Uneformefrontièredetumeurprimitivehépatiquedufoie:l’hépatocholangiocarcinome

DrMaëvaSALIMON

1er février2019

• Cirrhosed’originealcooliqueChildA

• Dysphagie• Altérationdel’étatgénéral

Introduction

CasdeM.H.55ans

Salimonetal.,WorldJGastroenterol 2018

Introduction

CasdeM.H.55ans

Introduction

CasdeM.H.55ans

Introduction

HepPar1 CK19

CasdeM.H.55ans

• ChimiothérapieàbasedeGemcitabine +cisplatine

• Progressionclinico-radiologique rapide

• Décès<3mois

Introduction

CasdeM.H.55ans

Introduction

• Hépatocholangiocarcinome (CHCC) : tumeur primitivehépatique rare (1-5%)

• Caractéristiques histologiques de carcinome hépato-cellulaire (CHC) et de cholangiocarcinome (CC)

• Peu de données épidémiologiques, pronostiques etthérapeutiques

Salimon etal.,HGOD2017;Bergquist etal.,2016;Stavraka etal.,2019

Classification

• 1ère description en 1903

• 1ère classification en 1949 d’Allen & Lisa (A, B, C)

• Dernière classification en date : OMS 2010

Ancien type C de la classification d’Allen & Lisa

Wells,1903;Allenetal.,1949;Theise etal.,2010

TypeA

TypeB

TypeC

Origine discutée :• Cellules souches hépatiques

• Capacité de double différenciation

en population cholangiocytaire et

hépatocytaire

• Provenance d’hépatocytes matures

avec dédifférenciation secondaire

Origine

Kimetal.,2004;Piscaglia etal.,2009

Donnéesépidémiologiques

• Prédominance masculine

• Age médian 65 ans

• Environ 30% de cirrhose sous-jacente

• Séropositivité pour le VHB (17-58%) ou le VHC (0-75%)

• Stade avancé, ≈ 30% métastases synchrones

• Pronostic sombreBergquist etal.,2016;Stavraka etal.,2019

Commentarriveraudiagnostic?

• Gold standard : anatomopathologie

• Quelques erreurs diagnostiques• Absence de biopsie

• diagnostic TDM ou IRM de CHC à tort• Parfois en cas de biopsie

• insuffisance d’échantillonnage (Tagushi et al., 1996)

Commentarriveraudiagnostic?

•Diagnostic difficile à l’imagerie

• Radiologues sensibilisés

• Caractéristiques scannographique/IRM de CHC et de

CC (LR-M de la nouvelle classification LI-RADS)

•Orientera la nécessité d’une PBH pour confirmation

LeeHSetal.,2018,Potretzke etal.,2016

Commentarriveraudiagnostic?• Diagnostic difficile à l’imagerie

• Caractéristiques scannographique/IRMde CHC et de CC (LR-M de la nouvelleclassification LI-RADS)

• Rehaussement artériel périphérique

• Retard de prise de contraste central avecrehaussement progressif secondaire

Apportdesmarqueurstumoraux(αFP,CA19-9)

Maximin Setal.,Eur JRadiol Open,2014

?

Commenttraiter?

Maladielimitéeaufoie

Commenttraiter?

• Survieglobalemédiane≈30moisChirurgied’exérèse

• RécidivefréquenteTransplantationhépatique

• Médianedesurvieglobale≈12moisChimio-embolisation

lipiodolée

• Médianedesurvieglobale≈10moisRadio-embolisation

Y90Chok etal.,2009;Panjala etal.,2010;Sapisochin etal.,2011;Kimetal.,2010;Chanetal.,2017

Commenttraiter?

Maladieévoluée+/- extra-hépatique

Commenttraiter?

CHCévolué

TraitementduCHCC?

SorafénibRégorafénib,cabozantinib

CCévolué

Gemcitabine+

Selsdeplatine

Llovet etal.,2008;Valleetal.,2010

Commenttraiter?

CHCmétastatique

TraitementduCHCC?

SorafénibRégorafénib,cabozantinib

CCévolué

Gemcitabine+

Selsdeplatine

•Chimiothérapie systémiqueGemcitabine associé à un sel de platine

Commenttraiter?

Mois

%

SurvieglobaleSurviesansprogression

9

SGmédiane=11,5moisSGmédiane=11,7mois

SSPmédiane=8moisSSPmédiane=6,6mois

Salimon etal.,BrJCancer2017 Trikalinos etal.,JNatl Compr Canc Netw.2018

Commenttraiter?

Mois

SSP

9

Réponse n=28 %

Réponse partielle

8 28,6

Maladie stable 14 50

Progression 6 21,4

78,6%

n=37 %

9 24,3

20 54,1

8 21,6

78,4%

Trikalinos etal.,JNatl Compr Canc Netw.2018Salimon etal.,BrJCancer2017

•Chimiothérapie systémiqueGemcitabine associé à un sel de platine

•SorafénibPas d’étude spécifique, quelques données rétrospectives, très peu depatients

Commenttraiter?

