Un Algoritmo para el Diagnóstico y Manejo del Dolor en el pecho en la atención primaria.Yelland Michael, MBBS, PhD, FRACGP, FAFMM, Grad Dip musculoesqueléticosMedicina, William E. Cayley Jr, MD, MDiv,werner Vach, Dip Estadísticas, PhD

Palabras claves

Dolor en el pecho. Algoritmo. Diagnóstico. Evidencia

Antecedentes e importancia

En respuesta a las demandas que la evaluación del dolor en el pecho se ha colocado en el sistema de salud, protocolos de valoración del dolor en el pecho y los servicios se han establecido en varios países para proporcionar más eficaces y rentables métodos de abordar la evaluación y gestión del dolor en el pecho. Muchos de ellos se centran en la estratificación del riesgo para las causas que amenazan la vida de dolor en el pecho, por ejemplo la regla de decisión Rouan de infarto de miocardio (IM) o la puntuación de Wells para el embolismo pulmonar (PE). Estos protocolos son en su mayoría orientados hacia el uso en el servicio de urgencias. Ellos necesitan una adaptación para que sean pertinentes a la atención primaria, en las que el espectro de causas de dolor en el pecho es diferente a la de la unidad de emergencia. Los protocolos de servicio de urgencias no suelen aventurarse en el diagnóstico de otras causas de dolor en el pecho que no amenazan la vida, comúnmente conocida como el dolor torácico no cardíaco (NCCP). El diagnóstico de NCCP es un reto, ya que es una enfermedad con muchas causas; las personas pueden tener más de una causa de NCCP o dolor torácico cardíaco y de causas no cardíacas de forma simultánea. La historia, el examen, y todas las investigaciones tienen una sensibilidad y especificidad limitada y una patología definitiva a menudo difícil o imposible de definir. Las causas no cardíacas de dolor en el pecho han sido clasificados en términos generales comogastroenterológica, de los tejidos blandos, músculo-esqueléticos, pulmonar y psiquiátricos. La morbilidad en este grupo con NCCP es considerable. Ha habido un debate en la literatura acerca de cómo hacer frente a estos pacientes una vez que la enfermedad arterial coronaria (EAC) ha sido excluido. Algunos proponen que proporcionar un diagnóstico definitivo puede ser menos importante que hacer frente a los temores de los pacientes al proporcionar una explicación y consuelo. Piden que abogan por el desarrollo de una mejor, los algoritmos no invasivo para su uso por los médicos generales para evitar devoluciones innecesarias al hospital. Otros han adherido firmemente a la importancia de un diagnóstico definitivo y sostienen que la incapacidad de proporcionar un diagnóstico definitivo puede estar relacionada con las complicaciones psicológicas y psiquiátricas de dolor en el pecho. Afirman que es posible lograr esto en hasta un 85% de los casos. Si esto es realmente posible, puede haber oportunidades para desarrollar mejores algoritmos para el diagnóstico positivo, junto con la explicación de buena calidad, confianza, y tratamiento médico de dolor en el pecho para reducir la morbilidad física y psicológica de NCCP y el costo asociado a la individual y el sistema de sanidad.Algunos algoritmos son designados para guiar en todas las principales causas de dolor en el pecho, particularmente en el tratamiento ambulatorio de atención primaria. Cayley ha ideado un algoritmo derivado forma la mejor evidencia disponible, que incorpora la norma de MI ruano, la puntuación de bien para el PE, una pantalla de 2-pregunta para el trastorno de pánico y síntomas selectiva y canta con la mejor utilidad limitada si bien el diagnóstico, Sin embargo, no aborda plenamente el diagnóstico de gastroenterología, músculo-esqueléticos, tejidos blandos, y las causas psicológicas del dolor en el pecho. Este artículo se actualiza y amplía este algoritmo para proporcionar al médico de atención primaria con un enfoque flexible, eficiente y basada en la evidencia para el paciente la atención Primaria con dolor en el pecho. El algoritmo cubre las causas comunes y las causas poco comunes pero peligrosas para la vida y se basa en varios principios que traducen la evidencia en práctica y que también reconocen la realidad de trabajar en atención primaria.

Principios que sustentan el algoritmo de dolor en el pecho

Dada la gran cantidad de causas potenciales de dolor en el pecho en la atención primaria y múltiples características clínicas e investigaciones utilizados para el diagnóstico o exclusión de cada causa. Los autores han ideado un algoritmo que guía los procesos de diagnóstico para el dolor de pecho en la atención primaria, este algoritmo combina problemas resolución de problemas y toma de decisiones acerca. En el abordaje de resolución de problemas, cuadro lleva a un número limitado de unas hipótesis basadas en el reconocimiento de patrones, diagnóstico in situ, y la experiencia clínica. Estas hipótesis reúne a la información posterior. En el proceso de toma de decisiones, el diagnóstico se refina utilizando el razonamiento probabilístico. Razonamiento probabilístico se basa en el conocimiento de la probabilidad pretest prevalencia o de una afección y cómo esto se traduce en la prueba posterior probabilidad basada en el conocimiento de la precisión diagnóstica de la característica clínica o de prueba. Este principio es a menudo no se aplican de forma explícita mediante cálculo exacto de probabilidades postest, pero de una manera más informal, implícita siguientes dos reglas básicas en diseño entre 2 posibles causas con un resultado de la prueba de diagnóstico positivo:

1ºSi las causas posibles 2 tienen la misma prevalencia, pero las pruebas de diagnóstico difieren en sus prioridades exactitud la causa con la prueba mejor.

2ºSi las pruebas diagnósticas tienen prioridad 2 iguales exactitud la causa con la mayor prevalencia.

El algoritmo presentado en la fig. 1 describe un orden lógico para el diagnóstico que es seguro eficiente e integral. Una consideración clave para la seguridad en el diagnóstico es empezar por evaluar las condiciones que tienen el potencial de amenazar la vida. Similar a la evaluación.

Probablemente

Improbablemente

Probablemente

Improbablemente

Improbablemente

Positivo

Probablemente

Negativo

Paciente presenta dolor de pecho

Breve evaluación o historia y signos vitales

¿Condición de bandera roja?

Tratamiento de emergencia apropiado y referirlo al departamento de emergencia

Historia detallada y examinación apropiada

Asistencia para condiciones de bandera roja

Asistencia para condiciones de bandera verde

Investigaciones básicas apropiadas

Preguntas de selección de bandera amarilla

Asistencia detallada del estado de salud mental

Soporte diagnostico Diagnostico incierto

Si

No

Parciales o ninguna

Si

Fig 1. Algoritmo para evaluación de dolor del pecho en cuidado primario. Los elementos claves para el empleo en el algoritmo son resumidos en tablas 6, 7 y 8. El algoritmo propuesto aquí, aunque basado en pruebas disponibles, no constituye una regla de decisión validada.

Similar al diagnostico del dolor de espalda. Indicadores de amenazas a la vida las causas físicas son etiquetadas como bandera roja, indicadores de no amenazas a la vida las causas físicas son etiquetadas con bandera verde y factores psicosociales con banderas amarillas. El diagnostico de las banderas rojas es prioritario en comparación a la verde y amarilla. El diagnostico de la verde es el siguiente, en este paso dominan el principio de la probabilidad y razonamiento.

Todos los potenciales de las condiciones de la bandera verde son de igual importancia medica (en el sentido de la necesidad de ser tratados), como los elementos diagnosticados de la bandera verde pueden ser fáciles de hacer. Es razonable considerar las causas potenciales simultáneamente y seleccionar las causas más probables para próximos estudios.

