producción de 118 cc en 24 horas. En hipocondrio izquierdo presencia de sonda de kehr con producción biliosa 113 cc en 24 horas . Presenta deposiciones diarreicas en moderada cantidad y tos con expectoración amarillenta ,

1) Dieta blanda hipograsa 2) CSV3) Ambulatorio estricto4) Control diario sonda de Kehr en

centro de salud .5) Sales de rehidratación para

reponer perdidas , para reponer perdidas en sonda de Kehr volumen por volumen

6) Ejercicios respiratorios con insentivómetro 10min c/h por 5 días

7) Ampicilina + sulbactan 750mg, c/12 por 5 días

8) Paracetamol 1g PO c/8h PO x 5 días

9) Enzimas digestivas una grajea 15 minutos antes de c/ comida por 15 días

10) Losartán 50mg una tab QD am 30 días

11) Retirar puntos intercalados 12) Control de consultas externa en

1 semana 13) Indicaciones de endocrinología

previa al alta

P Control de signos vitales Antibioticoterapia Control de dren y sonda de Kehr

caso clnico de coledocolitiasis

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