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Joana Neves Ferreira Serra Cruz
Biomarcadores na progressão do esófago de Barrett
para o Adenocarcinoma
2011/2012
março, 2012
Joana Neves Ferreira Serra Cruz
Biomarcadores na progressão do esófago de Barrett
para o Adenocarcinoma
Mestrado Integrado em Medicina
Área: Anatomia Patológica
Trabalho efetuado sob a Orientação de:
Dr. João Manuel Marques Miranda Magalhães
Trabalho organizado de acordo com as normas da revi sta:
Arquivos de Medicina
março , 2012
1
Biomarcadores na progressão do esófago de Barrett para o Adenocarcinoma
* Cruz, Joana Neves Ferreira Serra
* Aluna do 6º ano do curso Mestrado Integrado em Medicina na Faculdade de Medicina
Universidade do Porto
Correspondência:
Rua Banda de Música da Trofa, nº24 apartamento 603
4785-305 Trofa
Telemóvel: 914147513
E-mail: [email protected]
Contagem de palavras:
Resumo:171
Abstract: 173
Texto: 4926
2
Resumo
O esófago de Barrett (EB) é uma lesão do esófago que envolve a substituição do epitélio
escamoso do esófago em epitélio colunar com metaplasia intestinal.
É uma das lesões pré-malignas mais frequentes e o maior fator de risco associado ao
desenvolvimento de adenocarcinoma do esófago (ACE), cuja incidência tem aumentado
exponencialmente nas últimas décadas.
A progressão do EB para ACE ocorre numa sequência metaplasia-displasia-adenocarcinoma
(MDC) durante vários anos.
O aumento da compreensão da carcinogénese esofágica está relacionado com a identificação de
biomarcadores que definam o risco de progressão para ACE.
A identificação de biomarcadores e a sua utilização em programas de rastreio e vigilância
possibilita a estratificação do risco de pacientes com EB progredirem para ACE.
Consequentemente poderá haver, por um lado, prevenção e tratamento precoce de pacientes
com alto risco, por outro menor seguimento dos pacientes com baixo risco.
O objetivo desta revisão bibliográfica é avaliar quais os biomarcadores que podem ser usados na
avaliação da progressão neoplásica e a sua utilidade na prática clinica para a prevenção do ACE.
Palavras chave: Marcadores biológicos; Esófago de Barrett; Adenocarcinoma
3
Abstract
Barrett’s esophagus (EB) is a condition involving a change in the epithelium of the esophagus
from stratified squamous to columnar epithelium with intestinal metaplasia.
It is one of the most frequent premalignant lesions and it is the highest risk factor associated
with the development of adenocarcinoma of the esophagus (ACE). The incidence of ACE has
increased exponentially in recent decades.
Progression of EB to ACE follows a metaplasia-displasia-carcinoma sequence (MDC) lasting
several years.
The increase in the understanding of esophageal carcinogenesis is related to the identification of
biomarkers that define the risk of progression to ACE.
The discovery of biomarkers and their use in surveillance and screening programs can help
stratifiy the risk of progression to ACE in EB patients. Consequently there can be not only
prevention and early treatment of high risk patients but also a less intense follow-up of low risk
patients.
The purpose of this literature review is to evaluate which biomarkers can be used in the
evaluation of neoplastic progression and their clinical utility in the prevention of ACE.
Keywords: Biological markers; Barrett’s esophagus; Adenocarcinoma
4
Índice
Resumo .................................................................................................................................................... 2
Abstract ................................................................................................................................................... 3
Lista de abreviatura e siglas .................................................................................................................... 5
Introdução ............................................................................................................................................... 7
Métodos ................................................................................................................................................... 8
Epidemiologia ......................................................................................................................................... 9
Etiopatogénese ...................................................................................................................................... 10
Diagnóstico ........................................................................................................................................... 12
Biomarcadores ....................................................................................................................................... 13
Displasia ............................................................................................................................................ 14
Alfa-metilacil-coenzima a racemase (AMACR) .................................................................................. 16
Insulin-like growth factor mRNA- binding protein (IMP3) ................................................................ 17
Instabilidade genómica: Aneuploidia/Tetraploidia ........................................................................... 17
Capacidade de fornecer sinais de crescimento ................................................................................. 19
Capacidade evitar sinais inibitórios do crescimento: ........................................................................ 21
Capacidade de evitar a Apoptose: .................................................................................................... 23
Capacidade de replicação ilimitada: ................................................................................................. 24
Capacidade de Angiogénese sustentada: ......................................................................................... 25
Capacidade de invasão e metastização:............................................................................................ 25
Conjunto de biomarcadores .............................................................................................................. 26
Outros marcadores: .......................................................................................................................... 27
Conclusão .............................................................................................................................................. 29
Bibliografia ........................................................................................................................................... 31
Anexo ........................................................................................................................................................
Apêndice ...................................................................................................................................................
5
Lista de abreviatura e siglas
AA ─ Ácido araquidónico
ACE ─ Adenocarcinoma do esófago
AINEs ─ Antiinflamatórios não esteroides
AMACR ─ Alfa-metilacil-coenzima a racemase
APC ─ Adenomatous polyposis coli
Bcl-2 ─ B cell leukemia/lymphoma-2
Cdk ─ Cinases dependentes das ciclinas
CF ─ Citometria de fluxo
Cdkn1b─ Kinase inhibitor protein1b
Cdkn2a ─ Cyclin dependent kinase inhibitor 2a
CK ─ Citoqueratina
COX-2 ─ Ciclo-oxigenase 2
DAG ─ Displasia de alto grau
DBG ─ Displasia de baixo grau
DIG ─ Displasia de grau idefinido
DRGE ─ Doença do refluxo gastro-esofágico
EB ─ Esófago de Barrett
EGF ─ Fator de crescimento epidérmico
6
ErbB2/HER2 ─ Família de recetores do EGF
ErbB3/HER3 ─ Família de recetores do EGF
ErbB4/HER4 ─ Família de recetores do EGF
FISH ─ Fluorescent in situ hybridization
GI ─ Gastrointestinal
IHQ ─ Imunohistoquimica
IMP3 ─ Insulin-like growth factor mRNA- binding protein
JEG ─ Junção esófago-gástrica
LOH ─ Perda de heterozigotia
Mcm-2 ─- Minichromosome maintenance complex component 2
MDC ─ Metaplasia-displasia-adenocarcinoma
NFkB ─ Nuclear factor kappa-B
PCNA ─ Proliferating cell nuclear antigen
TGF-α ─ Transformador do fator de crescimento α
VEGF ─ Fator de crescimento vascular endotelial
VEGFr ─ Recetor do fator de crescimento vascular endotelial
VPN ─ Valor preditivo negativo
VPP ─ Valor preditivo positivo
Wnt ─ Wingless
7
Introdução
O esófago de Barrett (EB) é uma lesão pré-maligna do esófago que envolve a substituição
reversível do epitélio escamoso em epitélio colunar com metaplasia intestinal (1-17).
