Práctica Clínica en Endodoncia Philip Lumley Nick Adams PhillipTomson

Ripano EDITORIAL MÉDICA

Historia, diagnóstico, selección de casos y plan de tratamiento

El dolor orofacial más común es el dolor pulpar o peri-radicular. Sin embargo es bueno recordar que existen enfermedades en el tejido periodontal, seno maxilar, artic­ulación temporomandibular (ATM) músculos de masti­cación, ojos, oídos, nariz, nervios y vasos sanguíneos que pueden semejar el dolor de origen pulpar.

El diagnostico endodóntico exitoso requiere un manejo sistémico tanto de la historia como de la valoración clínica. Se requerirá de medios diagnósticos auxiliares.

HISTORIA

Queja principal La meta de esta etapa de la historia es obtener la mayor cantidad de información sobre su problema, ideal­mente en sus propias palabras.

Historia medica Se requiere de una historia médica actualizada para cada nuevo paciente. Esta historia deberá ser actual­izada por el paciente, fechada y firmada.

Historia dental Lo importante de esta etapa es identificar los tratamien­tos dentales previos y los actuales. Esta información puede ser un indicativo de la fuente de la queja del paciente. También es una oportunidad para el doctor de conocer la actitud del paciente hacia el tratamiento dental y su salud dental en general. Estos hallazgos pueden ori­entar el tratamiento y las decisiones que tomemos.

Historia del dolor

La primera información la obtenemos al preguntar por su problema actual. Esta valoración es subjetiva. A contin­uación enumeraremos una lista de preguntas frecuentes.

Ubicación Algunas veces el paciente puede identificar la fuente del dolor. Sin embargo se debe tener cuidado pues el dolor pulpar se puede referir a un área difer­

ente. El dolor se puede sentirse en cualquier estructura de la región orofacial.

Tipo e intensidad del dolor El paciente puede des­cribir el dolor en muchas formas. Por ejemplo dolor cortante, sordo, lancinante, quemante, eléctrico, pro­fundo y superficial. Entre más interfiera el dolor con la vida cotidiana del paciente por su intensidad, más probable que el dolor sea irreversible.

Duración Es importante saber cuanto tiempo después del estimulo permanece el dolor en el sitio. Entre mas tiempo sea la duración del estimulo, mas probable que el dolor sea irreversible.

Estímulo Existen muchos estímulos que pueden pre­cipitar el dolor. Entre ellos tenemos calor, frío, dulce, morder y la posición. También existe la posibilidad que el dolor sea espontáneo. Se deberán seleccionar pruebas específicas con base en la queja principal del paciente.

Aliviado Se debe determinar cuales son los factores que alivian el dolor; especialmente los analgésicos, antibióticos e incluso bebidas frías.

Diagnostico provisional o tentativo La historia e identificación de los signos y síntomas pueden guiar al clínico en el diagnostico provisional o tentativo. La valoración clínica ayuda a completar la información necesaria para confirmar o modificar el diagnostico.

EXAMEN CLÍNICO

Extraoral Se debe valorar la apariencia general del paciente y el estado de salud. Se debe anotar si hay alguna inflamación, enrojecimiento o algún tracto o fístula (Fig. 3.1. y 3.2). Se deben palpar los nodulos l i n ­fáticos con el fin de ver si existe agradamiento o sen­sibilidad a la palpación. También se deben palpar los

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Figura 3.1 Absceso extraoral proveniente de un diente incisivo inferior necrótico

Figura 3.2 radiografía de los incisivos inferiores del paciente de la imagen 3.1.

músculos de la masticación y las ATM's . En estos se debe valorar la flexibilidad, el agrandamiento y final­mente medir el rango de apertura mandibular.

Tejidos intraorales Todos los tejidos orales y gingi­vales deben ser valorados para determinar la presencia

de decoloraciones, cambios inflamatorios y presencia de patología.

