tutorial kasus pulmo
DESCRIPTION
tutorial kasus anak bagian pulmo terbaruTRANSCRIPT
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
1/51
1
BagianIlmuKesehatan Anak Tutorial Kasus
Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman
Bronkitis Akut dengan Massa Mediastinum dan
Infark Paraventrikular
oleh:
Monika Ria (0808015053)
Ayu Ambarsari
Pembimbing
dr. Hj. Sukartini, Sp. A
DibawakanDalamRangkaTugasKepaniteraanKlinik
Pada Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas KedokteranUniversitas Mulawarman
Rumah Sakit Umum Abdul Wahab Sjahranie
2013
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
2/51
2
BAB I
PENDAHULUAN
Bronkitis adalah peradangan dari satu atau lebih bronkus sedangkan
bronkitis akut adalah serangan bronkitis dengan perjalanan penyakit yang
singkat dan berat, disebabkan oleh karena terkena dingin, penghirupan bahan-
bahan iritan, atau oleh infeksi akut, dan ditandai dengan demam, nyeri dada
(terutama batuk), dispnea, dan batuk (Dorlands pocket medical dictionary).
Bronkitis akut didapatkan lebih banyak pada laki-laki dari pada wanita. Di
Indonesia jumlah perokok menurut Survei Kesehatan Rumah Tangga 1996
adalah 53% laki-laki dan 4% wanita. Diperkirakan didapatkan 30.000 kematian
karena bronkitis setiap tahun (Soemantri dan Uyainah, 2001). Bronkitis adalah
suatu penyebab utama dari kebanyakan keterbatasan aktifitas, kehilangan hari
kerja, pensiun yang dini akibat kecacatan dan peningkatan angka kematian
dimasyarakat. Karena itu penulis mengangkat judul Bronkitis Akut
Masalah utama pada penderita bronkitis adalah timbunan sputum yang
berlebihan, yang dapat menyebabkan penyempitan saluran napas yang akhirnya
meningkatkan tahanan pada saluran napas dan terjadi gangguan ventilasi.
Gangguan ventilasi akan meningkatkan beban kerja pernapasan sehingga terjadi
sesak napas. Timbunan sputum yang berlebih juga bisa menjadi tempat
berkembang biak bakteri, jika hal itu dibiarkan maka bisa terjadi infeksi pada
paru-paru yang dapat memperberat keluhan pasien.
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
3/51
3
.BAB II
LAPORAN KASUS
Identitas pasien
Nama : An. SH Jenis kelamin : Perempuan Umur : 5,5 bulan Alamat : Jl. Abd. Riso RT. 004 Sebulu Anak ke : 3 dari 3 bersaudara MRS : 11 Maret 2013
Identitas Orang Tua
Nama Ayah : Tn. H Umur : 36 tahun Alamat : Jl. Abd. Riso RT. 004 Sebulu Pekerjaan : Swasta Pendidikan Terakhir : SMP Ayah perkawinan ke : 2 Riwayat kesehatan ayah : Tidak ada penyakit
Nama Ibu : Ny. R Umur : 33 tahun Alamat : Jl. Abd. Riso RT. 004 Sebulu Pekerjaan : IRT Pendidikan Terakhir : SD Ibu perkawinan ke : 4 Riwayat kesehatan ibu : Jika udara panas, muncul bintik-bintik
merah dan gatal-gatal pada tubuh dan biasanya hilang sendiri.
Anamnesa
Anamnesa dilakukan secara alloanamnesa pada tanggal 14 Februari 2013
dengan ibu kandung pasien.
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
4/51
4
Keluhan Utama:
Nafas berbunyi
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dibawa ke RS karena nafas berbunyi grok-grok saat pasien tidur
sejak 1 hari SMRS, tidak ada sesak nafas, pilek (-) dan batuk (-). Keluhan
disertai dengan demam tiba-tiba yang tidak terlalu tinggi sejak 3 hari SMRS
(jumat pagi), demam dirasakan sepanjang hari. Turun dengan pemberian obat
paracetamol kemudian demam naik kembali. Kemudian pasien dibawa oleh
ibunya ke puskesmas tetapi pasien tidak mengalami perubahan dan muncul nafas
berbunyi grok-grok. Setelah itu, 12 jam SMRS pasien kejang, tiba-tiba mata
pasien melihat keatas, dan seluruh badan gemetaran. Kejadian tersebut
berlangsung sekitar 5 menit, pada saat itu pasien tidak panas tinggi dan saat
kejadian berlangsung ibu pasien segera menepuk dan setelah itu pasien menangis.
Beberapa saat setelah pasien kejang, tangan kiri pasien tidak bisa bergerak, tetapi
jari-jarinya masih bisa menggenggam.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Sebelumnya pasien sering mengalami keluhan serupa yaitu jika batuk dan
pilek nafas langsung berbunyi grok-grok. Kemudian ibunya membawa berobat ke
Puskesmas dan sembuh setelah diberi obat. Keluhan serupa sudah dialami
sebanyak 3 kali, usia pertama muncul pada saat 2 bulan ketika batuk dan pilek,
yang kedua pada usia 3 bulan dan keluhan sekarang yang ketiga kalinya.Riwayat
trauma tidak ditemukan.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Jika udara atau cuaca panas, ibu pasien merasakan gatal-gatal dan muncul bintik-
bintik kemerahan pada bagian lengan dan badan.
Riwayat Sosio-Ekonomi Keluarga :
Pasien tinggal dan dirawat oleh kedua orang tua. Dalam satu rumah dihuni oleh 4, yaitu: ayah, ibu, dan saudara pasien. Pasien tidur bersama orang tua dan saudaranya dengan menggunakan
bantal kapuk.
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
5/51
5
Ayah pasien adalah seorang perokok, tetapi tidak pernah merokok didepan anaknya, hanya setelah merokok sering mencium pasien.
Lingkungan tempat tinggal dekat dengan daerah tambang batubara yangberjarak 2 km.
Kamar mandi dan toilet berada di dalam rumah. Ventilasi rumah tercukupidengan adanya 5 jendela dengan ukuran rumah 11 x 15 m.
Sumber air: Sumur Bor Listrik: PLN Pasien memiliki jaminan kesehatan JAMKESDA.
Riwayat Saudara-Saudaranya :
Hamil keKondisi
saat Lahir
Jenis
PersalinanUsia
Sehat/
Tidak
Umur
Meninggal
Sebab
Meninggal
1 Andi
2 Putri
3 Siti
Aterm
Aterm
Aterm
Spontan
Spontan
Spontan
12
7
5,5 bln
Sehat
Sehat
Sehat
Pertumbuhan Dan Perkembangan Anak :
Berat badan lahir : 3000 gr
Panjang badan lahir : 49
Berat badan sekarang : 7,4 kg (tgl 06-02-2013)
Tinggi badan sekarang : 70 cm
Gigi keluar : -
Tersenyum : 3 bulan
Miring : 4 bulan
Tengkurap : 5 bulan
Duduk : -
Merangkak : -
Berdiri : -
Berjalan : -
Berbicara 2 suku kata : -
Masuk TK : -
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
6/51
6
Sekarang kelas : -
Makan Minum anak :
ASI : diberikan sampai sekarang
Alasan : -
Susu sapi/buatan : -
Jenis susu : -
Takaran : -
Buah : -
Bubur susu : -
Tim saring : -
Makanan padat, lauknya : -
Pemeliharaan Prenatal
Periksa di : Bidan
Penyakit Kehamilan : -
Obat-obatan yang sering diminum : Vitamin + Zat Besi
Riwayat Kelahiran :
Lahir di : Praktek Bidan, ditolong oleh : Bidan
Berapa bulan dalam kandungan : 9 bulan
Jenis partus : spontan, langsung menangis
Pemeliharaan postnatal:
Periksa di : PosyanduKeadaan anak : Sehat
Keluarga berencana : Ya, metode suntik
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
7/51
7
IMUNISASI
Imunisasi Usia saat imunisasi
I II III IV Booster I Booster II
BCG (+) //////////// //////////// //////////// //////////// ////////////
Polio (+) (+) (+) (-) - -
Campak (-) - //////////// //////////// //////////// ////////////
DPT (+) (+) (-) //////////// - -
Hepatitis B (+) (+) (-) ////////// - -
PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 14 Maret 2013
Kesan umum : sakit sedang
Kesadaran : E4M6V5
Tanda Vital
Frekuensi nadi : 115 kali/menit, kuat angkat Frekuensi napas : 40 kali/menit Temperatur : 36,70C
Berat badan : 7,4 kg
Panjang Badan : 70 cm
Lingkar kepala : 45 cm
Lingkar lengan atas : 19 cm
BMI : 15,1
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
8/51
8
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
9/51
9
Kepala
Rambut : Hitam
Mata :Anemis (-/-), Ikterik (-/-), Sianosis (-/-), Refleks Cahaya
(+/+), Pupil: Isokor (3mm/3mm)
Hidung : Sumbat (-), Sekret (-), PCH (-)
Telinga : Bersih, Sekret (-)
Mulut : Lidah bersih, faring Hiperemis(+), mukosa bibir basah,
pembesaran Tonsil (-/-), tampak banyak sekret.