A patogénese do EB não está bem esclarecida, mas a doença do refluxo gastro-esofágico
(DRGE) está associada com o aparecimento da lesão (1, 2, 5, 7, 8, 10-16, 18-22).
A importância desta lesão reside no facto de ser condição pré-maligna do adenocarcinoma do
esófago (ACE), tipo histológico de cancro que tem vindo a aumentar nas últimas décadas, de
forma exponencial (1, 7, 8, 11, 15-17, 19, 20, 23-28).
A progressão do EB para ACE acontece em várias etapas segundo uma sequência metaplasia-
displasia-adenocarcinoma (MDC) durando vários anos (1-4, 8, 9, 12, 13, 19, 21, 29-32).
A identificação dos biomarcadores associados ao risco de progressão para ACE poderá melhorar
a compreensão da carcinogénese no EB (3, 11).
Um biomarcador é um indicador patológico presente no sangue, tecido tumoral, urina ou fezes,
que pode ser medido ou usado, por exemplo, para identificar doença, prognóstico, monitorizar
resposta a intervenções terapêuticas (13).
A identificação de biomarcadores que possam estratificar o risco dos pacientes com EB
evoluírem para ACE é extremamente benéfico (31).
O objetivo desta revisão bibliográfica é avaliar quais os biomarcadores que podem ser usados na
avaliação da progressão neoplásica e a sua utilidade na prática clínica para prevenção do ACE.
8
Métodos
Realizou-se uma pesquisa bibliográfica no dia 2 de dezembro de 2011, na base de dados
PubMed/MEDLINE, referente a artigos publicados nos ultimos 10 anos, escritos em inglês ou
português.
Foram realizadas 3 pesquisas: por assunto, por palavra e por artigos ainda não indexados, das
quais resultaram as seguintes equações: (((("Barrett Esophagus"[Mesh]) OR
("Adenocarcinoma"[Mesh] AND "Esophagus"[Mesh]))) AND "Biological Markers"[Mesh]
AND ((English[lang] OR Portuguese[lang]) AND "last 10 years"[PDat])); (biomarkers in
progression from Barrett's esophagus to Adenocarcinoma AND ((English[lang] OR
Portuguese[lang]) AND "last 10 years"[PDat])) NOT (((("Barrett Esophagus"[Mesh]) OR
("Adenocarcinoma"[Mesh] AND "Esophagus"[Mesh]))) AND "Biological Markers"[Mesh]
AND ((English[lang] OR Portuguese[lang]) AND "last 10 years"[PDat])) e (((Barrett
Esophagus OR Barrett's Esophagus) OR ("Adenocarcinoma" AND "Esophagus")) AND
(biomarkers OR biological markers)) NOT medline[sb].
Das pesquisas resultaram 424 artigos; 286 foram excluidos após leitura do título e do abstract e
79 foram excluídos por não ter acesso ao artigo completo.
Foram incluídos no trabalho final 82 artigos: 59 artigos pela pesquisa e 23 por referências
cruzadas com bibliografia de artigos de revisão.
9
Epidemiologia
O EB é uma lesão que envolve a mucosa distal do esófago e caracteriza-se pela substituição do
epitélio escamoso normal do esófago por epitélio colunar, organizado segundo criptas
semelhantes ao epitélio do intestino - metaplasia intestinal (1-17).
A sua importância reside no facto de ser uma das condições pré-malignas mais frequentes,
afetando aproximadamente 1,6% da população adulta e 1% a 10% da população total, ser a
única lesão precursora conhecida e o maior fator de risco conhecido para desenvolvimento de
ACE (2, 3, 5, 9, 10, 12, 13, 15, 27, 31, 33, 34).
A epidemiologia do cancro do esófago tem vindo a alterar-se nas últimas décadas, com um
aumento da incidência de cinco vezes do ACE e estabilização no carcinoma epidermoide (1, 7,
8, 11, 15-17, 19, 20, 23-28, 35).
O ACE é um tumor maligno cuja incidência tem aumentado nas últimas décadas mais
rapidamente do que qualquer outra forma de cancro com um aumento de 6 vezes entre 1975 e
2001 e cujo prognóstico é mau. É atualmente, o 4º tumor gastrointestinal maligno mais comum
nos EUA, com taxa de mortalidade de 85% (5º cancro mais fatal do mundo), se não detetado
precocemente (5, 7, 9, 18, 34, 36-38).
A maioria dos ACE é diagnosticada em estadio avançado, durante a fase sintomática e é muitas
vezes incurável, com taxa de sobrevivência aos 5 anos variando entre 10 a 20% (7-9, 13, 14, 16,
20, 27, 31).
O EB é o principal fator de risco de ACE e a incidência de ambos tem aumentado em paralelo
(2-4, 6, 8, 10, 16, 18). Pacientes com EB têm um risco aumentado de ACE, 40-125 vezes mais
do que a população geral (2-4, 8, 9, 11, 19, 21, 31, 39). Apenas 5-10% dos pacientes com EB
desenvolvem ACE, com progressão de 0,5 a 1% ao ano (4, 10, 12, 14, 16, 21, 27, 29, 34, 40).