Aunque los diagnósticos de la bandera amarilla pueden ocurrir durante la consulta., las decisiones sobre su contribución al dolor de pecho, son dejadas hasta que la bandera verde ha sido diagnosticada adecuadamente con la intención de incrementar en nivel de confiabilidad en las causas o factores psychogenic.

La elementos claves del diagnostico usados en el proceso de algoritmos son descritos y tabulados más adelante en este articulo. Aquí el termino elemento incluye: síntomas, señales, investigaciones o reglas de diagnostico o puntajes basados en información obtenidas en diagnósticos. Un elemento de diagnostico puede incluir un ensayo pragmático del tratamiento, donde las respuestas pueden apoyar o refutar un diagnostico provisional.

Prueba terapéutica apropiada

¿Son indicadas investigaciones complejas y/o asistencia de especialista?

Remisión para investigaciones y/o revisión de especialista

Reexamine para otras causas o adicionales¿Alivio de síntomas?

Monitoreo y estrategias de prevención secundaria

En la escogencia de los elementos que van a ser usados en el algoritmo, muchas propiedades de los elementos de los cuidados primarios son considerados. Estos elementos incluye el diagnostico hecho, riesgos, beneficios, costos y utilidad.

El desempeño del Diagnostico

Una sola historia, exanimación y elementos de la investigaciónEl diagnostico ejecutado de cada uno de los elementos con resultados positivos o negativos son descrito por las propiedades de sensibilidad y especificidad, y también de las proporciones de probabilidad positivas y negativas, valores predictivos positivos y negativos, y proporciones de probabilidades. Las definiciones de los términos mencionados pueden ser referidas en www.cebm.utoronto.ca/glossary/index.htm#s. Los valores de las predicciones positivas expresa la probabilidad que la enfermedad presenta cuando el resultado da positivo. Los valores de las predicciones altamente positivas son deseadas en las etapas tempranas del algoritmo para tomar decisiones rápidas y exactas en relación al tratamiento. En comparación cuando el valor de la predicción es bajamente positiva, el valor es aceptado en el algoritmo ya después cuando las decisiones relacionadas a los ensayos terapéuticos para condiciones de bajo riesgo. Las predicciones con valor negativo expresa que la probabilidad de la enfermedad es ausente cuando el resultado es negativo. Este factor es el mas importante para excluir las causas de la bandera roja con confidencia en las etapas tempranas del algoritmo pero también para excluir diagnósticos adicionales.

Reglas de predicción clínicaReglas de predicción clínica, también llamada como reglas de diagnostico o puntajes de diagnostico. Su objetivo es cuantificar la contribución en la historia, física, exanimación y diagnosticando pruebas y estratificar pacientes en diferentes niveles de probabilidad de acuerdo a su condición. Unas validas Reglas de predicción clínica ofrece más confianza en el diagnostico que una regla invalida.

AccesibilidadLos próximos factores afectan la accesibilidad de los elementos primarios del cuidado médico.Costos: Elementos bajo en costos, como diagnostico clínico y una simple prueba de cirugía son preferidas pero cuando una investigación costosa tiene un diagnostico con una alta exactitud, eso lidera como un diagnostico definitivo.

TiempoDebido a las limitaciones de tiempo en la atención primaria, los elementos que son más simples y más rápidamente administrados son favorecidos. Con respecto a las pruebas o tratamientos, los elementos con un tiempo de respuesta más rápida son más útiles para el diagnóstico. RecursosEquipos, si es necesario para el elemento, deben estar disponibles en la atención primaria. Si no están ampliamente disponibles, tales como las pruebas de troponina en la noche, una alternativa, como las pruebas de laboratorio, deben ser consideradas. Nivel de entrenamiento requeridoEl elemento debería ser capaz de llevarse a cabo en la atención primaria. Si el nivel de formación es superior al que generalmente se presente en la atención primaria, el elemento se debería ser incluido como única opción con una alternativa.

Los riesgos versus los beneficios____________________________________________________________

RiesgosLos riesgos de eventos adversos se equilibran con los beneficios potenciales de los elementos de diagnóstico y tratamiento del algoritmo. Los riesgos más altos son más aceptables para las causas de bandera roja que para las causas de bandera verde o amarilla. La posibilidad de perder una de las causas de bandera roja al no incluir un elemento es también una consideración. VentajasLas ventajas incluyen seguridades así como el alivio de síntomas y reducción de riesgo de futuros eventos. Con las pruebas terapéuticas, el tamaño del efecto del tratamiento y el valor predictivo de la respuesta al tratamiento, si está disponible, influirá en su inclusión en el algoritmo. Diagnostico confidencial____________________________________________________________________-En el proceso de aplicar el algoritmo, habrá puntos de ramificación con las decisiones sobre el uso de una prueba costosa o de alto riesgo o de ensayo terapéutico que se verán afectados por la confianza en el diagnóstico en ese punto. Por ejemplo, los pacientes que se clasifican como de alto riesgo de síndrome coronario agudo (ACS) tendrán una fuerte indicación para ser referidos para una angiografía coronaria. Calidad de la evidencia_______________________________________________________________________Este artículo utiliza la fuerza de la taxonomía recomendación (SORT) para artículos de revisión clínica basada en la calidad y consistencia de la evidencia disponible. A = Consistente, buena-calidad paciente-evidencia orientada.B = inconsistente o limitada-calidad, paciente-evidencia orientada.C = Consenso, enfermedad-evidencia orientada, la práctica habitual, opinión de un experto, o series de casos para los estudios de diagnóstico, de tratamiento, prevención o cribado.

En los intereses de la eficacia, hemos limitado la selección de los elementos a aquellos que tienen la mejor evidencia o por lo menos alguna evidencia que los apoya.

La epidemiología del dolor de pecho en la atención primaria_____________________________________________Pacientes con dolor torácico suponen una carga considerable para los sistemas sanitarios de muchos países. La proporción de consultas de medicina general por dolor en el pecho varía por lo menos en 1% en el Reino Unido, 1,5% en Suecia y un 2,7% en Suiza.

En la práctica británica general que pone la tarifa de los nuevos diagnósticos de dolor del pecho ha sido estimada en 15.5 por 1000 años-persona.

Las probabilidades diagnósticas a través del espectro de causas dependen del ajuste.Los predominios de categorías diagnósticas para el dolor del pecho en el cuidado primario han sido definidos para al menos 3 países, basados en estudios de diagnósticos médicos a menudo invalidados del expediente médico y cuestionarios de pacientes (tabla 1). En Bélgica ellos han sido comparados con el espectro de diagnósticos de dolor del pecho en los establecimientos del departamento de emergencias de un hospital, destacando algunas diferencias mayores. Diagnósticos cardíacos considerados para el 54 % en el hospital se compararon con el 13 % en el cuidado primario. De las causas no cardíacas, musculo esqueléticas el dolor de pecho comprendió el 6 % de diagnósticos de hospital comparados con el 21 % en el cuidado primario. Diagnósticos pulmonares considerados para el 12 % en el hospital se compararon con el 20 % en el cuidado primario pero sólo el 20 % de éste eran diagnósticos serios (neumonía, pleuritis, neumotórax, y cáncer de pulmón) y el resto era para la traqueítis o la bronquitis. Sobre los 3 países, diagnósticos musculo esqueléticos comprendieron el 21 % al 51 % de totales, haciéndolos el más común entre las categorías no cardíacas. El predominio de diagnósticos gastroenterológicos era el 8 % al 19 % y de diagnósticos de psicogénicos era el 8 % al 17 %.

