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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO POSTGRADO DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA
Mejoramiento del nivel de conocimiento de los profesionales médicos y enfermeras del primer nivel de atención del Distrito 17D11 del Ministerio de Salud Pública sobre Síndrome de Fragilidad mediante Estrategia E –
Learning durante el período junio 2016 – enero 2017
Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el título de Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Autora: Guayasamín Tipanta Glenda Lucía
Tutor: Dr. Fernando Xavier Maldonado Dávila
Quito, enero 2017
ii
© DERECHOS DE AUTOR
Yo, Glenda Lucía Guayasamín Tipanta, en calidad de autora del trabajo de investigación: MEJORAMIENTO DEL NIVEL DE CONOCIMIENTO DE LOS PROFESIONALES MÉDICOS Y ENFERMERAS DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN DEL DISTRITO 17D11 DEL MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA SOBRE SÍNDROME DE FRAGILIDAD MEDIANTE ESTRATEGIA E – LEARNING DURANTE EL PERÍODO JUNIO 2016 – ENERO 2017, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso del contenido total o parcial que me pertenece, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autor me corresponde, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento. También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior. Firma: Glenda Lucía Guayasamín Tipanta CC.N° 1715899207
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR
DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo, Fernando Xavier Maldonado Dávila en mi calidad de tutor del trabajo de
titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por GLENDA
LUCÍA GUAYASAMIN TIPANTA; cuyo título es: MEJORAMIENTO DEL
NIVEL DE CONOCIMIENTO DE LOS PROFESIONALES MÉDICOS Y
ENFERMERAS DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN DEL DISTRITO 17D11
DEL MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA SOBRE SÍNDROME DE
FRAGILIDAD MEDIANTE ESTRATEGIA E – LEARNING DURANTE EL
PERÍODO JUNIO 2016 – ENERO 2017, previo a la obtención de Grado de
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria; considero que le mismo
reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y
epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal
examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo
sea habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la
Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 09 días del mes de enero del 2017.
Dr. Fernando Xavier Maldonado Dávila DOCENTE – TUTOR C.C. 1715899207
iv
DEDICATORIA
A Dios Todopoderoso quien, con su infinito amor, me ha permitido llegar a esta
meta, regalándome vida, sabiduría, salud y el amor de mi familiar.
A mi hijo Luis Sebastián, mi mayor ejemplo de lucha, fortaleza, inteligencia y
perseverancia. Desde sus primeros días de vida me enseñó a ser fuerte y
luchar por la vida, hoy es mi razón de vivir y es el motor que me impulsa a
seguir luchando.
A mi madre María Magdalena, mujer dichosa, virtuosa, sabia, gracias a su
incondicional apoyo, oraciones y consejos, he logrado un peldaño más en mi
vida profesional.
A mis hermanos Santiago, Andrés y Daniel por su apoyo y compañía en los
buenos y malos momentos.
A mis cuñadas y sobrinas por siempre estar pendientes y su apoyo
incondicional.
A mi tío y tías que han sido un pilar fundamental durante este tiempo, gracias
por su ayuda en los momentos más difíciles y su cariño que siempre lo
demuestran con los grandes y pequeños detalles.
A mis abuelitos Pascual y Narcisa quienes son el ejemplo más cercano y puro
que he tenido de solidaridad, honradez y generosidad y que estoy segura me
bendicen desde el cielo.
v
AGRADECIMIENTO
Es un verdadero placer expresar un sincero y sentido agradecimiento al doctor
Juan Carlos Cazar Coordinar del Posgrado de Medicina Familiar y
Comunitaria, por su compromiso desinteresado en lograr un posgrado de
calidad y haber puesto todo su esfuerzo en lograr conseguirlo. Mi
reconocimiento además a los docentes y tutores del Posgrado, por su esfuerzo
en transmitir sus conocimientos. Agradezco al Dr. Xavier Maldonado Asesor
Metodológico de mi trabajo de titulación quien paso a paso guió mi camino en
este proyecto que hoy me lleva a convertirme en una especialista en Medicina
Familiar y Comunitaria.
vi
ÍNDICE DE CONTENIDO
© DERECHOS DE AUTOR ........................................................................... II
APROBACIÓN DEL TUTOR ........................................................................ III
DEDICATORIA ............................................................................................. IV
AGRADECIMIENTO ...................................................................................... V
ÍNDICE DE CONTENIDO ............................................................................. VI
LISTA DE TABLAS ....................................................................................... X
LISTA DE GRÁFICOS ................................................................................. XI
LISTA DE ANEXOS .................................................................................... XII
RESUMEN ................................................................................................. XIII
ABSTRACT ................................................................................................ XIV
INTRODUCCIÓN ........................................................................................... 1
CAPÍTULO I .................................................................................................. 4
1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ................................................... 4
1.1 Planteamiento del problema ............................................................. 4
1.2 INTERROGANTE DE LA INVESTIGACIÓN ...................................................... 5
CAPÍTULO II ................................................................................................. 6
2. MARCO REFERENCIAL ........................................................................ 6
2.1 Síndrome de fragilidad - Definición ................................................... 6
2.2 Epidemiología del Síndrome de Fragilidad ....................................... 8
2.3 Etiología y Fisiopatología de la Fragilidad ....................................... 10
2.3.1 Sarcopenia ............................................................................... 10
2.4 Diagnóstico de Fragilidad .............................................................. 15
2.4.1 Factores de riesgo.................................................................... 15
2.4.2 Funcionalidad ........................................................................... 16
2.4.3 Pruebas de ejecución ............................................................... 16
2.4.4 Fenotipo de Fried ..................................................................... 17
vii
2.4.5 Índices multidimensionales ....................................................... 17
2.5 Tratamiento de Fragilidad .............................................................. 21
2.5.1 Ejercicio físico .......................................................................... 22
2.5.2 Ejercicio físico y su efecto en la fragilidad ................................ 25
2.5.3 Recomendaciones para la prescripción de ejercicio físico ........ 26
2.5.4 Nutrición en el anciano frágil .................................................... 28
2.5.5 Recomendaciones nutricionales ............................................... 28
2.6 Estrategia E – learning................................................................... 31
2.6.1 Historia ..................................................................................... 31
2.6.2 Plataforma Moodle ................................................................... 33
2.6.3 Funcionalidades de la Plataforma Moodle ................................ 33
CAPÍTULO III .............................................................................................. 36
3. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO .......................................................... 36
3.1 Justificación .................................................................................... 36
CAPÍTULO IV .............................................................................................. 38
4. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS .................................................................. 38
4.1 Planteamiento de la hipótesis ......................................................... 38
4.2 Objetivos......................................................................................... 38
4.2.1 Objetivo General ...................................................................... 38
4.2.2 Objetivos Específicos ............................................................... 38
4.3 Matriz de relación de variables ....................................................... 39
4.4 Matriz de operacionalización de variables ...................................... 39
CAPÍTULO V ............................................................................................... 42
5. METODOLOGÍA .................................................................................. 42
5.1 Diseño de la investigación .............................................................. 42
5.2 Población a investigar ..................................................................... 42
5.3 Criterios de inclusión ...................................................................... 42
5.4 Criterios de exclusión ..................................................................... 42
5.5 Criterios de eliminación................................................................... 43
5.6 Metodología y Flujograma .............................................................. 43
viii
5.6.1 Implementación de Capacitación.............................................. 43
5.6.2 Implementación del recurso técnico ......................................... 50
5.6 Descripción general de los instrumentos utilizados ......................... 51
5.7 Cronograma general del proyecto de intervención .......................... 52
5.8 Consideraciones bioéticas .............................................................. 52
5.9 Validez y confiabilidad .................................................................... 53
5.10 Procedimiento de recolección de datos ........................................ 53
5.11 Procedimiento para el análisis de datos ........................................ 54
5.12 Recursos humanos técnicos y económicos .................................. 54
5.12.1 Talento Humano ..................................................................... 54
5.12.2 Recurso Financiero – Presupuesto ........................................ 55
5.12.3 Resumen del presupuesto ...................................................... 55
CAPÍTULO VI .............................................................................................. 56
6. RESULTADOS ..................................................................................... 56
6.1 Características demográficas.......................................................... 56
6.2 Análisis de resultados ..................................................................... 60
6.2.1 Análisis de Pretest................................................................... 60
6.2.2 Análisis Postest ........................................................................ 61
6.2.3 Comparación de pretest y postest ............................................ 63
6.3 Comprobación matemática de la Hipótesis ..................................... 65
Fórmula de cálculo ............................................................................ 65
Consideraciones matemáticas: ......................................................... 65
Formulación de Hipótesis con contraste bilateral .............................. 65
Resolución ........................................................................................ 66
............................................................................................................. 66
Determinación de los intervalos de confianza ................................... 66
7.1 Discusión ........................................................................................ 68
7.2 Conclusiones .................................................................................. 72
7.3 Recomendaciones .......................................................................... 73
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA ................................................................ 75
ix
ANEXOS ..................................................................................................... 79
x
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Escalas de cribado del anciano de alto riesgo en los Servicios de
Urgencias Hospitalarios ............................................................................... 20
Tabla 2. Operacionalización de variables .................................................... 39
Tabla 3. Cronograma de actividades del plan de intervención ..................... 52
Tabla 4. Presupuesto ................................................................................... 55
Tabla 5. Resumen de presupuesto .............................................................. 55
Tabla 6. Rango de edad de los profesionales del Distrito 17D11 que
participaron en el estudio ............................................................................. 57
Tabla 7. Relación rangos de edad y Profesión de los participantes ............. 58
Tabla 8. Rango de años del último título profesional obtenido de los
profesionales del Distrito 17D11 que participaron en el estudio ................... 58
Tabla 9. Rango de meses laborando en el Ministerio de Salud Pública de los
profesionales del Distrito 17D11 que participaron en el estudio ................... 59
Tabla 10. Tipología de Unidades Operativas en donde laboran los
profesionales del Distrito 17D11 que participaron del estudio ...................... 59
Tabla 11. Cualificación de Pretest ............................................................... 60
Tabla 12. Cualificación de Pretest de acuerdo a profesión .......................... 61
Tabla 13. Cualificación de Postest ............................................................... 62
Tabla 14. Cualificación de Postest de acuerdo a Profesión ......................... 63
Tabla 15. Nota de pretest y promedio de postest ......................................... 64
Tabla 16. Promedio de pretest y postest ...................................................... 64
xi
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Ciclo de la fragilidad ...................................................................... 7
Gráfico 2. Modelo ampliado de Fragilidad .................................................... 13
Gráfico 3. Fisiopatología de la fragilidad ...................................................... 15
Gráfico 4. Características relevantes para la atención primaria de las
diferentes estrategias de detección y cribado de fragilidad .......................... 18
Gráfico 5. Posibilidades y estrategias de detección de la fragilidad en
atención primaria ......................................................................................... 18
Gráfico 6. Intervención nutricional en el anciano .......................................... 30
Gráfico 7. Datos de filiación en Plataforma Moodle ..................................... 44
Gráfico 8. Pretest ......................................................................................... 45
Gráfico 9. Módulo I de Capacitación ............................................................ 46
Gráfico 10. Módulo II de Capacitación ......................................................... 46
Gráfico 11. Módulo III de Capacitación ........................................................ 47
Gráfico 12. Prueba piloto ............................................................................. 48
Gráfico 13. . Capacitación a directores de Unidades Operativas del Distrito
17D11 .......................................................................................................... 49
Gráfico 14. Foro de preguntas ..................................................................... 50
Gráfico 15. Distribución de la población por sexo ........................................ 56
Gráfico 16. Distribución poblacional según profesión ................................... 57
Gráfico 17. Distribución T - Student ............................................................. 67
xii
LISTA DE ANEXOS
Anexo 1. Formulario de recolección de datos para prueba piloto ................. 79
Anexo 2. Cronograma de Actividades .......................................................... 81
Anexo 3. Encuesta: Datos de Filiación......................................................... 83
Anexo 4. Preguntas de Pretest y Postest ..................................................... 85
Anexo 5. Instructivo de matriculación e ingreso al curso sobre Fragilidad y
VGI .............................................................................................................. 88
Anexo 6. Distribución T – Student ................................................................ 93
xiii
TEMA: “Mejoramiento del nivel de conocimiento de los profesionales médicos y enfermeras del primer nivel de atención del Distrito 17D11 del Ministerio de Salud Pública sobre Síndrome de Fragilidad mediante Estrategia E – Learning durante el período junio 2016 – enero 2017”
Autora: Glenda Lucía Guayasamín Tipanta Tutor: Dr. Fernando Xavier Maldonado Dávila
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: El Síndrome de Fragilidad es un síndrome geriátrico caracterizado por un estado de vulnerabilidad de los adultos mayores frente a factores estresantes. OBJETIVO: El objetivo del presente estudio es mejorar el nivel de conocimiento de los profesionales médicos y enfermeras del primer nivel de atención del Distrito 17D11 del Ministerio de Salud Pública sobre Síndrome de Fragilidad mediante Estrategia E – learning durante el período junio 2016 – enero 2017. METODOLOGÍA: La metodología está basada en un estudio de intervención cuasi experimental sin grupo control pre y post evaluación, en el que se incluyeron 85 participantes que cumplieron con los criterios de inclusión, exclusión y eliminación. RESULTADOS: El 21,2% de los profesionales que participaron en el estudio, previa a la capacitación tenían un nivel aceptable de conocimientos; posterior a la intervención con el uso de la Plataforma Moodle como estrategia de capacitación, se logró que el 94% de la población del estudio alcance niveles óptimos de conocimiento; como se demuestra en el contraste de hipótesis a través de la prueba T – Student con un t calculado de – 17,69 valor que refleja en la zona de rechazo en el gráfico normalizado de T a dos colas. CONCLUSIÓN: Se concluye que la capacitación sobre Síndrome de Fragilidad con el uso de estrategia E-learning a través de Plataforma Moodle, mejoró significativamente el conocimiento de los profesionales médicos y enfermeras de atención primaria del Distrito 17D11. PALABRAS CLAVES: SÍNDROME DE FRAGILIDAD / ESTRATEGIA E-LEARNING / PLATAFORMA MOODLE / CRITERIOS DE FRIED / CUESTIONARIO FRAIL / SARCOPENIA
xiv
TITLE: “Improvement of the level of knowledge of medical professionals and nurses of the first level of care of District 17D11 of the Public Mealth Ministry on Fragility Syndrome using E - learning strategy during the period june 2016 - january 2017”
Author: Glenda Lucia Guayasamin Tipanta
Tutor: Dr. Fernando Xavier Maldonado Davila
ABSTRACT
INTRODUCTION: Fragility Syndrome is a geriatric syndrome characterized by a state of vulnerability of the elderly in the presence of stressing factors. OBJECTIVE: The objective of the present study is to improve the level of knowledge of medical professionals and nurses of the first level of care of the District 17D11 of the Ministry of Public Health on Fragility Syndrome through E - learning Strategy during the period June 2016 to January 2017. METHODOLOGY: The methodology is based on a quasi-experimental intervention study without pre and post-evaluation control group, which included 85 participants who met the inclusion, exclusion and elimination criteria. RESULTS: Before training, 21.2% of the professionals who participated in the study had an acceptable level of knowledge; after the intervention and with the use of the Moodle Platform as a training strategy, 94% of the population under study reached optimal levels of knowledge as shown by the contrast of hypotheses through the T - Student test with a t calculated of - 17.69, value that reflects in the rejection zone in the normalized two-tailed graph of T. CONCLUSION: It is concluded that the training on Fragility Syndrome with the use of E-learning strategy through the Moodle Platform, significantly improved the knowledge of medical professionals and primary care nurses of District 17D11. KEY WORDS: FRAGILITY SYNDROME / E-LEARNING STRATEGY / MOODLE PLATFORM / FRIED CRITERIA / FRAIL QUESTIONNAIRE / SARCOPENIA
1
INTRODUCCIÓN
La Constitución de la República del Ecuador en el Capítulo Segundo, Artículo
14 dispone el cumplimiento del derecho a la salud, a través del ejercicio de
derecho interdependientes con la finalidad de lograr el Buen Vivir,
enfocándose en grupos prioritarios que demandan de mayor cuidado por su
estado de vulnerabilidad (1). El Objetivo 3 del Plan Nacional del Buen Vivir
hace mención a lo siguiente: “Aumentar la esperanza y calidad de vida de
la población” (2) para lo cual ha planteado políticas orientadas a la promoción
y prevención de la salud, el fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica,
garantizar el acceso a servicios integrales de salud, reconocimiento e
incorporación de las medicinas ancestrales y alternativas (3).