10
Este risco aumenta no caso de displasia, sendo 6 a 7% (7). Estima-se um risco ao longo da vida
de 5% no homem e 3% na mulher com EB (8).
Etiopatogénese
A patogénese do EB não é compreendida totalmente, mas é aceite que a condição necessária
para o seu desenvolvimento é a DRGE, estando demonstrada associação entre DRGE, EB e
ACE (1, 2, 5, 7, 8, 10-16, 18-22).
A DRGE com lesão da mucosa esofágica, desencadeia um processo inflamatório complexo, que
induz proliferação, apoptose, diferenciação celular e angiogénese (19).
A DRGE é muito comum: 10-20% da população ocidental refere sintomas de refluxo
regularmente, causando sintomas em 40% desta população por mês e em 7% por semana (13,
18).
Permanece desconhecida a razão de apenas alguns pacientes com DRGE responderem com
metaplasia durante a regeneração epitelial e desenvolverem EB (4).
O EB não causa sintomas, os sintomas são consequência da DRGE. Pacientes com EB podem
ou não ter sintomas de DRGE. (5, 7, 11, 19)
Apenas 5-10% dos pacientes com DRGE desenvolvem EB (7, 11, 15, 27).
Pacientes com refluxo gástrico e duodenal têm maior prevalência de EB do que pacientes só
com refluxo gástrico (11, 20, 21).
Existem outros fatores associados ao aumento da incidência de EB e ACE, tais como: idade
avançada, sexo masculino, raça caucasiana, obesidade, duração frequência e gravidade do
refluxo, tamanho do segmento de EB, história familiar de EB ou ACE, infeção e presença de
hérnia de hiato (1, 2, 4, 5, 11, 13, 18-20, 34).
11
Os homens têm 6 a 8 vezes maior risco de desenvolver ACE e a raça caucasiana 3 a 4 vezes
(26).
A prevalência da obesidade tem aumentado de forma linear com o EB e ACE (1, 34).
Parece que a distribuição da gordura corporal é mais importante do que o valor do índice de
massa corporal (11).
A influência da gordura corporal nos EB é mediada predominantemente por gordura abdominal
metabolicamente ativa que produz citocinas e quimiocinas proinflamatórias. A obesidade
abdominal é mais comum em homens, explicando o facto de o risco ser maior em homens (34).
Hérnias de hiato maiores aparecem modestamente associadas ao aumento de risco para ACE; a
explicação para esta associação reside no facto de o tamanho da hérnia de hiato estar
relacionado com a gravidade do refluxo gastro-esofágico, como demonstrado em alguns estudos
(34, 41).
A utilização de antiinflamatórios não esteroides (AINEs) tem relação negativa com o
desenvolvimento de EB, sugerindo ser fator de proteção assim como a dieta com aumento de
fibras, vegetais, frutas e a presença de H.pylori (7, 11, 13, 20, 34).
A progressão do EB para ACE desenvolve-se geralmente segundo várias etapas numa sequência
MDC ao longo de vários anos; contudo isto nem sempre acontece (1-4, 8, 9, 12, 13, 19, 21, 29-
32, 34, 42).
O EB progride para displasia de baixo grau (DBG), depois para displasia de alto grau
(DAG)/ACE in situ e ACE invasor (7, 11, 19, 31).
Esta progressão é multifatorial envolvendo fatores ambientais e genéticos, sendo conduzida por
instabilidade genómica e evolução de clones de células com erros genéticos acumulados. Estes
clones adquirem vantagem seletiva e sofrem expansão clonal (3, 13).
12
Em alguns indivíduos, as mutações e eventos epigenéticos na mucosa são secundários à
predisposição genética para EB ou ACE (4, 37)
Diagnóstico
O diagnóstico de EB é feito por endoscopia e requer confirmação histológica (1, 6, 7, 9, 10, 39).
Na endoscopia devem ser visualizadas áreas de epitélio anormal no esófago distal, reconhecido
como uma área cor salmão (6, 9, 10).
O EB pode ser dividido de acordo com o tamanho do segmento metaplásico (1, 18, 26, 43).
EB com segmento curto é definido como metaplasia intestinal do esófago distal com menos de 3
cm de comprimento desde a junção esófago-gástrica (JEG). Segmento longo refere-se a uma
área de metaplasia com mais de 3 cm acima da JEG (1, 18, 26, 36, 42, 44).
Alguns autores classificam também como segmento ultracurto aquele com menos de 1cm de
extensão a partir da JEG (42-44).
Os segmentos curtos aparecem 3 vezes mais do que segmentos longos, estando os longos mais
relacionados com a exposição ao ácido (18).
A taxa de displasia está diretamente associada ao tamanho do segmento afetado. Assim sendo,
segmentos longos têm maior risco de displasia do que segmentos curtos (6, 26, 34, 36, 43).
Contudo, nenhum estudo demonstrou de forma significativa maior risco para ACE em
segmentos mais longos de Barrett comparando com segmentos mais curtos (19, 34).
Independentemente do comprimento dos segmentos, ambas as formas de EB são triadas e
tratadas de forma semelhante (18).
13
O diagnóstico histológico de EB é definido pela presença de epitélio colunar especializado com
presença de células caliciformes, referido como metaplasia intestinal (7, 39).
Biomarcadores
O biomarcador ideal é produzido no tecido tumoral e não produzido em tecido não tumoral, tem
elevada sensibilidade e especificidade, é de fácil deteção, baixo custo e não invasivo (3, 8, 13).
A identificação de biomarcadores que permitam estratificar o risco de progressão de pacientes
com EB para ACE poderá ser extremamente benéfica (1, 8, 10, 31, 45). Eles têm potencial
clínico para serem usados no rastreio da população, deteção precoce, quimio-prevenção, no
tratamento endoscópico e terapia com alvos moleculares, assim como para avaliar o prognóstico
(1, 8, 10, 14, 33, 46).