Periodonto U n examen periodontal básico (BPE) se debe llevar a cabo. En el caso en el cual durante la val­oración se vea la presencia en algún diente de un 4, deberá ser remitido para valoración periodontal.

Tejidos duros intraorales Los dientes se examinar para determinar la presencia de caries, restauraciones grandes, coronas, decoloraciones, fracturas. Atrición, abrasión, erosión y posibilidad de restauración.

Examen dental especifico

Tejidos Blandos Enrojecimiento Los tejidos que rodean los dientes se examinan para determinar áreas enrojecidas.

Exploración de tractos fistulosos Si hay un tracto fistuloso, indica la presencia de una lesión supurativa (Fig. 3.3, A ) . Se puede insertar una punta de gutaper­cha en el tracto fistuloso y se toma una radiografía. En esta radiografía se puede identificar la punta exacta de la raíz que esta afectada (Fig. 3.3, B).

Inflamación Se puede apreciar inflamación cerca del diente afectado. Se debe valorar la dureza de la lesión.

Palpación Debe palparse la mucosa lingual y/o vestibular adyacente a la afección. Una respuesta pos­itiva (sensibilidad) indica que la inflamación se ha desplazado dentro del hueso esponjoso y ha alcanzado la cortical y el periostio subyacente.

Percusión Esto se refiere a percutir o presionar suave­mente la superficie oclusal o lateral del diente. Una respuesta dolorosa indica una inflamación periradicular.

Periodonto

Bolsas periodontales Si se recomienda con el BPE se debe hacer un periodontograma detallado. Hacer el sondaje alrededor del diente afectado puede revelar u n surco dentro de los límites normales. Sin embargo en muchas ocasiones se pueden encontrar bolsas peri­odontales mas profundas. U n defecto estrecho puede revelar una fractura radicular o una lesión endodón-tica que drena hacia la hendidura gingival (Fig. 3.4). Lesiones mas amplias son una indicación de afección periodontal. Las pruebas de sensibilidad pulpar

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HISTORIA, DIAGNOSTICO, SELECCIÓN DE CASOS Y PLAN DE TRATAMIENTO 3

Figura 3.4 (A) Drenaje del primer molar inferior opuesto; (B) radiografía del diente; (C) Bolsa periodontal que muestra la posibilidad de una fractura radicular; (D) Fractura radicular que se refleja en los tejidos gingivales.

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3 PRÁCTICA CLÍNICA EN ENDODONCIA

pueden ayudar a diferenciar entre una infección de origen endodóntico y/o periodontal, especialmente si hay una comunicación endodónticas/periodontal.

Movilidad El mango del espejo se coloca en un lado del diente y se marca el grado de inclinación del movimiento. Si hay un movimiento de ímm es grado i ; si es mayor a t m m es grado 2; si hay movilidad vertical es grado 3.

Sangrado al sondaje El sangrado es un hallazgo rela­cionado con afecciones periodontales. Cualquier salida de pus al sondaje debe ser registrado.

Recesión Las recesiones deben ser registradas. Se debe anotar la profundidad de bolsa y determinar la perdida de inserción total.

Análisis oclusal Se debe analizar las interferencias oclusales tanto en cierre como en retrusión. Se valo­rara la oclusión en posición de máxima intercuspi-dación y en las excursiones laterales. Interferencias en alguna de estas posiciones puede resultar en un grado de trauma oclusal y en una periodontitis apical aguda.

Pruebas diagnósticas Todas las pruebas tienen sus limitaciones y pueden ser poco confiables en determinar la salud pulpar. En general las pruebas utilizadas son más correctas en determinar la salud del diente que en encontrar patología. Es por esto que se necesita mucha atención en la ejecución e interpretación de los resultados. El objetivo de las pruebas es determinar la causa de la

Figura 3.5 Endo ice

molestia del diente. Con el fin de obtener una medición más adecuada se hacen pruebas en dientes vitales.