El objetivo del médico familiar basándose en las políticas establecidas y por
su formación integral está enfocado en prevenir el desarrollo de deterioro
funcional en personas adultas mayores y de esta manera encaminarlas a una
vejez satisfactoria. El envejecimiento con éxito engloba determinantes
biopsicosociales como son un adecuado funcionamiento físico, psicológico,
afectivo y social (4).
La vejez comúnmente se acompaña de patologías y condiciones de salud que
pueden deteriorar la vida de los adultos mayores; estas pueden ser
comorbilidades, aislamiento social, fragilidad y dificultades económicas (5).
2
En esta ocasión haremos mención a la fragilidad, la cual se define como:
“Síndrome clínico-biológico con base fisiopatológica donde se afectan
múltiples e interrelacionados sistemas corporales determinando disminución
de la reserva homeostática y de la respuesta a estresores, provocando un
incremento de la vulnerabilidad” (6).
Esta condición predispone a los adultos mayores a ser menos capaces de
adaptarse a factores de estrés como una enfermedad o traumatismos. La
importancia de detectar este síndrome en consulta externa de primer nivel es
predecir eventos adversos como: mortalidad, institucionalización, caídas,
deterioro de la movilidad, aumento de dependencia en actividades básicas de
la vida diaria (ABVD), en actividades instrumentales de la vida (AIVD),
hospitalización y discapacidad (6), para actuar de manera oportuna con
terapias farmacológicas y no farmacológicas que eviten que el anciano
progrese en las complicaciones de su estado de salud.
Existen diversos criterios diagnósticos para Síndrome de Fragilidad,
probablemente se deba a esto los diferentes datos estadísticos arrojados a
nivel mundial; sin embargo los criterios más utilizados son los propuestos por
Fried (7).
Considerando los recursos de nuestro país y la viabilidad de la aplicación en
las unidades operativas de primer nivel se recomienda utilizar el cuestionario
FRAIL (8), mismo que debería ser de dominio del personal de salud con
relación directa a adultos mayores para identificar oportunamente esta
patología y evitar complicaciones en ancianos, mejorando la calidad de vida
individual, familiar y social.
La dieta y el ejercicio físico son elementos clave para prevenir y mejorar el
Síndrome de Fragilidad, por lo tanto, incentivar una nutrición adecuada y
3
realización dirigida de actividad física individualizada son la base del
tratamiento de esta patología.
4
CAPÍTULO I
1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
1.1 Planteamiento del problema
El presente trabajo pretende implementar un plan de capacitación a través de
estrategia E – learning, para mejorar el nivel de conocimiento sobre Síndrome
de Fragilidad en adultos mayores; de los profesionales médicos y enfermeras
de nivel primario en salud del distrito 17D11 quienes brindan atención directa
a pacientes geriátricos.
Estudios en países desarrollados muestran una prevalencia de 7 al 12% de
adultos mayores identificados con Síndrome de Fragilidad, estudios realizados
en 10 países Europeos arrojaron una prevalencia de 17% en países del Caribe
y Latinoamérica, existe un reporte en mujeres entre el 30 al 48% y en hombres
entre el 21 y 35% (7).
En Ecuador existe poca información sobre datos estadísticos. Un estudio
retrospectivo realizado en el Hospital Docente de Riobamba reporta una
prevalencia de 47,3% de ancianos con fragilidad, de los cuales el 65% son
mujeres y el 35% hombres (9).
Un estudio de prevalencia llevado a cabo en la parroquia de San Joaquín
provincia del Azuay arrojó como resultado una prevalencia del 83% de adultos
mayores frágiles con predominio en el sexo femenino (10).
5
Al momento el MSP y el Distrito 17D11 no cuentan con la evaluación de
Síndrome de Fragilidad, ya que la Valoración Geriátrica Integral no se
considera como un instrumento de cribado de fragilidad, aunque sirve para
orientar al profesional a una evaluación más exhaustiva (11).
1.2 Interrogante de la investigación
¿La implementación de un plan de capacitación dirigido a los profesionales
médicos y enfermeras de atención primaria en salud con atención directa a
pacientes geriátricos del Distrito 17D11 del Ministerio de Salud Pública,
mejorará su conocimiento sobre Síndrome de Fragilidad?
6
CAPÍTULO II
2. MARCO REFERENCIAL
2.1 Síndrome de fragilidad - Definición
Se define al síndrome de fragilidad como: “Síndrome clínico-biológico con base
fisiopatológica donde se afectan múltiples e interrelacionados sistemas
corporales determinando disminución de la reserva homeostática y de la
respuesta a estresores, provocando un incremento de la vulnerabilidad” (6)
En base a esta definición el fenotipo de fragilidad se asocia como predictor de
discapacidad, caídas, institucionalización, hospitalización y mortalidad. La
fragilidad surge como consecuencia de la interacción entre procesos
fisiológicos del envejecimiento, factores de riesgo y comorbilidades que
comprometen el funcionamiento de aparatos y sistemas del organismo (12),
(6).
A pesar de que la definición de fragilidad goza de un aceptable consenso, el
fenotipo sigue siendo debatido, surgen dos aproximaciones al fenotipo
basados en grandes estudios poblacionales uno es el Canadian Study of
Health an Aging (CSHA), de donde se establece el concepto de fragilidad
como “acumulación de déficit”; es decir las células, procesos fisiológicos y
sistemas del organismo acumulan déficit con la edad, es así que al llegar al
envejecimiento las personas presentan un aumento en el número de
patologías lo que condicionan su respuesta adecuada a factores estresores;
7
Rockwood y Mitnitski identifican 80 déficit para hacer operativo este fenotipo,
dentro de estos se valora las siguientes esferas: estado cognitivo, emocional,
nutricional, funcional, capacidad de comunicarse, motivación, sueño y
aspectos sociales. El segundo estudio denominado Cardiovascular Health
Study (CHS), se basa en el fenotipo desarrollado por Walston y Fried, cuyas
bases fisiopatológicas se basan en la sarcopenia y el desbalance energético,
estableciendo una relación de retroalimentación entre ellos denominada “ciclo
de la fragilidad”, aquí se mencionan 5 criterios a ser evaluados: baja
resistencia al esfuerzo, debilidad, lentitud, pérdida de peso y baja actividad
física. Se cataloga como frágiles aquellos que cumplen 3 o más criterios,
prefrágiles si cumplen 1 o 2 criterios y no frágiles los que no tienen ningún
criterio (7), (13).
Gráfico 1. Ciclo de la fragilidad
Fuente: Tomado de García-García FJ, Luis J, Zugasti L, Rodríguez L. Fragilidad : un fenotipo en revisión. 2011;25:51–8
8
Durante algunos años se relacionó el término fragilidad con envejecimiento y
debilidad; sin embargo este concepto ha evolucionado y hoy en día esta
situación es potencialmente corregible, reversible y mejorable en el anciano,
es por esta razón que la atención geriátrica y familiar debe enfocarse en la
prevención, diagnóstico, tratamiento y detección del estado de fragilidad para
intervenir de manera oportuna, retardando su aparición y posterior evitar las
consecuencias que se derivan del deterioro funcional (14), (6).
Identificar un anciano frágil, predispone al equipo de salud a individualizar al
paciente y por ende personalizar el tratamiento, ya que en muchas ocasiones
podríamos evitar realizar pruebas o tratamientos que causen más daño que
beneficio; tampoco puede llevarse al extremo de “no hacer nada” por el
paciente, justificado por el hecho de ser frágil, al contrario esto representa más
responsabilidad y decisión ética al abordarlo (14).
2.2 Epidemiología del Síndrome de Fragilidad
Actualmente el incremento en la esperanza de vida, se presenta como un
fenómeno demográfico universal; en el año 2015 se registra una población de
901 millones de personas mayores de 60 años que representa un 12% de la
población mundial y se proyecta para el 2050 un total de 2.1 billones de
personas adultas mayores (12).
De acuerdo al INEC en el año 2030 el Ecuador tendrá una población que
envejece, ya que las mujeres tendrán menos de 2 hijos. En el Ecuador la
esperanza de vida en el año 2010 fue de 75 años, para el año 2050 la
esperanza de vida será de 80.5 años (15).
Estudios internacionales muestran una marcada divergencia en cuanto a la
prevalencia de fragilidad, así tenemos que el estudio Share Study desarrollado
9
en 10 países europeos muestra una prevalencia del 17%, mientras que
estudios realizados en Latinoamérica y el Caribe estiman una prevalencia en
mujeres entre el 30% al 48% y en hombres entre el 21% al 35% (7).
El Women´s Health Initiative Observational Study; estudio de incidencia
muestra que a los 3 años se presenta un 14.8% de ancianos con fragilidad y
el estudio CHS muestra una incidencia de 7.2% a los 4 años. Estudios
transversales relacionan la alteración cognitiva 46%, distimia 50% y
enfermedad vascular 30% (isquemia cerebral, cardiopatía isquémica,
arteriopatía periférica) con la presencia de fragilidad; frente al 9%, 7.7% y
10.7% de ancianos no frágiles (7).
Los estudios sobre síndrome de fragilidad han adquirido una importante
relevancia en los últimos años, ya que los ancianos frágiles son susceptibles
de presentar eventos adversos sobre el sistema sanitario a corto, medio y largo
plazo.
Es importante reflexionar sobre la necesidad de estudios locales para abordar
esta problemática de salud, ya que los determinantes de salud de las
poblaciones europeas y de muchos países latinos, no corresponden a nuestra
realidad nacional.
Un estudio retrospectivo realizado en el Hospital Docente de Riobamba reporta
una prevalencia de 47,3% de ancianos con fragilidad, de los cuales el 65% son
mujeres y el 35% hombres (9), sin embargo hay que considerar que este
estudio fue realizado en personas institucionalizadas, en donde evidentemente
por sus condiciones de salud son más vulnerables.
La relación de síndrome de fragilidad con el sexo femenino, situación
socioeconómica baja, nivel educativo bajo van de la mano (5).
10
Una falta de consenso internacional en cuánto al concepto de fragilidad y la
utilización de un instrumento estándar para catalogar síndrome de fragilidad;
puede ser la explicación para obtener resultados diferentes en los diversos
estudios realizados.
2.3 Etiología y Fisiopatología de la Fragilidad
El envejecimiento no es un hecho homogéneo, existen individuos que llegan a
ser personas ancianas con plenas facultades, mientras que otros presentan
enfermedades y déficit que afectan su calidad de vida. El desarrollo de nuestra
vejez inicia a gestarse en edades tempranas niñez, adolescencia y edad adulta
en donde nuestra personalidad y estilos de vida juegan un papel relevante, por
lo tanto la reserva biológica que llevamos a la vejez dependerá de nuestra
herencia genética y estilo de vida (7).
A pesar de los avances en el tema de fragilidad, los cambios fisiopatológicos
no se han llegado a determinar con absoluta claridad, entre los principales
mecanismos relacionados con este síndrome destaca su íntima correlación
con la sarcopenia y actualmente se habla de la teoría de la inflamación aunque
se tiene pobre información al respecto (16).
2.3.1 Sarcopenia
El término sarcopenia se deriva del griego sarx: carne y penia: pérdida, por lo
tanto se define como la reducción de la masa y función muscular; tiene una
fuerte asociación con discapacidad, sin distinción de sexo, etnia, ingresos
económicos, comorbilidad, edad o condición de salud. Recientemente se lo ha
clasificado como un síndrome geriátrico (17), (18).
11
Algunos autores determinan a la sarcopenia como el principal factor
desencadenante de fragilidad, y muchos la consideran como un desenlace
inevitable en la vejez, sin embargo esta condición viene determinada
genéticamente pero puede verse influenciada por determinantes de salud o
factores de riesgo como nutrición, actividad física, comorbilidades, nivel
socioeconómico, ambiente, etc. (5), (17).
La sarcopenia está asociada con disminución de la capacidad física, menor
rendimiento cardiopulmonar, discapacidad, menor respuesta a tratamientos
médicos, quirúrgicos, quimioterápicos y aumento de la mortalidad (18).
2.3.1.1 Factores de riesgo para sarcopenia
Sedentarismo
La falta de ejercicio se describe como el principal factor de riesgo, alrededor
de los 50 años el número de fibras musculares empiezan a disminuir, se
evidencia mayor descenso de la fuerza muscular en pacientes sedentarios que
en aquellos que realizan actividad física (17).
Desbalance hormonal
Con la edad disminuye la concentración de la hormona de crecimiento,
testosterona, hormona tiroidea, factor de crecimiento insulínico y esto se ha
relacionado con pérdida de la masa y fuerza muscular (17).
Síntesis y regeneración de proteínas
12
El cuerpo del anciano tiene una capacidad reducida de sintetizar proteínas,
esto sumado a una ingesta inadecuada de proteínas y calorías contribuyen al
aparecimiento de sarcopenia. Con el envejecimiento se incrementa la
oxidación de proteínas en el músculo esquelético, esto lleva a una
acumulación de lipofuscina y proteínas reticuladas, que se eliminan de manera
inadecuada, lo que hace que se acumulen proteínas no funcionales en el
músculo estriado; razón por la cual en la sarcopenia se presenta una
disminución de la fuerza muscular (17).