Com estes biomarcadores, os esforços na vigilância e prevenção podem ser focados no
subgrupo de pacientes com maior risco, reduzindo substancialmente o custo, ansiedade nos
pacientes e, potencialmente, a morbilidade (47).
Tem sido feito um esforço para desenvolver programas de vigilância e estratégias preventivas
com o uso de biomarcadores que permitam uma triagem mais eficiente, dado que a progressão
para o cancro pode ser evitável e/ou bloqueada: a displasia pode regredir. O diagnóstico precoce
das lesões pré-malignas e ACE aumenta substancialmente a sobrevida (18, 29, 37)
Numa revisão sistemática, apenas 5% com ACE tinham história prévia de EB diagnosticado,
refletindo as limitações que existem no diagnóstico EB (18, 20).
Os biomarcadores poderão ser agrupados, segundo a hipótese, de Hanahan e Weinberg em:
capacidade de fornecer sinais de crescimento; capacidade de ignorar os sinais inibitórios de
14
crescimento; capacidade de evitar a apoptose; capacidade de replicação ilimitada; capacidade de
angiogénese sustentada; capacidade de invadir e metastizar (13, 14, 27, 30, 45, 46, 48, 49).
Esta classificação tem limitações: novos marcadores e certos mecanismos patofisiológicos não
encaixam nestas categorias; o micro-ambiente inflamatório é um exemplo (27).
Para facilitar e uniformizar os estudos dos biomarcadores com possível uso clínico, a “Early
Detection Research Network” propôs a validação dos biomarcadores em 5 fases pré-clínicas
(tabela I) (1-3, 10, 13, 21, 30, 33, 34, 37, 46, 50).
O biomarcador deve ser primeiro validado em estudos retrospetivos e depois em estudos
prospetivos; o seu impacto na redução da doença na população deve ser avaliado. Apenas dois
biomarcadores estão a ser avaliados em estudos prospetivos em EB: p53 e alterações do DNA
(33, 46).
A maioria dos biomarcadores potenciais no EB encontram-se em estudos de fase 3 e nenhum
deles foi avaliado em estudos de fase 5 (tabela II) (30, 34, 46).
Displasia
Displasia é definida como proliferação neoplásica do epitélio, não atingindo a membrana basal
(39).
Envolve a substituição de metaplasia intestinal por epitélio ainda não-invasivo, e caracteriza-se
pela presença de atipia citológica, com ou sem alteração arquitetural das criptas no EB (13, 31).
O diagnostico de displasia é histológico, com identificação de alterações fenotípicas do núcleo,
resultando de alterações do DNA. A displasia é classificada em vários graus: negativo,
indefinido (DIG), com alterações nucleares mas tipicamente associado a inflamação, ou
15
positivo. Se for positivo, a displasia é graduada em DBG ou DAG. A última categoria é
adenocarcinoma (1, 4, 7, 10, 13, 15, 19, 27).
A presença de DAG no EB é indicação para esofagectomia ou terapia endoscópica (13).
A DBG e DAG são distinguidas primariamente com base no grau de aberração arquitetural e
citológica (1, 15, 19, 51).
Estudos prospetivos publicados sobre a evolução natural dos pacientes com EB, indicam que a
estimativa do risco de progressão para ACE depende do grau de displasia inicial (3).
Paciente sem displasia têm um baixo risco de progredir para ACE (0-5%) (3, 10, 29).
Em 30% dos pacientes com DBG há regressão da displasia (18), no entanto têm um risco
estimado de progressão para ACE de 0,6 a 1,2% ao ano e 3 a 15% ao longo da vida (3, 10, 34);
os pacientes com displasia têm 3,6 vezes maior risco de progressão do que os pacientes sem
displasia (16).
A DAG tem risco maior de progressão, sendo considerada neste momento o indicador mais
fiável na progressão para adenocarcinoma invasor (1, 9). A DAG está frequentemente associada
ao ACE: numa meta-análise a taxa de incidência de ACE foi aproximadamente 6% por ano (3);
a progressão para ACE ao fim de 5 anos é de 16-61% (1, 3, 10, 15, 18, 29, 34, 36, 43).
A DAG pode persistir durante anos até progredir (ou não) para ACE invasor (8, 15).
Todas estas considerações enfatizam as limitações do uso do grau de displasia como
biomarcador de risco para ACE (8).
O grau de displasia dos pacientes com EB é atualmente o marcador padrão, sendo o único
marcador que entra na prática clínica, na gestão dos pacientes com EB, como indicador do risco
de progressão. O grau de displasia é a base das “guidelines” para pacientes com EB (3, 8, 10,
12, 13, 15, 21).
16
O diagnóstico histológico de displasia é relativamente subjetivo, havendo variação substancial
intra e interobservador, mesmo entre patologistas especialistas no trato gastrointestinal (GI) (5,
7, 8, 10, 15-18, 27, 29-31, 34, 36, 43, 51).
A variabilidade interobservador é menor no caso de DAG. Nos casos de DBG e de DIG, a
concordância entre patologistas é mais baixa (8, 19).
As últimas “guidelines” recomendam que o diagnóstico de EB com DBG deve ser confirmado
por um especialista de patologia GI (5, 34).
Erro na realização da biopsia e baixo valor preditivo negativo (VPN) da displasia são outras
limitações (1, 3, 30, 36, 46).
O grau de displasia ainda é o marcador mais sensível na avaliação do risco de progressão
neoplásica, apesar das limitações referidas (8, 27, 33, 34, 36).
A distinção entre DBG e DAG/ACE é importante pois o significado clinico e o seguimento são
diferentes. Pacientes com DBG exigem vigilância contínua, enquanto pacientes com DAG pode
necessitar de ressecção esofágica (38).
Outros biomarcadores têm potencial para diminuir esta disparidade de classificação da displasia
entre observadores (10, 34).