Pruebas especiales

Prueba de sensibilidad dental Estas pruebas deter­minan la respuesta a un estimulo y pueden identificar el diente afectado. Es posible que el estimulo imite el inicio del dolor.

Pruebas térmicas • Prueba de frío — Spray de Endo Ice (Fig. 3.5) se

aplica en una mota de algodón, también puede ser u n hielo o un hielo en seco. Todo esto sirve para imitar el estimulo frío.

• Prueba de calor — se puede usar la gutapercha caliente, el agua caliente, una vez se haya colocado la tela de caucho.

Prueba de eléctrica de la pulpa (Fig. 3.6) Este instru­mento permite determinar la presencia de tejido

Tabla 3.1 Causas de resultados falsos en las pruebas de vitalidad

Falsos positivos • El contacto con restauraciones metálicas que conducen a

contacto con dientes adyacentes o con el surco gingival. • Fracaso en el aislamiento adecuado del diente • Ansiedad • Licuefacción de la necrosis que produce afección del

ligamento periodontal

Falsos negativos • Premedicación del paciente • Contacto inadecuado • Trauma • Calcificación excesiva • Ápice inmaduro • Necrosis parcial

Figura 3.6 Analizador eléctrico pulpar (Analytic Technology)

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HISTORIA, DIAGNOSTICO, SELECCIÓN DE CASOS Y PLAN DE TRATAMIENTO

Figura 3.7 Fibra óptica con transiluminación

Figura 3.8 Barra plástica de morder

nervioso vital en el diente. N o nos dice en que fase de la degeneración esta el tejido, n i como esta el flujo san­guíneo en el diente. En otras palabras, no se puede obtener ninguna otra información a parte de negativo y positivo. Es importante tener en cuenta que el resul­tado puede ser falso (Tabla 3.1).

Transiluminación la transiluminación con una luz de fibra óptica puede ser útil en el diagnostico de las frac­turas en los dientes (Fig. 3.7).

Detección de fracturas Las fisuras o grietas no se detectan fácilmente en el examen inicial. Se debe usar una pieza de plástico para morder sobre ella. Este instrumento (Fig. 3.8) permite que al ocluir se valore cada una de las cúspides en forma individual . Nor­malmente el dolor se produce en el momento en que se deja de morder.

Anestesia selectiva Este método puede ser muy útil en casos de dolor referido, en el cual se podrá diferen­ciar entre el origen del dolor y la fuente del mismo. Es

Figura 3.9 Soportes de radiografías para la técnica del paralelismo

Tabla 3.2 Listado de control en la valoración radiográfica

• Soporte óseo periodontal • Caries • Forma de las coronas y tamaño • Proximidad de la restauración a la cámara pulpar • Calidad de las restauraciones incluidos el selle de las

mismas • Tamaño de la cámara pulpar ± calcificada • Relación corona/raíz • The number of roots • Número de raíces • Anatomía radicular • Anatomía del conducto • Calcificaciones del conducto • Proximidad del ápice con estructuras importantes • Presencia de lesiones de origen endodóntico, peri

radicular o de furca • Fracturas radiculares • Conductos radiculares accesorios • Defectos de reabsorción • Calidad y efectividad de los tratamientos previos • Materiales de obturación usados • Presencia de postes /núcleos/pines • Complicaciones iatrogénicas

poco útil para diferenciar entre el dolor de dos dientes adyacentes, ya que la anestesia se puede difundir entre los dos y hacer muy difícil una respuesta clara.

Prueba de la Cavidad Como ul t imo recurso se puede hacer una cavidad que llegue solo hasta dentina, sin anestesiar al paciente. Esto nos permitirá obtener una respuesta sensorial adicional. Sin embargo es poco claro cual es la información real que se gana con esta prueba.

