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TUMORI GERMINALI DELTUMORI GERMINALI DELTESTICOLOTESTICOLO
APPROCCIO DIAGNOSTICO
Gruppo Chirurgia Oncologica Pediatrica
DPT Universitario Materno-Infantile Palermo
U.O. Chirurgia Pediatrica
A.M. Caruso, D. Bommarito
Prof. F. Siracusa
Catania 24 Settembre 2008
TUMORI PRIMITIVI DEL TESTICOLOTUMORI PRIMITIVI DEL TESTICOLOT.T. GerminaliGerminali
Cellula primordialetotopotente
DifferenziazioneExtraembrionaria
DifferenziazioneEmbrionaria
(ecto – meso – endodermica)
C. SeminomatosaMatura
CACAEmbrionarioEmbrionario
Corion CACorion CAYSTYST
TeratomiTeratomiEpidermoideEpidermoide
TeratoTerato CACAForma misteForma miste
SeminomaSeminoma
Per
cors
opr
olif
erat
ivo
-m
atur
ativ
o
TUMORI PRIMITIVI DEL TESTICOLOTUMORI PRIMITIVI DEL TESTICOLO
�� FormeForme SeminomatoseSeminomatose (mature)(mature)�� Forme nonForme non SeminomatoseSeminomatose
(indifferenziate)(indifferenziate)
T.T. GerminaliGerminalimalignimaligni
TUMORI PRIMITIVI DEL TESTICOLOTUMORI PRIMITIVI DEL TESTICOLO
�� T.T. a Cellule dia Cellule di SertoliSertoli -- LeydigLeydig�� T.T. a Cellule della Granulosaa Cellule della Granulosa�� Forme misteForme miste
Tumori dello StromaTumori dello Stroma GonadicoGonadico
Inquadramento alla diagnosiInquadramento alla diagnosi�� ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVOANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO
-- Diagnosi fortuitaDiagnosi fortuita-- Tumefazione testicolare (spesso piccola eTumefazione testicolare (spesso piccola e indovataindovata
nel parenchima testicolare)nel parenchima testicolare)-- Eventuali segni clinici di alterata funzionalitEventuali segni clinici di alterata funzionalitàà
ormonaleormonale-- IdroceleIdrocele oo dolenziadolenzia-- SintomiSintomi metastaticimetastatici (!?)(!?)
TUMORI PRIMITIVI DEL TESTICOLOTUMORI PRIMITIVI DEL TESTICOLOClinicaClinica
0
20
40
60
80
100
Massa Dolore scrotale Idrocele Scroto acuto Pubertàprecoce
CriptorchidismoFamiliarità
�Intervallo insorgenza sintomi – diagnosi = 2 giorni / 50 settimane
�Sintomi d’esordio:
�Età vs Istologia :1 – 2 anni YST – Teratomi
> 8 anni T. Seminomatosi - Teratocarcinomi
TUMORI PRIMITIVI DEL TESTICOLOTUMORI PRIMITIVI DEL TESTICOLO
Incidenza per Tipo IstologicoIncidenza per Tipo Istologico
YST
CA Embrionale
Teratoma Maturo
Linfangioma
Terato-CA
T. a cell. di Leydig
T. a cellule del Sertoli
Cisti Epidermoide
45%45%
2,5%
25%25%
2,5%7,5%
7,5%7,5% 2,5%
F. Siracusa et al.: Testicular Tumours inChildhood: a National Report.Pediatric Surgery International 8: 244, 1993.
-- Tumefazione scrotaleTumefazione scrotale-- IdroceleIdrocele-- Dolore scrotaleDolore scrotale ECOGRAFIAECOGRAFIA
MARKERSMARKERS
TUMORALITUMORALI
Yolk Salk Tumor
Tumore solido chesostituisce l’interoparenchimatesticolare con areecistiche segno dinecrosi tumorale
Yolk Salk Tumor
A: normale testicolo dx;testicolo sn con unamassa lobulare circondatada parenchima testicolarecompresso.