Leher
Pembesaran Kelenjar : Pembesaran KGB (-)
Thoraks
Pulmo
Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris, retraksi ICS (+)
Palpasi : Fremitus raba dekstra sama dengan sinistra
Perkusi : Redup di semua lapangan paru
Auskultasi : bronkovesikuler, Ronki (+/+) disemua lapangan paru,
wheezing (-/-)
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
10/51
10
Cor:
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba,
Perkusi : Batas jantung
Kanan : ICS III, 3 cm dari right parasternal line
Kiri : ICS V left midclavicular line
Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Tampak datar
Palpasi : Soefel, nyeri tekan (-), organomegali (-), turgor kulit
menurun.
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat (+), oedem (-)
1.1.1 Status Neurologicus Kesadaran
Compos mentis, GCS E4V5M6
KepalaBentuk normal, simetris. Nyeri tekan (-)
LeherSikap tegak, pergerakan baik, kaku kuduk (-)
Pemeriksaan Saraf KranialisPemeriksaan Saraf Kranialis Kanan Kiri
Okulomotorius (III)
Sela mata Pergerakan mata kearah superior,
medial, inferior
Strabismus
Normal
Normal
(-)
Normal
Normal
(-)
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
11/51
11
Refleks pupil terhadap sinar Pupil besarnya
(+)
3 mm
(+)
3 mm
Troklearis (IV)
Pergerakan mata torsi superior Normal Normal
Trigeminus (V)
Membuka mulut Mengunyah Menggigit
(+)
sde
sde
(+)
sde
sde
Abdusens (VI)
Pergerakan mata ke lateral Normal NormalFasialis (VII)
Menutup mata Memperlihatkan gigi Sudut bibir
(+)
sde
(+)
(+)
sde
(+)
Vestibulokoklearis (VIII)
Fungsi pendengaran (Subjektif) sde sdeVagus (X)
Bicara
Menelan
sde
sde
sde
sde
Assesorius (XI)
Memalingkan kepala (+) (+)Hipoglossus (XII)
Pergerakan lidah (+) (+) Anggota Gerak Atas
Anggota Gerak Atas Kanan KiriMotorik
Pergerakan Kekuatan
sde
sde
sde
sde
Refleks fisiologis
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
12/51
12
Biseps Triceps
sde
sde
sde
sde
Refleks patologis
Tromner Hoffman
sde
sde
sde
sde
Anggota Gerak Bawah Anggota Gerak Bawah Kanan Kiri
Motorik
Pergerakan Kekuatan
sde
sde
sde
sde
Refleks fisiologis
Patella Achilles
sde
sde
sde
sde
Refleks patologis
Babinski Chaddock
sde
sde
sde
sde
Pemeriksaan tambahan
Tes Kernig Tes Brudinzki I Tes Brudinzki II
sde
(-)
(-)
sde
(-)
(-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Lengkap
DL 11 Maret 2013 14 Maret 2013
Hb 9,3 8,7
MCV 57,9 58,8
MCH 17,7 19,5
Leukosit 9.600 11.780
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
13/51
13
Trombosit 416.000 551.000
Hematokrit 30,5 26,3
Foto Thorax (11 Maret 2013)
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
14/51
14
Interpretasi
Foto Lateral : Tak mencukup mendukung diagnosis pada AP (kualitas jelek)
Usul : CT Area hitam bila perlu
DD : Massa Timus
Congenital Heart Disease
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
15/51
15
Interpretasi
CT Scan kepala tanpa kontras irisan axial ;
Kesimpulan : Curiga infark cerebri di periventrikular lateral corona radiata dextra
Sistem ventrikular baik, mid line shift (-)
Sulci dan gyri normal
Diagnosa : Bronkitis Akut
Diagnosa Lain : Massa Mediastinum
DD : Timoma
Tiroid Retrosternal
Teratodermoid
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
16/51
16
Hemiparese dextra ec Infark Paraventrikular
Diagnosa Komplikasi : -
Prognosa :Dubia
Terapi Awal :
O2 1-2 liter/menit IVFD KAEN 4A 10 tpm Paracetamol 3x cth Inj. Cefotaxime 3 x 150 mg
Terapi 13 Maret 2013 (Ruang Melati) :
IVFD KAEN 4A 10 tpm
Inj. Ampicillin 3 x 300 mg
Paracetamol syr. 3x1/2 cth
CTM 75 mg
DMP 3 mg
Efedrin 3,5 mg
Salbutamol 75 mg
Lembar Follow-Up
Tanggal PerjalananPenyakit Pengobatan
13-3-2013
BB 7,3 kg
S: Sesak (-), nafas berbunyi
(+) Demam (+), Batuk (+),
Pilek (-)
O: CM, N 105 x/I, RR 35 x/It:
37,8oC, rh +/+, wh -/-,Faring
hiperemi (+)
A: Bronkitis Akut
IVFD KAEN 4A 10tpm
Inj. Ampicillin 3 x300 mg
Paracetamol syr.3x1/2 cth
CTM 75 mg DMP 3 mg Efedrin 3,5 mg Salbutamol 75 mg
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
17/51
17
Foto Thorax lateral14-3-2013
BB 7,4 kg
S: Sesak (-), nafas berbunyi
(+) Demam (+), Batuk (+),
Pilek (-), tangan sebelah kiri
tidak bisa gerak aktif.
O: CM, N 105 x/I, RR 35 x/It:
37,8oC, rh +/+, wh -/-,Faring
hiperemi.
A : Bronkitis Akut +
hemiparese dextra
IVFD KAEN 4A 10tpm
Inj. Ampicillin 3 x300 mg
Paracetamol syr.3x1/2 cth
CTM 75 mg DMP 3 mg Efedrin 3,5 mg Salbutamol 75 mg Darah Lengkap CT Scan
15-3-2013
BB 7,4 kg
S: nafas berbunyi agak
berkurang (), sesak nafas (-)
Demam (-), Batuk (+), Pilek (-
), tangan sebelah kiri tidak bisa
bergerak aktif.
O: CM, N 102 x/I, RR 35 x/It:
37,3oC, rh +/+, wh -/-,Faring
hiperemi (+).
A : Bronkitis Akut +
hemiparese dextra
IVFD KAEN 4A 10tpm
Inj. Ampicillin 3 x300 mg
Paracetamol syr.3x1/2 cth
CTM 75 mg DMP 3 mg Efedrin 3,5 mg Salbutamol 75 mg Darah Lengkap
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
18/51
18
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
3.1 Bronkitis Akut
3.1.1 Definisi
Bronkitis adalah suatu penyakit atau gangguan respiratorik dengan batuk
merupakan gejala yang utama dan dominan. Ini berarti bahwa bronkitis bukan
penyakit yang berdiri sendiri melainkan bagian dari penyakit lain tetapi
bronkitis ikut memegang peran.( Ngastiyah, 1997 ).
Bronkitis berarti infeksi bronkus. Bronkitis dapat dikatakan penyakit
tersendiri, tetapi biasanya merupakan lanjutan dari infeksi saluran penapasan
atas atau bersamaan dengan penyakit saluran pernapasan atas lain seperti
Sinobronkitis, Laringotrakeobronkitis, bronkitis pada asma dan sebagainya
(Gunadi Santoso, 1994).
Bronkitis akut merupakan proses radang akut pada mukosa
bronkus berserta cabang cabangnya yang disertai dengan gejala batuk dengan
atau tanpa sputum yang dapat berlangsung sampai 3 minggu. Tidak dijumpai
kelainan radiologi pada bronkitis akut. Gejala batuk pada bronkitis akut harus
dipastikan tidak berasal dari penyakit saluran pernapasan lainnya. (Gonzales R,
Sande M, 2008).
Gambar 1. Bronkitis Akut
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
19/51
19
3.1.2 Etiologi
Bronkitis akut dapat disebabkan oleh :
Infeksi virus seperti Rhinovirus Sincytial Virus (RSV), Influenza Virus,Para-influenza Virus, Adenovirus dan Coxsakie dan lain-lain.
Infeksi bakteri (lebih sedikit/ jarang terjadi) disebabkan oleh : Bordatellapertussis, Bordatella parapertussis, Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae, atau bakteri atipik (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumonia, Legionella)
Jamur
Noninfeksi : polusi udara, rokok, dan lain-lain.
Penyebab bronkitis akut yang paling sering adalah infeksi virus yakni
sebanyak 90% sedangkan infeksi bakteri hanya sekitar < 10% (Jonsson J,
Sigurdsson J, Kristonsson K, et al, 2008). Di lingkungan sosio-ekonomi yang baik
jarang terdapat infeksi sekunder oleh bakteri. Alergi, cuaca, polusi udara dan
infeksi saluran napas atas dapat memudahkan terjadinya bronkitis akut.
Bronkitis akut terjadi pada bronkus dan cabang cabangnya, oleh karena
itu perlu diketahui terlebih dahulu anatomi dan fisiologi dari saluran pernapasan.