Los elementos claves diagnósticos para las causas específicas de dolor de pecho son perfilados en la sección siguiente. En el espíritu de razonamiento probable los hemos dirigido por orden del predominio que se disminuye dentro de cada categoría diagnostica. Sin embargo como nosotros éramos incapaces de encontrar datos comparativos sobre el predominio de muchas de estas causas especificas, la estimación de prevalencia para algunas causas está basada en nuestra experiencia clínica.

Elementos diagnósticos para las causas comunes de dolor de pecho en cuidado primarioCausas cardiovasculares____________________________________________________________________

ACSTres rasgos claves clínicos de dolor de pecho pueden ayudar a predecir el riesgo de CAD: (1) la posición (¿es el el dolor de pecho subesternal?) (2) factores agravantes (¿con el esfuerzo?) y (3) factores de alivio (¿clama con reposo o la nitroglicerina?). El dolor del pecho con las 3 características es el dolor del pecho considerado angina de pecho, y es de alto riesgo para el CAD en todas las categorías de edad. Si sólo 2……..

Tabla 1El predominio de categorías diagnosticas para dolor de pecho en pacientes con dolor de pecho en el cuidado primario que se pone contra el ajuste de servicio de emergencias.Diagnostico Cuidado

primario (USA) (%)

Cuidado primario (Suiza) (%)

Cuidado primario (Bélgica) (%)

Departamento de emergencia (Bélgica) (%)

Cardiovascular° 16 16 13 54Muscoloesquletico 36 51 21 6Pulmonar 5 10 20 12Gastroenterológico

19 8 10 3

Psicogénico 8 11 17 9Total no cardiaco 68 80 68 30Otras 10 10Incierto/No especifico

16 4 1 5

° Incluye embolismos pulmonares.

Solamente si 2 de las 3 características están, el dolor en el pecho es considerado angina atípica, la cual lleva a riesgos intermedios para CAD (enfermedades de las arterias coronarias) en mujeres mayores de 50 años y en todos los hombres. El dolor de pecho no anginoso, con únicamente 1 de las 3 características presentes, lleva a riesgos intermedios para CAD en mujeres mayores de 60 años y hombres mayores de 40 años Los pacientes cuyo dolor en el pecho los lleva a un moderado o alto riego de CAD, merecen una pronta evaluación del sistema por el riesgo del ACS (Síndrome Coronario Agudo) que incluye infarto agudo del miocardio y angina inestable. Sin embargo, estudios en el departamento de emergencia muestran que solo pocas de las características de dolor de angina de pecho tienen la apropiada ventaja para aumentar o disminuir significativamente la probabilidad del AMI (Infarto Agudo al Miocardio). El dolor en el pecho por esfuerzo (LR 2,35) y dolor que se irradia por los hombros y ambos brazos (LR 4,07) incrementa la probabilidad del (AMI). Del mismo modo, el dolor en el pecho por esfuerzo (LR 2,06) y el dolor que se irradia en los hombros, el brazo izquierdo, o ambos brazos (LR 1,62) son las características más predictivas de un (ACS). Los síntomas que no son predictivos ni para un ACS o un AMI incluyen el sitio o la naturaleza de este dolor, y la presencia de nauseas, vómitos y diaforesis. El único descubrimiento físico que es útil en el diagnostico de ACS o MI es la pared torácica sensible. La presencia de la pared torácica sensible (LR 0.3) o reproducción del dolor en el pecho con palpación (LR 0.23), significativamente ambos disminuyen la probabilidad que el dolor en el pecho sea causado por el ACS o AMI.

Lo más importante en la prueba inicial para los pacientes en riesgo de ACS o AMI es un electrocardiograma (ECG). Los resultados electrocardiográficos que fuertemente sugieren el ACS o AMI son nuevos (ST) segmentos de aumento (LR 16), nuevas ondas Q (LR intervalo 8,7) y un nuevo defecto de conducción (LR 6,3). Aunque un electrocardiograma marcadamente disminuye las consecuencias de MI (LR intervalo 0,1-0,3), sin anomalías el electrocardiograma es suficientemente perceptivo para AMI o ACS que su ausencia completamente excluye el diagnostico.

La decisión de la regla de Rouan (autor) puede ayudar a predecir cuales pacientes con dolor en el pecho y un normal o no especifico electrocardiograma son un alto riesgo para MI (tabla 2). Sin embargo, los datos en el departamento de emergencia indican que hasta 3% de pacientes inicialmente diagnosticados con una causa no cardiaca de dolor en el pecho sufren muerte o MI (infarto al miocardio) dentro de 30 días de presentación; Así, pacientes con factores de riesgo cardiaco tales como el sexo masculino, edad avanzada, diabetes, hiperlipidemia, previas CAD (enfermedades de las arterias coronarias), o insuficiencia cardiaca de un orden de seguimiento cercano.

Los más comunes marcadores de daño al miocardico son creatin kinasa (CK), su MB su subforma (CKMB), troponina T (TnT), y troponina l (Tnl). Un (CKMB) de mayor nivel de 6.0 ng/ml dentro de nueve horas de presentación por cuidados moderados en emergencia aumenta la probabilidad de MI o muerte en los próximos 30 días.

Los niveles de aumento de cualquiera de las troponinas (TnT >2ng/ml o Tnl > 1 ng/ml) soporte del diagnostico de MI o ACS, aumenta la probabilidad de muerte o recurrencia de MI en un plazo de 30 días.El Aumento de la troponina toma de 4 a 6 horas y puede permanecer aumentado de 5 a 14 días.

Tabla 2Decisión de la regla de Rouan: Características clínicas y riesgos de infarto al miocardio (MI)Características clínicas Edad > de 60 añosSexo masculinoEl dolor se describe como presiónEl dolor irradia a los brazos, hombros, cuello o mandíbulaDiaforesis Historia de previos MI o angina

Una investigación practicada en Nueva Zelanda encontró que la mayoría, por lo menos una vez al mes usaría preferentemente este método de AMI, por lo menos 5% o mas del dolor durante las ultimas 12 horas. Un estudio de 773 pacientes que presentaban la emergencia de dolor en el pecho, con el ECG encontrado por AMI la sensibilidad de TnT fue del 94% y el TnI fue del 100%, la especificidad de las dos pruebas fue de 99,7% y 98,9% respectivamente (solo 0, 3% de eso normal será con el TnI y solo con el 1,1% con el TnT y a las 6 horas murió o dejo de percibir el efecto agudo MI en los próximos 30 dias)

En la detección de MI en el departamento de emergencia, el MI sin el segmento ST aumenta su presentación a un nivel normal del TnT y del TnI entre 6 y 72 horas después d que se establece el dolor del pecho, es fuerte evidencia en contra el MI o ACS, particularmente si el ECG es normal o se acerca a lo normal, por lo tanto, individuos con un historial de dolor en el pecho normal o cerca de lo normal el ECG ,pueden ser digamos considerados como pacientes que están fuera de peligro.

Los riesgos potenciales de usar el troponin en el cuidado primario, incluye la posibilidad de demoras para los pacientes referidos con el ACS a un departamento de emergencia o un resultado falso negativo, si el test se ejecuta en una forma muy temprana.

Algunos estudios en el departamento de emergencia han encontrado en respuesta al dolor de pecho la aplicación de la nitroglicerina que no supone la presencia o ausencia de dolores cardiacos con isquemia del miocardio.

PENingún síntoma individual puede realmente diagnosticar PE , pero se puede digamos predecir pero como regla clínica esto puede ayudar a determinar cuales pacientes tienen bajos, moderado, o alto el PE, lo que conduce o amerita una mas adelantada evaluación. La regla Wells, (tabla tres) a sido sometida a mas de 10 años de investigación, de pruebas y desarrollo y valorado en numerosos ensayos. Una regla clínica predice q han sido desarrollados y validados pero hasta ahora la regla wells es la mas ampliamente aprobada.

