tumores del esófago cáncer de esófago epidemiología. anatomía patológica. etiología. lesiones...
TRANSCRIPT
Tumores del esófagoCáncer de esófago
Epidemiología. Anatomía Patológica. Etiología. Lesiones
precancerosas. Clínica. Diagnóstico. Pronóstico.
Tratamiento.
Anatomía Patológica
Carcinoma epidermoideEpitelio escamoso
AdenocarcinomaEpitelio columnar
BenignosLeiomioma, Hemangioma, Papiloma
Tercio superior 15 %Tercio medio 50 %Tercio inferior 35 %
Leiomioma
Benigno más frecuente2ª - 5ª década, 3/2 hombre/mujerClínica
AsintomáticosDisfagiaHemorragia tras ulcerarse
DiagnósticoEndoscopia – Ecoendoscopia
TratamientoExéresis quirúrgica
Epidemiología
Carcinoma epidermoideGran variabilidad geográfica1,5-5 x 10 5 bajo riesgo100 x 10 5 alto riesgo
Norte de China, mar Caspio, África del sur
AdenocarcinomaIncremento en países occidentales
8 50 % de las neoplasias esofágicas5 x 10 5
Etiología Carcinoma Epidermoide
Hábitos dietéticosAlimentos muy calientes y Nitrosaminas
AlcoholRelación directa cantidad y graduación
TabacoNitrosaminas y agravamiento esofagitis
Enfermedades alto riesgoAcalasiaEsofagitis crónicaEstenosis esofágicas
Sd. Plummer-VinsonTilosisGastrectomía parcial
Etiología AdenocarcinomaEsófago de Barrett
Sustitución de un segmento variable de epitelio escamoso esofágico distal por epitelio columnarTipos
CardialFúndicoIntestinal o especializado
Metaplasia Displasia Adenocarcinoma
Etiología AdenocarcinomaEsófago de Barrett
Lesión precancerosaPrevalencia 11-13 %Origen reflujo crónico
GástricoDuodenal
Riesgo 30-125 veces población normal
SegmentoCorto < 3cmLargo = > 3 cm
Clínica: Obstructiva.Crecimiento
EndoluminalDisfagia
Progresiva: sólidos líquidos Afectación > 60 % circunferencia esofágica
OdinofagiaInvasión mediastínica
Pérdida de pesoRegurgitaciónSialorreaHemorragia digestiva alta
UlceraciónFístula aortoesofágica
Clínica: Invasión Mediastínica Metástasis ganglionares
DolorRetroesternalCervicalDorsal
Disfonía – AfoníaAfectación nervio recurrente laríngeo
Síntomas broncopulmonaresTos (obstrucción vía aérea o aspiración)Neumonía aspirativaFístula esofagotraqueobronquial
Masas supraclaviculares
Diagnóstico
Endoscopia digestiva altaBiopsia – Citología: confirmación histológica
Radiología baritada del esófago
Rx TóraxTACEcoendoscopiaBroncoscopia
EstadificaciónSistema TNM
Endoscopia Digestiva Alta
Mejor técnica diagnósticaDescripción
LocalizaciónLongitudAfectación circunferencial
Examen cuerdas vocalesTumores sincrónicosTinciones vitales
Lugol: no tiñe tejido neoplásico
Toma de biopsia y citología
Estado de la luz Apariencia
Radiología Baritada Esófago
Defecto de repleción irregularUlceraciónRigidezDisminución segmentaria de
MotilidadDistensibilidad
Estenosis irregular
Examen normal no descarta cáncer esófago
ESTADIFICACIÓN
Tumor primario (T)
T1: Limitado a mucosa/submucosaT2: Invade muscular propiaT3: Invade adventiciaT4: Invade estructuras adyacentes
Ganglios linfáticos (N)
N0: Sin evidencia de metástasis ganglionaresN1: Existen ganglios metastásicos
Metástasis a distancia (M)
M0: Sin metástasis a distanciaM1: Con metástasis a distancia
Estadío IT1N0M0
Estadío IIAT2N0M0T3N0M0
Estadío IIBT1N1M0T2N1M0
Estadío IIIT3N1M0T4 N0/1 M0
Estadío IVCualquier M1
Radiografía Tórax
Desviación deLínea acigoesofágicaTraquea
Ensanchamiento mediastínicoNivel hidroaéreo esofágicoMetástasis pulmonaresNeumoníaAbscesoPerforación
TAC torácico y abdominal
Invasión local> Esófago medio< Esófago cervical y unión gastroesofágica
Metástasis ganglionares> Ganglios subdiafragmáticos< Ganglios mediastínicos
Metástasis a distanciaRM es similar a TAC
No utilización habitual
Ecoendoscopia