Pada Gambar 2dapat dilihat bahwa cabang utama bronkus kanan dan kiri akan
bercabang menjadi bronkus lobaris dan bronkus segmentalis. Percabangan ini
berjalan terus-menerus menjadi bronkus yang ukurannya semakin kecil sampai
akhirnya menjadi bronkiolus terminalis, yaitu bronkiolus yang tidak mengandung
alveoli. Bronkiolus terminalis mempunyai diameter kurang lebih 1 mm.
Bronkiolus tidak diperkuat oleh kartilago tetapi dikelilingi oleh otot polos
sehingga ukurannya dapat berubah. Seluruh saluran udara sampai pada tingkat ini
disebut saluran penghantar udara karena fungsinya menghantarkan udara ke
tempat pertukaran gas terjadi ( Wilson LM, 2006).
Setelah bronkiolus terdapat asinus yang merupakan unit fungsional dari
paru. Asinus terdiri atas bronkiolus respiratorius, duktus alveolaris dan sakkus
alveolaris terminalis. Asinus atau kadang disebut lobulus primer memiliki
diameter 0,5 sampai 1 cm. Terdapat sekitar 23 percabangan mulai dari trakea
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
20/51
20
sampai sakkus alveolaris terminalis. Alveolus dipisahkan dari alveolus di
dekatnya oleh septum. Lubang pada dinding ini dinamakan pori-pori Kohn yang
memungkinkan komunikasi antara sakkus. Alveolus hanya selapis sel saja, namun
jika seluruh alveolus yang berjumlah sekitar 300 juta itu dibentangkan akan seluas
satu lapangan tenis ( Wilson LM, 2006).
Gambar 2. Anatomi saluran napas. (Sumber : Hasan I, 2006)
Alveolus pada hakikatnya merupakan gelembung yang dikelilingi oleh
kapiler-kapiler darah. Batas antara cairan dengan gas akan membentuk suatu
tegangan permukaan yang cenderung mencegah ekspansi pada saat inspirasi dan
cenderung kolaps saat ekspirasi. Di sinilah letak peranan surfaktan sebagai
lipoprotein yang mengurangi tegangan permukaan dan mengurangi resistensi saat
inspirasi sekaligus mencegah kolaps saat ekspirasi. Pembentukan surfaktan oleh
sel pembatas alveolus dipengaruhi oleh kematangan sel-sel alveolus, enzim
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
21/51
21
biosintetik utamanya alfa anti tripsin, kecepatan regenerasi, ventilasi yang adekuat
serta perfusi ke dinding alveolus. Defisiensi surfaktan, enzim biosintesis serta
mekanisme inflamasi yang berjung pada pelepasan produk yang mempengaruhi
elastisitas paru menjadi dasar patogenesis emphysema, dan penyakit lainnya
(Wilson LM, 2006)
Bronkus merupakan percabangan dari trachea. Terdiri dari bronkus dextra
dan bronchus sinistra:
Bronkus dextra, mempunyai bentuk yang lebih besar, lebih pendek dan
letaknya lebih vertikal daripada bronkus sinistra. Hal ini disebabkan oleh desakan
dari arcus aortae pada ujung caudal trachea ke arah kanan, sehingga benda-benda
asing mudah masuk ke dalam bronkus dextra. Panjangnya kira-kira 2,5 cm dan
masuk kedalam hilus pulmonis setinggi vertebra thoracalis VI. Vena Azygos
melengkung di sebelah cranialnya. Ateria pulmonalis pada mulanya berada di
sebelah inferior, kemudian berada di sebelah ventralnya. Membentuk tiga cabang
(bronkus sekunder), masing-masing menuju ke lobus superior, lobus medius, dan
lobus inferior. Bronkus sekunder yang menuju ke ke lobus superior letaknya di
sebelah cranial a.pulmonalis dan disebut bronkusepar ter ialis. Cabang bronkus
yang menuju ke lobus medius dan lobus inferior berada di sebelah caudal
a.pulmonalis disebut bronkushyparterialis. Selanjutnya bronkus sekunder tersebut
mempercabangkan bronkus tertier yang menuju ke segmen pulmo (Luhulima JW,
2004).
Bronkus sinistra, mempunyai diameter yang lebih kecil, tetapi bentuknya
lebih panjang daripada bronkus dextra. Berada di sebelah caudal arcus aortae,
menyilang di sebelah ventral oesophagus, ductus thoracicus, dan aorta thoracalis.
Pada mulanya berada di sebelah superior arteri pulmonalis, lalu di sebelahdorsalnya dan akhirnya berada di sebelah inferiornya sebelum bronkus bercabang
menuju ke lobus superior dan lobus inferior, disebut letak bronkus hyparterialis.
Pada tepi lateral batas trachea dan bronkus terdapat lymphonodus
tracheobronchialis superior dan pada bifurcatio trachea (di sebelah caudal)
terdapat lymphonodus tracheobronchialis inferior. Bronkus memperoleh
vascularisasi dari a.thyroidea inferior. Innervasinya berasal dari N.vagus, n.
Recurrens, dan truncus sympathicus (Luhulima JW, 2004).
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
22/51
22
3.1.3 Fisiologi
3.1.3.1Struktur dan fungsi saluran napas normal
Sel epitel permukaan
Sel epitel permukaan pada saluran intrapulmoner pada dasarnya
dibentuk oleh dua tipe sel, yaitu sel silia dan sel sekretori. Sel sekretori
dibagi menjadi subtipe berdasarkan penampakan mikroskopik (misalnya
Sel clara, goblet dan serous ). Selain musin, sel sekretori juga melepaskan
beberapa molekul antikmikroba (sebagai contaoh defensin, lisosim, dan
IgA), molekul immunomodulator (sekretoglobin dan sitokin) dan molekul
pelindung (protein trefoil dan heregulin), semuanya ini tergabung dalam
mukus. (Fahy JV, Dickey BF, 2010)
Kelenjar submukosa
Pada saluran napas besar (diameter lumen >2mm), kelenjar
submukosa berkontribusi pada sekresi musin (Gambar 3). Kelenjar
dihubungan dengan lumen saluran napas oleh duktus silia superfisial yang
mendorong sekresi keluar dan duktus kolektus nonsilia profundus.
Kelenjar sumukosa berlokasi diantara otot polos dan kartilago. Sel mukous
membentuk 60% volume kelenjar. Sel serous yang berlokasi didistal,
membentuk 40% volume kelenjar, mensekresi proyeoglikan dan protein
antimikroba. Pada keadaan patologi, volume kenjar submukosa dapat
meningkat melebihi volume normal. (Fahy JV,Dickey BF, 2010)
Lapisan mukosa (lapisan lendir)
Lendir melapisi seluruh saluran napas, dimana kandungan
terbanyaknya adalah cairan, dengan kerakteristik fisik solid. Kandungan
normal mukus adalah 97% air dan 3 % solid (musin, protein nonmusin,
garam, lemak dan sel debris). (Fahy JV, Dickey BF, 2010)
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
23/51
23
Gambar 3. Mukus klirens pada saluran napas yang normal.(Sumber :Fahy JV, Dickey BF, 2010)
3.1.3.2Mekanisme klirens saluran napasPertama, mukus didorong ke proksimal saluran napas oleh gerakan silia,
yang akan membersihkan partikel-partikel inhalasi, patogen dan menghilangkan
bahan-bahan kimia yang mungkin dapat merusak paru. Musin polimerik secara
terus-menerus disintesis dan disekresikan untuk melapisi lapisan mukosa.
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
24/51
24
Kecepatan normal silia 12 sampai 15x/detik, menghasilkan kecepatan 1mm/menit
untuk membersihkan lapisan mukosa. Kecepatan mucociliary clearance
meningkat dalam keadaan hidrasi tinggi. Dan kecepatan gerakan silia meningkat
oleh aktivitas purinergik, adrenergik, kolinergik dan reseptor agonis adenosin,
serta bahan iritan kimia. Mekanisme kedua, adalah dengan mengeluarkan mukus
dengan refleks batuk. Ini mungkin dapat membantu menjelaskan mengapa
penyakit paru yang disebabkan oleh kerusakan fungsi silia tidak terlalu berat
dibandingkan dengan yang disebabkan dehidrasi, yang menghalangi kedua
mekanisme klirens saluran napas. Meskipun batuk berkontribusi dalam
membersikan mukus pada penyakit dengan peningkatan produksi mukus atau
gangguan fungsi silia, inidapat menyulitkan gejala (Fahy JV, Dickey BF, 2010).
3.1.4 Patogenesis
Seperti disebutkan sebelumnya penyebab dari bronkitis akut adalah virus,
namun organisme pasti penyebab bronkitis akut sampai saat ini belum dapat
diketahui, oleh karena kultur virus dan pemeriksaan serologis jarang dilakukan.
Adapun beberapa virus yang telah diidentifikasi sebagai penyebab bronkitis akut
adalah virus virus yang banyak terdapat di saluran pernapasan bawah yakni
influenza B, influenza A, parainfluenza dan respiratory syncytial virus (RSV).