Radiografías Se deben tomar las radiografías utilizando soportes (Fig.3.9), con el fin de lograr una técnica de para­lelismo. Se recomienda verlas en un visor adecuado, si es posible con algún grado de aumento. No se podrá ver una

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PRACTICA CLÍNICA EN ENDODONCIA

Figure 3.10 (A) radiografía preoperatorio del diente 21. Hay presencia de una gran área radio lúcida. El paciente se le había retirado un quiste nasopalatino hacia 12 meses. (B) Radiografía de seguimiento del tratamiento endodóntico del diente. Nótese la presencia de un conducto lateral. (C) radiografía a los 12 meses, en el cual se ve una reducción en el área radio lúcida, luego del tratamiento endodóntico.

pulpitis inicial ya que no hay un grado de degeneración suficiente y además no hay ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal. Las radiografías nos ayudan a completar la información para confirmar el diagnostico, mas no deben usarse en forma única. Dentro de los hal­lazgos radiográficos podemos encontrar perdida de la lamina ósea (lateral o apical) o una lesión radiolúcida periapical (Fig. 3.10). Las radiografías pueden mostrar cámaras pulpares o conductos radiculares calcificados, lo cual puede explicar en muchos casos la falta de sensibili­dad a las pruebas de vitalidad. En este caso seria recomendable utilizar otro tipo de pruebas. En algunos casos también podemos ver reabsorciones del diente o la raíz. En la tabla 3.3 se enumera un listado de puntos que se deben tener en cuenta al valorar una radiografía.

DIAGNÓSTICO Una vez se ha hecho una detallada historia y se han

hecho una serie de pruebas complementarias, podemos

dar un diagnostico sobre el origen de la afección pulpar o periradicular. Estos diagnósticos se han descrito pre­viamente. Dentro de ellos podemos mencionar: pulpi ­tis reversible, pulpitis irreversible, necrosis pulpar, cambios de reabsorción, periodontitis apical aguda o crónica, y absceso apical agudo o crónico.

Dada que la correlación entre los signos y los síntomas clínicos pulpares, y la histología, se recomienda que se tengan dos pruebas pulpares positivas antes de realizar una endodoncia o extracción del diente. Es recomend­able hacer anotación de un diagnostico pulpar y uno periradicular, con el in de poder hacer un plan de tratamiento integrado. Por mas que se haga una buena historia clínica y se haga una aproximación detallada al caso, no es fácil llegar a un buen diagnostico.

En muchas ocasiones, por más que la historia se haya hecho con detención y las pruebas sean las indicadas, puede persistir la duda del origen del dolor en el clínico. La endodoncia no se debe realizar como si "hiciéramos un t iro al blanco". Si el diagnostico se nos sale de nues-

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HISTORIA, DIAGNOSTICO, SELECCIÓN DE CASOS Y PLAN DE TRATAMIENTO

• • H

Tabla 3.3 Resumen de la valoración y el procedimiento diagnostico

Lo que Usted puede ver • Diente posible de restaurar • Funcionalidad del diente • Hay enrojecimiento? • Hay un tracto de comunicación? (fístula) • Hay inflamación?

Que puede Usted valorar • Sensibilidad a la palpación del surco • Sensibilidad del diente a la percusión • Ligamento periodontal

— Sangrado al sondaje (BOP) — Movilidad — Profundidad de bolsa

Pruebas especiales • Térmicas

— Calor — Frío

• Prueba de pulpa eléctrica (EPT) • Buscador de fracturas plástico para morder • Transiluminación • Radiografías

— Periapicales — De mordida — Oclusales — Ortopantomografia (OPT)

Diagnostico • Pulpar

— Vital — Pulpitis reversible — Pulpitis irreversible — Necrosis — Pólipo

• Periradicular — Normal — Ensanchamiento del ligamento periodontal — Área radio lúcida, periodontitis apical crónica — Abceso apical crónico/agudo — Osteítis condensante — ¿ Fractura radicular

Plan de tratamiento • Monitorizar • Tratamiento endodóntico retrograda • Terapia endodóntica quirúrgica • Exploratory procedure • Extracción

tras capacidades debemos referir al paciente a un espe­cialista de dolor orofacial, a un neurocirujano, a un otorrinolaringólogo, o cualquier otra especialidad que se considere. U n resumen de la valoración y del diag­nostico se describen en la tabla3.3.