Remodelación de la Unidad Motora
Con el envejecimiento disminuyen las células nerviosas encargadas de enviar
señales al cerebro y producir el movimiento, éstas células se las denomina
células satélites las cuales son mononucleares pequeñas y se activan con el
ejercicio y tras una lesión. La hipótesis que se maneja es que la sarcopenia se
produce por un déficit en la activación de las células satélites (17).
Base evolutiva
Durante la evolución no se ha logrado el objetivo de mantener la masa y
funcionamiento muscular durante el envejecimiento, probablemente debido a
los genes que gobiernan estas características individuales, además el
sedentarismo actual ha contribuido al declive del mantenimiento de la masa y
fuerza muscular (17).
Influencias tempranas del desarrollo
Es bien conocido y documentado científicamente que la influencia del medio
ambiente tiene una repercusión importante en el contexto salud – enfermedad
13
de un individuo, a largo plazo. El bajo peso al nacer y un ambiente precario se
asocian con disminución de la masa muscular, es así que un estudio
demuestra que un menor peso al nacer está directamente relacionado con
disminución de fibras musculares; esta asociación podría explicar el bajo peso
al nacer y sarcopenia (17).
Gráfico 2. Modelo ampliado de Fragilidad
Fuente: Tomado de García-García FJ, Luis J, Zugasti L, Rodríguez L. Fragilidad : un fenotipo en revisión. 2011;25:51–8
Inflamación
Es una de las teorías que actualmente se relaciona con posibles cambios que
pueden estar vinculados con la fragilidad. Esta relación se atribuye a la
presencia de citoquinas proinflamatorias que promueven la degradación de
proteínas o afectan indirectamente a las vías metabólicas. Se ha observado
una asociación directa entre fragilidad y niveles elevados de marcadores
inflamatorios como interleucina 6 (IL-6), proteína C reactiva (PCR) y factor VIII
(16).
14
La pérdida extrema de masa muscular puede explicare por una diminución de
la actividad anabólica y aumento de la actividad catabólica mediada por
factores proinflamatorios tales como citoquinas, factor de necrosis tumoral alfa
(TNF – α) e interleukina – 6 (IL-6). Se ha encontrado niveles elevados de IL –
6 y (TNF – α) en el músculo estriado de los adultos mayores (17), (7).
Este evento inmunológico se asocia con la presencia de síndrome metabólico.
Se incrementa la producción de anticuerpos, aunque la respuesta a
infecciones se encuentra retardada (5).
Existen otros estudios que han encontrado que estos marcadores inflamatorios
no son predictivos de fragilidad, por lo tanto no existe clara evidencia del papel
de la inflamación con el aparecimiento de fragilidad en el anciano. La revisión
sistemática y metaanálisis llevado a cabo por Pinar, et al en donde se incluyen
35 estudios, encontró una asociación de mayores niveles séricos de IL-6 en
ancianos frágiles comparado con ancianos robustos; además sujetos frágiles
y prefrágiles presentaron niveles elevados de leucocitos y fibrinógeno en
comparación con sujetos robustos (16).
15
Gráfico 3. Fisiopatología de la fragilidad
Fuente: Módulos de capacitación
2.4 Diagnóstico de Fragilidad
La importancia del cribado de ancianos frágiles en atención primaria, radica en
su potencial reversibilidad con una detección temprana y manejo propicio, sin
embargo hasta el momento no existen consensos definidos con respecto a los
criterios y estrategias a seguir. La Valoración Geriátrica Integral (VGI) es una
herramienta que ayuda en la evaluación del paciente adulto mayor, pero no es
considerado el instrumento idóneo de cribado de fragilidad en atención
primaria, aunque nos orienta hacia una evaluación más rigurosa (11).
En el contexto de atención primaria existen varias posibilidades para identificar
pacientes frágiles, entre ellas tenemos:
2.4.1 Factores de riesgo
16
Ancianos de más de 80 años, hospitalización reciente o múltiple, condiciones
sociofamiliares desfavorables (pobreza, soledad viudez, incomunicación, etc),
comorbilidades en especial las de origen osteoarticular (fractura de cadera,
artrosis, artritis, etc), déficit sensorial en especial trastornos de la visión y
audición, patología cardiovascular (ictus, cardiopatía, insuficiencia cardíaca),
polifarmacia, falta de actividad física, caídas a repetición, alteración de la
movilidad y equilibrio, debilidad muscular, malnutrición, deterioro cognitivo,
depresión y psicopatía (11), (19).
2.4.2 Funcionalidad
Pérdida precoz de la funcionalidad en el anciano, evidenciada por merma en
actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD), sin que exista un alto grado
de discapacidad o dependencia y pueda ser reversible con intervención
adecuada y oportuna, puede valorarse con la ayuda de escalas como Lawton
y Brody. Las actividades instrumentales de la vida diaria requieren mayor
dominio de funcionalidad y autonomía personal, son necesarias para mantener
la independencia dentro del hogar (11), (19).
2.4.3 Pruebas de ejecución
Estas valoran la marcha y la movilidad, podemos hacer uso del test de
“velocidad de la marcha”, esta prueba consiste en recorrer 5 metros a un ritmo
normal si la relación metros/segundos es < 0.6 m/s consideramos predictor de
episodios adversos, si es < 1 m/s predice mortalidad y hospitalización, este se
puede considerar como una punto de corte como marcador de fragilidad; la
prueba cronometrada de “levántate y anda”, también denominada Timed up
and go (TUG) esta valora la calidad y velocidad de la marcha, consiste en
cronometrar el tiempo que tarda el anciano en levantarse de una silla con
reposabrazos, caminar 3 metros, girar, regresar y sentarse en la silla, el sujeto
puede usar ayudas físicas habituales; se considera normal si lo realiza en ≤ 10
17
segundos, de 10 a 20 medidor de fragilidad, 20 a 29 segundos riesgo de caídas
y más de 29 segundos riesgo elevado de caídas; podemos usar también la
escala de Tinetti que nos ayuda a valorar marcha y equilibrio con un punto de
corte de 22 (11), (19), (20).
2.4.4 Fenotipo de Fried
La herramienta de fragilidad que con más frecuencias se usa es el fenotipo
físico de fragilidad, también conocida como Fried o Hopkins Frailty Phenotype,
esta herramienta se desarrolló en base a la observación de debilidad
progresiva y la disminución de la actividad en los adultos mayores más
vulnerables a tener resultados adversos y ha sido validado en el Estudio
Cardiovascular Health Study (CHS) donde participaron más de 5000 hombres
y mujeres de 65 años. Con la utilización de esta herramienta se cataloga como
fenotipo fragilidad a la reunión de tres o más de los siguientes criterios, pre-
fragilidad una o dos de estas características, y no frágil no tener ningún criterio
(6).
(a) Pérdida de peso (≥5 % del peso corporal en el año anterior)
(b) Agotamiento (respuesta positiva a la pregunta relacionada con el
esfuerzo requerido para la actividad)
(c) Debilidad (disminución de la fuerza de agarre)
(d) Marcha lenta (> 6 a 7 segundos para caminar 15 pasos)
(e) Actividad física disminuida.
Para la aplicación de esta herramienta es necesario entrenamiento y
equipamiento necesario (11).
2.4.5 Índices multidimensionales
18
Basado en el índice de fragilidad de Rockwood o acumulación de déficit de
morbilidad, discapacidad, factores mentales y sociales, este índice es poco
viable en atención primaria (11).
Gráfico 4. Características relevantes para la atención primaria de las diferentes estrategias de detección y cribado de fragilidad
Fuente: Tomado de Zurro AM. PAPPS 2014. Atención P. Zurro AM, editor. España; 2014. 120 p.
Gráfico 5. Posibilidades y estrategias de detección de la fragilidad en atención primaria
Fuente: Tomado de Zurro AM. PAPPS 2014. Atención P. Zurro AM, editor. España; 2014. 120 p.
Existen múltiples herramientas de evaluación para identificar pacientes
frágiles, algunos de ellos han sido validados en su capacidad para identificar
19
a pacientes con mayor riesgo de resultados adversos. Se han desarrollado
herramientas que valoran la fragilidad física y sindrómica, las más utilizadas
son las de detección de fragilidad física las cuales no incorporan evaluación
cognitiva. Sin embargo una revisión sistemática que incluye 22 artículos
menciona como criterios de detección de fragilidad la función física, velocidad
de la marcha y la cognición (6).
El cuestionario “FRAIL” (frágil), es una herramienta que puede incorporarse a
la historia clínica y para su aplicación se requiere de tan solo unos minutos, es
una escala aplicable para atención primaria. La nemotecnia “FRAIL” es útil
para facilitar las preguntas de los siguientes componentes.
(a) F atiga "¿Estás cansado?"
(b) R esistencia "¿Puedes subir un tramo de escaleras?"
(c) A mbulation ( Deambulación) "¿Puedes caminar una cuadra?"
(d) I llnesses (Enfermerdades) “¿Tienes más de cinco enfermedades?”
(e) L oss (Pérdida de peso) “¿Ha perdido más del 5% de su peso en los
últimos 6 meses?”
Tres o más preguntas positivas indican fragilidad. Una o dos preguntas
positivas indica prefragilidad (8).
Identificar pacientes adultos mayores en los Servicios de Urgencias
Hospitalarios (SUH) es muy importante para la toma de decisiones
terapéuticas, es por esta razón que el personal de enfermería y médicos
relacionados con el servicio de urgencias deben manejar una herramienta de
cribado y familiarizarse con ella. La visita al servicio de urgencias puede
evidenciar un estado de fragilidad en el anciano y si no es detectado
oportunamente puede llegar a la dependencia grave (21).
20
Se han desarrollado diversas escalas de valoración para detectar pacientes
frágiles, se ha intentado establecer escalas breves y sencillas a ser aplicadas
en los SUH, entre las principales tenemos la Identification of Senior al Risk
(ISAR) y el Triage Risk Screening Tool (TRST). El ISAR fue validado para
ancianos mayores de 65 años y consta de 6 preguntas orientadas a situación
funcional antes y después del evento agudo, memoria, visión, consumo de
fármacos y el uso de servicios hospitalarios, se puntúa 0 NO y 1 SI, de acuerdo
a esta escala un anciano frágil es aquel que puntúa mayor o igual a 2 (21).
El TRST está validado para mayores de 75 años, consta de 6 preguntas
enfocadas en las esferas funcional, mental y social, además consumo de
fármacos, uso de servicios hospitalarios y recomendación profesional, se
califica 0 NO y 1 SI, de acuerdo a esta escala se considera anciano frágil aquel
que alcanza una puntuación mayor o igual a 2. Recientemente se ha publicado
un TRST modificado por Flemish et al, en donde se elimina la pregunta de
recomendación profesional. La valoración geriátrica integral en el servicio de
urgencias está indicada solo en caso de identificar ancianos de alto riesgo.
(21).
Tabla 1. Escalas de cribado del anciano de alto riesgo en los Servicios de Urgencias Hospitalarios
21
Fuente: Tomado de Martín-Sánchez FJ, Fernández Alonso C, Gil Gregorio P. Puntos claves en la asistencia al anciano frágil en Urgencias. Med Clin (Barc). 2013;140(1):24–9
2.5 Tratamiento de Fragilidad
Después de haber realizado un diagnóstico correcto con el uso correcto de las
escalas o cuestionarios mencionados se establece un tratamiento
individualizado ya que las condiciones son particulares de cada paciente. Se
menciona que la base del tratamiento para prevenir e incluso revertir el estado
de fragilidad se enfoca en un adecuado programa de actividad física y dieta
adecuada, se puede sumar a esto la posibilidad de suplementos
caloricoproteicos y vitamina D (22).
Los tratamientos que han mostrado eficacia para prevenir fragilidad son las
siguientes:
(a) Ejercicios multicomponente
(b) Adecuada nutrición con aporte proteico adecuado
(c) Tratamiento de depresión, delirium, diabetes, osteoporosis e
hipertensión
(d) Soporte social
(e) Diagnóstico y tratamiento precoz del deterioro cognitivo
(f) Control del dolor
(g) Promoción y prevención de patologías, incluyendo abandono del tabaco
(h) Control de polifarmacia (23).
Dentro de las actividades que se pueden efectuar en atención primaria,
podemos mencionar las siguientes: mantener la actividad y el ejercicio físico
adaptado a las condiciones de cada persona, adecuada alimentación,
controlar factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, dislipidemias,
tabaco, alcohol, obesidad, etc.), educar al paciente y familiares para disminuir
22
riesgos físicos, tratamiento adecuado de patologías crónicas (diabetes,
osteoporosis, depresión, osteoartrosis, patologías cardiovasculares, etc.)
diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado de otros síndromes geriátricos,
evitar la polifarmacia, disminuir o evitar la hospitalización, realizar un correcto
estudio socioeconómico para que se realice una distribución de los recursos
de acuerdo a las necesidades de cada adulto mayor (19).
En resumen una vez diagnosticada la fragilidad es importante tratar patologías
que pueden causar debilidad progresiva, pérdida de peso, depresión,
demencia, hipotiroidismo, tumores, entre otras causas. Uno de los pilares
fundamentales del tratamiento es minimizar el riesgo de caídas y prevenir
hospitalizaciones. Como podemos observar las estrategias de prevención
primaria y secundaria juegan un papel muy importante (19).
2.5.1 Ejercicio físico
Hasta el momento se ha descrito al ejercicio físico como el tratamiento general
específico eficaz para el Síndrome de Fragilidad y en la actualidad los
ejercicios multicomponente incluso en ancianos nonagenarios son las
intervenciones más importantes para reducir el aparecimiento de discapacidad
y otros eventos adversos (19), (24), (23).
Un fenómeno que se observa con el paso de los años y que contribuye a la
pérdida de la fuerza y masa muscular es la reducción drástica de la actividad
física diaria. Se estima que a partir de los 60 años los hombres pierden 2 Kg
de masa muscular y las mujeres 1 Kg, sin embargo un anciano puede perder
hasta 1.5 Kg de masa magra en 10 días de reposo en cama y un 15% de la
fuerza de extensión de la rodilla (24).
23
El incremento de la actividad física en el anciano se ha asociado con
disminución de mortalidad, riesgo de enfermedades crónicas (osteoariculares,
cardiovasculares, neurodegenerativas, etc.), institucionalización y deterioro
funcional (24).
El ejercicio multicomponente integra entrenamiento de fuerza, resistencia,
equilibrio y marcha; éste ha mostrado mejorías en la capacidad funcional que
permitirá al anciano independiente para realizar actividades básicas de la vida
diaria (ABVD), por tanto los logros propuestos al pautar un plan de ejercicio
físico en el adulto mayor serían: mejorar la capacidad funcional mejorando el
equilibrio y la marcha y disminuir el riesgo y número de caídas (24).
Un plan adecuado de ejercicio físico en el anciano debe contener
recomendaciones sobre intensidad, potencia, volumen y frecuencia ideal en la
población adulta mayor y en casos específicos éstos deben ser
individualizados (24).