Influenza sendiri merupakan virus yang timbul sekali dalam setahun dan
menyebar secara cepat dalam suatu populasi. Gejala yang paling sering akibat
infeksi virus influenza diantaranya adalah lemah, nyeri otot, batuk dan hidung
tersumbat. Apabila penyakit influenza sudah mengenai hampir seluruh populasi di
suatu daerah, maka gejala batuk serta demam dalam 48 jam pertama merupakanprediktor kuat seseorang terinfeksi virus influenza. RSV biasanya menyerang
orang orang tua yang terutama mendiami panti jompo, pada anak kecil yang
mendiami rumah yang sempit bersama keluarganya dan pada tempat penitipan
anak. Gejala batuk biasanya lebih berat pada pasien dengan bronkitis akut akibat
infeksi RSV (Zambon M, Stockton J, Clewley J, et al, 2009)
Virus yang biasanya mengakibatkan infeksi saluran pernapasan atas
seperti rhinovirus, adenovirus dapat juga mengakibatkan bronkitis akut. Gejala
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
25/51
25
yang dominan timbul akibat infeksi virus ini adalah hidung tersumbat, keluar
sekret encer dari telinga (rhinorrhea) dan faringitis (Gonzales R, Sande M, 2008).
Bakteri juga memerankan perannya dalam pada bronkitis akut, antara lain,Bordatella pertusis, bordatella parapertusis, Chlamydia pneumoniae dan
Mycoplasma pneumoniae. Infeksi bakteri ini biasanya paling banyak terjadi di
lingkungan kampus dan di lingkungan militer. Namun sampai saat ini, peranan
infeksi bakteri dalam terjadinya bronkitis akut tanpa komplikasi masih belum
pasti, karena biasanya ditemukan pula infeksi virus atau terjadi infeksi campuran
(Sidney S. Braman, 2006).
Pada kasus eksaserbasi akut dari bronkitis kronik, terdapat bukti klinis
bahwa bakteribakteri seperti Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis
dan Haemophilus influenzae mempunyai peranan dalam timbulnya gejala batuk
dan produksi sputum. Namun begitu, kasus eksaserbasi akut bronkitis kronik
merupakan suatu kasus yang berbeda dengan bronkitis akut, karena ketiga bakteri
tersebut dapat mendiami saluran pernapasan atas dan keberadaan mereka dalam
sputum dapat berupa suatu koloni bakteri dan ini bukan merupakan tanda infeksi
akut (Sidney S. Braman, 2006).
Penyebab batuk pada bronkitis akut tanpa komplikasi bisa dari berbagai
penyebab dan biasanya bermula akibat cedera pada mukosa bronkus. Pada
keadaan normal, paru-paru memiliki kemampuan yang disebut mucocilliary
defence, yaitu sistem penjagaan paru-paru yang dilakukan oleh mukus dan siliari.
Pada pasien dengan bronkhitis akut, sistem mucocilliary defence paru-paru
mengalami kerusakan sehingga lebih mudah terserang infeksi. Ketika infeksi
timbul, akan terjadi pengeluaran mediator inflamasi yang mengakibatkan kelenjar
mukus menjadi hipertropi dan hiperplasia (ukuran membesar dan jumlah
bertambah) sehingga produksi mukus akan meningkat. Infeksi juga menyebabkan
dinding bronkhial meradang, menebal (sering kali sampai dua kali ketebalan
normal), dan mengeluarkan mukus kental. Adanya mukus kental dari dinding
bronkhial dan mukus yang dihasilkan kelenjar mukus dalam jumlah banyak akan
menghambat beberapa aliran udara kecil dan mempersempit saluran udara besar.
Mukus yang kental dan pembesaran bronkhus akan mengobstruksi jalan napas
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
26/51
26
terutama selama ekspirasi (Gambar 4) .Jalan napas selanjutnya mengalami kolaps
dan udara terperangkap pada bagian distal dari paru-paru.. Pasien mengalami
kekurangan 02, iaringan dan ratio ventilasi perfusi abnormal timbul, di mana
terjadi penurunan PO2 Kerusakan ventilasi juga dapat meningkatkan nilai
PCO,sehingga pasien terlihat sianosis (Melbye H, Kongerud J, Vorland L, 2009).
Pada bronkitis akut akibat infeksi virus, pasien dapat mengalami reduksi
nilai volume ekspirasi paksa dalam 1 detik (FEV1) yang reversibel. Sedangkan
pada infeksi akibat bakteri M. pneumoniae atau C. Pneumoniae biasanya
mempunyai nilai reduksi FEV1 yang lebih rendah serta nilai reversibilitas yang
rendah pula (Melbye H, Kongerud J, Vorland L, 2009).
Gambar 4. Patogenesis Bronkitis Akut
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
27/51
27
3.1.5 Manifestasi KlinisGejala utama bronkitis akut adalah batuk-batuk yang dapat berlangsung 2-
3 minggu. Batuk bisa atau tanpa disertai dahak. Dahak dapat berwarna jernih,putih, kuning kehijauan, atau hijau. Selain batuk, bronkitis akut dapat disertai
gejala berikut ini :
Demam, Sesak napas, Bunyi napas mengi ataungik Rasa tidak nyaman di dada atau nyeri dada
Bronkitis akut akibat virus biasanya mengikuti gejala gejala infeksi
saluran respiratori seperti rhinitis dan faringitis. Batuk biasanya muncul 34 hari
setelah rhinitis. Batuk pada mulanya keras dan kering, kemudian seringkali
berkembang menjadi batuk lepas yang ringan dan produktif. Karena anakanak
biasanya tidak membuang lendir tapi menelannya, maka dapat terjadi gejala
muntah pada saat batuk keras dan memuncak. Pada anak yang lebih besar,
keluhan utama dapat berupa produksi sputum dengan batuk serta nyeri dada pada
keadaaan yang lebih berat.
Karena bronchitis akut biasanya merupakan kondisi yang tidak berat dan
dapat membaik sendiri, maka proses patologis yang terjadi masih belum diketahui
secara jelasa karena kurangnya ketersediaanjaringan untuk pemeriksaan. Yang
diketahui adalah adanya peningkatan aktivitas kelenjar mucus dan terjadinya
deskuamasi sel sel epitel bersilia. Adanya infiltrasi leukosit PMN ke dalam
dinding serta lumen saluran respiratori menyebabkan sekresi tampak purulen.
Akan tetapi karena migrasi leukosit ini merupakan reaksi nonspesifik terhadap
kerusakan jalan napas, maka sputum yang purulen tidak harus menunjukkan
adanya superinfeksi bakteri.
Pemeriksaan auskultasi dada biasanya tidak khas pada stadium awal.
Seiring perkembangan dan progresivitas batuk, dapat terdengar berbagai macam
ronki, suara napas yang berat dan kasar, wheezing ataupun suara kombinasi. Hasil
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
28/51
28
pemeriksaan radiologist biasanya normal atau didapatkan corakan bronchial. Pada
umumnya gejala akan menghilang dalam 10 -14 hari. Bila tanda tanda klinis
menetap hingga 2 3 minggu, perlu dicurigai adanya infeksi kronis. Selain itu
dapat pula terjadi infeksi sekunder.
TAMBAHAN: Sebagian besar terapi bronchitis akut viral bersifat
suportif. Pada kenyataannya rhinitis dapat sembuh tanpa pengobatan sama sekali.
Istirahat yang cukup, masukan cairan yang adekuat serta pemberian asetaminofen
dalam keadaan demam bila perlu, sudah mencukupi untuk beberapa kasus.
Antibiotik sebaiknya hanya digunakan bila dicurigai adanya infeksi bakteri atau
telah dibuktikan dengan pemeriksaan penunjang lainnya. Pemberian antibiotik
berdasarkan terapi empiris biasanya disesuaikan dengan usia, jenis organisme
yang biasa menginfeksi dan sensitivitas di komunitas tersebut. Antibiotik juga
telah dibuktikan tidak mencegah terjadinya infeksi bakteri sekunder, sehingga
tidak ada tempatnya diberikan pada bronchitis akut viral.
Bila ditemukan wheezing pada pemeriksaan fisik, dapat diberikan
bronkodilator 2 agonist, tatapi diperlukan evaluasi yang seksama terhadap respon
bronkus untuk mencegah pemberian bronkodilator yang berlebihan.
Jumlah bronchitis akut bakterial lebih sedikit daripada bronchitis akut
viral. Invasi bakteri ke bronkus merupakan infeksi sekunder setelah terjadi
kerusakan permukaan mukoasa oleh infeksi virus sebelumnya. Sebagai contoh.,
percobaan pada tikus, infeksi virus influenza menyebabkan deskuamasi luas epitel
bersilia di trakea, sehingga bakteri seperi Pseudomonas aeruginosa yang
seharusnya dapat tersapu dapat beradhesi di permukaan epitel.
