Classificazione

embriogenetica/ecografica

dei gemelli

BOLOGNA 12 aprile 2008

Tiziana Frusca

Aprile 2008

Medicina Materno Fetale

Clinica Ostetrica Ginecologica

Università degli Studi di Brescia

Anna Fichera, Fabrizio Taddei, Adriana Valcamonico,

Federico Prefumo, Nicola Fratelli

Centro per la tutela della maternità e

la prevenzione delle patologie

perinatali-

Università degli studi di Brescia

Perché l’ “emergenza”

gravidanze plurime?

• Incremento del 40% di gravidanze in

donne 30-39 anni

• Incremento del 40% della incidenza di

Aprile 2008

• Incremento del 40% della incidenza di

gravidanze plurime

• Circa il 40% dei gemelli derivano da ART

• In Danimarca circa il 5% di tutte le

gravidanze proviene da ART

Incidenza attuale: 3,5%

1/3 di tutti i ricoveri in Terapia Intensiva Neonatale

Mortalità perinatale aumentata di 10 v rispetto alle

gravidanze singole

Aprile 2008

Complicanze materne

•Incidenza di PIH e preeclampsia è 5 volte maggiore rispetto

alle nullipare con gravidanza singola e 10 volte maggiore

rispetto alle pluripare con gravidanza singola

•Rischio aumentato di placenta previa e di distacco di placenta

Dizygotic twinstwo eggs fertilized by two different sperms - genetically different

Aprile 2008

Dichorionic Diamniotic: separate/fused placentas and membranes

Benirschke K, Obstet Gynecol 1961

Benirschke K, N Engl J Med 1973

Separation in Monozygotic

twinsone fertilized egg - genetically identical

Aprile 2008

day 0-4

Dichorionic

Diamniotic

day 4-8

Monochorionic

Diamniotic

day > 13

Conjoined

twins

day 8-13

Monochorionic

Monoamniotic

25-30%

Dichorionic

Diamniotic

70-75%

Monochorionic

Diamniotic

1-2%

Monochorionic

Monoamniotic

Benirschke K, Obstet Gynecol 1961

Benirschke K, N Engl J Med 1973

Frequency of congenital

anomalies

DZ = singletons (2-3%)

Aprile 2008

DZ = singletons (2-3%)

MZ = risk x 3

Concordance of defects is uncommon

(15% of cases)

Discordance in monozygotic pregnancy

Variation in gene expression (secondary to postzygotic mutation, parenteral imprinting effects or asymmetric X-

inactivation)

Christmas cracker hypothesis Asymmetric splitting

of the cell mass, in either volume or cytoplasmic content, resulting in

unequal potential for development

Aprile 2008

unequal potential for development

Splitting after laterality gradients are determined, resulting in

malformations of laterality, such cardiac and mid-line

defects

Hemodynamic factors in monochorionic pregnancies

resulting in abnormal flow patterns (cardiac defects or TRAP)

finding of 2 different karyotypes does not

necessarily indicate dizygosity

Aprile 2008

• In monozygotic pregnancies heterokaryotypia may very

rarely occur because of a post-zygotic nondisjunction

• DNA fingerprinting is recommended whenever there is

doubt about the chorionic status of the twins

cumulative loss rate (%)

8

10

12

14

16

MC

Fetal loss rate is higher before 24 w in MC

pregnancy

Aprile 2008

gestation (weeks)

cumulative loss rate (%)

2

4

6

8

1412 16182022242628303234363840

DC

Sebire N, BJOG 1997

TTTS

Perinatal mortality

is related to chorionicity rather than

zygosity

-Chorionicity/Zigosity Perinatal mortality

DC/DZ 2,2%

Aprile 2008

Dubè J, Am J Obstet Gynecol 2002;186:579-83

n = 1008

population retrospective study

+

DC/MMZ 2,6%

MC/MZ 6,5%

MC twins are at increased risk for fetal

death even at term

cohort study (1107 DC - 198 MC)

perinatal mortality: 5% DC - 11.6%

MC

Risk of IUD > 32w x 8 in MC

perinatal mortality (%)

100

80

60 MC twins

Aprile 2008

Hack KEA at al, BJOG 2008;115:58–67

perinatal mortality (%)

gestational age (w)

