undervisning specialespecifikt kursus, Ålborg
TRANSCRIPT
Undervisning specialespecifikt kursus, Ålborg 20.10.2015
Johnny Frøkjær, specialeansvarlig overlæge
Fod & ankelsektorenOdense Universitets Hospital
Case 1
• 39 årig kvinde, som under løb vred om på højre ankel for fire dage siden. Bekymret for misfarvning og har mange smerter.
• Henvist af egen læge pgahævelse, misfarvning og smerter. Kan med smerter og besvær støtte på benet
• Har tidligere haft fraktur i ankelleddet
• Hvad gør du?
OUH ulykkes analyse gruppen
• For de tilskadekomne efter idrætsulykker i 2012, fordeling efter skadet krops-region.
• Idrætsgren arme/hånd ben/fod hoved/hals maveregion thorax øvrige Total
• fodbold 472 865 152 10 19 179 1.697
• håndbold 254 199 60 10 5 67 595
• ketsjer/bat 18 72 8 1 0 10 109
• gymnastik 50 77 20 3 5 21 176
• Basket 16 17 3 0 0 6 42
• volley 20 25 5 0 0 8 58
• ridning 50 54 11 9 7 12 143
• motionsløb 23 58 5 0 1 20 107
• øvrige 409 353 127 25 26 186 1.126
• Total 1.312 1.720 391 58 63 509 4.053
Ledbånd
• Ligamentum talofibulare anterior 15-20x6x2mm
• Ligamentum calcaneofibulare 20-30x4-8x3-5mm
ANKEL DISTORSION
Symptomer:Vridtraume, smerter, instabilitet, kan ikke støtte?
Undersøgelse:Hævelse, ømhed, deformering?
Røntgen i 2 planer?Andre frakturer: calcaneus, talus, naviculare,
cuboideum, lisfranc fraktur/luksationNB! Vurder patienten, se på foden og undersøg den
Objektiv undersøgelse
• Beskriv fejlstillinger; bagfod, svangbue og tæernes stilling i belastet stilling (stående)
• Sammenlign altid med modsatte side
• Bevægeudslag i ankelled, subtalærled, mellemfod og tæer
• Pulsforhold
• Neurologi; følesans, muskelstyrke, refleksforhold
ANKEL DISTORSION
Behandling:
R o
I s
C ompression
E levation
Vedvarende svære symptomer efter 2-3 uger –kontakt egen læge!!
ANKEL DISTORSION
Op til 20 % har fortsatte problemer
• Kroniske følger efter ankel-distorsion
– Instabilitet
– Smerter
• Impingement (fodboldankel)
• Osteokondrit
Klinik ved lateral instabilitet
• Hyppige forvridninger – ugentlig/månedlig tilfælde, over mere end 6 måneder
• Ingen væsentlige smerter når det akutte stadie er overstået
• Problemer i ujævnt terræn
• På lang sigt: artrose??
Objektiv vurdering
• Varus og eller skuffeløshed
• Akser i bagfoden
• Posteriort beliggende fibula
• Ved generel hypermobilitet – næsten altid kun konservativ behandling
Behandling af kronisk løshed
• Proprioceptiv træning – bedre resultater end ingen træning (cochrane)
• Operation
– Broström (anatomisk rekonstruktion)
– Eilif Larsen (tenodese)
– Chrisman-Snook (tenodese)
Proprioceptiv træning
• Henvisning til fysioterapi – standard genoptrænings plan findes
• Klinisk kontrol efter 3-4 mdr
• Vippebrædt
• Ankel tape – orthose – skinne (typisk sportsfolk)
Operativ behandling - udredning
• Røntgen undersøgelse i 3 planer
• MR-scanning
– Omfanget af ligament skade
– Osteochondral læsion
– Peroneus sene læsion
Duplikatur af ligamentum calcaneofibulare under resten af OP holder assistenten foden i valgus – helt
stille!!