Hingga saat ini, bakteri penyebab bronchitis akut yang telah diketahui
adalah Staphylococcus pneumoniae dan Haemophilus influenzae. Mycoplasma
pneumoniaejuga dapat menyebabkan bronchitis akut, dengan karakteristik klinis
yang tidak khas, dan biasanya terjadi pada anak berusia di atas 5 tahun atau
remaja. Chlamydia sp pada bayi dapat menyebabkan trakeobronkitis akut dan
penumonitis dan terapi pilihan yang dibeikan adalah eritromisin. Pada anak yang
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
29/51
29
berusia di atas 9 tahun dapat diberikan tertrasiklin. Untuk terapi efektif dapat
diberikan eritromisin atau tertrasiklin untuk anakanak di atas usia 9 tahun
Pada anak anak yang tidak diimunisasi, infeksi Bordatella pertusisdanCorynebacterium diphteriae dihubungkan dengan kejadian trakeobronkitis.
Selama stadium kataral pertusis, gejalagejala infeksi respiratori lebih dominan,
berupa rhinitis, konjungtivitis, demam sedang dan batuk. Pada stadium
paroksismal, frekuensi dan keparahan batuk meningkat. Gejala khas berupa batuk
kuat berturut turut dalam satu ekspirasi, yang diikuti dengan usaha keras dan
mendadak untuk ekspirasi, sehingga menyebabkan timbulnya whoop. Batuk ini
biasanya menghasilkan mukus yang kental dan lengket. Muntah pascabatuk
(posttusve emesis) dapat juga terjadi pada stadium paroksismal.
Hasil pemeriksaan laboratorium patologi menunjukkan adanya infiltrasi
mukosa oleh limfosit dan leukosit PMN. Diagnosis dapat dipastikan dengan
pemeriksaan klutur dan sekresi mukus. Pengobatan pertusis sebagian besar
bersifat suportif. Pemberian eritromisin dapat mengusir kuman pertusis dari
nasofaring dalam waktu 3 4 hari, sehingga mengurangi penyebaran penyakit.
Pemberian selama 14 hari setelah awitan penyakit selanjutnya dapat
menghentikan penyakit.
Gejala bronkitis akut tidaklah spesifik dan menyerupai gejala infeksi
saluran pernafasan lainnya. Oleh karena itu sebelum memikirkan bronkitis akut,
perlu dipikirkan kemungkinan lainnya seperti pneumonia, common cold, asma
akut, eksaserbasi akut bronkitis kronik dan PPOK (Sidney S. Braman, 2006).
3.1.6
Diagnosis
Diagnosis dari bronkitis akut dapat ditegakkan bila; pada anamnesa pasien
mempunyai gejala batuk yang timbul tiba tiba dengan atau tanpa sputum dan
tanpa adanya bukti pasien menderita pneumonia, common cold, asma akut,
eksaserbasi akut bronkitis kronik dan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK).
Pada pemeriksaan fisik pada stadium awal biasanya tidak khas. Dapat ditemukan
adanya demam, gejala rinitis sebagai manifestasi pengiring, atau faring hiperemis.
Sejalan dengan perkembangan serta progresivitas batuk, pada auskultasi dada
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
30/51
30
dapat terdengar ronki, wheezing, ekspirium diperpanjang atau tanda obstruksi
lainnya. Bila lendir banyak dan tidak terlalu lengket akan terdengar ronki basah.
(Sidney S. Braman, 2006).
Dalam suatu penelitian terdapat metode untuk menyingkirkan
kemungkinan pneumonia pada pasien dengan batuk disertai dengan produksi
sputum yang dicurigai menderita bronkitis akut, yang antara lain bila tidak
ditemukan keadaan sebagai berikut:
Denyut jantung > 100 kali per menit Frekuensi napas > 24 kali per menit Suhu > 38C Pada pemeriksaan fisik paru tidak terdapat focal konsolidasi dan
peningkatan suara napas.
Bila keadaan tersebut tidak ditemukan, kemungkinan pneumonia dapat
disingkirkan dan dapat mengurangi kebutuhan untuk foto thorax (Sidney S.
Braman, 2006).
Tidak ada pemeriksaan penunjang yang memberikan hasil definitif untuk
diagnosis bronkitis. Pemeriksaan kultur dahak diperlukan bila etiologi bronkitis
harus ditemukan untuk kepentingan terapi. Hal ini biasanya diperlukan pada
bronkitis kronis. Pada bronkitis akut pemeriksaan ini tidak berarti banyak karena
sebagian besar penyebabnya adalah virus.Pemeriksaan radiologis biasanya normal
atau tampak corakan bronkial meningkat. Pada beberapa penderita menunjukkan
adanya penurunan ringan uji fungsi paru. Akan tetapi uji ini tidak perlu dilakukan
pada penderita yang sebelumnya sehat. (Sidney S. Braman, 2006).
3.1.7 Differensial Diagnosis
Batuk dengan atau tanpa produksi sputum dapat dijumpai pada common
cold. Common cold sendiri merupakan istilah konvensional dari infeksi saluran
pernapasan atas yang ringan, gejalanya terdiri dari adanya sekret dari hidung,
bersin, sakit tenggorok dan batuk serta bias juga dijumpai demam, nyeri otot dan
lemas. Seringkali common cold dan bronkitis akut memiliki gejala yang sama dan
sulit dibedakan. Batuk pada common cold merupakan akibat dari infeksi saluran
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
31/51
31
pernapasan atas yang disertai postnasal drip dan pasien biasanya sering berdeham.
Batuk pada bronkitis akut disebabkan infeksi pada saluran pernapasan bawah
yang dapat didahului oleh infeksi pada saluran pernapasan atas dan oleh sebab itu
mempersulit penegakkan diagnosis penyakit ini. (Sidney S. Braman, 2006).
Bronkitis akut juga sulit dibedakan dengan eksaserbasi akut bronkitis
kronik dan asma akut dengan gejala batuk. Dalam suatu penelitian mengenai
bronkitis akut, asma akut seringkali didiagnosa sebagai suatu bronkitis akut pada
1/3 pasien yang datang dengan gejala batuk. Oleh karena kedua penyakit ini
memiliki gejala yang serupa, maka satu satunya alat diagnostik adalah dengan
mengevaluasi bronkitis akut tersebut, apakah merupakan suatu penyakit tersendiri
atau merupakan awal dari penyakit kronik seperti asma. (Sidney S. Braman,
2006).
Bronkitis akut merupakan penyakit saluran pernapasan yang dapat sembuh
sendiri dan bila batuk lebih dari 3 minggu maka diagnosis diferensial lainnya
harus dipikirkan. Pasien dengan riwayat penyakit paru kronik sebelumnya seperti
bronkitis kronik, PPOK dan bronkiektasis, pasien dengan gagal jantung dan
dengan gangguan sistem imun seperti AIDS atau sedang dalam kemoterapi,
merupakan kelompok yang beresiko tinggi terkena bronkitis akut dan dalam hal
ini kelompok tersebut merupakan pengecualian. (Sidney S. Braman, 2006).
3.1.8 Tatalaksana
Suatu studi penelitian menyebutkan bahwa beberapa pasien dengan
bronkitis akut sering mendapatkan terapi yang tidak tepat dan gejala batuk yang
mereka derita seringkali berasal dari asma akut, eksaserbasi akut bronkitis kronik
atau common cold. Beberapa penelitian menyebutkan terapi untuk bronkitis akut
hanya untuk meringankan gejala klinis saja dan tidak perlu pemberian antibiotik
dikarenakan penyakit ini disebabkan oleh virus (Sidney S. Braman, 2006).
3.1.8.1 Pemberian antibiotik
Beberapa studi menyebutkan, bahwa sekitar 65 80 % pasien dengan
bronkitis akut menerima terapi antibiotik meskipun seperti telah diketahui bahwa
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
32/51
32
pemberian antibiotik sendiri tidak efektif (Linder J, Sim I, 2007). Pasien dengan
usia tua paling sering menerima antibiotik dan sekitar sebagian dari mereka
menerima terapi antibiotik dengan spektrum luas (Steinman M, Sauaia A, Masseli
J, et al. 2006).Tren pemberian antibiotik spektrum luas juga dapat dijumpai di
praktek dokterdokter pada umumnya (Steinman M, Landefeld C, Gonzales R,
2008).
Terdapat beberapa penelitian mengenai kegunaan antibiotik terhadap
pengurangan lama batuk dan tingkat keparahan batuk pada bronkitis akut.
Rangkuman penelitian dapat dilihat pada Tabel 1 (Sidney S. Braman, 2006).
Kesimpulan dari beberapa penelitian itu adalah pemberian antibiotik
sebenarnya tidak bermanfaat pada bronkitis akut karena penyakit ini disebabkan
oleh virus (GonzalesR, Brrtlett J, Besser R,et al, 2009). Dalam praktek dokter di
klinik, banyak pasien dengan bronkitis akut yang minta diberikan antibiotik dan
sebaiknya hal ini ditangani dengan memberikan penjelasan mengenai tidak
perlunya penggunaan obat tersebut dan justru pemberian antibiotik yang
berlebihan dapat meningkatkan kekebalan kuman (resistensi) terhadap antibiotik
(Snow V, Mottur-Pilson C, Gonzales R, 2009).