B: vascolarizzazionetumorale
Cisti epidermoideintratesticolare
Massa solida ben circoscritta con alone ipoecogeno.Assenza di flusso all’interno della massa
EcografiaEcografia�� Masse testicolari e paratesticolariMasse testicolari e paratesticolari�� Tipicamente confinati dalla tunicaTipicamente confinati dalla tunica albugineaalbuginea�� In alcuni casi invasione dellaIn alcuni casi invasione della albugineaalbuginea e contornoe contorno
testicolare irregolaretesticolare irregolare�� IdroceleIdrocele reattivo nel 25% dei casireattivo nel 25% dei casi�� Raro ispessimento della cute scrotaleRaro ispessimento della cute scrotale�� Vascolarizzazione variabile (<1,5 cm di diametroVascolarizzazione variabile (<1,5 cm di diametro
ipovascolari)ipovascolari)�� Supporto dellSupporto dell’’ ECD quando la scalaECD quando la scala ecograficaecografica deldel
grigiogrigio èè normalenormale
MarkersMarkers tumoralitumorali�� Alfa feto proteinaAlfa feto proteina�� 90% TSE90% TSE�� 70% carcinomi embrionari70% carcinomi embrionari�� In alcuni casi di teratoma immaturoIn alcuni casi di teratoma immaturo�� Emivita di 5Emivita di 5--7 gg7 gg�� VariabilitVariabilitàà entro lentro l’’anno di vita (difficile interpretazione peranno di vita (difficile interpretazione per
le recidive)le recidive)�� Aumenta dopo chemioterapia (lisi tumorale)Aumenta dopo chemioterapia (lisi tumorale)�� Elevata anche in altre condizioni (epatoblastoma ,t. maligniElevata anche in altre condizioni (epatoblastoma ,t. maligni
gg--i e pancreatici, t. polmonari,disfunzioni epatiche)i e pancreatici, t. polmonari,disfunzioni epatiche)
Ruolo nella diagnosi e nel monitoraggio post trattamento
Valori ad 1anno di vita: <10Valori ad 1anno di vita: <10 ngng/dL/dL
Valori alla nascita: 48,000Valori alla nascita: 48,000 ngng/dL/dLCushing B et al. Germ cell tumors. In Pizzo PA eds. Principles andPractice of pediatric Oncology. New York: Limpicott Williams e Wilkins2002;1091-1113
�� Alfa feto proteinaAlfa feto proteina�� Ruolo dellaRuolo della concanavalinaconcanavalina A (Con A)A (Con A)�� Il rapporto traIl rapporto tra concanavalinaconcanavalina A e AFP liberaA e AFP libera èè stato riportatostato riportato
variabile tra il 12 e il 43% nel caso di TGvariabile tra il 12 e il 43% nel caso di TG vsvs <10% in caso di<10% in caso diproduzione epaticaproduzione epatica
�� Valutazioni delle sottofrazioni di AFP (AFPValutazioni delle sottofrazioni di AFP (AFP--L3%)L3%)Kinoshita et al. J Pediatr Hematol Oncol 2008
Marrink J et al.Eur J Cancer 1990
MarkersMarkers tumoralitumorali
�� ββ--HCGHCG�� 100%100% coriocarcinomacoriocarcinoma�� 70% dei TCG70% dei TCG�� Emivita di 24Emivita di 24--36 h36 h�� Lisi tumoraleLisi tumorale�� IpogonadismoIpogonadismo iatrogeno da orchiectomiaiatrogeno da orchiectomia
bilateralebilaterale
Valori normali: < 5Valori normali: < 5 mlUmlU/mL/mL Cushing B et al. Germ cell tumors. In Pizzo PA eds. Principles andPractice of pediatric Oncology. New York: Limpicott Williams eWilkins 2002;1091-1113
MarkersMarkers tumoralitumorali
�� LDH (markerLDH (marker aspecificoaspecifico))-- Isoenzima 1 (gene sul 12p) correla con laIsoenzima 1 (gene sul 12p) correla con laprognosi delprognosi del disgerminomadisgerminoma
�� PLAP (30% I stadio seminoma, 100%PLAP (30% I stadio seminoma, 100%stadio avanzato)stadio avanzato)
�� CACA--125 e CA125 e CA--1919--99
�� Alterazioni genetiche (crom1,3,6 e 12p)Alterazioni genetiche (crom1,3,6 e 12p)�� Nel 10% dei TCG testicolariNel 10% dei TCG testicolari èè presente una amplificazione nella regionepresente una amplificazione nella regione
12p11.212p11.2
�� YST frequentemente associato aYST frequentemente associato a delezionedelezione delldell’’ 1p36 (fattore di trascrizione1p36 (fattore di trascrizioneRUNX3)RUNX3)
�� Coinvolgimento del gene APC nel YSTCoinvolgimento del gene APC nel YST
Rodriguez S et al. Oncogene 2003
Perlman E et al. Genes Chrom Cancer 1996
Kato N et al. Am J Pathol 2003
Kato N et al. Human Pathol 2006
Biopsia chirurgicaBiopsia chirurgica
�� In ogni caso?In ogni caso?�� In caso di dubbio diagnostico?In caso di dubbio diagnostico?