Os biomarcadores candidatos a melhorar o diagnóstico de displasia são (17):
Alfa-metilacil-coenzima a racemase (AMACR)
Num estudo de Doret et al (referenciado em (8)) a AMACR não foi detetada em nenhum dos 36
casos de EB sem displasia mas foi positiva em 38%, 81% e 72% dos casos com DBG, DAG e
ACE respetivamente, sendo bastante específica para displasia (51, 52). Num estudo retrospetivo
(53), AMACR foi negativa, por imunohistoquimica (IHQ) em biopsias sem displasia, positiva
17
em 27% com DIG. A sua sensibilidade na deteção de displasia em EB foi de 91% para DBG,
96% DAG e 96% para ACE.
Desconhece-se o papel exato da AMACR no EB, contudo acredita-se ser um novo potencial
biomarcador na displasia do EB (8, 17, 51, 53, 54).
Insulin-like growth factor mRNA- binding protein (IMP3)
O IMP3 é um marcador com boa sensibilidade e especificidade para DAG e ACE, podendo
aumentar o nível de confiança no estabelecimento do diagnóstico definitivo de DAG/ACE (17,
38).
Instabilidade genómica: Aneuploidia/Tetraploidia
A instabilidade genómica é uma propriedade fundamental das células neoplásicas caracterizada
por perda ou ganho cromossómico (aneuploidia/tetraploidia), perda de heterozigotia (LOH) e
instabilidade de microssatélites; também pode ser devida a alterações epigenéticas (8, 10, 11,
14, 26, 34, 46).
A instabilidade genómica foi relatada pela primeira vez na década de 1980, no esófago, usando
citometria de fluxo (CF) em frações de células aneuploides em EB e ACE. A partir daí,
múltiplos estudos têm avaliado o conteúdo de DNA alterado tanto a nível estrutural como de
alterações numéricas nos cromossomas, quer por CF quer por citogenética (p.ex.FISH) (2, 3, 5,
8, 10, 30, 46).
Um estudo de fase 4 de Reid et al. (55) demonstrou que pacientes sem displasia, DIG, DBG e
células diploides (sem aneuploidia) têm baixo risco de progressão para ACE. Pacientes com
18
aneuploidia, tetraploidia ou DAG tinham, ao fim de 5 anos, incidência de ACE de 43%, 56% e
59% respetivamente (8).
Galipeau et al. (56) demonstraram que a presença de múltiplas alterações moleculares confere
um risco aumentado de progressão para ACE (10, 33).
População de células aneuploides foi encontrada em aproximadamente 2/3 dos pacientes com
DAG e em 90% com ACE. Aumento de proporção de células na fase S e G2 do ciclo celular
estão frequentemente presentes em tecidos displásicos (11).
Estudos prospetivos mostraram que 69% (9/13) dos pacientes com aneuploidia ou tetraploidia
nas biopsias iniciais, desenvolveram DAG ou ACE, enquanto 0% (0/49) dos pacientes que não
tinham alterações do DNA progrediram (3).
Em 247 pacientes com EB e DBG, ter aneuploidia ou tetraploidia foi associado a um risco de
28% de ACE em 5 anos. Em pacientes sem estas alterações, não houve progressão para ACE
(3).
Portanto, a aneuploidia está associada com aumento de risco de progressão de displasia para
ACE e a sua prevalência aumenta com o aumento do grau de displasia, sendo um marcador
objetivo da progressão de EB para displasia (1, 8, 10, 21, 43, 57).
A instabilidade microssatélites foi demonstrada em EB, mucosa displásica e no ACE (20, 58).
A instabilidade cromossómica foi detetada em EB e ACE usando diferentes métodos (5).
Apesar da boa evidência a favor da Aneuploidia/Tetraploidia como marcador de risco de
progressão do EB para ACE, é pouco utilizada na prática clínica, provavelmente devido aos
seus custos (8, 34).
19
Capacidade de fornecer sinais de crescimento
Genes que estimulam o crescimento celular são designados proto oncogenes. Quando esses
genes se tornam hiperativos, como resultado de mutações, são designados oncogenes, havendo
crescimento celular descontrolado (30).
Exemplos de oncogenes envolvidos na carcinogénese do EB incluem Proliferating cell nuclear
antigen (PCNA), Ki-67, Minichromosome maintenance complex componente-2 (Mcm-2)
ciclinas A, D1 e E, transformador do fator de crescimento α (TGF-α) e fator de crescimento
epidérmico (EGF) (30).
A proliferação celular é uma das primeiras etapas no desenvolvimento de ACE e pode ser
induzida pelo dano celular crónico causado pelo refluxo gastro-esofágico (59), tendo sido
significativamente mais alta em pacientes com EB, comparados com epitélio normal do esófago
(12). Vários marcadores de proliferação celular têm sido estudados no processo da
carcinogénese do EB como possíveis biomarcadores (3).
Foi detetada hiperproliferação no EB com aumento da duração da fase S: por CF e por IHQ
identificou-se aumento do PCNA e do Ki-67 (1, 27, 60).
A maioria das glândulas benignas do EB têm 5% das células na fase S contudo, epitélios com
células cancerígenas tem 15-30% na fase S (37).
Alguns autores mostraram expressão baixa de Ki-67 (14%) em pacientes com EB sem ACE e
alta (87%) em pacientes com ACE (1, 12, 16, 27, 61).
A sobreexpressão da Ki-67 resulta num risco aumentado, em 2 a 3 vezes, de progressão para
DAG ou ACE sendo independente da presença de DBG (16).
Mais recentemente foi descoberto outro marcador da proliferação celular, o Mcm-2, expresso
em todas as células durante todo o ciclo celular (3).
20
Num estudo de caso controlo, com IHQ, pacientes com EB sem displasia que progrediram para
ACE tinham aumento significativo de Mcm-2 comparado com os pacientes com EB sem
progressão (28,4% comparado com 3,4% de células sem progressão maligna) (3, 34, 62).
Um estudo demonstrou aumento significativo da expressão de Mcm-2 com o avançar do grau de
displasia (5, 62).
O mesmo grupo de investigadores, encontrou outro marcador da proliferação celular, a ciclina
A, com maior sensibilidade e especificidade comparado com a Mcm2 (3, 5).