SELECCIÓN DEL CASO CLINICO Una vez se ha logrado el diagnostico, se requiere plantear lo que se debe hacer con el problema. El hecho que se pueda hacer una endodoncia, no quiere decir que se deba hacer. La endodoncia se debe con­siderar como una parte integral dentro de u n plan de tratamiento. La historia dental pasada nos ha dado suficiente información con respecto a la actitud del paciente hacia el tratamiento dental. U n buen tratamiento de endodoncia toma tiempo y requiere de compromiso por ambas partes.

PLANEACION DEL TRATAMIENTO Dentro del plan de tratamiento se debe incluir el manejo del dolor pulpar y periodontal como tratamiento prioritar io, al igual que la extracción de dientes que no se puede salvar. Lesiones cariosas grandes (Fig. 3.11) deben estabilizarse y se debe hacer un régimen periodontal preventivo. Luego de hacer la fase higiénica se harán los tratamientos endodóntico y restaurativos. Esto nos permitirá hacerlos en un medio más sano y predecible. U n resumen de los aspectos importantes del diagnostico en endodoncia y la selec­ción de casos clínicos esta en la tabla 3.4.

Indicaciones del tratamiento endodóntico Enfermedad pulpar y periradicular La indicación más común para realizar el tratamiento de los conductos dentarios es la patología apical y peri­radicular. Se puede hacer un tratamiento selectivo del conducto radicular por razones endodónticas. Por ejemplo dientes para los cuales se les planeo una restauración excesiva y por razones de la preparación del diente se desgaste mas de la cuenta el diente y cuyo pronóstico sea dudoso, pues no necesariamente es aconsejable hacer el tratamiento. Alternativamente una radiografía muestra una calcificación progresiva del conducto radicular. Esto en si no requiere tratamiento, pero se puede hacer el tratamiento puesto que se sabe que mas adelante ese espacio va ha hacer necesario para restaurara el diente.

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PRÁCTICA CLÍNICA EN ENDODONCIA

Figure 3.11 (A) El diente puede ser restaurado y por ello es posible hacer el tratamiento endodóntico. (B) Remoción completa de la caries y finalización del tratamiento de endodoncia. (C) Seguimiento a los 6 meses de la restauración.

Tabla 3.4 Algunos puntos importantes en el diagnostico endodóntico y selección de casos clínicos

• Diagnostico — Reproducir la queja principal del paciente

• Plan de tratamiento — Observar el diente en el contexto general de los dientes del paciente.

• Extraer dientes que sean — Imposibles de restaurar — Tengan pronostico periodontal dudoso — Estén fracturados

Requerimientos restaurativos En algunas ocasiones se puede decidir el tratamiento del conducto radicular con fines restaurativos. Estas situaciones pueden ser dientes que se han fracturado a nivel gingival y se requiere de mayor espacio para colocar el núcleo; y este diente va ha hacer utilizado como soporte para una sobre dentadura.

Enfermedad periodontal Si la lesión periodontal es de origen primario endodóntico, se podrá ver la reinserción, siempre y cuando la lesión no haya sido de larga duración. Si la resolución es solo parcial, entonces se necesitara terapia periodontal con el fin de obtener un tratamiento exitoso. En casos en los cuales haya una enfermedad periodontal avanzada se podrá necesitar la amputación de una o mas raíces, luego de hacer el tratamiento endodóntico.

Dientes fisurados Esta afección se ha convertido en un problema clínico mas fre­cuente. Las pequeñas fisuras de los dientes pueden ser tratados, aun cuando la comunicación a través del piso de la cámara pulpar o del conducto radicular puedan resultar en perdida.

Retratamiento del conducto radicular El retratamiento del conducto radicular es un prob­lema clínico en progresión y es considerado en mayor profundidad en el capitulo 8.