Namun begitu, penggunaan antibiotik diperlukan pada pasien bronkitis
akut yang dicurigai atau telah dipastikan diakibatkan oleh infeksi bakteri pertusis
atau seiring masa perjalanan penyakit terdapat perubahan warna sputum.
Pengobatan dengan eritromisin (atau dengan trimetroprim/sulfametoksazol bila
makrolid tidak dapat diberikan) dalam hal ini diperbolehkan. Pasien juga
dianjurkan untuk dirawat dalam ruang isolasi selama 5 hari (Sidney S. Braman,
2006).
3.1.8.2 Bronkodilator
Dalam suatu studi penelitian dari Cochrane, penggunaan bronkodilator
tidak direkomendasikan sebagai terapi untuk bronkitis akut tanpa komplikasi.
Ringkasan statistik dari penelitian Cochrane tidak menegaskan adanya
keuntungan dari penggunaan -agonists oral maupun dalam mengurangi gejala
batuk pada pasien dengan bronkhitis akut (Hueston WJ, 2008).
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
33/51
33
Namun, pada kelompok subgrup dari penelitian ini yakni pasien bronkhitis
akut dengan gejala obstruksi saluran napas dan terdapat wheezing, penggunaan
bronkodilator justru mempunyai nilai kegunaan.Efek samping dari penggunaan -
agonists antara lain, tremor, gelisah dan tangan gemetar (Smucny J, Flynn C,
Becker L, et al, 2007). Penggunaan antikolinergik oral untuk meringankan gejala
batuk pada bronkitis akut sampai saat ini belum diteliti dan oleh karena itu tidak
dianjurkan (Sidney S. Braman, 2006).
3.1.8.3 Antitusif
Penggunaan codein atau dekstrometorphan untuk mengurangi frekuensi
batuk dan perburukannya pada pasien bronkitis akut sampai saat ini belum diteliti
secara sistematis. Dikarenakan pada penelitian sebelumnya, penggunaan kedua
obat tersebut terbukti efektif untuk mengurangi gejala batuk untuk pasien dengan
bronkitis kronik, maka penggunaan pada bronkitis akut diperkirakan memiliki
nilai kegunaan. Suatu penelitian mengenai penggunaan kedua obat tersebut untuk
mengurangi gejala batuk pada common cold dan penyakit saluran napas akibat
virus, menunjukkan hasil yang beragam dan tidak direkomendasikan untuk sering
digunakan dalam praktek keseharian (Lee P, Jawad M, Eccles R, 2008)
Namun, beberapa studi menunjukkan bahwa kedua obat ini juga efektif
dalam menurunkan frekuensi batuk per harinya. Dalam suatu penelitian, sebanyak
710 orang dewasa dengan infeksi saluran pernapasan atas dan gejala batuk, secara
acak diberikan dosis tunggal 30 mg Dekstromethorpan hydrobromide atau
placebo dan gejala batuk kemudian di analisa secara objektif menggunakan
rekaman batuk secara berkelanjutan. Hasilnya menunjukkan bahwa batuk
berkurang dalam periode 4 jam pengamatan (Pavesi L, Subburaj S, PorterShawK, 2009).
Dikarenakan pada penelitian ini disebutkan bahwa gejala batuk lebih
banyak berasal dari bronkitis akut, maka penggunaan antitusif sebagai terapi
empiris untuk batuk pada bronkitis akut dapat digunakan (Sidney S. Braman,
2006).
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
34/51
34
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
35/51
35
Tabel 1.Ringkasan penelitian mengenai efek penggunaan antibiotik untuk gejala
batuk pada pasien dengan bronkitis akut.
3.1.8.4 Agen mukokinetik
Penggunaan ekspektoran dan mukolitik belum memilki bukti klinis yang
menguntungkan dalam pengobatan batuk pada bronkitis akut di beberapa
penelitian, meskipun terbukti bahwa efek samping obat minimal (Sidney S.
Braman, 2006).
3.1.8.5 Lainlain
Analgesik & antipiretik bila diperlukan dapat diberikan. Pada penderita,
diperlukan istirahat dan asupan makanan yang cukup, kelembaban udara yang
cukup serta masukan cairan ditingkatkan.
3.1.9 PrognosisPerjalanan dan prognosis penyakit ini bergantung pada tatalaksana yang tepat
atau mengatasi setiap penyakit yang mendasari. Komplikasi yang terjadi berasal
dari penyakit yang mendasari.
3.2 Massa Mediastinum
Mediastinum merupakan bagian dari dada yang terikat dengan sternum,
pada bagian depan, dengan tulang belakang torakal pada bagian belakang, dan
dengan permukaan medial pleural viseral pada bagian lateral. Mediastinum dapat
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
36/51
36
dibagi menjadi mediastinum anterior (dibagian anterior perikardium),
mediastinum tengah (jantung, akar aorta dan pembuluh darah pulmonal),
mediastinum posterior (dibagian belakang posterior permukaan perikardium).
Walaupun mediastinum dibagi menjadi beberapa kompartemen, massa dapat
dengan bebas berpindah dari satu kompartemen ke kompartemen lain.
3.2.1 Gambaran Radiologis
Biasanya, adanya massa mediastinum diketahui dari film polos dada; film lateral
mungkin dapat bermanfaat; evaluasi lebih lanjut dilakukan dengan CT/MRI untuk
mengetahui lokasi anatomis. Adanya struktur berupa lesi kistik, kalsifikasi, lemak
dan vaskular dapat dinilai dengan lebih akurat dibandingkan film polos.
a. Massa mediastinum anterior (tiga T-iroid, timus dan teratodermoid)Terletak di atas jantung dan berisi timus dengan jaringan limfoid dan adiposa.
Tiroid retrosternal: massa berbatas tegas dan mungkin berlobul. Perluasanke mediastinum terjadi dalam berbagai derajat hingga mencapai karina.
Tumor timus : tumor ini dapat bersifat jinak atau ganas dan seringdisebabkan oleh miastenia gravis.
Teratodermoid : tumor ini biasanya jinak namun berpotensi menjadiganas. Biasanya dapat terlihat lemak, kalsifikasi dibagian tepi, fragmen
tulang dan gigi.
b. Massa mediastinum mediusMediastinum yang berisi jantung, perikardium, aorta, trakea cabang bronkus
utama dan limfonodus yang berhubungan.
Limfadenopati : limfoma, metastasis, sarkoid, atau tuberkulosis.c. Massa mediastinum posterior
Berada dibelakang jantung dan berisi esofagus, duktus torasikus, aorta
desendens dan trunkus nervus otonom.
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
37/51
37
Tumor neurogenik yang berkembang dari saraf interkostal dan rataisimpatis.
Neurofibroma (tumor yang dibungkus saraf) Ganglioneuroma (tumor sel saraf simpatis)
Gambar . Kompartemen Mediastinum
3.2.2 Mediastinum Anterior
Pada sebagian besar anal-anak (tetapi tidak semua), masa mediastinum
anterior yang simptomatik bersifat ganas.
Tiroid Substernal
Jaringan tiroid ektopik jarang ditemukan di mediastinum anterior. Gejala yangmunul dapat berupa gondok retrosternal.
Pembesaran Timus
Kelenjar timus terletak di mediastinum anterior superior, namun kadang
dapat menempati seluruh mediastinum. Kelenjar timus adalah organ yang
berlobus, antar lobus dipisahkan oleh septum jaringan ikat. Timus umumnya
terdiri dari 2 lobus yang asimetris meskipun kadang-kadang dijumpai adanya
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
38/51
38
lobus yang lain. Timus merupakan salah satu organ limfoid. Timus terdiri dari
korteks dan medula. Hyperplasia kelenjar timus merupakan kelainan yang paling
sering dijumpai diantara kelainan kelenjar timus lain pada anak, seperti
neoplasma, timoma, teratoma dan kista.
Ukuran dan berat kelenjar timus normal bervariasi menurut umur. Kelenjar
timus sudah terbentuk sempurna saat lahir dengan berat 10 gram. Berat ini akan
terus meningkat sampai umur 2 tahun kemudian perkembangannya menetap
(plateau),hanya meningkat saat terjadi lonjakan pertumbuhan yaitu usia 7-12
tahun. Berat kelenjar timus dewasa mencapai 25 gram dan menempati area sekitar
25cm. kelenjar timus berbentuk piramida pada usia muda dan dengan
bertambahnya umur akan berbentuk huruf H. kelenjar timus berwarna merah
muda pada usia muda karena kaya akan pembuluh darah dan berubah merah muda
kekuningan dengan bertambahnya umur berkaitan dengan timbunan lemak.
Hyperplasia timus dapat disebabkan baik karena thymic medullary
hyperplasia atau follicular lymphoid hyperplasia. Penyebab hyperplasia timus
belum diketahui dengan pasti, dibedakan menjadi idiopatik atau sekunder.
Hyperplasia timus idiopatik (true thymic hyperplasia) merupakan kondisi yang
jarang ditemukan, umumnya didapatkan pada usia muda dan tidak selalu
berkaitan dengan penyakit imun. Hyperplasia timus sekunder dilaporkan sebagai
efek rebound setelah terapi kanker, terapi steroid atau didapatkan pada fase
pemulihan setelah menderita luka bakar (thermal burns) dan beberapa kelainan
endokrin.