Lig calcaneofibulare
Efterbehandling
• Der anlægges Static Walker 6 uger
• Mobilisering med fuld støtte
• Air-Cast bandage i en periode på 6 uger
• Amb kontrol efter 6 og 12 uger
• Henvisning til fysioterapi
Symptomer (ukarakteristiske)
• Dybe, murrende smerter i ankelleddet
• Hævelse
• Aflåsningstilfælde
• Ømhed ved palpation svarende til skaden
Udredning ved mistanke om osteokondrit
• Rtg. af ankelleddet i 2 planer
• CT mhp. vurdering af størrelsen af den ossøse komponent
• MR mhp. vurdering af brusken evt. som led i differential diagnostik
Resultater
• 75 % har positiv effekt af operation
• Kan klare almindelig aktivitet, uden tungt belastet arbejde
• Kan ikke regne med kontakt sport på højt niveau
Osteochondrit behandling
• Mosaik transplantation/single plugtransplantation
• Brusk dyrkning og transplantation
• Hemicap
• AMIC – Autologous Matrix InducedChondrogenesis
Case 2
• 48 årig kvinde, ivrig motionsløber, tidligere håndbold elite niveau
• Mange distorsioner tidligere
• Smerter ved belastning fortil i ankelleddet, dagligt gener ved pedal betjening
• Smerter ved trappegang og opad bakke
Videre behandling
• Smertestillende efter behov
• Indretning af aktivitesniveau
– Undgå løb og kontaktidræt
– Spining, cykling – mountain bike!
• MBT lignende sko
• Stødabsorberende indlæg
• Ankelstabiliserende orthose og støvler ved høj belastning
Case 3
• 68-årig pensioneret tømrer, komminut distalcrusfraktur for 40 år siden.
• Igangsætningssmerter, belastningsrelaterede smerter, max. gangdistance 2-300 meter
• Svære problemer i ujævnt terræn, anvender jagtstøvler
• Håndkøbs analgetika efter behov
• Nedsat bevægelighed, hævelse og skævstilling af foden
• Tilstanden forværret det sidste halve år og efterhånden uholdbar
Artrose: ætiologi
Posttraumatisk (langt de fleste)
– Fraktur – PE-frakturer!!
– Instabilitet
– Osteochondral læsion
Primær artrose??
Artrose: symptomer• Smerter (igangsætningssmerter,
belastningssmerter, søvnkompromitterende smerter)
• Nedsat bevægelighed
• Halten
• Nedsat gangdistance og livskvalitet
Artrose i ankelleddet
• Stående rtg. af ankelleddet i AP- og sideplan –med henblik på vurdering af aksen mellem tibiaog talus
• Eventuelt MR eller CT- scanning• 3-D rotationsradiografi
Demetriades L, Strauss E & Gallina J: ” Osteoarthritis of the ankle” Clin Orthop 1998 (349) p. 28-42
ANKEL ARTROSE
• Artrodese
Nedsat bevægelse
Høj komplikations fre-
kvens
Udvikling af subtalærartrose over tid
Langt behandlingsforløb
• Alloplastik
Bevægelighed: 25-30 gr.
Begrænset levetid
Gode resultater ved re-
operation til dese
Kort behandlingsforløb
Artrodese indikationer
• Svære fejlstillinger
• Vægt > 120 kg
• Højt aktivitetsniveau
• Alder (under 50 år??)
• Knoglekvalitet – store cyster, sammenfald, avaskulær talusnekrose, diabetes med neuropati, neuromuskulære lidelser
• Perifer arteriosclerose – artroskopisk kirurgi eller orthose
Alloplastik indikationer
• Smerter, nedsat funktionsniveau
• Relativt lavt aktivitetsniveau
• Acceptabel knoglekvalitet
• Stabile ligamenter eller rekonstruerbare ligamenter
• Acceptabel alignment (max. 25 gr. fejlstilling)
• God perifer cirkulation
• Patientkrav!!
• Aktivitetsniveau postop: golf, cykling, dans, vandreture, havearbejde, alpin ski…..
Survival rate - revision: removal or exchange of metal component (A. Henricson et al. 2011)
• Mean follow up 48 months (17-120 months)
• 5 year survival rate: 0,93 (N = 81)