Num estudo de caso-controlo longitudinal, pacientes com EB que expressavam ciclina A tinham
um aumento significativo na progressão para ACE, relativamente aos que não a expressavam (3,
5, 10, 63).
A ciclina A e D1 são importantes no controlo na transição G1-S (1, 10).
A ciclina A é expressa na camada proliferativa da mucosa GI normal, bem como em pacientes
com EB sem displasia. No entanto, com o aparecimento de displasia, a expressão da ciclina A
desloca-se para as camadas mais superficiais. Em tecidos não displásicos, 24% dos pacientes
expressam ciclina A na superfície da mucosa, sendo 59% nos pacientes com DBG, 87% nos
com DAG e 100% em pacientes com ACE (5, 8, 63).
A ciclina D1 está aumentada em pacientes com EB e ACE; o aumento da sua expressão poderá
ser um evento precoce na carcinogénese esofágica (3, 13, 20, 31).
Um grupo de proteínas com potencial como biomarcador é a família de recetores do EGF. Esta
família contém: EGFR (a mais estudada), ErbB2/HER2, ErbB3/HER3, ErbB4/HER4, recetores
de tirosina cinase com um papel no controlo do ciclo celular, proliferação e diferenciação
celular (40).
21
A amplificação génica do EGFR ou a sobreexpressão da proteína está descrita em tumores com
origem epitelial, em tecidos displásicos e ACE (40).
A sobreexpressão da EGFR parece aumentar ao longo da progressão MDC (40).
HER2 não foi identificado em EB, foi positivo em 55% dos casos com displasia e em 24% em
ACE num estudo. Do ponto de vista clínico, pacientes com tumores HER2/neu positivo têm
significativamente pior prognóstico (27, 64).
Capacidade evitar sinais inibitórios do crescimento
Existem dois grupos de proteínas que inibem as cinases dependentes das ciclinas (Cdk),
responsáveis pela progressão no ciclo celular. A família Cyclin dependent kinase inhibitor-2-A
(cdkn2a), proteínas que inibem o complexo ciclina D-Cdk4/6: p15, p16, p18, p19. O outro
grupo, a família kinase inhibitor protein1b (cdkn1b) inclui a p21, a p27 e a p57, cujo alvo
preferencial é a Cdk2. A p21 é regulada pela p53 (8, 45).
O crescimento celular normal é regulado por estes genes supressores tumorais, que bloqueiam a
proliferação e induzem paragem de crescimento (8, 20, 30).
Quando estes genes supressores tumorais são inativados, as células podem entrar em
proliferação descontrolada (30).
Deleções, mutações do gene por LOH e hipermetilação do promotor são formas de inativação
destes genes (11, 30).
p27: A localização nuclear da p27 é essencial à sua função de inibição do crescimento. No EB e
ACE, a perda de expressão, ou localização alterada estão associadas a progressão neoplásica e
pior prognóstico (8).
22
p16: O silenciamento epigenético da p16 é um dos eventos mais precoces e mais comuns na
sequência MDC (1, 2, 4, 8, 10, 11, 15, 20, 21, 26, 34, 45, 65, 66).
Há evidência de que esta inativação é a primeira lesão genética na progressão neoplásica do EB
e que precede alterações da p53, aneuploidia e tetraploidia (3, 8, 10, 20, 26).
A inativação do gene da p16 acompanha a progressão do EB para ACE (65).
Foram demonstradas por IHQ alterações da expressão da p16 em todos os graus de displasia.
No EB sem displasia, a marcação da p16 mantem-se nuclear. Com a progressão da displasia, a
marcação nuclear diminui e aumenta a positividade no citoplasma (8).
p53: A p53, é um gene supressor tumoral, envolvido na regulação da progressão do ciclo
celular, na reparação do DNA, na apoptose, e na neovascularização (1-3, 8, 10, 36).
Nos pacientes com EB, a inativação da p53 ocorre por deleção de um alelo (geralmente por
mutação pontual), o outro alelo é inativado funcionalmente por LOH (1, 3, 8, 10, 14, 26, 36, 67,
68).
Mutações da p53 aumentam a semivida da proteína; esta acumula-se no núcleo, podendo ser
detetada por IHQ. Normalmente a sua semivida é curta, não sendo detetada por IHQ (3, 8, 36,
43, 49).
A sobreexpressão da p53 ocorre precocemente na transformação maligna de EB, podendo
desempenhar um papel na transição de DBG para DAG (1, 3, 8, 10-12, 14, 16, 23, 39, 49, 61,
69).
Em 5% dos pacientes com EB sem displasia e em 15%, 45% e 53% dos pacientes com DBG,
DAG e ACE respetivamente, a p53 está sobreexpressa.(23).
Mutações da p53 foram observadas em elevada frequência em DAG e ACE (2, 8, 15, 20, 23, 49,
65, 67, 70-73).
23
A utilidade da sobreexpressão da proteína p53 como biomarcador na progressão neoplásica
pode ser usada em programas de sobrevivência e vigilância (1, 3, 43).
Num estudo de LOH da p53 a prevalência foi de 6% em EB sem displasia e 57% na DAG. No
EB, a LOH da p53 tem-se mostrado útil como preditivo da progressão neoplásica; a incidência
cumulativa de ACE ao fim de 3 anos é de 38% em pacientes com LOH e de apenas 3,3% em
pacientes sem LOH (3, 8).
A LOH da p53 demonstrou aumentar até 16 vezes o risco de progressão para ACE (21, 36, 67,
74, 75).
A p53 tem elevada sensibilidade e VPN, moderada especificidade e valor preditivo positivo
(VPP) (2, 3, 10-12, 15, 30, 34, 36, 43, 46).
Capacidade de evitar a Apoptose
Normalmente as alterações do DNA são reparadas; quando não o são é induzida apoptose (8)
(30, 45).
As células cancerígenas encontram formas de evitar a apoptose para se multiplicarem (8, 14).
No EB salientam-se inativação da p53 e sobreexpressão da cicloxigénase-2 (COX-2), gene cuja
proteína exerce efeitos antiapoptóticos, entre outros (14, 30).