2.5.1.1 Entrenamiento de fuerza
El entrenamiento de fuerza en ancianos probablemente constituye la medida
preventiva más pertinente para retrasar la aparición de sarcopenia y/o
fragilidad (24). Se ha demostrado que incluso los ancianos más viejos y
frágiles con entrenamiento de fuerza, aumenta la masa muscular, la potencia
y la fuerza muscular, sin duda esto contribuye a un mejoramiento en la
velocidad de la marcha y el tiempo de levantarse de una silla. El incremento
inicial de la fuerza puede ser de hasta un 10 – 30% en las primeras semanas
(24), (25).
El entrenamiento de la fuerza cuando se inicia en personas sedentarias o
ancianas en especial si son frágiles, debe iniciarse realizando 8 – 10
repeticiones por serie con un peso que le permita realizar 20 repeticiones
24
máximas (20 RM). La frecuencia recomendada de acuerdo a varios estudios
realizados es de 2 a 3 días por semana. Se establece que las estrategias de
entrenamiento de fuerza deben ir dirigidas a los grupos musculares que más
se utiliza (24).
2.5.1.2 Entrenamiento de la potencia muscular
La potencia muscular es necesaria para realizar tareas como subir escaleras,
levantarse de una silla y pasear y su disminución es un marcador más precoz
de deterioro que la fuerza muscular. Estudios demuestran que el aumento de
la potencia muscular en el anciano se asocia con una disminución en el riesgo
de caídas. La capacidad funcional de los adultos mayores frágiles basado en
incrementar la potencia muscular puede mejorarse con la realización de
ejercicio de fuerza con un estímulo de carga a altas velocidades (24), (26).
2.5.1.3 Entrenamiento de resistencia cardiovascular
Con el envejecimiento se presentan cambios en la función cardíaca con
especial repercusión en la función diastólica y esto resulta evidente durante el
ejercicio. Con la edad existe una disminución a la estimulación de los
receptores B – adrenérgicos, esto explica la limitación a aumentar la frecuencia
y la contractilidad cardíaca con el ejercicio físico. Para contrarrestar estos
cambios se realizan ejercicios de resistencia aeróbica como por ejemplo
caminar en distintas direcciones, cinta rodante, subir escaleras y bicicleta
estática (24).
2.5.1.4 Entrenamiento multicomponente
25
Los programas de ejercicio físico que integran ejercicios de resistencia,
flexibilidad, equilibrio y fuerza constituyen la medida más efectiva para mejorar
la condición física integral de los adultos mayores frágiles, reduciendo la
incidencia de caídas, morbimortalidad, previniendo el deterioro funcional y la
discapacidad que son las principales consecuencias de la fragilidad (24),
Los ejercicios que se direccionan a mejorar la fuerza muscular mejoran la
función neuromuscular, los de resistencia aeróbica, mejoran la capacidad
cardiovascular y los ejercicios de equilibrio como posición en tándem, cambios
de dirección, andar en talones, unipodal, Tai – chi, etc. Mejoran el mismo, por
esta razón los ejercicios combinados producen mayores beneficios que
aplicados de forma individual (24), (27).
Cadore et al, en su revisión sistemática demuestra que este tipo de plan de
ejercicio físico, redujo en un 70% la incidencia de caídas, 54% mejoraron su
velocidad en la marcha, 80% mejoraron su equilibrio y el 70% aumentó su
fuerza muscular (24), (25).
2.5.2 Ejercicio físico y su efecto en la fragilidad
2.5.2.1 Caídas
Con frecuencia van de la mano con el síndrome de fragilidad y constituye un
motivo de consulta y efecto adverso común en el paciente frágil, su abordaje
es integral y por ende multifactorial, sin embargo el ejercicio físico quizá
constituya la intervención más apropiada para su prevención. Se recomienda
la realización de ejercicios multicomponente (equilibrio, fortalecimiento, fuerza
y resistencia) y el Tai Chi (24).
26
2.5.2.2 Deterioro Cognitivo
El deterioro cognitivo y fragilidad comparten bases fisiopatológicas comunes,
que puede manifestarse con el devenir de la discapacidad. Se puede observar
en la demencia manifestaciones que se presentan en la fragilidad como son
disminución de la velocidad de la marcha y disminución de la actividad, incluso
algunos autores manifiestan que los dos síndromes podrían englobar en uno
llamado “fragilidad cognitiva”, caracterizada por la presencia de fragilidad física
y deterioro cognitivo, excluyendo la enfermedad de Alzheimer y otras
demencias (24).
El estudio de Liu – Ambrose et al, demuestra que programas de ejercicios de
resistencia con una frecuencia semanal durante 12 semanas, produce
aumento en la velocidad de la marcha y mejoría en las funciones cognitivas
ejecutivas (24).
2.5.3 Recomendaciones para la prescripción de ejercicio físico
Las recomendaciones deben ir enfocadas en cuanto a la intensidad, potencia,
volumen y frecuencia de entrenamiento. Se debe realizar una evaluación
médica integral (física, emocional, psicológico, social y redes de apoyo) y
rigurosa para determinar patologías asociadas que puedan contraindicar la
realización de un ejercicio físico, en especial patologías cardiovasculares
(infarto cardíaco reciente, angina inestable, hipertensión no controlada,
insuficiencia cardíaca aguda, bloqueo AV completo). Realizar un seguimiento
del plan establecido y controlar los efectos secundarios (lesión muscular,
exacerbación de enfermedad articular, fracturas) (24), (27).
27
En conclusión la prescripción de actividad física en un anciano frágil debe ser
individualizada, de forma progresiva y con la misma rigurosidad que cualquier
tratamiento farmacológico (24), (25).
El ciclo de entrenamiento de fuerza debería realizarse 2 – 3 veces por semana,
realizando series de 8 a 12 repeticiones, iniciando con intensidades de 20 –
30% de 1 RM, se puede utilizar máquinas para ejercicios que utilicen grandes
grupos musculares como la prensa de piernas, extensión de rodillas y prensa
en banca, para pacientes con patologías cardiovasculares puede iniciarse con
ejercicios monoarticulares ya que estos generan menor respuesta
cardiovascular (24), (25).
Se recomienda incluir en el programa de entrenamiento físico, ejercicios que
simulen actividades de la vida diaria como levantarse y sentarse. Las
estrategias para mejorar potencia muscular (altas velocidades) podrían
resultar más beneficiosas para mejorar la capacidad funcional que los
programas de resistencia (baja velocidad) (26).
El programa de resistencia cardiovascular debería incluir caminar en diferentes
direcciones y ritmos, caminar en cinta rodante, subir escaleras y bicicleta
estática, se recomienda iniciar con 5 – 10 minutos las primeras semanas y
posterior progresar hasta 15 – 30 minutos (24).
“El entrenamiento de equilibrio debería incluir ejercicios en la posición de
tándem, semitándem, desplazamientos multidireccionales con pesos extra (2-
4 Kg), caminar con apoyo, talón punta, subir escaleras con ayuda,
transferencia de peso corporal y ejercicios de Tai – Chi modificados” (24).
Los ejercicios multicomponentes deben ir gradualmente aumentando volumen,
intensidad y complejidad. Se debe asignar un día a la semana para
28
fortalecimiento de fuerza muscular y un día a la semana para resistencia
cardiovascular. En ancianos con un nivel bajo de actividad física o sedentarios
debe iniciarse con un volumen bajo para una mejor adherencia al programa
(24).
Se debe explicar al familiar y paciente la finalidad de realizar ejercicio físico
para que la adherencia sea voluntaria y sin presión. Es importante realizar la
actividad física de forma colectiva ya que esto motiva y facilita la enseñanza.
Se debe evitar actividades de difícil realización. Finalmente de sebe realizar
una supervisión estrecha de las actividades, con un buen control analgésico y
revaloraciones continuas y sistemáticas individualizadas (23).
2.5.4 Nutrición en el anciano frágil
Uno de los puntales del tratamiento en un anciano frágil se menciona una
adecuada alimentación; recordemos que uno de los criterios de Fried
determina la pérdida de peso como uno de los criterios de fragilidad. Se
menciona que en mujeres ancianas la pérdida de peso debe preocuparnos,
ya que tienen un riesgo de entre 3 y 5 veces más de convertirse en frágiles
(28).
2.5.5 Recomendaciones nutricionales
La alimentación recomendada en personas ancianas es muy variable, a
medida que la persona envejece más, sus requerimientos son más complejos,
debido a sus variaciones en la capacidad de ingerir, digerir, absorber y utilizar
nutrientes. Las necesidades energéticas disminuyen un 5% por década (300 –
600 kcal), sin embargo es necesario un aporte nutricional con una ingesta
29
calórica baja. Lo adecuado es ingerir una dieta que permita realizar actividad
física y mantener el peso en límites adecuados (IMC = 23 – 28) (28).
“El músculo representa el principal reservorio de proteínas del organismo, por
lo que una ingesta proteica adecuada es imprescindible para el mantenimiento
de la masa muscular” (28).
Un déficit de proteínas puede verse representado por una función inmune
deficiente, disminución de respuesta ante agentes patógenos, disminución de
la respuesta protectora de la piel, expresada por dificultad para cicatrizar
heridas. Por tanto es necesario cubrir las necesidades de aporte proteico en
el anciano. En adultos se recomienda un aporte de 0.8 gr/kg/día de proteínas,
mientras que en el anciano se recomienda valores más elevados; expertos
recomiendan una ingesta diaria de 1gr/kg/día, incluso hasta 1.5 gr/kg/día (28).
La principal fuente de proteína es la proteína animal, además de contener
hierro, vitamina B12, ácido fólico, biotina, tiamina, zinc y más nutrientes
esenciales. Se menciona además los lácteos, pescado y clara de huevo como
fuentes de proteínas, recomendable en ancianos por su alto contenido
nutricional y facilidad de uso y consumo. Algunos adultos mayores no toleran
las carnes rojas, por lo que se recomienda carne de ave por su menor
contenido de grasa (28).
Además de la cantidad es importante su distribución durante el día, es decir si
un adulto mayor tiene un requerimiento de 70 a 75 gr de proteínas, se puede
fraccionar en 20 a 25 gr por comida. En algunos casos los requerimientos
proteicos son difíciles de alcanzar por lo que se recomienda el uso de
suplementos proteicos, que han demostrado un aumento de peso pequeño
pero constante (28).
30
Gráfico 6. Intervención nutricional en el anciano
*Pirámide dietética para mayores de 70 años. SEN 2001 ***Dieta disfagia: cereales desayuno, yogurt merienda, aguas gelificadas, líquidos con espesante, dieta triturada. Cuidados posturales.
Fuente: López B. El anciano frágil. 2011;1:7–14
Los trastornos de deglución funcionales y estructurales, son muy frecuentes
en los ancianos en especial aquellos que padecen de patologías neurológicas
y psiquiátricas, esto constituye una barrera para lograr una adecuada
alimentación en el anciano; en estos casos se debe requerir una evaluación
minuciosa y terapias de deglución con dieta modificada (cambios en la textura
del alimento), para impedir que el anciano llegue a un estado de desnutrición
o se origine neumonía aspirativa que es su principal consecuencia y aumenta
la mortalidad en el adulto mayor en un 50% (28).
En el adulto mayor se evidencia niveles séricos bajos de vitamina A, D, E, B6,
B12, ácido fólico, vitamina C, zinc y selenio, por lo que se recomienda
determinar niveles séricos de Vitamina D y si ésta es menor de 30 ng/ml
deberá restituirse a dosis de 800 UI/día (0.100 ug. De calcitriol) (27).
31
El abordaje integral en el anciano frágil es determinante en su manejo. Con un
adecuado diagnóstico y tratamiento oportuno, se reducirá el riesgo de
mortalidad y discapacidad, direccionando al anciano hacia una vejez
satisfactoria, independiente y activa.
2.6 Estrategia E – learning
2.6.1 Historia
La historia de la educación a distancia y el Learning Management System
(LMS), data a partir de 1728 con Caleb Phillips quien desarrolla el primer curso
de correspondencia, en 1858 la Universidad de Londres ofrece grados de
enseñanza a distancia, 1905 la Universidad de Wisconsin crea la primera
institución de educación a distancia, 1953 la Universidad de Houston en
Estados Unidos lanza a KUHT, la primera estación de televisión pública, en
donde se liberaban las primeras clases de crédito universitario televisadas,
1976 la Litoral Community College ofrece la primera institución de aprendizaje
por correspondencia con evaluaciones digitales, 1982 el aparecimiento del
Internet (World Wide Web) permite la conexión de ordenadores en todo el
mundo, 1990 la primera LMS, permite el acceso a muchos usuarios,
compatible con correo electrónico privado y foros públicos en donde puede
plantearse preguntas sobre los módulos de aprendizaje, 2002 aparecimiento
del Moodle quien se convierte en el más popular LMS abierto, 2008 primera
nube de código abierto basado en LMS, esto facilita el proceso de enseñanza
con un número reducido de personal docente, solo requiere que los
estudiantes y administrador sigan la sesión desde su ordenador personal,
2011 Rothwell y Kazanas mencionan que la educación con el uso de la
estrategia E-learning puede mejorarse con un enfoque sistemático,
demostrando que hay mejoras en las competencias de conocimiento y
habilidades de los estudiantes (29), (30), (31).
32
El desarrollo de la tecnología ha contribuido de manera significativa en todas
las ramas existentes, no podía quedar de lado la educación; es así que a
inicios del 2000 se desarrolla una interesante plataforma denominada E -
learning en donde se proponen diversas estrategias para fortalecer la
academia (32).
La estrategia E-learning ofrece nuevas formas de aprendizaje para las
instituciones de educación superior basadas en tecnologías informáticas y de
redes. E-learning ha permitido a las universidades expandir sus áreas de
conocimiento tanto a nivel nacional como internacional. El tiempo que dedicas
al estudio es ilimitado y no requiere de un lugar específico (32).
E-learnig es definida como el uso de tecnología multimedia e internet para
mejorar la calidad de aprendizaje, facilitando el acceso de servicios y recursos,
así como el intercambio y colaboración a distancia (32).
Es importante conocer el éxito de la estrategia para lograr su aplicabilidad.
Varios estudios se han realizado sobre la implementación y adopción de E-
learning como estrategia de aprendizaje, demostrando su éxito desde
diferentes perspectivas. Sin embargo es importante considerar que la creación
de un ambiente E-.learning no solo lo constituye una cuestión técnica-
científica, sino también se debe considerar factores humanos y sociales para
lograr el éxito deseado (32), (33).
E-learning cada día es más conocida y disponible como un sistema libre, que
se lo usa especialmente en instituciones públicas. Este sistema ofrece a los
estudiantes la posibilidad de estudiar en casa a tiempo parcial e incluso que
tengan acceso a educación continua personas con discapacidad, a quienes se
les dificulta trasladarse (32), (34).
33
2.6.2 Plataforma Moodle
La Plataforma Moodle (Modular Object Oriented Dynamic Learning
Environment) (Entorno de aprendizaje dinámico orientado a objetos
modulares), es el más conocido y popular sistema de gestión de aprendizaje
(LMS) en todo el mundo; sistema de gestión libre, de código abierto, también
se le denomina entorno de aprendizaje virtual (VLE) (32), (35).