TABLA 3Sistemas por PE simplificadosHALLAZGOS CLINICOS SCORESíntomas del DVT (objetivamente medidos al encontrar edema en piernas o dolor con palpitaciones de las venas de las piernas) 3,0

Diagnósticos alternativos mas que el PE 3,0

El promedio de 100palpitaciones por minuto 1,5

Inmovilizaciones( descanso en cama, no incluye ir al baño por tres o mas veces al día, o que halla tenido cirugía en las pasadas 4 semanas) 1,5Diagnósticos objetivos previos al DVT o PE 1,5

hemoptisis 1,0

Malignidad (pacientes que están recibiendo tratamiento de cáncer o aquellosque ya han suspendido el tratamiento en los últimos 6 meses o aquellos que actualmente están recibiendo tratamiento paliativo) 1,0

INTERPRETACIONESMenos de 2 puntos quiere decir bajas probabilidades de PE (1% al 28%) (LR 0,13)De 2 a 6 puntos significa probabilidades moderadas del PE (28% al 40%) (LR 1,82)gMás de 6 puntos significa probabilidad alta de PE (38% al 91%) (LR 6,75)

Prueba del dímero D se ha convertido en una parte importante de la evaluación para el TEP y la trombosis venosa profunda, pero no todos los ensayos son los mismos; ensayo cuantitativo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) ensayos de dímero D son más sensibles, y han sido más bien probado en el establecimiento de clínicas, que los ensayos de aglutinación de sangre completa. Una baja sospecha clínica de TEP (por ejemplo, una puntuación de Wells <2) más un ensayo ELISA cuantitativo normal de D-dímero con seguridad excluye la TEP con un valor predictivo negativo superior al 99,5%. La tomografía helicoidal computarizada (TC) se puede combinar con sospecha clínica y otras pruebas como la ecografía de las extremidades inferiores para descartar o descartar TEP si se necesitan pruebas adicionales36,40-43

Varios protocolos diferentes de pruebas secuenciales han propuesto que todas implican esencialmente los mismos elementos:

1.-Para pacientes con sospecha clínica baja para TEP (puntuación de Wells <2) y un Dímero-D normal, no necesita evaluación o tratamiento.

2.- Para pacientes con moderada o alta sospecha clínica para TEP (puntuación de Wells 2 o más), y la TC anormal o una ecografía venosa, el tratamiento de la TVP o TEP independientemente del dímero-D.

3.- Para pacientes con un dímero D anómalo, además de la TC normal y la ecografía venosa, considere la posibilidad de ultrasonido de serie, si la sospecha clínica es de baja a moderada y la angiografía pulmonar si la sospecha clínica es alta.

Los pacientes que son diagnosticados inicialmente como libres de TEP por este enfoque, y no se tratan, tienen menos del 1% de chace de TEP en los siguientes 3 meses.

Insuficiencia cardíaca:La insuficiencia cardíaca de por sí es poco probable que cause dolor en el pecho, pero se puede acompañar de la ACS, las enfermedades valvulares, infarto al miocardio u otras condiciones cardíacas crítica. Un impulso apical desplazado y una historia previa de infarto al miocardio apoyan este diagnóstico. Debido a que prácticamente todos los pacientes con insuficiencia cardiaca tienen disnea de esfuerzo, su ausencia es útil en descartar este diagnóstico. Un ECG anormal y cardiomegalia en la radiografía de tórax puede aumentar el riesgo de insuficiencia cardiaca entre los pacientes con dolor en el pecho, y el aumento de péptido natriuretico tipo-B (BNP) se han encontrado niveles fiables de detección de la insuficiencia cardíaca en pacientes con disnea aguda.47-49 Para cualquier paciente con sospecha de insuficiencia cardiaca con base en la exploración clínica o pruebas de laboratorio, la ecocardiografía es fundamental para hacer el diagnóstico final.50,51

Disección aortica:La disección de la aorta torácica es una entidad rara, la señal roja que se produce es en una tasa de sólo 6 a 10/100, 000 pacientes / año.52 Si no se trata, tiene una mortalidad de 50% a las 48 horas. El agudo, repentino e intenso dolor es la característica principal de la disección aórtica, con una sensibilidad de 84%. La descripción del dolor como rasgadura o rotura tiene una disección aórtica LR de 1,2 a 10,8. 52 La hipertensión es el factor más frecuentemente predisponente, estando presente en el 78% de los pacientes.53

Causas pulmonares de dolor en el pecho___________________________________________________________

La bronquitis aguda y neumonía:Es importante que diferenciar la bronquitis de la neumonía, ya que ésta es una infección más severa que pueden requerir un tratamiento más agresivo, incluyendo hospitalización.54 La radiografía de tórax es considerada la prueba de referencia estándar para los pacientes sospechosos de tener neumonía, y es el estándar contra el cual la evaluación clínica de la neumonía se comparan.55 Al decidir si se debe proceder a la radiografía de tórax, la presencia de fiebre o los sonidos focales del pecho tales como la resonancia vocal o aumento de matidez a la percusión

A la percusión son los instrumentos clínicos más útiles en la diferenciación de estas dos condiciones, en una muestra de pacientes con tos aguda y un predominio del 5 a 10 por ciento de pulmonía, en quienes los signos focales de auscultacion estaban presentes, la posibilidad de pulmonía aumentó al 39 %, y redujo a sólo el 2 % cuando los signos eran ausentes, la ausencia de hallazgos de pecho focales no completamente excluyen pulmonía en el paciente con dolor del pecho y tos. un estudio grande en 1984 desarrolló una regla de decisión, usando 7 hallazgos clínicos para predecir la probabilidad de pulmonía.

una revisión de cochrane ha mostrado ventajas modestas para tratar la bronquitis aguda con antibióticos, incluyendo la reducción de la tos, días sintiendose indispuesto, y los días de actividad limitada, hay una indicación más fuerte para tratar aquellos subgrupos en el alto riesgo de complicaciones incluyendo aquellos mayores de 75 años, y aquellos con diabetes dependiente de insulina, preexistiendo la enfermedad crónica obstructiva pulmonar, la insuficiencia cardíaca, y desórdenes serios neurológicos.

cancer de pulmonel dolor de pecho es un sintoma presentado en el 53% de los pacientes con cancer de pulmon, sintomas respiratorios con una alta frecuencia incluyen disnea (86%), tos (81%),ronquera (54%), y hemoptisis (26%), ninguno de estos sintomas son diagnostico de cancer de pulmon, asimismo otros sintomas en comun tales como, cansancio (86%), y perdida del apetito (76%), son muy generales para indicar cancer de pulmon, sin hablar de una causa respiratoria de cualquier clase.fumar es el mayor factor de riesgo para cancer de pulmon, con cifras peligrosas (comparado a aquellos quienes nunca han fumado) subiendo desde 2 para fumadores en formacion hasta 55 para los fumadores cronicos, una revisión ha resumido esto al riesgo relativo de desarrollar cáncer pulmonar en no fumadores tienen 24.2 años para hombres y 12.5 para mujeres.la citologia del esputo, es un examen que puede ser utilizado en primera instancia y tiene una especificidad de 99%, y una sensibilidad de 66% en la deteccion de cancer de pulmon, investigaciones mas profundas requieren una broncoscopia, una biopsia transbronquial o un aspirado intratoracico.

neumotoraxel neumotorax es muy raro, una causa de alarma para dolor de pecho, con una incidencia de 14 por cada 100,000 personas al año en hombres y 3 por cada 100,000 al año en mujeres, espontaneo …

tabla 4 regla diagnostica de diehr para neumonia en adultos con tos aguda hallazgo puntos record lr(+) lr(-) probabilidad

de neumoniarinorrea -2dolor de garganta

-1

sudoracion nocturna

1 -3 1.1 0 5

mialgias 1 -1 2.5 0.37 12esputo todo el dia

1 0 4.9 0.47 21

rpm 25 o + 2 1 8.3 0.70 30temp 37.7 o + 2 3 11 0.90 37

Neumotórax es una enfermedad rara, que es causa de Alerta roja en el dolor Toráxico, con una incidencia de 14 por 100.000 personas al año en los hombres, y 3 por 100.000 personas al año en mujeres.