A COX-2 é um oncogene que medeia a síntese de prostaglandinas pela via do ácido
araquidónico (AA). É indetetável na maioria dos tecidos e induzida por citocinas, ácido gástrico
e biliar (27). A sua sobreexpressão causa, in vitro, aumento da proliferação celular, redução da
apoptose, promoção da angiogénese e diminuição da expressão da caderina-E. A COX-2 é
detetável no EB e sobreexpressa na DAG e ACE (11, 20, 26). Alguns estudos referem um
24
aumento progressivo da expressão da COX-2 ao longo da sequência MDC, podendo significar
que o AA participa na carcinogénese do ACE (4, 8).
A expressão da COX-2 está aumentada no EB com ou sem displasia e ACE, tendo influência na
expressão de outros genes: B cell leukemia/lymphoma-2 (bcl-2) e EGFR. O seu grau de
sobreexpressão pode ter implicações no prognóstico de pacientes com ACE (7).
Capacidade de replicação ilimitada
As células normais têm um número limitado de divisões, após o que entram em senescência:
mecanismo intrínseco que limita a capacidade proliferativa das células, envolvendo a perda de
telómeros (13, 27, 30, 45).
Telómeros são sequências repetitivas longas de DNA não codificante que existem no final de
cada cromossoma, impedem a sua degradação e encurtam a cada divisão celular (3, 13, 27, 30,
45, 47).
A manutenção do comprimento dos telómeros parece ser um pré-requisito da carcinogénese
(76).
A telomerase é uma enzima que adiciona repetições teloméricas nas extremidades dos
cromossomas, ajudando a manter o comprimento dos telómeros (13, 76).
Em alguns cancros, a telomerase está ativa, mantendo o comprimento dos telómeros, causando
imortalização das células (3, 11, 30, 45).
A atividade da telomerase é detetada em 90% dos cancros humanos, incluindo ACE, assim
como no EB, mas não em tecidos normais. A manutenção dos telómeros é um potencial
biomarcador de prognóstico no ACE (20, 76).
25
A telomerase foi encontrada em 100% dos ACE, existindo um aumento marcado dos seus níveis
na progressão de DBG para DAG, nos pacientes com EB (3, 13, 45).
Ativação da telomerase ocorre precocemente no desenvolvimento de EB e ACE. Valores
extremamente elevados talvez possam ser usados na deteção de ACE ocultos (27).
Curiosamente, o encurtamento dos telómeros pode surgir precocemente na carcinogénese, sendo
observado em DRGE que precede o EB e em estádios precoces de EB (47).
Capacidade de Angiogénese sustentada
Para que o tumor aumente de tamanho deve manter suprimento sanguíneo adequado, através da
angiogénese, produzindo fator de crescimento vascular endotelial (VEGF). A expressão de
VEGF e seus recetores (VEGFRs) foi encontrada em pacientes com EB e em ACE (14, 27, 30).
Capacidade de invasão e metastização
O mecanismo da invasão e metastização das células malignas não é compreendido mas sabe-se
que as alterações na adesão celular mediadas por caderinas e cateninas são importantes. Na
progressão neoplásica do EB, a localização membranar de caderina-E e β-catenina perde-se e
essas proteínas passam para o citoplasma e para o núcleo, à medida que o grau de displasia
aumenta (30).
Via de sinalização Wingless (Wnt): A via de sinalização Wnt é fundamental para a
organogénese humana, e a ativação anormal está implicada na carcinogénese. β-catenina e
caderina-E fazem parte desta via; perturbações da interação entre estas moléculas podem levar à
perda de inibição do crescimento e invasão do tumor (8).
26
A via de sinalização Wnt não parece estar ativada no EB sem displasia, mas sim em EB com
displasia e ACE (45, 77).
Caderina-E: Caderinas são moléculas que mantêm a adesão celular, essencial na conexão
intercelular, polaridade e diferenciação da célula (13, 78).
A caderina-E e β-catenina parecem ter expressão diminuída na progressão de EB para ACE (8,
78).
A redução da expressão de caderina-E promove invasão celular e metástases em vários cancros
humanos (8, 13, 27, 78).
A expressão da caderina-E é significativamente mais baixa em pacientes com EB comparados
com epitélio esofágico normal e também aquando da sequência MDC (13, 27).
A caderina-E poderá ser um supressor tumoral precoce (13).
Conjunto de biomarcadores
Tendo em conta a complexidade no processo de carcinogénese de EB a ACE, o melhor
indicador da progressão para ACE será a combinação de vários biomarcadores (3, 5, 8, 21, 46).
Alterações do DNA (tetraploidia ou aneuploidia) juntamente com LOH da p53 e da p16
parecem ser o melhor indicador no risco de ACE (3, 5, 8, 10, 13, 30, 46).
Existem outros marcadores usados frequentemente em conjunto (16, 29, 39, 46, 79, 80).
27
Outros marcadores
CDX-2
A proteína CDX-2 é uma homebox codificada pelo gene CDX-2. Esta proteína é um fator de
transcrição envolvido em importantes vias de sinalização e transcrição (6).
O papel da CDX-2 não está bem compreendido. Não é expresso na mucosa normal do esófago
mas é abundantemente expresso em EB (2, 6).
Citoqueratinas
No epitélio normal do esófago, a citoqueratina (CK) 7 é expressa na camada mais superficial do
epitélio. No EB a CK 7 tem expressão aumentada e é detetável nas camadas mais profundas, nas
criptas e glândulas. O padrão do EB é caracterizado CK20 a nível superficial e CK7 superficial
e profundo (6).
Nuclear factor kappa-B (NFkB)
O NFkB é um fator de transcrição envolvido na regulação, crescimento e diferenciação de genes
pró-inflamatórios, tendo sido encontrado aumentada em EB com displasia, sugerindo que a
resposta inflamatória pode contribuir para a carcinogénese (8, 27, 45).
Metilação
A metilação do DNA é um evento epigenético, associado a silenciamento e perda de função
genética (20, 34, 46).