El propósito de la plataforma es brindar al educador las mejores herramientas
en línea y crear comunidades en línea para promover un aprendizaje
verdadero (32).
Se realiza un montaje de módulos que puedes ir subiéndolos semanalmente,
en cada módulo se puede programar actividades y evaluaciones; con respecto
a las evaluaciones, presenta varias opciones, puedes hacer uso de preguntas
cerradas como verdadero y falso hasta preguntas abiertas, te da la opción de
subir videos interactivos, presentaciones Power Point, etc. El Moodle es un
sistema de gestión de aprendizaje que brinda amplios recursos dinámicos
(32).
2.6.3 Funcionalidades de la Plataforma Moodle
2.6.3.1 Autoaprendizaje en línea y aula virtual
Los contenidos del aula se los sube en un orden determinado, de forma
sincrónica, los usuarios tienen la posibilidad de acceder a ellos al ritmo y
tiempo que deseen, siempre tienen la ayuda de un instructor con quien pueden
conectarse mediante audio, video y chat. El instructor puede realizar un tests
de conocimientos y obtener los resultados en ese instante. El instructor puede
realizar ajustes del curso si así lo requiere (32).
34
2.6.3.2 Pruebas en línea
Existen varias opciones para realizar las preguntas del test, el instructor puede
hacer uso de cualquiera que ellas (abiertas, cerradas, mixtas), se programa el
día, hora, tiempo para cada pregunta, número de intentos, al terminar el test
los estudiantes tienen la opción de observar sus respuestas acertadas o
incorrectas y obtener enseguida su calificación (32)
2.6.3.3 Comunicación e intercambio
La plataforma posee una opción de foros en la que los estudiantes pueden
interactuar con maestros y compañeros para discutir temas de interés,
opiniones, dudas, comentarios, etc. Además el sistema permite a los usuarios
intercambiar mensajes de forma privada (32).
2.6.3.4 Monitoreo y control
El sistema permite monitorizar y controlar el proceso de aprendizaje mediante
informes, estos informes pueden ser exportados a otro sistema para un
análisis más avanzado. El sistema de control le permite al administrador
verificar el número de entradas de cada participante, número de actividades
realizadas, hora y tiempo de dedicación a las actividades (32).
2.6.3.5 Administración y seguridad
El instructor o administrador de la plataforma brinda un control y seguridad del
sistema, restringiendo el uso de usuarios a través de nombre de usuarios y
contraseñas válidas y asigna a cada participante un rol que le da ciertos
derechos para el uso de la plataforma (32).
35
La tecnología avanza a pasos agigantados, estar a la vanguardia de estos
avances brinda al profesional un plus en su formación y capacitación continua,
la estrategia E-learning es una propuesta interesante con varios años en el
campo académico que ha arrojado excelentes resultados, vale la pena que en
nuestro país las instituciones públicas y privadas adquieran estas propuestas
para mejorar el rendimiento de sus empleados y de esta manera alcancen los
objetivos esperados con eficacia y eficiencia.
36
CAPÍTULO III
3. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO
3.1 Justificación
El síndrome de fragilidad es un Síndrome Geriátrico que hasta el momento no
se ha investigado en nuestro país, por lo tanto no contamos con datos
estadísticos suficientes para lograr una intervención adecuada, mucho de esto
se debe al desconocimiento de los profesionales de salud sobre esta
patología; condición que predispone a que en los centros de atención primaria
se pase por alto este diagnóstico geriátrico.
Se realizó un plan piloto en la zona 2, Distrito 17D11 Machachi – Sangolquí,
en una población de 20 profesionales de la salud, distribuidos en 10 médicos
(generales y familiares) y 10 enfermeras, de atención primaria, se aplicó un
test de 10 preguntas para evaluar conocimientos, obteniéndose los siguientes
resultados: en la población de enfermeras se obtuvo un promedio general de
2.8/10 y en la población de médicos de 3.9/10, dando un promedio general de
3.35/10. Estos resultados justifican la realización de un plan de capacitación
para mejorar el conocimiento sobre Síndrome de Fragilidad en el Adulto
Mayor, ya que de acuerdo a la puntuación obtenida se encasilla, en que los
profesionales no han alcanzado los aprendizajes requeridos.
Partiendo del hecho que los profesionales médicos y enfermeras por su carga
horaria y la demanda de pacientes que presentan en nivel primario, se reduce
el tiempo que pueden destinar a educación continua; se ha pensado que la
37
Estrategia E-learning con el uso de Plataforma Moodle puede ser una
alternativa que facilite el aprendizaje, priorizando su tiempo disponible y
accesibilidad.
El presente trabajo pretende fortalecer el conocimiento del personal de salud,
médicos y enfermeras de atención primaria sobre Síndrome de Fragilidad,
mejorando su destreza diagnóstica, actitudes y valores que permitan ofertar al
cliente externo un manejo adecuado en este grupo vulnerable.
38
CAPÍTULO IV
4. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
4.1 Planteamiento de la hipótesis
La implementación de un plan de capacitación mejorará el conocimiento sobre
Síndrome de Fragilidad en los profesionales médicos y enfermeras de primer
nivel de atención del Distrito 17D11 del Ministerio de Salud Pública.
4.2 Objetivos
4.2.1 Objetivo General
Mejorar el nivel de conocimiento de los profesionales médicos y enfermeras
del primer nivel de atención del Distrito 17D11 del Ministerio de Salud Pública
sobre Síndrome de Fragilidad mediante Estrategia E – learning durante el
período junio 2016 – enero 2017.
4.2.2 Objetivos Específicos
(a) Establecer una línea base sobre el nivel de conocimiento del Síndrome de Fragilidad.
(b) Realizar un plan de capacitación con el uso de la Estrategia E-learning
sobre Síndrome de Fragilidad dirigido a médicos y enfermeras que
brindan atención directa a adultos mayores.
39
(c) Evaluar los conocimientos del personal de salud posterior a la aplicación del plan de capacitación.
4.3 Matriz de relación de variables
4.4 Matriz de operacionalización de variables
Tabla 2. Operacionalización de variables
VARIABLE CONCEPTO INDICADOR ESCALA/CATEGORIA TIPO
PLAN DE
INTERVENCIÓN
CONJUNTO DE
ACCIONES
SISTEMÁTICAS,
PLANIFICADAS,
BASADAS EN
NECESIDADES
PLAN DE
INTERVENCIÓN
REALIZADO / PLAN
DE INTERVENCIÓN
PROGRAMADO
CUALITATIVO
Plan de intervención
V. INDEPENDIENTE
Promedio del grado de
conocimiento sobre síndrome de
fragilidad en los profesionales
médicos y enfermeras de nivel
primario en salud del Distrito
17D11
V. DEPENDIENTE
V. INTERVINIENTES
Años de graduación
Edad
Tiempo laboral en el MSP
Sexo
Tipo de profesión
Unidad Operativa
40
IDENTIFICADAS Y
ORIENTADA A
UNAS METAS, COMO
RESPUESTA A
ESAS NECESIDADES,
CON UNA
TEORÍA QUE LO
SUSTENTE
CONOCIMIENTO
SOBRE SÍNDROME
DE FRAGILIDAD
EN LOS
PROFESIONALES
DE NIVEL
PRIMARIO EN
SALUD DEL
DISTRITO 17D11
NIVEL DE NOCIÓN
ADQUIRIDO POR EL
PROFESIONAL
MEDIANTE LA
EXPERIENCIA O EL
APRENDIZAJE
PUNTAJE SOBRE
10
9 – 10 DOMINA LOS
APRENDIZAJES
REQUERIDOS
7.00 – 8.99 ALCANZA
LOS APRENDIZAJES
REQUERIDOS
5.00 – 6.99 PRÓXIMO
A ALCANZAR LOS
APRENDIZAJES
REQUERIDOS
0.00 - 4.99 NO
ALCANZA LOS
APRENDIZAJES
REQUERIDOS
CUANTITATIVO
AÑOS DE
GRADUACIÓN
TIEMPO
TRANSCURRIDO DESDE
EL AÑO DE
GRADUACIÓN HASTA LA
FECHA ACTUAL
TIEMPO NÚMERO CUANTITATIVO
EDAD
TIEMPO QUE HA
TRANSCURRIDO DESDE
EL NACIMIENTO HASTA
LA FECHA ACTUAL
PROMEDIO NÚMERO DE AÑOS CUANTITATIVO
TIEMPO LABORAL
EN EL MSP
TIEMPO
TRANSCURRIDO DESDE
LA FECHA DE INGRESO
A LABORAR EN EL MSP
HASTA LA FECHA
ACTUAL
TIEMPO MESES CUANTITATIVO
UNIDAD
OPERATIVA DE
PRIMER NIVEL
ESTABLECIMIENTO DE
ATENCION SANITARIA
QUE ES LA PUERTA DE
ENTRADA AL SISTEMA
NACIONAL DE SALUD
QUE PRESTAN
SERVICIOS DE
PUESTO DE
SALUD
CONSULTORIO
GENERAL
CENTRO DE
SALUD A
CUALITATIVO
41
PROMOCIÓN,
PREVENCIÓN,
RECUPERACIÓN,REHAB
ILITACIÓN Y CUIDADOS
PALIATIVOS
CENTRO DE
SALUD B
CENTRO DE
SALUD C
TIPO DE
PROFESIÓN
EJERCER UN OFICIO,
UNA CIENCIA O ARTE,
CON UN TÍTULO
REGISTRADO
MÉDICO GENERAL
MÉDICO FAMILIAR
MÉDICO
INTERNISTA
MÉDICO
GINECÓLOGO
ENERMERA
OTRO
CUALITATIVA
Fuente: Protocolo de tesis Elaborado por: Guayasamín, G.
42
CAPÍTULO V
5. METODOLOGÍA
5.1 Diseño de la investigación
Estudio de intervención cuasi experimental sin grupo control pre y post
evaluación
5.2 Población a investigar
El estudio se llevó a cabo en médicos y enfermeras de primer nivel de atención
del Distrito 17D11, que tengan relación de dependencia con el Ministerio de
Salud Pública.
5.3 Criterios de inclusión
(a) Profesionales de salud: médicos y enfermeras de atención primaria en
salud del Distrito 17D11 del Ministerio de Salud Pública (MSP).
(b) Profesionales médicos y enfermeras de primer nivel de atención del
Distrito 17D11 del MSP que aceptaron participar del estudio.
5.4 Criterios de exclusión
43
(a) Profesionales de la salud que no sean médicos ni enfermeras de
atención primaria en salud del Distrito 17D11 del MSP
(b) Profesionales de la salud médicos y enfermeras, que sean del segundo
nivel de atención del Distrito 17D11 del MSP.
(c) Profesionales médicos y enfermeras de primer nivel de atención del
Distrito 17D11 del MSP que no aceptaron participar del estudio.
5.5 Criterios de eliminación
(a) Profesionales que no completaron las actividades propuestas en los
módulos de capacitación.
5.6 Metodología y Flujograma
5.6.1 Implementación de Capacitación
Para realizar el plan de capacitación se escogió como método de enseñanza
el Sistema de Gestión de Aprendizaje E – learning a través de la Plataforma
Moodle versión 3.1+, en donde se realizó el montaje de 3 módulos de
capacitación y 1 tema de introducción. El tema de introducción contenía:
(a) Una encuesta en donde los participantes debían ingresar sus datos de
filiación. Las preguntas de la encuesta se encuentran descritas en el
anexo 3.
44
Gráfico 7. Datos de filiación en Plataforma Moodle
Fuente: Plataforma Moodle
(b) Pre – test, para obtener una línea de base de conocimientos, previa a
la capacitación. El contenido de las preguntas se encuentran en el
anexo D.
Comentado [X1]: No hace falta colocar en este lugar los gráficos
siguientes, puedes colocarlos luego o mejor en un anexo. En este
punto escribir que estos gráficos o el contebido de las preguntas se
encieuentran en el anexo No…
45
Gráfico 8. Pretest
Fuente: Plataforma Moodle Elaborado por: Guayasamín G.
Los módulos de capacitación constaron de los siguientes elementos:
(a) Presentación Power Point con los temas del módulo de revisión
(b) Artículos científicos de interés sobre el tema tratado de revisión opcional
(c) Videos relacionados con los temas
(d) Foro de preguntas
46
Gráfico 9. Módulo I de Capacitación
Fuente: Plataforma Moodle Elaborado por: Guayasamín G.
Gráfico 10. Módulo II de Capacitación
Fuente: Plataforma Moodle Elaborado por: Guayasamín G.
47
Gráfico 11. Módulo III de Capacitación
Fuente: Plataforma Moodle Elaborado por: Guayasamín G.
Posterior a montar los módulos de capacitación en la Plataforma Moodle; se
realizó una prueba piloto para verificar el funcionamiento de la plataforma, en
esta prueba participaron los estudiantes de séptimo semestre de la cátedra de
farmacología de la Universidad Central de Ecuador.
48
Gráfico 12. Prueba piloto
Fuente: Plataforma Moodle Elaborado por: Guayasamín G.
Los principales resultados obtenidos de la prueba piloto se enfocaron en la
dificultad de los participantes en realizar el proceso de matriculación e ingreso
a la plataforma, por lo que se realiza una capacitación a los directores de las
Unidades Operativas del Distrito 17D11 Machachi – Sangolquí, además se
envía un video explicativo y un instructivo en donde se detalla paso a paso el
proceso de matriculación (Ver anexo E) para solventar este problema.
49
Gráfico 13. . Capacitación a directores de Unidades Operativas del Distrito 17D11
Fuente: Guayasamín, G.
Para dar inicio a la capacitación se envió un comunicado vía correo electrónico
a médicos y enfermeras del Distrito 17D11, previa autorización del proceso de
Provisión de Servicios y en coordinación con el departamento de Informática.
Se abrió la Plataforma Moodle el lunes 16 de enero a las 8:00 a.m. y se cerró
el miércoles 25 de enero 2017 a las 23:59 p.m. Durante este período los
estudiantes participaron en los foros, manifestando sus dudas e inquietudes y
de esta manera afianzar sus conocimientos en el tema impartido.
50
Gráfico 14. Foro de preguntas
Fuente: Plataforma Moodle Elaborado por: Guayasamín G.
Se concluyó la capacitación con un total de 85 participantes; durante el
proceso no se presentó problemas con el servidor y el proceso de
matriculación se llevó a cabo sin ninguna dificultad.
5.6.2 Implementación del recurso técnico
5.6.2.1 Hosting
Se refiere al alquiler del alojamiento de la plataforma web en el internet. Se
utilizó el proveedor internacional “Hostgator” por sus características: soporte
técnico, costo, cobertura y escalabilidad. Junto con el alojamiento se utilizó un
dominio público, denominado “gerentic.net”, mismo que fue registrado por el
mismo proveedor.