El neumotórax espontáneo puede ser primario (por lo general en los 20 a 40 años de edad) o secundario a una enfermedad pulmonar subyacente (por lo general en las personas de de 60 años o más). Otras causas de neumotórax son los traumatismos torácicos y los procedimientos médicos. El dolor toráxico agudo, dolor torácico pleurítico y la disnea se presentan juntos en el 64% a 85% de los pacientes. Los signos de taquicardia son los más comunes seguidos por la taquipnea y la hipoxia. El diagnostico se realiza mediante radiografía de Tórax, ultrasonido o TAC.

Dolor Musculoesquelético en la Pared del Tórax

La mayoría de dolores musculoesqueléticos en la pared toraxica se determinan por un término general, ‘’el síndrome de la pared torácica’’, que abarca una gama de etiquetas diagnósticas como el síndrome de la pared anterior del pecho, dolor torácico atípico, síndrome de dolor musculoesquelético en el pecho, angina de pecho cervicotorácica, y costocondritis.

Todos estos diagnósticos están basados solo clínicamente y carecen de una verdadera norma de referencia para el diagnóstico, como lo serian una prueba radiológica o patológica. La causa del síndrome de la pared torácica es poco conocida.

El dolor musculoesquelético en el pecho causado por un traumatismo se trata por separado al síndrome de la pared torácica, que se asocia con el síndrome de dolor generalizado conocido como fibromialgia.

Síndrome de la pared Torácica

En un estudio suizo de atención primaria de cohorte de 672 pacientes con dolor en el pecho, usando un protocolo estandarizado y la historia del examen, el 45% fueron diagnosticados con condiciones que entran dentro de la amplia categoría del síndrome de la pared torácica. Las características clínicas que mejor discriminaban este síndrome de otras causas de dolor en el pecho fueron el dolor de la pared torácica provocado por palpación, dolor en el pecho que no era ni como un apretón ni opresivo, dolor localizado en la pared torácica izquierda, dolor toráxico que no era inducido por ejercicio, dolor influenciado por factores mecánicos o, simplemente, bien localizado en la pared torácica.

Los diagnósticos no fueron validados por otros profesionales de la salud ni por investigaciones.

En un estudio australiano de signos musculoesqueléticos comparando a los pacientes de atención primaria con dolor en el pecho o en el abdomen con los pacientes controles sin dolor, la prevalencia del dolor con los movimientos de la columna cervical y torácica fue de 60% a 70% contra un 20% al 35% y la sensibilidad de la columna vertebral torácica fue del 65% frente al 25%.

Otra Información útil y adicional sobre las características clínicas del dolor musculoesquelético proviene de estudios del hospital de los pacientes con dolor torácico sometidos a angiografía coronaria. En un estudio inicial de los pacientes con dolor en el pecho y negativos a la angiografía coronaria, la sensibilidad de la pared torácica se encontró en 69% de los pacientes en comparación con ninguno de un grupo control que no presento dolor en el pecho. Sin embargo existía una correlación entre los sitios de la sensibilidad y el dolor sólo en el 23% del grupo caso. Christensen y sus colegas han

Christensen y sus colegas han hecho un diagnóstico de dolor torácico musculo esquelético conocidos como angina cervico torácica (CTA) en el 18% de una cohorte de pacientes con sospecha conocida angina estable referidos a un hospital para angiografía coronaria. Este diagnostico estaba basado en una historia detallada y hallazgos a la palpación de la columna vertebral de la pared torácica y se demostró en un grupo en que el 80% tenía la gammagrafía de perfusión miocárdica negativa comparado con un 50% en el grupo restante no-CTA. Ellos encontraron que la combinación de varias características clínicas pueden ser más precisas en el diagnóstico musculo esquelético que el uso de una característica sola. El diagnostico de CTA es más estrechamente asociado con:

1ºLa clasificación de la angina como no cardiaca o angina atípica (Sociedad Cardiovascular Canadiense).2ºLa presencia de dolor en el cuello.3ºMovimiento reducido de la palpación desde D3 a D5.4ºSensibilidad en la columna vertebral.

Apoyo indirecto para el diagnostico de dolor torácico musculo esquelético CTA vino de las mejoras en cuanto al dolor y salud general con un ensayo de terapia manual, comparado sin ningún tipo de cambio observado en estos parámetros en los grupos que no tienen CTA y que fueron tratados por otros medios. El mismo equipo de investigación está a punto de publicar un análisis similar de una cohorte de pacientes con dolor torácico agudo pero con una evaluación más rigurosa de terapia manual que utiliza un diseño de ensayos clínicos aleatorios.

CostocondritisTambién llamado síndrome costoesternal, es una afectación caracterizada por dolor y sensibilidad en articulaciones costocondral y condroesternales sin inflamación notable como es visto en una condición denominada Síndrome de Tietze. Usualmente múltiples áreas son afectadas y carecen de inflamación o induración. El dolor puede ser desencadenado por la palpación de los cartílagos de los segmentos cartilaginosos afectados y se puede irradiar sobre la pared torácica.La inyecciones de corticosteroides han sido utilizadas en el tratamiento de la costocondritis con la adición de sulfasalazina en caso de casos recurrentes este enfoque ha demostrado una serie de casos retrospectivos la reducción en cuanto a la investigación por hospitalizaciones por dolor torácico. Sin embargo, hay pequeñas investigaciones en esta área. Estudios han recomendado el uso de analgésicos antiinflamatorios pero no hay nada específico acerca de su eficacia

TraumaEl dolor torácico se puede originar de las costillas y los músculos que han sufrido un traumatismo indirecto. Estos traumatismos son usualmente revelados en la historia otro tipo de lesiones menos evidentes como las fracturas costales producto de una tensión repetitiva causada por tos y también por deportes como el golf, el remo. Las características clínicas incluyen dolor a la inspiración en tórax o en los movimientos de los miembros inferiores y sensibilidad o tensión en los sitios de fractura. No todas las fracturas pueden ser detectadas por radiografías, si persiste la sospecha clínica de fracturas, se pueden realizar estudios complementarios, gammagrafía ósea, tomografía computarizada o ultrasonido.

FibromialgiaFibromialgia es un síndrome caracterizado por dolor muscular crónico generalizado y sensibilidad en distintos puntos múltiples localizados. El dolor se debe presentan de manera bilateral y por arriba y debajo de la cintura, incluyendo la parte de arriba de la columna y la región anterior torácica. La fatiga e insomnio y el dolor articular mas allá de ayudar a diagnosticar fibromialgia están presentes en más del 70% de los paciente. Los puntos de sensibilidad muscular comúnmente en el tórax están en los pectorales, el manguito rotador, los romboideos y el trapecio. No existen marcadores histológicos o serológicos de inflamación u otra patológica en este tipo de síndrome. La coexistencia de ansiedad y depresión puede conllevar a más dolor y sufrimiento. La llave de

La clave de la exploración de la fibromialgia como la causa de dolor del pecho es comprobar si el dolor está presente fuera del pecho y entonces evaluar si la distribución e inspección de los puntos de sensibilidad encajan con los del patrón de la fibromialgia. Otras causas reumatológicas del dolor extendido deben ser excluidas antes de diagnosticar fibromialgia.