Gambaran timus normal pada pemeriksaan radiologis sangat bervariasi
dan harus dibedakan variasi normal atau kelainan partologis. Pada foto roentgen
dada kelenjar timus akan tampak prominen pada bayoi baru lahir dan tetap tampak
sampai usia 2-3 tahun. Sekitar 2% masih dapat terlihat sampai usia 4 tahun.
Pembesaran kelenjar kea rah servikal sering didapatkan. Gambaran radiologis
hyperplasia timus akan lebih jelas melalui pemeriksaan CT scan atau MRI.
Manifestasi klinis hyperplasia timus tergantung pada ukuran dan letak
timus, bervariasi dari asimptomatis sampai gejala akibat penekanan struktur
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
39/51
39
disekitarnya. Apabila ukuran timus besar dan terletak pada daerah superior
thoracic inlet, dapat menekan trakea sehingga menyebabkan stidor. Umumnya
dengan perubahan posisi yaitu posisi prone, suara stridor dapat berkurang dan
bahkan dapat menghilang.
Tatalaksana hyperplasia timus tergantung pada besarnya timus. Apabila
pembesaran kelenjar tim maka diobservasi saja karena akan berkurang sesuai
perkembangan umur. Namun bila menimbulkan gejala seperti stridor maka dapat
diberikan kortikosteroid selama 5-7 hari. Dengan pemberian kortikosteroid,
kelenjar timus akan mengecil. Namun setelah kortikosteroid dihentikan, kelenjar
timus dapat membesar kembali tetapi ukurannya lebih kecil. Tindakan eksisi
timus dapat dilakukan bila sumbatan jalan napas cukup mengganggu dan gagal
dengan pemberian kortikosteroid.
Prognosis hyperplasia timus umumnya baik. Apabila tidak memberikan
respons terhadap pemberian kortikosteroid perlu dipikirkan kemungkinan
neoplasma timus. Neoplasma kelenjar timus yang paling sering dijumpai adalah
timoma. Timoma adalah tumor berkapsul yang berbeda dengan hyperplasia yang
menyebabkan perubahan bentuk dari timus.
Infark Cerebri pada Anak
Iskemik pada anak disebabkan oleh penurunan aliran darah arteri akibat dari
trombosis dan emboli. Penurunan aliran darah serebral mengakibatkan kerusakan
otak berhubungan dengan tingkat metabolisme otak yang tinggi dan kekurangan
energi dalam otak (Kaul, 2005). Pada iskemik berkurangnya aliran darah ke otak
menyebabkan hipoksemia daerah regional otak dan menimbulkan reaksi-reaksi
berantai yang berakhir dengan kematian sel-sel otak dan unsur-unsur
pendukungnya (Misbach, 2007).
Penyebab paling umum infark pada anak adalah penyakit jantung bawaan
atau didapat. Menurut Canadian Pediatric Ischemic Stroke Registry, penyakit
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
40/51
40
jantung ditemukan pada 40 dari 228 (19%) dari anak dengan trombosis arteri.
Banyak dari anak-anak ini sudah diketahui mempunyai penyakit jantung sebelum
infark terjadi. Komplek anomali jantung yang melibatkan katup dan ruang jantung
secara bersamaan merupakan masalah terbesar, tapi hampir semua lesi jantung
kadang-kadang dapat menyebabkan infark yang dapat mengakibatkan stroke.
Pada lesi sianotik dengan polisitemia dapat meningkatkan risiko baik trombosis
maupun emboli (Roach, 2008).
BAB IV
Pembahasan
Bronkitis Akut
4.1 Anamnesa
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
41/51
41
Teori Fakta
Definisi
Bronkitis akut merupakan proses
radang akut pada mukosa bronkus
berserta cabang cabangnya yang
disertai dengan gejala batuk dengan
atau tanpa sputum yang dapat
berlangsung < 2 minggu dan biasanya
dapat sembuh sendiri.
Etiologi
Dapat disebabkan oleh :
Infeksi virus : merupakan penyebabtersering (90%) influenza virus,
parainfluenza virus, respiratory
syncytial virus (RSV), adenovirus,
coronavirus, rhinovirus, dan lain-
lain.
Infeksi bakteri : menyebabkansekitar (10%) Bordatella pertussis,
Bordatella parapertussis,
Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae, atau
bakteri atipik (Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia
pneumonia, Legionella)
Jamur Noninfeksi : polusi udara,
rokok, dan lain-lain.
Faktor Resiko : Alergi, cuaca, polusi
Etiologi :
Pasien tidur bersama orang tua dansaudaranya dengan menggunakan
bantal kapuk.
Ayah pasien adalah seorang perokok,tetapi tidak pernah merokok di depan
anaknya, hanya setelah merokok
sering mencium pasien.
Tempat tinggal pasien dekat denganlokasi batu bara yang berjarak 2
km.
Faktor Resiko :
Mempunyai faktor resiko riwayat alergi
keluarga yaitu, jika udara atau cuaca
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
42/51
42
udara dan infeksi saluran napas atas
dapat memudahkan terjadinya bronkitis
akut.
Manifestasi Klinis
Gejala utama bronkitis akut adalah
batuk-batuk yang dapat berlangsung 2-
3 minggu. Batuk bisa atau tanpa
disertai dahak. Dahak dapat berwarna
jernih, putih, kuning kehijauan, atau
hijau. Selain batuk, bronkitis akut dapat
disertai gejala berikut ini :
Demam Sesak napas, Bunyi napas mengi atau ngik Rasa tidak nyaman di dada atau
nyeri dada
Rhinitis
panas, ibu pasien merasakan gatal-gatal
dan muncul bintik-bintik kemerahan
pada bagian lengan dan badan.
Gejala
Batuk kering pada saat dirawat diRS.
Nafas berbunyi grok-grok saat pasientidur sejak 1 hari SMRS.
Demam tiba-tiba yang tidak terlalutinggi sejak 3 hari SMRS (jumat
pagi), dirasakan sepanjang hari, turun
dengan pemberian obat paracetamol
kemudian demam naik kembali.
Tidak ada sesak nafas, Pilek (-)
4.2 Pemeriksaan Fisik
Teori Fakta
Inspeksi
Dapat ditemukan faring hiperemis,
Inspeksi
Faring tampak hiperemis, pergerakan
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
43/51
43
sebagai gejala penyerta.
Palpasi dan Perkusi
Biasanya tidak ditemukan adanya
kelainan
Auskultasi
Pada auskultasi dada dapat terdengar
ronki, wheezing, ekspirium
diperpanjang atau tanda obstruksilainnya. Bila lendir banyak dan tidak
terlalu lengket akan terdengar ronki
basah
dinding dada dan kiri tampak simetris,
retraksi (-).
Palpasi
Fremitus raba dekstra sama dengan
sinistra
Perkusi
Sonor di semua lapangan paru
Auskultasi
Terdengan ronkhi pada semua lapangan
paru.
4.3 Pemeriksaan Penunjang
Teori Fakta
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darh rutin kurang
bermakna karena umumnya jumlah
leukosit normal.
Pada pemeriksaan laboratorium
patologi menunjukkan adanya infiltrasi
mukosa oleh limfosit dan leukosit
PMN.
Pemeriksaan radiologis
Pada foto rontgen biasanya didapatkan
gambaran normal atau corakan
bronkovakular yang meningkat.
Pemeriksaan Laboratorium
Darah lengkap :
Leukosit (11 Maret 2013) : 9.600
Leukosit (14 Maret 2013) : 11.680
Pemeriksaan Radiologis
Tampak infiltrate pada paru kanan dan
corakan bronkovaskular yang
meningkat
Tampak adanya massa pada
mediastinum anterior yang terlihat pada
posisi foto lateral.
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
44/51
44
4.4 Penatalaksanaan
Teori Fakta
Sebagian besar terapi bronkitis akut
viral bersifat suportif.
Istirahat yang cukup kelembaban udara yang cukup masukan cairan yang adekuat serta pemberian asetaminofen dalam
keadaan demam bila perlu.
Antibiotik hanya digunakan bila
dicurigai adanya infeksi bakteri atau
telah dibuktikan dalam pemeriksaan
penunjang lainnya. Pemberiaan
antibiotic biasanya disesuaikan dengan
terapi empiris.
Obat penekan batuk sebaiknya tidak
diberikan, karena batuk untuk
mengeluarkan sputum.
Bila ditemukan wheezing pada
pemeriksaan fisik dapat diberikan
brokodilator 2 agonis, tetapi diperlukan
evaluasi yang seksama terhadap
respons bronkus untuk mencegah
oemberian brokodilator yang
berlebihan.
IVFD KAEN 4A 10 tpm Inj. Ampicillin 3 x 300 mg Paracetamol syr. 3x1/2 cth CTM 75 mg DMP 3 mg Efedrin 3,5 mg Salbutamol 75 mg
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
45/51
45
Massa Mediastinum
Teori Fakta
Definisi
Mediastinum merupakan bagian dari
dada yang terikat dengan sternum,
pada bagian depan, dengan tulang
belakang torakal pada bagian
belakang, dan dengan permukaan
medial pleural viseral pada bagian.