51
5.6.2.2 Hardware
Para el montaje de la Plataforma Moodle 3.1 se requirió los siguientes
elementos:
(a) Procesador Intel de 4 núcleos, a una velocidad de 3 Ghz.
(b) Disco duro de 1000 GB
(c) Memoria RAM de 6 GB
5.6.2.3 Requisitos de Software
(a) Nombre de la herramienta: Moodle
(b) Versión estable: Moodle 3.1+
(c) Fecha de liberación: 23 mayo 2016
(d) Sistema Operativo: Linux CentOS 6.8
(e) Tipo de licencia: Gratuita (GLP)
(f) Idioma: Español
5.6.2.4 Servidor
(a) Nombre del servidor: Gerentic
(b) Web: PHP 5.4.45 y Apache 2.2.31
(c) Ghostscript y Unoconv para anotación de PDFs
(d) Base de datos: MySql 5.5.51 – 38.2
5.6 Descripción general de los instrumentos utilizados
Se estableció:
(a) Pre – test para prueba piloto
(b) Cuestionario para pretest y postest
(c) Plan de Capacitación
52
5.7 Cronograma general del proyecto de intervención
Tabla 3. Cronograma de actividades del plan de intervención
Fuente: Protocolo de trabajo de titulación Elaborado por: Guayasamín, G
5.8 Consideraciones bioéticas
Para la realización de este trabajo de investigación, se consideró los principios
de bioética de investigación con seres humanos establecidos por la Word
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES DEL PLAN DE INTERVENCION
ACTIVIDAD E
ne
ro
Fe
bre
ro
Ma
rzo
Ab
ril
Ma
yo
Ju
nio
Ju
lio
Ag
os
to
Se
pti
em
bre
Oc
tub
re
No
vie
mb
re
Dic
iem
bre
En
ero
20
17
Definición de tema de investigación
X
Revisión bibliográfica X X
Elaboración del protocolo de tesis
X X
Realizar trámites administrativos en Distrito 17D11 para obtener permisos correspondientes
X X
Entrega de Protocolo de Tesis X
Prueba piloto X X
Diseño y validación de módulos de capacitación
X X
Diseño de la plataforma MOODLE
X
Validación de Test X X
Toma de pretest a través de plataforma Moodle
X
Desarrollo de capacitación
X
Toma de postest
X
Análisis de resultados X
53
Medical Association Declaration of Helsinski, 2010, con el objetivo de
preservar la confidencialidad de los participantes. Durante el proceso de
matriculación en la Plataforma Moodle se solicitó al participante proseguir con
el proceso siempre y cuando acepte las condiciones del mismo. Todos los
participantes que accedieron realizar la capacitación lo realizaron de forma
voluntaria. La identidad e información de los mismos son reservadas. Las
conclusiones y resultados de este estudio solo se utilizarán con fines
científicos y no para afectar de forma negativa a los individuos, grupos o
instituciones.
5.9 Validez y confiabilidad
Las preguntas del test de evaluación, fueron validadas por expertas, la doctora
Soledad Chiriboga médica geriatra del Hospital de Atención Integral al Adulto
Mayor; y la doctora Patricia Pailacho médica geriatra del Hospital de la Policía.
Los módulos de capacitación fueron revisados y validados por la doctora
Soledad Chiriboga médica geriatra del Hospital de Atención Integral al Adulto
Mayor y la doctora María Elena Contreras médica geronto – fisiatra del hospital
de Atención Integral del Adulto Mayor.
5.10 Procedimiento de recolección de datos
La recolección de datos se realizó a través de una encuesta, pretest y postest,
que se montó en la plataforma Moodle. Posterior a la finalización de la
capacitación se realizó la descarga de la información en formato EXCELL, con
estos datos se prosiguió a la realización de la base de datos para el
consiguiente análisis estadístico.
54
5.11 Procedimiento para el análisis de datos
Para el análisis de resultados se usó el paquete estadístico SPSS, en donde
se realizó un análisis descriptivo discriminatorio, con prueba de hipótesis
matemática, utilizando la prueba T - Student; se concluyó en algunos casos
utilizando análisis multivariado.
5.12 Recursos humanos técnicos y económicos
5.12.1 Talento Humano
Para el presente estudio se contará con:
(a) Tesista
(b) Asesor metodológico
(c) Tutor de Trabajo de Titulación
(d) Médicos especialistas en geriatría y fisiatría que colaborarán en la
validación de test y módulos de capacitación.
(e) Un ingeniero estadístico que colaborará en la revisión del instrumento
de recolección de información, brindará soporte en la elaboración de la
base de datos y tutelará el informe estadístico.
55
5.12.2 Recurso Financiero – Presupuesto
Tabla 4. Presupuesto
Cantidad Costo
unitario $
FCM AUT Costo total $
Recursos Humano
Tutor de tesis 1 400 400 ---- 400
Asesor metodológico 1 ---- ---- ---- 400
Investigador 1 ---- ---- ---- ----
Colaboradores 3 ---- ---- ---- ----
Recursos Técnicos
Llamadas 200 0,25 50 50
Internet 100 0,5 50 50
Impresiones 5000 0,05 250 250
Computador 1 650 650 650
Recursos Materiales
Transporte/Combustible 200 200
Imprevistos 200 200
TOTAL 400 1400 1800 Fuente: Protocolo de Trabajo de Titulación Elaborado por: Guayasamín, G
5.12.3 Resumen del presupuesto
Tabla 5. Resumen de presupuesto
Recurso Valor $
Recurso Humano 400
Recurso Técnico 1000
Recursos Materiales 400
TOTAL 1800
Fuente: Protocolo de Trabajo de Titulación Elaborado por: Guayasamín, G
56
CAPÍTULO VI
6. RESULTADOS
6.1 Características demográficas
El 75,3% de profesionales que accedieron a participar del estudio fueron
mujeres.
Gráfico 15. Distribución de la población por sexo
Fuente: Encuesta realizada Elaborado por: Guayasamín,G
El 69,4% de profesionales que participaron en el estudio se encuentran en un
rango de edad de 23 a 30 años, esto representa el porcentaje más alto.
57
Tabla 6. Rango de edad de los profesionales del Distrito 17D11 que participaron en el estudio
Rangos de edad Número Porcentaje
23 – 30 59 69,4%
31 -38 9 10,6%
39 – 46 8 9,4%
47 – 54 5 5,9%
55 – 63 4 4,7%
Total 85 100% Fuente: Encuesta realizada Elaborado por: Guayasamín, G.
El 50,6% de profesionales participantes son médicos generales, 11,8%
médicos familiares y 32% enfermeras/enfermeros.
Gráfico 16. Distribución poblacional según profesión
Fuente: Encuesta realizada Elaborado por: Guayasamín, G.
El 39% de la población total del estudio corresponde a médicos generales, el
7% a médicos familiares y el 24% a enfermera/enfermero entre 23 a 30 años,
con lo que se destaca la participación mayoritaria de la población joven.
58
Tabla 7. Relación rangos de edad y Profesión de los participantes
Rangos de edad
Profesión
Médico General
Médico Familiar
Enfermera/ Enfermero
Total
23 - 30 39% 7% 24% 69%
31 – 38 2% 4% 5% 11%
39 – 46 4% 0% 6% 9%
47 – 54 2% 0% 4% 6%
55 – 63 4% 1% 0% 5%
Total 51% 12% 38% 100%
Fuente: Encuesta realizada Elaborado por: Guayasamín, G.
El 85,9% de participantes del estudio ha obtenido su último título profesional
entre 1 mes y 6,85 años.
Tabla 8. Rango de años del último título profesional obtenido de los profesionales del Distrito 17D11 que participaron en el estudio
Rango en años del último título obtenido
Número Porcentaje
0,1 - 6,8 73 85,9%
6,8 - 13,6 1 1,2%
13,6 - 20,3 5 5,9%
20,3 - 27,1 2 2,4%
27,1 - 33,8 4 4,7%
Total 85 100%
Fuente: Encuesta realizada Elaborado por: Guayasamín, G.
59
El 84,7% de profesionales que participaron en la capacitación tienen una
dependencia laboral con el Ministerio de Salud Pública entre 1 a 79 meses,
que corresponden a la población mayoritaria.
Tabla 9. Rango de meses laborando en el Ministerio de Salud Pública de los profesionales del Distrito 17D11 que participaron en el estudio
Rango en meses laborando en el MSP
Número Porcentaje
1 -79 72 84,7%
80 – 158 4 4,7%
159 -237 2 2,4%
238 - 316 1 1,2%
317 - 393 6 7,1%
Total 85 100%
Fuente: Encuesta realizada Elaborado por: Guayasamín, G.
El 77,6% de las unidades operativas en donde laboran los profesionales que
participaron en el estudio, corresponden a una unidad Tipo A.
Tabla 10. Tipología de Unidades Operativas en donde laboran los profesionales del Distrito 17D11 que participaron del estudio
Tipología de Unidad Operativa
Número Porcentaje
Tipo A 66 77,6%
Tipo B 3 3,5%
Tipo C 16 18,8%
Total 85 100,0
Fuente: Encuesta realizada Elaborado por: Guayasamín, G.
60
6.2 Análisis de resultados
6.2.1 Análisis de Pretest
El 41,2% de los participantes no alcanza los aprendizajes requeridos, es decir
alcanza una calificación entre 0,00 a 4,99 sobre 10, el 37,6% están próximos
a alcanzar los aprendizajes requeridos, logrando una nota entre 5,00 a 6,99
sobre 10; lo que nos da un total de 78,8% de participantes que no alcanzan
una nota mínima en conocimientos previos. Con la toma del pretest definimos
la línea de base para realizar la comparación de la efectividad o no de la
capacitación.
Tabla 11. Cualificación de Pretest
Calificación Cualitativa Número Porcentaje
No alcanza los aprendizajes requeridos
35 41,2%
Próximo a alcanzar los aprendizajes requeridos
32 37,6%
Alcanza los aprendizajes requeridos
17 20,0%
Dominan los aprendizajes requeridos
1 1,2%
Total 85 100%
Fuente: Encuesta realizada Elaborado por: Guayasamín, G.
61
El 28% de los médicos generales, 50% de los médicos familiares y 56% de los
enfermeras/enfermeros no alcanzan los aprendizajes requeridos, previos a la
capacitación.
Tabla 12. Cualificación de Pretest de acuerdo a profesión
Profesión
Médico General
Médico Familiar
Enfermero /Enfermera
Total
Cualificación de pretest
No alcanza los aprendizajes requeridos
28% 50% 56% 41%
Próximo a alcanzar los aprendizajes requeridos
40% 30% 38% 38%
Alcanza los aprendizajes requeridos
30% 20% 6% 20%
Domina los aprendizajes requeridos
2% 0% 0% 1%
Total 100% 100% 100% 100%
Fuente: Encuesta realizada Elaborado por: Guayasamín, G.
6.2.2 Análisis Postest
El 47,1% de participantes alcanzan los aprendizajes requeridos, el 47,1%
dominan los aprendizajes requeridos y tan solo el 1,2% no alcanzan los
aprendizajes requeridos posteriores a la capacitación.
62
Tabla 13. Cualificación de Postest
Calificación
cualitativa Número Porcentaje
No alcanza los
aprendizajes requeridos 1 1,2%
Próximo a alcanzar los
aprendizajes requeridos 4 4,7%
Alcanza los aprendizajes
requeridos 40 47,1%
Dominan los aprendizajes
requeridos 40 47,1%
Total 85 100%
Fuente: Encuesta realizada Elaborado por: Guayasamín, G.
El 47% de los participantes alcanzan el aprendizaje requerido y el 47%
dominan los aprendizajes requeridos luego de la capacitación, dando un total
del 94% que cumplen con los niveles recomendados de aprendizaje.
63
Tabla 14. Cualificación de Postest de acuerdo a Profesión
Profesión
Médico
General
Médico
Familiar
Enfermera/
Enfermero Total
Cualificación
promedios
postest
No alcanza los
aprendizajes
requeridos
2% 0% 0% 1%
Próximo a
alcanzar los
aprendizajes
requeridos
2% 0% 9% 5%
Alcanza los
aprendizajes
requeridos
47% 20% 56% 47%
Dominan los
aprendizajes
requeridos
49% 80% 34% 47%
Total 100% 100% 100% 100%
Fuente: Encuesta realizada Elaborado por: Guayasamín, G.
6.2.3 Comparación de pretest y postest
Se puede observar que de acuerdo a las notas obtenidas en el pretest;
posterior a la capacitación los promedios de notas en el postest han mejorado
significativamente.
64
Tabla 15. Nota de pretest y promedio de postest
Profesión Número de
profesionales Nota de pretest
Promedio de postest
Médico General
6 0 8,4 1 1 8,7 1 2 8,0 2 3 8,3 2 4 6,0 7 5 9,0 10 6 9,1 9 7 9,0 4 8 9,2 1 9 10,0
Total 43 8,8
Médico Familiar
1 0 8,7 4 3 9,5 1 5 9,3 2 6 9,0 2 7 10,0
Total 10 9,4
Enfermero/Enfermera
2 0 7,3 2 1 8,3 3 2 8,2 5 3 8,3 6 4 8,1 9 5 8,8 3 6 8,9 2 7 9,0
Total 32 8,4 Fuente: Encuesta realizada Elaborado por: Guayasamín, G.
El promedio general del postest, de todos los profesionales mejora
sustancialmente con respecto al promedio del pretest, destacando el promedio
de postest de los médicos familiares con un promedio de 9,4/10.
Tabla 16. Promedio de pretest y postest
Profesión Número de
profesionales Promedio de
pretest Promedio de
postest
Médico General 43 5,02 8,8 Médico Familiar 10 4,3 9,4 Enfermera/Enfermero 32 3,88 8,4
Total 85 Fuente: Encuesta realizada Elaborado por: Guayasamín, G.
65
6.3 Comprobación matemática de la Hipótesis
Por tratarse de un estudio de comparación de promedios en distintas etapas
con una sola muestra, utilizaremos la prueba estadística de T – Student, para
comprobar estadísticamente la hipótesis propuesta.