Causas gastroenterológicas del dolor torácico________________________________________________

En la evaluación de posibles causas gastroenterológicas del dolor torácico, primero se debe prestar atención a síntomas muy importantes que pueden anunciar serias condiciones: los llamados síntomas de alarma. Estos síntomas de alarma incluyen vómitos repetidos, disminución del apetito, pérdida de peso, disfagia, odinofagia, anemia, hematemesis y melena.

Diferenciar el dolor cardiaco del dolor esofágico es difícil, pero las características más indicativas del dolor esofágico en el marco del departamento de emergencia son atípicas en el ejercicio, dolor que continúa como un dolor de fondo, dolor restroesternal sin irradiación lateral, dolor que interrumpe el sueño, y la presencia de odinofagia, pirosis, y regurgitación, de estos síntomas, solo 3 los 3 más comunes in pacientes con NCCP con reflujo gastroesofágico contra aquellos que no presentan reflujo gastroesofágico son pirosis (57% vs 21%) y regurgitación (49% vs 16%) y dolor aliviado por antiácido (43% vs 16%). Esto traduce una sensibilidad de 40% a 49% y especificidad de 81% a 84%.

Aunque la endoscopía gastrointestinal superior o monitorización del pH gastrointestinal en 24h han sido usados como referencia estándar para el diagnóstico del reflujo gastroesofágico, tampoco muestran una perfecta correlación con los síntomas. La alternativa más económica y accesible en atención primaria es una prueba empírica con altas dosis de suspensión ácida usando un inhibidor de la bomba de protones. El rango de sensibilidad de esta prueba es 65% a 90% y la especificidad, 75% a 88%, usando la endoscopía gastrointestinal superior o la monitorización del pH gastrointestinal en 24h como referencia estándar. El éxito del tratamiento es también más alto que para la endoscopía o la monitorización (84% vs 74%). Muchos esquemas de pruebas terapéuticas para PPIs están entre 1 día y 4 semanas y han sido puestas a prueba, pero la que posee mejor balance entre precisión y utilidad es la de 7 días con Lansoprazol (60mg en la mañana 30mg en la noche 30mg). En la reducción del 50% de los síntomas, el umbral de este test tiene 78% de sensibilidad y 82% en el diagnostico GERD, es capaz de diagnosticar a la mayor parte de las respuestas dentro de las primeras 48 horas. Otros recomiendan un periodo mas largo de la prueba PPI por uno o dos meses antes de investigar por otras causas el dolor de pecho.

Cuadro 1. Síntomas de alarma que requieren de investigación endoscópica gastrointestinal en pacientes con NCCP

Vómito repetidoDisminución del apetitoPérdida de pesoDisfagia

OdinofagiaHematemesisAnemiaMelena

Fuente: Faybush EM, Fass R. Diagnóstico del dolor torácico no cardiaco: En: Fass R., Eslik GD, editores. Dolor torácico no cardiaco: Un problema médico creciente. San Diego: Plural Publishing; 2007.

Una clara respuesta de la prueba PPI, es si el medico en atención primaria todavía sospecha que la causa de dolor es esofágico. Se debe referir si es necesario a un gastroenterólogo para investigar la movilidad esofágica con un manómetro esofágico o visceral usando un balón intraesofagico para la distensión de la prueba, alternamente el medico debería de revisar la historia clínica y examinar otras causas de desordenes gastrointestinales.

Piel, y causas de tejido suave________________________________________________________________-En el dolor torácico se evalúa la piel y los tejidos suaves, la detección de lesiones de piel en el área del dolor torácico, puede destapar una causa del dolor. Las lesiones de un tórax adolorido, incluyendo el cáncer y enfermedades fibrocisticas son más difíciles de detectar y requieren una profunda palpación y pruebas especiales diagnosticas. La principal dificultad es la exclusión del herpes zoster como una causa de dolor, ya q tiene un periodo prodrómico alrededor de 4 días antes de la emergencia de las lesiones en piel y su distribución. El síntomas mas común en este periodo es el dolor dermatomal (41%) prurito (27%) y parestesia (12%). La terapia antiviral dada antes de la emergencia, puede reducir el dolor durante el tratamiento y después de un mes no tiene efecto en el dolor.

Dolor Torácico Psicogénico___________________________________________________________________Es difícil estimar con exactitud la proporción del dolor torácico psicogénico en un primer diagnostico. Es difícil definir la precisa contribución del desorden psicogénico en el dolor torácico. En el articulo, en otra parte de esta publicación sobre las causas psicogénicas del dolor torácico, White evita etiquetar ciertos tipos de dolor torácico como solamente psicogénico, mas bien ella habla sobre el aumento de probabilidad de los problemas psiquiátricos en los pacientes con

NCCP, mostrando casi el doble de la prevalencia del daño psiquiátrico comparado con pacientes con CAD, y 2 a 3 veces prevalece la ansiedad comparado con pacientes con daño cardiaco y con la población general.

La situación se hace más compleja por la asociación entre el stress y la isquémica miocárdica. En pacientes que no han sido documentados CAD, el stress mental puede inducir a una isquemia miocárdica en un 16 a 21 %. Además en pacientes documentados en CAD el stress mental induce transitoriamente a una isquemia miocárdica a sido encontrado en 34 a 74 %. Por lo tanto es prudente revisar los desordenes psicogénicos como contribuidores a la sensación del dolor torácico, es también prudente recordar que la psicología y las condiciones psíquicas del paciente coexisten en comunidad.

Una evaluación de la contribución de los factores psicogénicos en el dolor torácico, comienza con una cuidadosa evaluación de las causas psíquicas del dolor torácico, seguido de la evaluación de pánico, ansiedad y depresión. Los desordenes de pánico han sido reportada como una prevalencia de 8 %en atención primaria en pacientes con NCCP.

Considerando las coacciones de tiempo en atención primaria, el empleo de 2 preguntas como una breve pantalla diagnóstica para el desorden de pánico en la atención primaria ha sido aconsejada proteger para ser la base del desorden de pánico, estas son:

. ¿ En los últimos 6 meses, ha tenido usted alguna vez un ataque repentino de susto o se ha sentido deseoso o muy ansioso ?

en los pasados 6 meses has tenido un ataque cuando por ninguna razon tu corazon de repente comenzo a latir mas fuerte, te sentiste que te desmayabas, o tu no pudiste tomar aliento?.

una respuesta positiva a cualquiera de estos items es un dato positivo, en el cuidado primario, este cuestionario tiene buena sensibilidad (94%-100%) y un valor predictivamente negativo (94%-100%), pero es bueno para excluir enfermedad de panico, sin embargo, su baja especificidad(25-59%) y un posible valor positivo (rango entre 18%-40%) significa qie un resultado positivo requiere una evaluacion mas cuidadosa.

Similarmente, hay una manera rapida de detectar depresion usando las siguientes preguntas:

durante el pasado mes a menudo ud ha sentido molestia al sentirse decaido, deprimido o sin esperanza?

durante el pasado mes se ha sentido ud a menudo molestado por sentirse con poco interes o placer para hacer las cosas?

asi como la deteccion de enfermedad de panico, una respuesta positiva a 1 o las dos preguntas es marcado como un resultado positivo, en la prevencion primaria este resultado tiene una sensibilidad de 97 (95% intervalo conficencial (cl) 83%-99%) y una especificidad de 67% (95%ci, 62%-72%). el asociado positivo lr de 2.9 (2.5-3.4) y un lr negativo de 0.05 (0.01-0.35)la hace una herramienta muy util en la deteccion de depresion.

un tratamiento terapeutico de prueba de anciedad o depresion es no solo deseable para reducir episodios de dolor de pecho, pero puede actuar como herramienta de diagnostico. muchas intervenciones psicologicas para nccp son discutidas en otro lugar en este problema en el articulo escrito por white en causas psicologicas del dolor toracico. este incluye terapia cognitiva de el comportamiento (cbt), hipnoterapia, entrenamiento de relajacion, y biofeedback ¿?. de estas, la mejor evidencia para efectividad a corto y largo plazo es la (cbt).