0

60

40

20

MC twins

DC twins

MC twins are at increased risk

for fetal death even at term

Aprile 2008

Hack KEA at al, BJOG 2008;115:58–67

MC twins are at increased risk

for fetal death even at term

Aprile 2008

Corionicity and Amnionicity

can be reliably

Aprile 2008

determinated by US at 8

weeks of gestation

Dichorionic twins

Aprile 2008

The presence of 2 yolk sacs

predicts diamnionicity

Aprile 2008Shen O, Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: 53-55

Monoamnionicity cannot be

diagnosed on the presence of a

single yolk sac

Aprile 2008Shen O, Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: 53-55

A single yolk sac is present in 15% of monochorionic

diamniotic twins

Monochorionic-

Monoamniotic1% of twin

pregnancies50% perinatal

mortality

Aprile 2008

2 embryos

single amniotic

sac

single yolk sac

Chorionicity can be reliably

determinated by ultrasound at 10-

14 weeks of gestation by looking

Aprile 2008

14 weeks of gestation by looking

for the presence or absence of

the lambda sign

Sepulveda w, UOG 1996

Evolution of L sign

L sign visualizzabile

16 settimane 98/101 (97%)

Sepulveda W, Obstet Gynecol 1997

101 gravidanze BICORIALI con L sign a 10-14 w

Aprile 2008

16 settimane 98/101 (97%)

20 settimane 87/101 (80%)

L’assenza del segno lambda a 20

settimane non è diagnostica per

monocoriale

In patients who did not have accurate determination of chorionicity in the first trimester

the pregnancy can be considered

dichorionic if

•separated placentas

•‘lambda’ sign present

Aprile 2008

•‘lambda’ sign present

•discordant fetal sexes

•Thick membrane (>2 mm or 4

layers)

Dichorionic twins

LAMBDA sign

Aprile 2008

10% of dichorionic twins are

monozygotic

Monochorionic twins

Aprile 2008

All monochorionic twins are

monozygotic

absent LAMBDA sign

MCMA Unrestricted fetal movement and absence of

a dividing membrane

•Single placenta and same sex

Aprile 2008

•Single placenta and same sex twins

•Close approximation of the cord insertions

•Entanglement of the cords•Normal and identical amniotic fluid volume around both fetuses

Aprile 2008

Superficial

anastomosis

TRAP1/35.000 pregnancies

1% of monochorionic twins (di- and

monoamniotic)

Acardiac

twin

Pump twin

anastomosis

Natural History

A-A and V-V anastomoses within

the placenta allow retrograde

perfusion of the acardiac twin by

Aprile 2008

• mortality of the normal twin > 50% ( high-output cardiac failure)

• preterm delivery (subsequent to polyhydramnios)

perfusion of the acardiac twin by

blood coming from the normal twin

Conjoined twins1:30.000 to 1:100.000

birthsDivison of embrionic disk > 13 days after

fertilization

Aprile 2008

75% are stillborn or die within 24

hoursBarth RA et al, Radiology 1990; 177:201-207

Conjoined

twinsThoracopagus

Omfalopagus

Thoraco-omfalopagus56%

Aprile 2008

75% of thoracopagus twins have

extensively conjoined hearts that

preclude successful surgical

separation

Barth RA et al, Radiology 1990; 177:201-207

Perché la diagnosi di corionicità

nel primo trimestre è importante

•Considerazioni sul significato NT • Valutazioni su DP invasiva •Diverso monitoraggio gravidanza

Aprile 2008

•Diversa modalità nel feticidio selettivo•Diversa gestione di IUGR severo• Diversa gestione Morte endouterina di un gemello•Tempi e modalità del parto differenti

Protocollo di sorveglianza nelle

gravidanze gemellari?

Mancanza di dati oggettivi e basati sull’evidenza

che indichino le modalità e gli intervalli di

sorveglianza da preferire nelle gravidanze

gemellari

Aprile 2008

Dati clinici di studi di coorte non randomizzati

suggeriscono un miglioramento degli esiti

perinatali se antenatal care in Ambulatori

dedicatiSherer, Ultras Obstet Gynecol 2000

Dodd, Best Practice 2005

Perchè un ambulatorio specifico

per le gravidanze gemellari?