Fórmula de cálculo
Donde:
Consideraciones matemáticas:
Nivel de confianza = 99%
Grado de error = α
α = 1%
N = 85
Grados de libertad = N-1
Grados de libertad = 84
Formulación de Hipótesis con contraste bilateral
𝑡 =𝑥𝑎 − 𝑥𝑑
𝑆𝑑/√𝑁
𝑡 = 𝑝𝑟𝑢𝑒𝑏𝑎 𝑡
𝑥𝑎 = 𝑃𝑟𝑜𝑚𝑒𝑑𝑖𝑜 𝑛𝑜𝑡𝑎𝑠 𝑑𝑒 𝑝𝑟𝑒𝑡𝑒𝑠𝑡
𝑥𝑑 = 𝑃𝑟𝑜𝑚𝑒𝑑𝑖𝑜 𝑛𝑜𝑡𝑎𝑠 𝑑𝑒 𝑝𝑜𝑠𝑡𝑒𝑠𝑡
𝑆𝑑 = 𝐷𝑒𝑠𝑣𝑖𝑎𝑐𝑖ó𝑛 𝑑𝑒 𝑛𝑜𝑡𝑎𝑠 𝑑𝑒 𝑝𝑟𝑒𝑡𝑒𝑠𝑡 𝑦 𝑛𝑜𝑡𝑎𝑠 𝑑𝑒 𝑝𝑜𝑠𝑡𝑒𝑠𝑡
N= 𝑁ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑒 𝑎𝑑ℎ𝑒𝑟𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 𝑎 𝑙𝑎 𝑝𝑙𝑎𝑡𝑎𝑓𝑜𝑟𝑚𝑎 𝑀𝑜𝑜𝑑𝑙𝑒
𝐻0 = 𝜇𝑎 = 𝜇𝑑
𝐻1 = 𝜇𝑎 ≠ 𝜇𝑑
66
H0 = No existe diferencia significativa entre el promedio de notas del pretest y
el promedio de notas luego de capacitarse en la Plataforma Moodle.
H1 = Existe diferencia significativa entre el promedio de notas del pretest y el
promedio de notas luego de capacitarse en la Plataforma Moodle.
Resolución
Determinación de los intervalos de confianza
Para determinar los intervalos de confianza, utilizaremos la Tabla tabulada
de T – Student (Anexo F), según las consideraciones propuestas.
Lo que revisando en la tabla con el 99% de confiabilidad en análisis bilateral
y 84 grados de libertad nos da un valor de 2,883.
Intervalo de confianza superior: + 2,883
Intervalo de confianza inferior: - 2,883
Quedando la hipótesis de la siguiente manera:
𝑡 =𝑥𝑎 − 𝑥𝑑
𝑆𝑑/√𝑁
𝑡 =4,51 − 8,75
2,21/√85
𝑡 =−4,24
0,24
𝑡 = −17,69
67
Ante los resultados obtenidos se puede afirmar que existe diferencia
estadísticamente significativa entre el promedio de las notas del pretest y el
promedio de notas luego de la capacitación impartida mediante Estrategia E-
learning con el uso de Plataforma Moodle. Tomando en cuenta estos
resultados, se puede afirmar que la estrategia E-learning con la aplicación de
Plataforma Moodle incide en una mejora considerable del conocimiento en
Síndrome de Fragilidad en el Adulto Mayor en los profesionales médicos y
enfermeras de atención primaria del Distrito 17D11 del Ministerio de Salud
Pública.
2,883 - 2,883
-17,69
DISTRIBUCIÓN T-STUDENT
99%
Fuente: Encuesta realizada
Elaboración: Guayasamín,G.
Gráfico 17. Distribución T - Student
68
CAPÍTULO VII
7. DISCUSIÓN, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
7.1 Discusión
En el presente estudio aceptaron participar 85 profesionales entre médicos y
enfermeras de atención primaria en salud del Distrito 17D11 de los cuales el
75% fueron mujeres, en un rango de edad entre 23 y 63 años, siendo el grupo
predominante entre 23 a 30 años, el 51% de la población corresponde a
médicos generales, en las tres categorías de profesionales (médicos
generales, médicos familiares y enfermeras/enfermeros) destaca la
participación de adultos jóvenes entre los 23 y 30 años, el 85,9% han obtenido
su último título profesional entre 1 mes a 6,8 años, el 84,7% son profesionales
que tienen dependencia laboral con el MSP entre 1 y 79 meses, el 77,6% de
las unidades operativas en donde laboran los participantes del estudio
pertenecen a un centro de salud tipo A.
Previa a la intervención se realizó una línea de base de conocimientos previos
con la toma de un pretest, en donde se demostró que el 21,2% alcanzan
niveles adecuados de conocimientos; posterior a la capacitación al personal
de salud con estrategia E-learning a través de Plataforma Moodle, se observó
que el 94,2% alcanzaron niveles aceptables de conocimiento sobre Síndrome
de Fragilidad en el Adulto Mayor.
Al realizar la comprobación matemática con T-Student se demostró que existe
diferencia estadísticamente significativa en el mejoramiento de los
69
conocimientos con el uso de la Estrategia E-learning como método de
enseñanza en los profesionales médicos y enfermeras del Distrito 17D11.
Los resultados de este estudio podrían utilizarse como base para futuras
investigaciones. Se han realizado algunas capacitaciones a través de
estrategia E-learning como plan educativo para el personal de salud a nivel del
MSP, sin embargo solo algunos de ellos han sido analizados para ver su
efectividad. Es importante garantizar que los participantes no tengan
limitaciones de conocimiento informático básico y de acceso a tecnología ya
que esto puede convertirse en un gran limitante para el éxito del curso. Los
temas relacionados con geriatría son muy relevantes, considerando la
tendencia demográfica mundial con relación al incremento de la esperanza de
vida, que obliga a la medicina, a incentivar una medicina preventiva para lograr
una vejez satisfactoria.
A pesar de que la adherencia de los profesionales al estudio fue más del 50%
del total de la población, es importante mencionar que no todos los
profesionales tuvieron la predisposición para realizar la capacitación.
Se podría mencionar como factor limitante la red de acceso a internet, ya que
la cobertura en algunas unidades de salud era deficiente lo que impedía que
los profesionales tengan un acceso adecuado a la información, otro factor que
pudo interferir en la capacitación fue el hecho de no existir un horario exclusivo
asignado para este propósito.
La estrategia E-learning como herramienta de educación y enseñanza en el
campo de la salud se ha utilizado de manera amplia en los últimos años y se
ha demostrado su efectividad, tal como lo detalla la “E-learning in orthopedic
surgery training: A systematic review”, esta revisión sistemática establece la
efectividad de la estrategia mejorando conocimientos y habilidades clínicas en
los profesionales después de realizar la intervención (36).
Durante el desarrollo de la capacitación se utilizó videos interactivos como
70
complemento a la información brindada en las presentaciones Power Point,
esto con el fin de potencializar la enseñanza impartida y que la comprensión
por parte de los estudiantes se afiance de una manera sustancial, los
resultados demostraron que los conocimientos mejoraron significativamente
en la postevaluación.
Mehrpour, et al realizó un estudio dividiendo el grupo en dos, un grupo recibió
una conferencia y el segundo grupo se complementó con un video adicional,
el resultado obtenido fue que al realizar el “examen clínico de objetivo
estructurado” (OSCE, por sus siglas en inglés) , el grupo que recibió el video,
mostró mejora significativa de conocimientos (36); el resultado de este estudio
evidencia que los recursos utilizados en la plataforma como métodos
didácticos es un puntal muy importante para garantizar el éxito del curso.
Ceponis et al, se enfoca también en comparar el uso de videos instructivos en
E-learnig, como método de enseñanza en artroscopia diagnóstica del hombro,
dividió aleatoriamente el grupo de estudiantes, un grupo recibió la instrucción
en forma tradicional en un cadáver y el segundo grupo tuvo una enseñanza
compuesta de modelo más video, se encontró que solo el grupo que tuvo una
enseñanza compuesta aumentó significativa su puntuación en el postest (36).
La percepción de los estudiantes e instructores con el uso de la herramienta
Moodle, es importante, ya que pueden existir limitaciones durante el proceso
que entorpezca el desarrollo del curso y esto evite tener los resultados
esperados. Torres, J. et al, en su estudio “La Plataforma Moodle: Una
herramienta útil para la formación en soporte vital. Análisis de las encuestas
de satisfacción a los alumnos e instructores de los cursos de soporte vital
avanzado del programa ESVAP de la semFYC” demostró que la plataforma
Moodle es factible para la enseñanza de soporte vital, además reduce costos
y prioriza el tiempo de los estudiantes (37).
Un estudio realizado acerca del uso de la Plataforma E-learning (Moodle) en
71
la Universidad Proceso Enseñanza, concluyó que aunque esta herramienta no
reemplaza la educación tradicional, ésta abre opciones hacia un nuevo
proceso de enseñanza – aprendizaje y se usa como un método auxiliar que
fortalece las actividades tradicionales, ésta conexión de enseñanza tradicional
y virtual es conocida como Blended Learning (38).
El acceso universal a internet ha desarrollado estrategias en el campo de la
educación, de tal modo que facilite a los estudiantes acceder a educación
continua; la estrategia E-learning es una herramienta creada para este
propósito por lo que es conveniente conocer sus ventajas y desventajas (31).
El éxito de la plataforma Moodle depende de algunos factores, se puede
mencionar como uno de los más importantes el conocimiento y manejo de la
herramienta por parte de los profesores, ya que es necesario organizar los
procesos de matriculación, comunicación y toda la logística que demanda la
herramienta, en tiempo real (39).
Una revisión sistemática realizado por Peter, M.et al, concluye que la
herramienta E-learning fue tan efectiva como el aprendizaje tradicional, sin
embargo no existe suficiente evidencia basada en el comportamiento clínico y
resultados en el paciente (40). Se debería investigar sobre los resultados
clínicos en el paciente después de que el profesional de la salud fue capacitado
en algún tema específico, ya que de esta manera se evidenciaría en la práctica
clínica el beneficio de las capacitaciones vía online, plasmadas en un manejo
72
y tratamiento adecuado en los pacientes.
7.2 Conclusiones
1. Con la aplicación del pretest se concluyó que de los profesionales
médicos y enfermeras/enfermeros del Distrito 17D11 el 78,8% no
alcanzan el nivel de conocimiento mínimo sobre Síndrome de
Fragilidad.
2. El uso de la Plataforma Moodle, que es una herramienta E-learning de
aplicación libre, demostró ser un método eficaz para fomentar el
aprendizaje continuo en profesionales médicos y enfermeras del Distrito
17D11 del MSP, ya que los mismos no disponen de tiempo suficiente
para realizar cursos extensos y presenciales.
3. Luego de realizar la capacitación vía Plataforma Moodle se aplicó el
postest por cada módulo implementado, logrando una mejora
significativa en el nivel de conocimientos de los profesionales médicos
y enfermeras del Distritio 17D11 sobre Síndrome de Fragilidad, ya que
más del 94% de los adherentes al estudio alcanzan niveles aceptables
de conocimiento sobre el tema propuesto.
4. La capacitación implementada a través de estrategia E – learning,
permitió mejorar el nivel de conocimiento de los profesionales médicos
y enfermeras del Distrito 17D11, como se demuestra en el contraste de
hipótesis a través de la prueba T – Student a una sola muestra
poblacional en pretest y postest con el 99% de confiabilidad y 84 grados
de libertad, obteniendo en las tabulaciones el intervalo de confianza
+2,883 : -2,883, con un t calculado de – 17,69 valor que refleja en la
zona de rechazo en el gráfico normalizado de T a dos colas, rechazando
73
la hipótesis nula y aceptando la hipótesis alternativa, por ende se
concluye que si existe diferencia estadísticamente significativa con la
aplicación de la Estrategia E-learning.
7.3 Recomendaciones
1. Se sugiere utilizar la línea de base del nivel de conocimientos sobre
Síndrome de Fragilidad en el Adulto Mayor, obtenida mediante el
pretest, para que pueda ser usada en posteriores capacitaciones
referentes al tema en otros distritos que sean semejantes.
2. Las autoridades distritales deberían participar de forma activa en el
desarrollo de este tipo de capacitaciones, para incentivar la adherencia
de sus liderados y promover la educación continua como lo estable los
principios de atención primaria en salud, asignando un tiempo
determinado para este propósito.
3. Se recomienda implementar recursos tecnológicos eficientes en las
Unidades Operativas que permitan a los participantes acceder a la
Plataforma Moodle y a la información que ella la contiene sin
restricciones que bloqueen el aprendizaje de los estudiantes.
4. El montaje de los módulos de capacitación deberían ser realizados con
estrategias docente – didácticas que permitan al usuario despertar el
interés sobre el tema y participen de manera interactiva durante todo el
proceso de capacitación.
5. Previa a la capacitación se sugiere capacitar a los participantes en el
uso de la Plataforma Moodle, para garantizar el éxito de la misma,
evitando errores por causa de desconocimiento en su manejo.
6. Para el manejo de la plataforma, se recomienda usar un servidor con la
capacidad tecnológica suficiente que permita abarcar versiones de
74
Plataforma Moodle superior a 3.0, ya que estas versiones permiten
montar capacitaciones con mayor riqueza científica y tecnológica,
además se sugiere el uso de este servidor para evitar errores de
sistema que puedan obstaculizar el desarrollo de la capacitación.
7. La administración de la plataforma Moodle debería ser manejada por la
persona que diseñó la capacitación, ya que durante el desarrollo del
curso deben solventar fallas, e imprevistos que se presentan y que
deben solucionarse de forma inmediata, en tal virtud el administrador
debe conocer los aspectos básicos del manejo de la plataforma y
trabajar en conjunto con el departamento de TIC´s.
8. Se sugiere que el capacitador interactúe con los participantes,
incentivándolos a participar en los foros, en donde ellos podrán exponer
sus dudas o ayudar a resolver inquietudes de los demás estudiantes.
9. Se recomienda realizar la toma del test sin mostrar las respuestas
correctas o incorrectas, ya que esto obliga al participante a revisar la
información que no estuvo clara y de esta manera afianzar sus
conocimientos.
10. Se sugiere implementar el sistema de gestión de aprendizaje con el uso
de plataforma Moodle, como un método de educación continua; tanto
en Instituciones públicas como privadas, ya que ha mostrado su
efectividad como estrategia de aprendizaje que ahorra recursos y se
adapta al tiempo disponible de los participantes.
75
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79
ANEXOS
Anexo 1. Formulario de recolección de datos para prueba piloto
DISTRITO: 17D11
UNIDAD OPERATIVA: ____________________________________
PROFESION: MEDICO GENERAL 1
MEDCO FAMILIAR 2 EDAD:
MEDICO INTERNISTA 3 TIEMPO LABORAL
MEDICO GINECOLOGO 4 EN EL MSP: A Ñ OS M ESES
ENFERMERA 5
SEXO: FEMENINO: 1
OTROS: __________________________ MASCULINO: 2
ESPECIFIQUE:
Nota: Encierre en un circulo el numeral de la respuesta correcta
1.- Señale la respuesta correcta. Los criterios de Fragilidad de acuerdo a la Escala de Fried que señalan el fenotipo físico son :
1)
2)
3)
4)
5)
2.- Señale la respuesta CORRECTA. Se define como Síndrome de Fragilidad.
1)
2)
3)
4)
5)
3.- Señale la respuesta INCORRECTA
1) La sarcopenia es un componente fundamental del Síndrome de Fragilidad.