Otras evidencias para tratos terapeuticos para desordenes psicologicos, no son especificas para pacientes con dolor toracico, pero pueden servir de guia en el tratamiento. para desorden de panicose combinan psicoterapia con terapia antidepresiva es mas efectivo que cada una por separado. cuando una apropiada intervencion psicologica no esta disponible o ha fracasado, se puede probar con inhibidores selectivos de los receptores de serotonina para la depresion, estas drogas tienen evidencia de efectividad comparada con el placebo en prevencion primaria, estas son preferidas a los antidepresivos triciclicos en pacientes con dolor toracico, por su menor cardiotoxicidad en dosis altas.

poniendo el algoritmo en práctica el algoritmo de dolor toracico mostrado en la fig.1 actua como cuadro de guia para la aplicación clinica de elementos diagnosticos descritos en el cuerpo de este articulo. los elementos diagnosticos datan de la historia, examinacion, e investigacion son agrupadas en las tablas 6 y 7 y aquellos relacionados a las practicas terapeuticas estan en la tabla 8.temprano en el algoritmo de la bandera roja es importante tomar una buena historiay chequear los signos vitales para asegurar si es una emergencia y referir a los departamentos de emergencia que sean necesarios, si el paciente aparenta estar estable, mas evaluaciones detalladas para condiciones de bandera roja se le pueden hacer, con un tratamiento urgente tratamiento y referencia cuando las banderas rojas han sido conseguidas.no todas las causas cardiacas y pulmonares son banderas rojas, ciertas causas cardiacas y pulmonares pueden ser seguramente manejadas en la comunidad y pueden depender de la disponibilidad de tratamientos de la comunidad y la habilidad para referir por investigaciones complicadas y una revision de un especialista si es indicado. por ejemplo un paciente con una angina estable puede ser manejado con medicacion y referido a un cardiologo para una angiografia coronaria.

Tabla 6Causas cardiacas y pulmonares de dolor en el pecho, su indicador de estado y elementos de diagnóstico asociados derivados de la historia, el examen, y la investigación. (los elementos de prueba para cada elemento se clasifica de acuerdo a la CLASE).

Condición Indicador de estado

Elemento Clasificación de evidencia

Referenciasa

CardiovascularACS (Síndrome coronario agudo)

Rojo Clasificación de dolor de pecho como angina, angina atípica o no anginoso, ayuda a determinar el riesgo cardiáco.

C 20

Dolor en el pecho por esfuerzo y el dolor se irradia al hombro o en ambos brazos aumenta el riesgo de ACS

B 21

La regla de desición Rouan se recomienda para ayudar a predecir que pacientes estan en mayorriesgo de IM.

C 22

ECG las conclusiones de nuevo aumento de segmento de ST, las ondas Q, y fuertes defectos de conducciones sugieren ACS o AMI.

C 22

El suero troponin es un factor de predicción preciso de AMI de muerte o IM recurrente dentro de los 30 días.

C 29

Los pacientes con dolor torácico y una evaluación cardíaca inicial negativa deberían realizarce más pruebas con el ECG de esfuerzo, la perfusión de exploración o una angiografía, dependiendo su nivel de riesgo

C 20

Insuficiencia cardiaca

Rojo o verde La ausencia de disnea de esfuerzo hace poco probable la insuficiencia cardíaca

C 45

Un ECG anormal y cardiomegalia en la radiografía de tórax sugieren insuficiencia cardíaca en pacientes con dolor en el pecho

C 47

- Aumento de los niveles de BNP (péptido natriurético tipo) sugieren insuficiencia cardíaca en pacientes con disnea aguda

C 47-49

TABLA Nro. 6 (continuación)Causas pulmonares y cardíacas de dolor torácico, su estatus marcado, elementos diagnósticos asociados derivados de la historia, examen e investigación (la evidencia para cada elemento se ha clasificado de acuerdo a SORT)

*Wells Score: Prueba de probabilidad clínica para el diagnóstico de embolismo pulmonar - La evidencia de cada elemento es clasificada de acuerdo a SORT

Tabla 7

Condición Estatus Elemento Clasificación de evidencia

Referencias

CardiovascularEmbolismo Pulmonar

Rojo

Wells score* <2 puntos de dímero D normal debe descartar EP

A 2, 9, 42

En pacientes con una prueba de dímero D anómalo o Wells score que indica un riesgo moderado a alto, la tomografía computarizada helicoidal y ecografía venosa de la extremidad inferior, se debe utilizar para diagnosticar o descartar EP

A 42, 45

Aneurisma discante de aorta

Rojo Inicio repentino de dolor severo C 52Dolor descrito como rasgante o lagrimeante C 52

Pulmonar

NeumoníaRojo verde

Signos focales en el pecho en infecciones del tracto respiratorio inferior aumentan la probabilidad de neumonía

B 56

La regla Diehr de diagnóstico predice la probabilidad de neumonía de base en los hallazgos clínicos

A 56

Cáncer de pulmón Rojo

Los síntomas respiratorios más comunes en pacientes con cáncer de pulmón son la disnea, tos. disfonía y hemoptisis

B 59

Fumar es un factor de riesgo para el cáncer de pulmón

A 59,60

La citología de esputo tiene una especificidad del 99% y una sensibilidad de 66% en la detección de cáncer de pulmón

A 62

Neumotórax

Rojo dolor agudo, pleurítico con disnea, taquicardia, taquipnea y la hipoxia son sugestivos de neumotórax

Causas de dolor torácico no cardiacas, su estado de bandera y elementos diagnósticos asociados derivados de la historia, exanimación y investigación (La evidencia para cada elemento está clasificada acorde a SORT).Condición Edo Elemento Evidencia Referencias

Musculo-esquelética.Síndrome de la Pared torácica

Verde El dolor no está Apretando ni oprimiendo.El dolor está bien localizado.El dolor musculo-esquelético es más probable en pacientes con Pared torácica Hiperalgia.Presencia de dolor para espinalCTA mas predecible por:La graduación de la angina por un medico como causa no cardiaca, o una angina atípica (según la CCS)La presencia de dolor de cuello.Reducción de la palpación de D3-D5.La presencia de dolor espinal (Hiperalgia)

BB

B

BB

1717

55,66

65,6767

Costo condritis Verde Hiperalgia a la palpación de las articulaciones costocondrales, la palpación reproduce el dolor en el paciente;

Usualmente se encuentra en múltiples sitios en el mismo lado del pecho.

C 72,95

Trauma torácico Verde Historia de trauma directo o la repetición de un trauma, localizado y hiperalgico

C 73,95

Fibromialgia Verde Área extensa o amplia con dolor y hiperlagia

C 75

Gastrointestinal.Condiciones gastrointestinales que peligran la vida

Roja Síntomas de alarma para la investigación:VómitosDisminución del apetitoPérdida de pesoDisfagiaOdinofagiaHematemesisAnemiaMelena

C 75

DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE DOLOR TORACICO

(GERD)Enfermedad por reflujo gastroesofágico

Verde Los pacientes con pirosis y regurgitación son más propensos a tener resultados anormales de pH esofágico que aquellos sin estos síntomas.