Kobayashietal.,CancerSci.2018

3,5mois

Réponse n=5/7Réponse partielle 0Maladie stable 1Progression 4Survie sans progression (médiane)

4,8 mois

Survie globale (médiane) 9,6 mois

Trikalinos etal.,JNatl Compr Canc Netw.2018

AssocierchimiothérapieetTKIs ?

Gemcitabine+

Selsdeplatine

Sorafénib/Regorafenib

CHCC ?

Conclusion

• Tumeurrareaudiagnosticdifficile,maispeut-êtrepassirare• Ypenser!• Intervenantssensibilisés

• Traitementnoncodifié,tumeursactuellementexcluesdesessaisprospectifs.Etudesdédiéesdifficilesàmenermaisnécessaires.

Traitementreçuen1ère ligne

Total = 30 n %

GEMOX 18 60

GEMOX + bevacizumab 9 30

GEMCIS 3 10

Nombre de cycles (médiane, [extrêmes]) 10 [3-28]

Tauxderéponseàlapremièreévaluation

Réponse n=28 %

Réponse partielle 8 28,6

Maladie stable 14 50

Progression 6 21,4

78,6%

Résultats

• De2008àFévrier2017,30patientsontétéinclus

73patientsscreenés

30patientsinclus

43 patients exclus :- 16 pts : absence de double discordance- 17 pts : traitement local / absence de ttt systémique- 6 pts : autre ttt systémique de 1ère ligne :

Sorafenib n=2 ; Folfox n=1; Folfox + bevacizumabn=1; Capecitabine n=1; Gemcitabine seul n=1

- 3 pts : Chimiohtérapie adjuvante- 1 pt : PS = 3

Populationdel’étude

Total=30 n %

Age (ans, [extrêmes]) 64,5[41-88]

SexeHommeFemme

2010

66,733,3

CirrhoseScoredeChildPugh

8A=7; B=1

26,790 ;10

Diabète 8 26,7

SérologieVHBet/ou VHC 6 20

Obésité (IMC≥30) 6 20

Alcoolisme chronique 5 16,7

Total=30 n %Diagnostichistologique 22 73,3Doublediscordanceimagerie etmarqueur sérique

Histologie CHCHistologie CC

26

6,720

Lésionshépatiques multifocales 17 56,7Métastasessynchrones extra-hépatiques 12 40Marqueurs tumoraux(médiane,[extrêmes];%>N)

αFPCA19-9ACE

5,3µg/L[2,5-2000]83UI/mL [5.9-20000]3µg/L[0,7-275]

5057,823,5

Critères wash-in/wash-outTDMIRM

1812

6040

Bilirubinémie totale(médiane,[extrêmes]) 12,5µmol/L[4-531]

Populationdel’étude

Traitementreçuen2ème et3ème ligne

Total = 14 n %

FOLFIRI 6 42,8Capecitabine 3 21,4LV5FU 2 14,3

Autres traitements (LV5FU2- Cisplatine n=1;

Cyclophosphamide n=1; sunitinib n=1)

3 21,4

14 pts ont reçu un traitement de 2ème ligne (46,7%)

5 pts ont reçu un traitement de 3ème ligne (FOLFIRI, FOLFOX, GEMOX, sorafenib, sunitinib)

Facteurspronostiques

• Aprèsanalysesunivariées :• Sexeféminin• Sérologiesvirales• Bilirubinémietotale≥30µmol/L• Métastase(s)synchrone(s)

p <0,05ou p<0,20pourlesdonnéescliniquespertinentes

Facteurspronostiques

SurvieglobaleSurviesansprogression

Variables HR IC95% p HR IC95% p

Sexeféminin 0,78 [0,24-2,56] 0,69 0,59 [0,20-1,75] 0,35

Métastasessynchrones 2,21 [0,74-6,62] 0,16 4,00 [1,40-11,4] 0,009

Bilirubinémie totale≥30µmol/L 10,23 [2,51-41,70] 0,001 4,59 [1,43-14,78] 0,011

Sérologie VHBet/ou VHCpositive 6,89 [1,47-32,20] 0,014 7,27 [1,71-30,94] 0,007

Facteurspronostiques

SurvieglobaleSurviesansprogression

Variables HR IC95% p HR IC95% p

Sexeféminin 0,78 [0,24-2,56] 0,69 0,59 [0,20-1,75] 0,35

Métastasessynchrones 2,21 [0,74-6,62] 0,16 4,00 [1,40-11,4] 0,009

Bilirubinémie totale≥30µmol/L 10,23 [2,51-41,70] 0,001 4,59 [1,43-14,78] 0,011

Sérologie VHBet/ou VHCpositive 6,89 [1,47-32,20] 0,014 7,27 [1,71-30,94] 0,007

Discussion• Suggère une chimiosensibilité des CHCC non résécables à

l’association gemcitabine – sels de platine.

• Points forts : • Etude multicentrique• 30 patients atteints d’une tumeur rare

• Traitement homogène

• Limites : • Rétrospective• Critères non histologiques

Perspectives

• Confirmer ces données mais les études prospectives seront difficiles.

• Evaluer d’autres traitements, le sorafénib, le regorafénib, et l’association d’une chimiothérapie à une des ces thérapies.