• Identificazione precoce della corionicità

• Identificazione precoce di condizioni a rischio

• Informazioni adeguate sulla Diagnosi Prenatale e

Aprile 2008

• Informazioni adeguate sulla Diagnosi Prenatale e

lo screening

• Personalizzazione dell’antenatal care

• Informazione sui rischi della gravidanza gemellare

e supporto alle pazienti

Discrepanza di CRL

• Se ∆CRL > 9.8 mm

– rischio aumentato di severo ritardo di

crescita correlato ad aneuploidie

Aprile 2008

crescita correlato ad aneuploidie

– La datazione è opportuno farla sulla

base del CRL del gemello più grande

“

Salomon, UOG 2005

Valutazione iniziale 11-13 W

1.Esame ecografico:

• Identificazione e counceling nelle gravidanze multiple

Aprile 2008

gravidanze multiple

• Corionicità

• Conferma di epoca gestazionale

• NT

• Counceling in merito a DP invasiva

Aprile 2008

Aprile 2008

Screening anomalie cromosomiche

• Screening biochimico II trimestre

non utile:sensibilità < 15% singole

• NT

Aprile 2008

• NT

BICORIALI sensibilità 80%

falsi positivi 5%

MONOCORIALI > falsi positivi

NT aumentato nella MCBA

• Anomalia cromosomica

• Malformazione

Aprile 2008

• Malformazione cardiaca

• TTTS precoce

Datazione nel primo trimestreDatazione nel primo trimestre

• Se presente discrepanza di crescita è

indicata la datazione sulla base del CRL

del gemello più grande o più piccolo?

Aprile 2008

del gemello più grande o più piccolo?

• La discrepanza di CRL è associata a

discordanza di crescita e/o a rischio

cromosomico?

Discrepanza di crescita

nel I trimestre

• Se ∆CRL < 9.8 mm (95°°°° centile)– basso rischio di discordanza di crescita

e di outcome sfavorevole

Aprile 2008

e di outcome sfavorevole

– datazione sulla base del CLR del più

piccolo

Salomon, UOG 2005

Ambulatorio per la gravidanza

gemellare 2001-2005

102

178192

120

140

160

180

200

Aprile 2008

70

10284

0

20

40

60

80

100

120

2001

(maggio-

dic)

2002 2003 2004 2005

Dati 2001-2005

• 466 pazienti gemellari (+ 26 trigemine)

• 150 Monocoriali -biamniotiche (32,1%) - TTTS nel 20% dei casi

• 2 mono mono 0,5%

• 15 gravidanze con perdita fetale

– IVG 8 gravidanze

• 6 ttts , 1 IUD di un gemello,1 trisomia 21

– IUD di entrambi i gemelli >24 w n.3

– Aborti del secondo trimestre (>12 <24 w) n.4

Aprile 2008

– Aborti del secondo trimestre (>12 <24 w) n.4

• Discordanza di crescita > 25% -11% (50/451)

– 17 MC- 31 BC- 2 corionicità non nota

• Parto pretermine < 32w– (qualsiasi causa) n 53 12%

– Spontaneo n. 8%

Opuscoli informativi

Tipi di gravidanza gemellare

Aprile 2008

Complicanze

Finalità ed organizzazione dell’ambulatorio

Aprile 2008

Aprile 2008

Aprile 2008

Aprile 2008

problemi comuni

alla gravidanza gemellare

non correlate alla corionicità

• Anomalie strutturali

• Alterazioni della crescita

Aprile 2008

• IUGR/ discordanza di crescita

– Curve

– Doppler

– Dd GR/ TTS nelle monocoriali

• Parto pretermine

Opuscoli informativi

Complicanze specifiche

TTTS

Aprile 2008

TTTS

Frequenza e modalità del

monitoraggio

Epoca e modalità di parto

GRAVIDANZE MONOCORIALI

non complicate

� Ogni 2 settimane fino a 26 poi ogni 4 se tutto ok

AFI vesciche fetali Doppler

� valutazione morfologica e biometrica (mensile)

16-34w

Aprile 2008

� Ecocardiografia fetale (20-21 w)

� US cervice

� Discussione timing e modalità del parto

Ultimo

controllo

33-34w

Cosa fare per migliorare la prognosi

delle gravidanze gemellari

• Corretta corionicità– Monitoraggio personalizzato

• Counceling nutrizionale e comportamentale

Aprile 2008

comportamentale

• Gestione TTTS – Stadiazione (Quintero?)

– Osservazione negli stadi lievi o laser per TTTTS

• Valutazione della crescita fetale

• Prevenzione del parto pretermine

• Sostegno alla coppia (gruppi di autoaiuto)

Aprile 2008

graziegrazie

Aprile 2008