Penetración en pared esofágicaT1 Lámina propia o submucosaT2 Muscular propiaT3 AdventiciaT4 Órganos vecinos
Ganglios periesofágicosN0 No gangliosN1 Si ganglios
Mayor sensibilidad y especificidad que TACProblema con tumores muy estenosantes
Ecoendoscopia
• Permite estudio de la pared: 85% eficacia para T
• Valora tamaño y ecogeneidad ganglios: 75% para N
• Permite la punción de ganglios sospechosos
• Limitaciones en estenosis infranqueables
• No permite detectar metástasis a distancia
Broncoscopia
Extensión al árbol traqueobronquial
Tumores tercio medio y superior30 % afectación vía aérea
Laparoscopia y Toracoscopia
No son de uso habitualTAC y Ecoendoscopia suelen ser suficientes
Permiten detectar metástasis de pequeño tamaño
Pronóstico
El 90% son ya avanzadas en el momento del diagnóstico
Enfermos operables 50 - 60%
Enfermos resecados 30 - 40%
Supervivencia Resección “curativa”: 20 % 5 añosPaliación: 5% 5 años
Estadío I 50-80%Estadío IIA 30-40%Estadío IIB 10-30%Estadío III 10-15%Estadío IV Menor 12 meses
5 años
Tratamiento
Intención curativaCirugíaQuimioterapiaRadioterapia
Intención paliativaQuimioterapiaRadioterapiaTratamientos endoscópicos
Pre o Postoperatoria
Cirugía: Esofaguectomía
TécnicasToracotomía derecha + Laparotomía mediaTranslaparotómica-transhiatal o sin toracotomía
Stripping
Tumores cervicalesAsociar faringolaringuectomía total y traqueostomía
Tumores cardialesEsofaguectomía distal parcial y gastrectomía polarEsofagogastrectomía total
Márgenes > 10 cmMortalidad < 10 %Morbilidad elevada
Cirugía: Linfadenectomía
Extirpación adenopatías peritumoralesExtirpación campos cervical, mediastínico y abdominalResección en bloque de todo lo extirpable
PleuraSistema ácigosHiato esofágicoPericardioConducto torácico
No diferenciasAumento tiempo quirúrgicoAumento morbimortalidad
Cirugía: Reconstrucción
Estómago tubulizadoMantiene irrigación vascularSección a nivel de curvadura mayorUna única anastomosis esofagogástrica
ExtratorácicaFístulas < 6-9 % - baja mortalidad
Intratorácicas: Fístulas 12 % - alta mortalidad
ColoplastiaGastrectomizados total o parcialmenteEstómago de pequeño tamaño
Radioterapia
Sensibilidad Epidermoide > AdenocarcinomaPreoperatoria
Reducción tamaño tumoral (50-60%)Facilita resecciónTumor irresecable pasa a resecable –(5%)
Eliminación adenopatías mediastínicasElimina afectación microscópicaReducción recidiva local
PostoperatoriaNo aceptada por lesión de la plastia
Radioterapia
PaliativaMejora disfagia (60-85%)Aumento supervivencia
Media 8-10 meses1 año 35 %2 años 10 %5 años 5 %
Asociación con quimioterapia
Quimioterapia
Asociada a radioterapia Preoperatoria o PaliativaEfecto sinérgico
24 % desaparece tumor macroscópicoAsociación dos o más agentes
5-Fluorouracilo, Cisplatino, Bleomicina, etc
AisladaNo mejora resecabilidadTratamiento enfermedad metastásica ¿?
Tratamientos Endoscópicos
Dilatación con bujíasPrótesisLaserterapiaTerapia fotodinámicaArgon-BeamResección endoscópica
Objetivo: Repermeabilizar luz esofágica Repermeabilizar luz esofágica que haque ha sido ocupada por tumorsido ocupada por tumor irresecable irresecable que produce disfagiaque produce disfagia
Prótesis metálicas
IndicacionesRepermeabilizar luz obstruida por tumor
Tumor tercio medio e inferiorRecidiva en anastomosis quirúrgica
Sellar fístulas a vía respiratoria Limitación
Tumor a menos 2 cm esfínter esofágico superior
ColocaciónSobre Guía Control endoscópico - radiológico
TécnicaFotoablaciónLáser
Objetivo–Destrucción masa tumoral
–Coagulación y necrosis
Indicaciones–Tumores malignos
»Pequeños - Curativo
»Superficiales
»No infiltrantes
»Grandes - Paliativo