Significativamente más frecuente en pacientes con Enfermedad por reflujo gastroesofágico que tienen dolor toráxico no cardiaco Los síntomas son ardor de estómago, regurgitación y el dolor se alivia con antiácidos.

C

B

77

96

piel y tejidos blandosEl herpes zóster verde dermatomas del dolor,

picazón o parestesiaC 84

Tumor de piel Rojo o verde cutánea o tumoración de partes blandas

C

lesión de mama Rojo o verde dolor torácico anterior = tumor de seno

C 82.83

dolor en el pecho psicógenatrastorno de pánico Amarillo un panorama de 2-

pregunta con exactitud, el trastorno de pánico puede excluir si es negativo, sino que requiere una evaluación adicional si es positivo

B 9

depresión AmarilloUn panorama de 2-pregunta para la depresión es una herramienta de proyección válido

B 89

Datos de mh Ebell, Siwek j, weiss bd, et al. Fuerza de la recomendación taxomy (tipo): un enfoque centrado en el paciente a las pruebas de clasificación en la literatura médica. Am Fam Physician 2004; 69 (3) :548-56

Tabla 8

Condiciones que causan dolor en el pecho y elementos asociados de diagnóstico derivados de ensayos clínicos terapéuticos (Las pruebas de cada elemento se clasifica de acuerdo a SORT(1))

Condición Elemento Grado de evidencia

Referencias

CardiovascularACS (Síndrome coronario agudo)

La administración de la nitroglicerina no predice confiablemente la presencia o la ausencia de dolor de torácico cardiaco, CAD (enfermedad de las arterias coronarias), o la isquemia miocárdica.

B 32-35

PulmonarBronquitis aguda Antibióticos tienen beneficios modestos

fuerte indicación de antibióticos en grupos con un alto riesgo de complicaciones de la infección.

AC

5854

MusculoesqueléticoSíndrome de la pared torácica

La terapia manual en pacientes con características clínicas del dolor torácico musculoesquelético

C 67

Costocondritis Inyecciones de anestésicos localesAnalgésicos o medicamentos antiinflamatorios, reposo y tranquilidad.

B 71,72

GastrointestinalGERD (enfermedad por reflujo gastroesofágico)

PPI(Inhibidores de la bomba de protones) para la esofagitis por reflujo

B 76

Piel y tejidos blandosHerpes zóster Agentes antivirales para el herpes zoster (no

específico para pacientes con dolor torácico)B 85

Tumor de piel o lesión de mama

Extirpación de tumores (no específico para pacientes con dolor torácico)

C

PsicógenoTrastorno de pánico CBT (terapia cognitivo-conductual).

Combinados de terapia conductual y antidepresivos en el trastorno de pánico (no específico para pacientes con dolor torácico)

AA

9091

Depresión SSRIs (Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) para la depresión.

A 92

Datos de MH Ebell, Siwek J, Weiss BD, et al. (1)Fuerza de la taxonomía de la recomendación (SORT): un enfoque centrado en el paciente a las pruebas de clasificación en la literatura médica. Am Fam Physician 2004; 69 (3); 548-56

Una vez que las banderas rojas han sido evaluadas como poco probable, la evaluación puede cambiar a banderas verdes. Si se encuentra una bandera verde, las investigaciones básicas se pueden realizar de forma rápida y local, a menudo para hacer frente a las incertidumbres que quedan sobre las banderas rojas. Si las banderas verdes son poco probables, los breves cuestionarios de la investigación para el trastorno de pánico y depresión pueden ser utilizados para detectar estas condiciones, y una evaluación más detallada del estado de salud mental en caso de ser positivo. Si este proceso de selección es negativo, una mayor investigación, por lo menos a un nivel básico, puede estar indicada para excluir banderas verdes con mayor seguridad

Estas evaluaciones deberían conducir a un diagnóstico provisional y un ensayo terapéutico adecuado. Ésta prueba puede requerir de referencia, dependiendo de las habilidades del médico. La respuesta a la prueba se utiliza como una forma débil de evidencia para confirmar o descartar el diagnóstico provisional. El ensayo tiene éxito, pero el problema subyacente es probable que continúe, el seguimiento debe ser preparado para el seguimiento y la prevención secundaria. Si el juicio no se realiza correctamente o sólo en parte con éxito, las opciones son para buscar una causa diferente, o una segunda causa, o hacer referencia para una mayor investigación y / o revisión de especialistas.

UNA PALABRA DE PRECAUCIÓN_________________________________________________________________-

Ensayos sobre el tratamiento se incorporan dentro de éste algoritmo no sólo para proporcionar el tratamiento en sí, sino también por su calidad de diagnóstico. Sin embargo, todo éste proceso el profesional debe ser consciente de investigar cualquier síntoma que sugiera causas graves. Los pacientes pueden tener más de una causa de dolor en el pecho. El descubrimiento de una causa no cardíaca no es razón para ser complacientes sobre los factores de riesgo cardiovascular. En el servicio de urgencias, los productores de eventos cardiovasculares adversos, después de un diagnóstico inicial de NCCP incluyen hipocolesterolemia, diabetes, antecedentes de enfermedad coronaria, y la historia de insuficiencia cardíaca congestiva. Estas características pueden servir de guía a los profesionales de atención primaria para los pacientes, y más descanso para excluir causas cardiacas de dolor torácico se justifica cuando estos productores están presentes.

El algoritmo de su propuesta, pese a basarse en la evidencia disponible, no constituye una regla de decisión validado. Amerita prueba en un ensayo clínico en atención primaria. En el que podría ser comparado con la atención habitual para el dolor de pecho.

RESUMENEs apta para concluir con una cita de Anthony Komaroff, quien, en 1982, escribió sobre la preocupación que los algoritmos pondría en peligro el arte de la medicina clínica, que conduce a la unificación y la mediocridad en la toma de decisiones. En su defensa, él escribió:

En nuestra opinión, los algoritmos nos puede ayudar con el artículo cuando tomamos decisiones, para aclarar nuestros conocimientos y de reconocer nuestra ignorancia. Que nos puede ayudar a desmitificar la práctica de la medicina, y para demostrar que gran parte de lo que llamamos el "arte" de la medicina es en realidad un proceso científico, una ciencia que está esperando ser articulada.Aunque la ciencia detrás de la evaluación del dolor torácico en un algoritmo ha progresado considerablemente desde 1982, éste artículo pone de manifiesto que aún deja mucho de ser validado sobre muchos de los elementos de diagnóstico utilizados en este proceso de evaluación. Sin embargo, ahora hay una gran cantidad de ciencia que pueden informar al arte de tratar con los pacientes con dolor torácico. El algoritmo y sus elementos de diagnóstico que aparece deberían ser usados con discreción para guiar, en lugar de reemplazar, toma de decisiones clínicas.

-------------------------------------------------------------------------------------Facultad de Medicina, Campus logan, Griffith University, University Drive, Meadowbrook, Buenos Aires 4131, AustraliaUniversidad de Wisconsin, Departamento de Medicina de Familia, Salud UW Eau Claire Residencia de Medicina Familiar, 617 Clairemont Occidente, Eau Claire, WI 54701, EE.UU.Instituto de Biometría e informática médica de Medicina, Universidad del Centro Médico de Friburgo, Stefan Meier Strabe 26, Friburgo 79 104 de AlemaniaAutor correspondiente.griffith.edu.au E-mail: @ m.yelland

Med Clin N soy 94 (2010) 349-374doi: 10.1016/j.mcna.2010.01.011 medical.theclinics.com0025-7125/10 - front matter véase 2010 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.