Klasifikasi
Mediastinum dapat dibagi menjadi
Mediastinum anterior (dibagiananterior perikardium).
Mediastinum tengah (jantung, akaraorta dan pembuluh darah
pulmonal)
Mediastinum posterior (dibagianbelakang posterior permukaan
perikardium).
Pada Foto Toraks Lateral tampak
adanya pembesaran pada bagian
mediastinum anterior.
DD : Massa Timus
CHD
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
46/51
46
Massa mediastinum anterior (tiga T-
iroid, timus dan teratodermoid)
Terletak di atas jantung dan berisi
timus dengan jaringan limfoid dan
adiposa.
Tiroid retrosternal: massa berbatastegas dan mungkin berlobul.
Perluasan ke mediastinum terjadi
dalam berbagai derajat hingga
mencapai karina.
Tumor timus : tumor ini dapatbersifat jinak atau ganas dan sering
disebabkan oleh miastenia gravis.
Teratodermoid : tumor ini biasanyajinak namun berpotensi menjadi
ganas. Biasanya dapat terlihat
lemak, kalsifikasi dibagian tepi,
fragmen tulang dan gigi
Diagnosis
Untuk menentukan penegakan massa
mediastinum sesuai anatominya perlu
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
47/51
47
dilakukannya CT-Scan Toraks atau
MRI
Infark Cerebri
Fakta Teori
Iskemik pada anak disebabkan oleh
penurunan aliran darah arteri akibat
dari trombosis dan emboli.
Pada iskemik berkurangnya aliran
darah ke otak menyebabkan hipoksemia
daerah regional otak dan menimbulkan
reaksi-reaksi berantai yang berakhir
dengan kematian sel-sel otak .
Penyebab paling umum infark pada
anak adalah penyakit jantung bawaan
atau didapat.
Setelah kejang 5 menit, beberapa jam
kemudian pasien mengalami kelemahan
pada tangan kanan.
CT Scan kepala tanpa kontras irisan
axial ;
Kesimpulan : Curiga infark cerebri di
periventrikular lateral corona radiata
dextra
Sistem ventrikular baik, mid line shift
(-)
Sulci dan gyri normal
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
48/51
48
BAB V
Kesimpulan
Bronkitis akut adalah proses inflamasi selintas yang mengenai trakea,
bronkus utama dan menengah yang bermanifestasi sebagai batuk, serta biasanya
akan membaik tanpa terapi dalam 2 minggu yang terutama disebabkan oleh virus
dimana alergi, cuaca, polusi udara dan infeksi saluran napas atas juga dapat
memudahkan terjadinya bronkitis akut. Adapun gejala bronkitis akut berupa
batuk yang mulanya kering, setelah dua atau tiga hari, mulai berdahak dan
menimbulkan suara adanya lendir dengan dahak yang bewarna kekuningan. Pada
pemeriksaan auskultasi didapatkan ronki. Diperlukan diagnosa yang tepat agar
penatalaksanaan dan pengobatannya tepat dan benar.
Berdasarkan kasus yang didapat terdapat diagnosis lain yaitu massa pada
mediastinum pada pemeriksaan foto toraks, untuk melihat kelainan anatomis yang
terkena perlu dilakukan pemeriksaan penunjang tambahan yaitu CT-Scan atau
MRI, dan pada pemeriksaan CT Scan ditemukan Infark pada daerah
paraventrikular.
-
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
49/51
49
Daftar Pustaka
Boldy D, Skidmore S, Ayeres J. Acute bronchitis in the community: clinicalfeatures, infective factors, changes in pulmonary function and bronchial reactivity
to histamine. Respir Med 1990; 84:377385.
Fahy JV,Dickey BF. Review Artikel Airway Mucus Function and Dysfunction.
New England of Jurnal Medicine. Vol 363. No.23. Dec 2, 2010. Diunduh dari
www.nejm.orgpada tanggal 15 Maret 2013.
Gonzales R, Sande M. Uncomplicated acute bronchitis. Ann Intern Med 2008;
133: 981991
GonzalesR, Brrtlett J, Besser R,et al. Principles of appropriate antibiotic use for
treatment of uncomplicated acute bronchitis: background. Ann Intern Med 2009;
134:521529
Gonzales R, Wilson A, Crane L, et al. Whats in a name? Public knowledge,
attitude and experiences with antibiotic use for acute bronchitis. Am J Med 2009;
108:8385
Hassan I. Bronchitis. Last update December,8 2006. Diunduh dari
www.emedicine.com pada tanggal 15 maret 2013.
Hueston WJ.Albuterol delivered by metered-dose inhaler to treat acute bronchitis.
J Fam Pract. 2008; 39:437440.
Jonsson J, Sigurdsson J, Kristonsson K, et al. Acute bronchitis in adults.How
close do we come to its aetiology in generalpractice? Scand J Prim Health Care.
2008; 15:156160
http://www.nejm.org/http://www.nejm.org/http://www.nejm.org/ -
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
50/51
50
Kaul S. Cerebrovascular Disease in Children. Indian Pediatrics 2005; 37: 159-171
Tersedia dari:http://www.indianpediatrics.net/Mar2013/personal.htm
Luhulima JW. Trachea dan Bronchus. Diktat Anatomi Systema Respiratorius.
Bagian Anatomi FKUH. Makassar. 2004. hal 13-14.
Lee P, Jawad M, Eccles R. Antitussive efficacy of dextromethorphan in cough
associated with acute upper respiratory infection. J Pharm Pharmacol 2008;
52:11391142.
Linder J, Sim I. Antibiotic treatment of acute bronchitis in smokers. J Gen Intern
Med 2007; 17:230234.
Melbye H, Kongerud J, Vorland L. Reversible airflow limitation in adults with
respiratory infection. Eur Respir J 2009 7:12391245
Misbach J. Pandangan Umum Mengenai Stroke. Dalam: Al Rasyid, Soertidewi,
editor. Unit Stroke: Manajemen Stroke Secara Komprehensif. Jakarta. Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia; 2007. h. 1-6.
Pavesi L, Subburaj S, Porter Shaw K. Application and validation of a
computerized cough acquisition system for objective monitoring of acute cough.
Chest 2009; 120: 11211128.
Roach ES, Veber GD, DeVeber G, Riela AR, Wiznitzer M. Recognition and
Treatment of Stroke in Children. Child Neurology Society Ad Hoc Committee onStroke in Children. 2008 Tersedia dari:
http://www.ninds.nih.gov/news_and_events/proceedings/stroke_proceedings/child
neurology.htm
Schappert S. Ambulatory care visits to physicians offices, Hospital out patient
departments and emergency departments, United States, 2008. Hyattsville,MD:
National Center for Health Statistics, 2008.
http://www.indianpediatrics.net/Mar2013/personal.htmhttp://www.indianpediatrics.net/Mar2013/personal.htmhttp://www.indianpediatrics.net/Mar2013/personal.htmhttp://www.ninds.nih.gov/news_and_events/proceedings/stroke_proceedings/childneurology.htmhttp://www.ninds.nih.gov/news_and_events/proceedings/stroke_proceedings/childneurology.htmhttp://www.ninds.nih.gov/news_and_events/proceedings/stroke_proceedings/childneurology.htmhttp://www.ninds.nih.gov/news_and_events/proceedings/stroke_proceedings/childneurology.htmhttp://www.ninds.nih.gov/news_and_events/proceedings/stroke_proceedings/childneurology.htmhttp://www.indianpediatrics.net/Mar2013/personal.htm -
5/24/2018 Tutorial Kasus Pulmo
51/51
51
Sidney S. Braman. Chronic Cough Due to Acute Bronchitis :ACCP Evidence-
Based Clinical Practice Guidelines. Chest Journal. 2006;129;95S-103S.
Smucny J, Flynn C, Becker L, et al. Beta 2- agonists for acute bronchitis.
Cochrane Database Syst Rev (databaseonline). Issue 1, 2007.
Snow V, Mottur-Pilson C, Gonzales R. Principles of appropriate antibiotic use for
treatment of acute bronchitis in adults. Ann Intern Med 2009; 134:518520.
Steinman M, Landefeld C, Gonzales R. Predictors of broad spectrum antibiotic
prescribing for acute respiratory tract infections in adult primary care. JAMA
2008; 289:719725.
Steinman M, Sauaia A, Masseli J, et al.Office evaluation and treatment of elderly
patients with acute bronchitis. J Am Geriatr Soc 2006; 52: 875879.
Wilson LM. Patofisiologi (Proses-Proses Penyakit) Edisi enam. Editor Hartanto
Huriawati, dkk. EGC. Jakarta 2006. hal 737-740.
Armstrong G, Pinner R. Outpatient visits for infectious diseases in the United
States:.ArchIntern Med 2009; 159: 25312536
Zambon M, Stockton J, Clewley J, et al. Contribution of influenza and respiratory
syncytial virus to community cases of influenza like illness: an observational
study. Lancet 2009; 358:14101416.