HISTORIA, DIAGNOSTICO, SELECCIÓN DE CASOS Y PLAN DE TRATAMIENTO

Figure 3.12 (A, B) Fractura horizontal antes y después del tratamiento. Normalmente el diente solo se debe tratar hasta el punto de la fractura, sin embargo en este caso se amputo la porción apical quirúrgicamente ya que estaba infectada. En el caso que no haya peridodontitis el segmento apical a la fractura se deja sin tratar y solo se hará el tratamiento endodóntico hasta la línea de fractura.

Contraindicaciones del tratamiento Factores generales El estado de salud del paciente o su estado general pueden contraindicar un tratamiento. Si hay una indicación de antibióticos se deben dar, así se sepa que la instru­mentación no produzca bacteremia. Es ideal la colocación de una tela de caucho para trabajar. La falta de interés por parte del paciente o la disminución de la apertura son una contraindicación para hacer el tratamiento endodóntico. Para poder acceder a los dientes posteriores se requiere un mínimo de dos dedos de apertura. Recuerde que la aper­tura del paciente siempre se reducirá durante el tratamien­to por la fatiga de los músculos.

Factores restaurativos El examen clínico puede haber dado como recomendación que no se restaure el diente, por motivos funcionales o por afección periodontal. Este tipo de causas contradicen el tratamiento endodóntico. Puede haber presentes otro tipo de patologías como la reabsorción interna o externa exce­siva. Aun cuando al retirar la pulpa se pare la reabsorción interna es muy importante determinar si el resto radicular remanente será lo suficientemente útil y funcional.

Trauma Las fracturas radiculares en la raíz pueden ser horizon­tales (Fig.3.12) o verticales (Fig. 3.13). Las fracturas hori-

Figure 3.13 Fractura vertical de la raíz, como se puede ver al levantar el colgajo.

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zontales en el medio del tercio apical pueden tener un buen pronóstico. Esto se debe a que el segmento apical permanece vital. El tratamiento endodóntico se debe hacer hasta el sitio de la fractura horizontal. Las fracturas a nivel gingival, se infectan muy rápido puesto que existe una continuidad entre la línea de la fractura y el peri­odonto. En estas fracturas también podemos incluir las verticales y las oblicuas de la raíz causadas por trauma. La presencia de una fractura vertical tiene que confir­marse mediante el levantamiento de un colgajo, para poder hacer inspección directa de la superficie radicular.

REFERENCIAS

1. H y m a n JJ, Cohén M E . The predictive valué o f endodont ic diagnostic tests. Ora l Surg Oral M e d Ora l Pathol 1984; 58: 343-346.

2. Chambers F. The role and m e t h o d o f p u l p testing i n oral diagnosis. I n t Endod J 1982; 15: 1-15.

Figura 3.14 pequeño Dens. in dente, el cual puede ser tratado endodonticamente. Sin embargo si hay un mayor compromiso no necesariamente responde a la terapia. Esto puede deberse a que haya infección en el diente interno.

Anatomía compleja interna y externa Una contraindicación importante en el tratamiento endodóntico es la anatomía compleja de la raíz. Dentro de esas variaciones podemos tener las varia­ciones internas (Fig. 3.14 Dens. i n dente) y las varia­ciones externas (ranuras de los conductos). Las ranuras en las raíces palatinas de los incisivos superi­ores tienen un mal pronóstico, ya que forman un con­tinuo a lo largo del aspecto externo de la raíz. Esto semeja a una fractura de la misma. Esta afección de la raíz impide l impiar adecuadamente el conducto y por ello se convierte en un constante nido de infección.

3. Cameron CE. The cracked t o o t h syndrome. A d d i t i o n a l findings. J A m D e n t Assoc 1976; 93: 971-975.

4. Pitts D L , N a t k i n E. Diagnosis and treatment o f vertical root fractures. J Endod 1984; 9: 338-346.