2)
3) Se recomienda la evaluación periodica integral a todos los adultos mayores frágiles
4)
5)
4.- Señale la respuesta CORRECTA:
1)
2)
3)
4)
5)
CORREO ELECTRÓNICO:
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSGRADO MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA
AÑO DE GRADUACIÓN:
Los ejercicios de resistencia ( caminar, nadar , bicicleta) son considerados como un método efectivo para mejorar la sarcopenia y la
dinapenia en pacientes con Síndrome de Fragilidad
Se recomienda realizar ejercicios de resistencia para mantener la funcionalidad y evitar la discapacidad
Los ejercicios recomendados en los adultos mayores son: 1. ejercicios de calentamiento; 2. ejercicios de coordinación y balance y 3.
ejercicios de fuerza y resistencia.
Ninguna de las anteriores
Ninguna de las anteriores
Ninguna de las anteriores
La polifarmacia y las reacciones adversas farmacologicas constituyen un peligro latente en paciente frágil.
NOMBRE: ENCUESTA N°-
El presente Test tiene como objetivo evaluar la implementación de un plan de capacitación para mejorar el conocimiento sobre diagnóstico y tratamiento del
Síndrome de Fragilidad dirigido a médicos y enfermeras que brindan atención en el primer nivel de atención en salud en el Distrito 17D11
Estado fisiológico del adulto mayor que se relaciona con pérdida de las funciones cognitivas.
Síndrome Geriátrico Multifactorial con disminución de la capacidad adaptativa del individuo para compensar de manera efectiva factores
estresantes que lo hacen vulnerable.
La prueba cronometrada de levantarse y andar (UP and GO) puede servir para la prueba de rendimiento fisico y equilibrio en pacientes
frágiles con sarcopenia
La detección oportuna y la intervención no farmacológica en el Sindrome de Fragilidad no ha demostrado beneficios en estos pacientes.
Pérdida de peso, debilidad, marcha lenta, agotamiento, trastornos cognitivos.
Síndrome geriátrico que se caracteriza por pérdida total de las funciones físicas y mentales de los adultos mayores acompañada de
patologías subyacentes.
Estado de vulnerabilidad en la vejez, caracterizada por debilidad y discapacidad.
Diabetes, pérdida de peso, debilidad, marcha lenta, agotamiento.
Hipertensión, marcha lenta, debilidad, diabetes, agotamiento.
Agotamiento, pérdida de peso, debilidad, marcha lenta, actividad física disminuida.
Todas las anteriores
80
5.- El Síndrome de Fragilidad predispone al adulto todo es correcto: excepto
1) Institucionalización
2) Riesgo de caídas
3)
4)
5)
2. Falso
2. Falso
1) Polifarmacia
2)
3) Condiciones socio-familiares desfavorables
4)
1)
2)
3) Pérdida de peso de más del 6% de forma inintencionada en el año previo.
4) Pérdida de peso de más del 6% de forma intencionada en el año previo.
1)
2) El cuestionario FRAIL es una manera rápida y sencilla para detectar Síndrome de Fragilidad.
3)
4)
Todas las anteriores.
El Síndrome de Fragilidad se presenta con mayor prevalencia en el sexo femenino
Se recomienda a las personas mayores de 70 años con pérdida significativa del 5% de su peso se realice una búsqueda intensionada
de Síndrome de Fragilidad.
6.- Señale Verdadero o Falso. El Síndrome de Fragilidad es potencialmente irreversible a pesar de su detección temprana
e intervenciones apropiadas.
9. En el contexto de Síndrome de Fragilidad, señale la CORRECTA. Se considera pérdida de peso a:
Pérdida de peso de más del 5% de forma inintencionada en el año previo.
Pérdida de peso de más del 3% de forma inintencionada en el año previo.
10. Señale la respuesta INCORRECTA:
7.- Señale Verdadero o Falso. La valoración geriátrica integral se considera como el instrumento de cribado para Síndrome de
Fragilidad en Atención Primaria
1. Verdadero
8. Señale cuál de los siguientes constituyen factores de riesgo de fragilidad
Edad mayor a 80 años
Complicaciones posquirúrgicas
1. Verdadero
Ninguna de las anteriores
La deficiencia de vitamina B12 , niveles bajos de vitamina D y testosterona total baja no contribuyen al desarrollo de Síndrome de
Fragilidad.
Discapacidad
81
Anexo 2. Cronograma de Actividades
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES DEL PLAN DE INTERVENCION
ACTIVIDAD
En
ero
Fe
bre
ro
Ma
rzo
Ab
ril
Ma
yo
Ju
nio
Ju
lio
Ag
os
to
Se
pti
em
bre
Oc
tub
re
No
vie
mb
re
Dic
iem
bre
En
ero
20
17
Definición de tema de investigación
X
Revisión bibliográfica X X
Elaboración del protocolo de tesis
X X
Realizar trámites administrativos en Distrito
17D11 para obtener permisos correspondientes
X X
Entrega de Protocolo de Tesis
X
Prueba piloto X X
Diseño y validación de módulos de capacitación
X X
Diseño de la plataforma MOODLE
X
Validación de Test X X
Toma de pretest a través de plataforma Moodle
X
82
Desarrollo de capacitación X
Toma de postest X
Análisis de resultados X
83
Anexo 3. Encuesta: Datos de Filiación
NOMBRES COMPLETOS:
APELLIDOS COMPLETOS:
NÚMERO DE CÉDULA
SEXO:
HOMBRE
MUJER
EDAD:
PROFESIÓN:
MÉDICO GENERAL
MÉDICO FAMILIAR
MÉDICO INTERNISTA
MÉDICO GINECÓLOGO
ENFERMERA/ENFERMERO
OTRA
CORREO INSTITUCIONAL:
DISTRITO AL QUE PERTENECE:
17D06
17D11
UNIDAD OPERATIVA A LA QUE PERTENECE
84
TIPOLOGÍA DE UNIDAD OPERATIVA A LA QUE PERTENECE
TIPO A
TIPO B
TIPO C
FECHA DE INGRESO AL MSP
FECHA DE SU ÚLTIMO TÍTULO OBTENIDO
CONOCIMIENTOS DE COMPUTACIÓN
MALO
BUENO
EXCELENTE
USTED HA RECIBIDO CAPACITACIÓN SOBRE OTROS TEMAS VÍA ONLINE?
SI
NO
85
Anexo 4. Preguntas de Pretest y Postest
1. Los "criterios clásicos" que fueron descritos por Linda Fried en el año 2001 que señalan el fenotipo de fragilidad
son: SEÑALE LO INCORRECTO
1. Pérdida de peso no intencionada ≥ de 4.6 Kg en el último año. 2. Debilidad muscular: Medida la fuerza de prensión en la mano dominante con un dinamómetro.
3. Presencia de 2 o más comorbilidades como: Diabetes e Hipertensión. 4. Lentitud al caminar: medida con el test levantate y anda (Up and Go) 5. Poca actividad física
2. Seleccione un sola respuesta. SEÑALE LO INCORRECTO
1. La Sarcopenia es un síndrome caracterizado por la pérdida progresiva y generalizada de masa muscular y fuerza
que acarrea riesgos de desenlaces desfavorables para la salud
2. La caquexia es un síndrome metabólico complejo asociado a una enfermedad subyacente y caracterizado por la
pérdida de masa muscular con o sin masa grasa
3. La Sarcopenia está asociado al envejecimiento normal
4. La caquexia puede presentarse independientemente de la edad
3. Seleccione una sola respuesta SEÑALE LO INCORRECTO CON RESPECTO AL PERFIL CLINICO DE UN ANCIANO
SANO:
1. Es una persona de edad avanzada con ausencia de enfermedad objetivable 2. Es independiente para todas las Actividades Básicas de la Vida diaria (ABVD) 3. Es dependiente para una o más Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD) 4. Tiene una baja tendencia a desarrollar síndromes geriátrico
4. Seleccione una sola respuesta SEÑALE LA RESPUESTA INCORRECTA EN CUANTO A LA VALORACION
GERIATRICA INTEGRAL (VGI):
1. Es una herramienta diagnóstica de evaluación estructurada del paciente adulto mayor
2. Valora la salud del anciano desde la esfera física, psíquica y social 3. Su objetivo es detectar todos los problemas que ponen en riesgo la salud del adulto mayor e intervenir sobre ellos
4. La VGI ha demostrado mejores resultados en la salud, la capacidad funcional y mental pero no ha demostrado ser útil en atención primaria por
el tiempo que conlleva su realización
5. Seleccione una sola respuesta SEÑALE LO CORRECTO EN CUANTO A LA VALORACIÓN GERIÁTRICA
INTEGRAL (VGI)
1. En el formulario SNS-MSP/ HCU-form.053/2010 corresponde a la VGI 2. El mini-mental es un instrumento de diagnóstico de deterioro cognitivo 3. EL punto de corte en la escala de Lawton- Browdy simplificada, que 4. señala independencia es de 21 puntos 5. En un paciente adulto mayor un IMC de 27 se considera normal 6. Seleccione una sola respuesta SEÑALE LO CORRECTO EN CUANTO A LAS PRUEBAS DE EJECUCIÓN EN EL
ADULTO MAYOR.
1. Valoran motricidad fina. 2. Valora la esfera viso-espacial en el adulto mayor 3. Un paciente adulto mayor con un test de Up and Go ( levántate y camina) > 14 segundos implica riesgo de
caídas 4. Todas son correcta
7. Seleccione una sola respuesta SEÑALE LO INCORRECTO EN CUANTO AL CUESTIONARIO FRAIL PARA
DIAGNOSTICO DE SINDROME DE FRAGILIDAD
86
1. No se recomienda realizar este cuestionario en Atención Primaria 2. Evalúa 5 preguntas sencillas y rápidas y se da un puntaje 3. Si 1 a 2 respuestas del cuestionario son positivas se considera al anciano pre-frágil 4. Si más de 3 respuestas del cuestionario son positivas se considera al anciano frágil.
8. Seleccione una sola respuesta Señale lo INCORRECTO:
1. El ejercicio físico mantiene a densidad ósea y mejora la masa muscular. 2. Es importante mantener un adecuado control del dolor y soporte nutricional para instaurar ejercicio físico en el
adulto mayor. 3. La Hipertensión controlada constituye una contraindicación para la realización de actividad física. 4. Se recomienda realizar principalmente ejercicios de resistencia y aeróbicos
9. SEÑALE UN SOLA RESPUESTA DENTRO DE LAS INTERVENCIONES PARA PREVENIR FRAGILIDAD SE
MENCIONAN LAS SIGUIENTES, SEÑALE LA INCORRECTA:
1. Control de polifarmacia 2. Prevención de enfermedades incluyendo el abandono de tabaco y alcohol 3. Soporte nutricional a base de carbohidratos ya que en el adulto mayor es necesario un mayor aporte energético 4. Tratamiento de depresión, delirium, deterioro cognitivo y control del dolor
10. SEÑALE UNA RESPUESTA EN CUANTO A LA PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO EN EL ANCIANO SEÑALE
LO INCORRECTO:
1. Motivar al paciente y a la familiar 2. Evaluar la condición física del paciente 3. El cálculo de la frecuencia cardíaca óptima carece de importancia para proponer la prescripción de ejercicio físico en el anciano. 4. Se ha demostrado que el Taichi modificado presenta beneficios para la recuperación funcional del anciano
11. SEÑALE UNA SOLA RESPUESTA SEGÚN LA OMS, LOS DETERMINANTES DEL ENVEJECIMIENTO ACTIVO
SON, EXCEPTO
1. Los determinantes relacionados con los servicios sociales y sanitarios 2. Los determinantes conductuales como: tabaquismo, actividad física 3. Los determinantes relacionados con factores personales como: factores psicológicos, genéticos y biológicos 4. La OMS no hace mención sobre determinantes relacionados con el entorno físico ya que carecen de importancia
en países pobres
12. Señale una sola respuesta LOS SIGUIENTES SON FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR
FRAGILIDAD, EXCEPTO:
1. Enfermedad coronaria , EPOC, EVC , Diabetes, HTA, Artritis, tabaquismo 2. Fractura de cadera a los 55 años 3. Independencia de las Actividades Básicas de la Vida Diaria 4. Fuerza de extremidades disminuida 5. Sexo femenino
13. Señale una sola respuesta Señale lo CORRECTO:
1. El programa de ejercicios físicos en el anciano debe ser Individualizado 2. Se recomienda realizar el entrenamiento de fuerza muscular 4 a 5 días por semana. 3. Los programas de ejercicio no influyen sobre depresión en el adulto mayor 4. Los ejercicios físicos deben sobrepasar su capacidad en frecuencia cardíaca
14. SEÑALE UNA SOLA RESPUESTA EN CUANTO AL SOPORTE NUTRICIONAL EN UN PACIENTE FRÁGIL SEÑALE
LO CORRECTO:
1. La nutrición y el ejercicio son los pilares fundamentales para el tratamiento de la fragilidad y sarcopenia. 2. Los carbohidratos son el componente principal de la dieta en el anciano. 3. Se recomienda restringir el consumo de proteínas en el adulto mayor.
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4. Las grasas insaturadas aportan con gran poder energético en la dieta del anciano, por lo que se recomienda su uso.
15. SEÑALE UNA SOLA RESPUESTA QUIÉN PUEDE REALIZAR EL CRIBADO DEL SÍNDROME DE FRAGILIDAD EN
EL ANCIANO?. SEÑALE LA RESPUESTA CORRECTA
1. El médico solamente 2. La enfermera 3. El TAPs 4. Todos pueden realizar el cribado de Síndrome de Fragilidad
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Anexo 5. Instructivo de matriculación e ingreso al curso sobre Fragilidad y VGI
Elaborado por:
Dra. Glenda Guayasamín
Dr. Fernando Andrade M
A continuación, se detallan las acciones que deben realizarse para la matriculación
al curso, es un procedimiento fácil y rápido de realizar, cualquier pregunta, al final
del instructivo encontrarán el número de contacto de la persona, que ayudará a
resolver tus inquietudes
1. Con el explorador de internet (google Chrome, Mozilla, safari) acceder al
siguiente link:
http://www.gerentic.net/
2. Se re-direccionará a la siguiente página. Hacer clic en Entrar ( flecha)
89
3. Irá a la siguiente página. Hacer clic en registrarse como usuario, crear nueva
cuenta (flecha)
4. Ingrese sus datos y luego hacer clic en crear cuenta.
Usuario: colocar su número de cédula
Contraseña : colocar su número de cédula
Escribir su “correo institucional” de preferencia (zimbra)
90
5. El sistema enviará al correo que usted ingresó en el registro, un link de
ingreso a la plataforma. Copiar y pegar en el navegador o hacer clic.
6. Re-direccionará la siguiente página. Hacer clic en cursos (fecha)
91
7. Hacer clic en curso de fragilidad y VGI Adulto Mayor
8. Se mostrará los cursos disponibles. Hacer clic (flecha)
9. Matriculación. Ingresar la palabra “fragilidad” y hacer clic en matricularme
92
10. Usted ha ingresado al curso
Para preguntas y soporte comunicarse:
Dr. Fernando Andrade M
Email. capacitació[email protected]
Whatsapp: 0994935137
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Anexo 6. Distribución T – Student
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