Ecografiasuggestiva dilesione maligna
Markers elevati
Biopsia chirurgica ?
Orchiectomia radicale ?P.D. Metcalfe: J Urol 2003
Biopsia chirurgica
Conferma lesione nonmaligna
Biopsia parenchimatesticolare sanotumorectomia
Elementi immaturi oprepubere???
STOP Orchiectomia
Ross et al. J Urol 2002
Metcalfe et al. J Urol 2003
Shukla et al.J Urol 2004
Ross et al. Urol 2004
Oottamasathien et al. Pediatr Urol 2007
Yolk Salk Tumor
Pattern microcistico-reticolare:aggregazione simil-reticolare delle ccdi media taglia , allungate ocuboidali, a formare spazi di variaampiezza
Corpi di Schiller-Duval: assecentrale fibrovascolarecircondato da cc malignecuboidali
Aspetto macroscopico: non capsulato,omogeneo, bianco-giallastro, mucinoso
teratomaAspetto macroscopico: ben demarcato,con areecistiche che possono contenere materiale muco-gelatinoso earee solide date da cartilagine o tessuto osseo
Aspetto microscopico: tumore complesso con componente endodermica,ectodermica e mesodermica.
Teratoma maturo Teratoma immaturo
Germ Cell Tumors Antibodies
Intratubular malignant germ cell PLAP, CD117a,
Seminoma PLAP, CD117a, OCT4, VASA, cytokeratins
Spermatocytic seminoma VASA, NY-ESO-1, cytokeratins (PLAP, CD117a)
Embryonal carcinoma AFP,* OCT4, CD30, cytokeratins,PLAP, hPL
Yolk sac tumor AFP, PLAP, cytokeratins, AAT,albumin, ferritin
Trophoblastic tumors hCG, hPL, SP1, PLAP, Mel-CAM,HLA-G, cytokeratins
Teratoma AFP, PLAP, and markers specific for the different tissue types
IMMUNOISTOCHIMICA
A. Bahrami. Arch Pathol Lab Med 2007
IMMUNOISTOCHIMICA
�� DisaderinaDisaderina e Ee E-- caderinacaderina�� Nei t. del testicoloNei t. del testicolo vsvs cc.cc. normali e CIS cnormali e CIS c’è’è unauna
iperespressioneiperespressione didi disaderinadisaderina e una assente oe una assente oaberrante produzione di Eaberrante produzione di E-- caderinacaderina
Batistatou A et al. Br J Cancer 2005
INQUADRAMENTO ALLAINQUADRAMENTO ALLADIAGNOSIDIAGNOSI
�� Emocromo, esami di funzionalitEmocromo, esami di funzionalitàà epatica e renaleepatica e renale�� Radiografia e TAC toraceRadiografia e TAC torace�� Eventuale valutazione endocrinaEventuale valutazione endocrina�� Eventuale analisi cromosomicaEventuale analisi cromosomica�� Eventuale scintigrafia osseaEventuale scintigrafia ossea�� Valutazione epaticaValutazione epatica�� Aspirato midollareAspirato midollare�� Valutazione audiometricaValutazione audiometrica�� Elettroliti e creatinina urinariElettroliti e creatinina urinari
ConclusioniConclusioni
�� Tumori rariTumori rari�� Importante diagnosi precoceImportante diagnosi precoce�� Sintomi dSintomi d’’esordio spessoesordio spesso aspecificiaspecifici�� Attenta valutazione dei sintomi dAttenta valutazione dei sintomi d’’esordioesordio�� ““FiutareFiutare”” il tumoreil tumore�� EcografiaEcografia (Costa poco, non(Costa poco, non èè invasiva,invasiva, etcetc……))�� Competenze specificheCompetenze specifiche