A metilação das regiões promotoras dos genes resulta na supressão da transcrição(3).
28
A hipermetilação do DNA pode surgir na carcinogénese do esófago, sendo detetado numa fase
inicial da transformação maligna (3, 9, 10, 14).
Foi demonstrado que o DNA metilado aparece mais frequentemente em pacientes com
progressão neoplásica do que em pacientes sem progressão (50).
Hipermetilação de vários genes supressores tumorais é encontrada em EB e ACE tais como a
p16, Her2/neu, COX-2, adenomatous polyposis coli (APC), EGFR, caderina-E, IMP3. (2, 3, 9,
10, 15, 21, 34, 66, 80, 81).
A hipometilação também surge no processo de carcinogénese do ACE (9).
29
Conclusão
O ACE é um dos tumores malignos mais fatais, com incidência crescente nas últimas décadas
(1, 5, 7, 9, 18, 34, 36-38, 45)
O EB é o maior fator de risco no desenvolvimento de ACE (2, 3, 5, 9, 10, 12, 13, 15, 27, 31, 33,
34). As alterações que ocorrem a nível molecular durante a progressão MDC são razoavelmente
conhecidas (1-4, 8, 9, 12, 13, 19, 21, 29-32).
Mais de 60 potenciais biomarcadores foram propostos, mas apenas alguns são promissores (52).
Várias alterações moleculares foram identificadas na progressão para ACE invasivo; a displasia
mantém-se como o biomarcador padrão (3, 8, 10, 12, 13, 15, 21).
Outros biomarcadores estão sendo estudados: recentemente, a AMACR foi descrita como um
novo biomarcador útil, quando em conjunto com o grau de displasia (8, 17, 51, 53, 54, 82).
Nenhum biomarcador estudado na progressão MDC completou todas as cinco fases de estudo
(30, 34, 46).
A dificuldade deve-se ao facto de apenas uma pequena proporção de doentes com EB progredir
para ACE (4, 10, 12, 14, 16, 21, 27, 29, 34, 40).
Para além disso, tal como na displasia, outros biomarcadores estão sujeitos ao problema inerente
de erro de amostragem, à necessidade de equipamentos especiais, metodologia variável entre
laboratórios, falta de padronização e escassez de estudos prospetivos (1, 3, 30, 36, 46).
Vários biomarcadores não passaram da fase 3 ou 4 de ensaios, sendo necessária mais
informação antes de serem utilizados na prática clínica (30, 34, 46).
Muitos autores acreditam na utilização de um conjunto de biomarcadores, em vez de um só (3,
5, 8, 21, 46).
30
Mais estudos são necessários para compreender o papel dos biomarcadores na progressão,
diagnosticar e tratar precocemente os pacientes com maior risco e identificar os pacientes com
menor risco de progressão diminuindo a vigilância endoscópica, minimizando os custos na
saúde e ansiedade nos pacientes (1, 8, 10, 31, 45, 47).
Os biomarcadores podem ajudar na estratificação do risco, mas nenhum deles está atualmente
preparado para o uso clínico generalizado (1, 8, 10, 30, 31, 34, 45, 46).
31
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2006 Jul;30(7):871-7.
Anexo
Autorização dos autores para uso de tabelas e figuras.
Normas de publicação da revista cientifica de referência para a realização da tese “Arquivos de
Medicina”
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Sons") provided by Copyright Clearance Center ("CCC"). The license consists of your order details,
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2867681180524
License date
Mar 14, 2012
Licensed content publisher John Wiley and Sons
Licensed content publication Journal of Gastroenterology and Hepatology
Licensed content title Barrett's esophagus
Licensed content author Wayne A Phillips,Reginald V Lord,Derek J Nancarrow,David I
Watson,David C Whiteman
Licensed content date Apr 1, 2011
Start page 639
End page 648
Type of use Dissertation/Thesis
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Format Print and electronic
Portion Figure/table
Number of figures/tables 2
Number of extracts
Original Wiley figure/table number(s) Figure 1 and Table 1
Will you be translating? Yes, including English rights
Number of languages 1
Languages Portuguese
Dear Sir,
I’m a medical student from “Faculdade de Medicina Universidade do Porto”, in Oporto, Portugal and
i’m doing my final work of my graduation, that talks about biomarkers in progression to esophageal
adenocarcinoma.
I'm interested in table 1 and 2 of your article titled "Predicting Neoplastic Progression in Barrett's
Esophagus', which certainly would be very helpful to my work.
Could you give me permission to use your picture in my final work?
Thanks in advance for your attention.
Kind regards,
Joana Cruz
Wang, Jean [email protected]
Yes, you have my permission to use the tables in your work. Please give a citation to the review
article from which the tables were taken.
Sincerely,
Jean Wang
Jean S. Wang, MD PhD | Division of Gastroenterology, Department of Medicine, Washington
University School of Medicine
660 S. Euclid Avenue, Campus Box 8124 | Saint Louis, MO 63110 | Phone 314-362-5952 | Fax 314-
747-1277 | [email protected]
Dear Sir,
My final work is written in Portuguese. Can i write your tables in my work in Portuguese?
Could you give me permission to use your picture in my final work write in Portuguese?
Thanks in advance for your attention.
Kind regards,
Joana Cruz
Yes, that would be fine.
Jean S. Wang, MD PhD | Division of Gastroenterology, Department of Medicine, Washington
University School of Medicine
660 S. Euclid Avenue, Campus Box 8124 | Saint Louis, MO 63110 | Phone 314-362-5952 | Fax 314-
747-1277 | [email protected]
normas de publicação
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Estas instruções seguem os “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” (disponível em URL: www.icmje.org).
Os manuscritos são avaliados inicialmente por membros do corpo editorial e a publicação daqueles que forem considerados adequados fica dependente do parecer técnico de pelo menos dois revisores externos. A revisão é feita anonimamente, podendo os revisores propor, por escrito, alterações de conteúdo ou de forma ao(s) autor(es), condicionando a publicação do artigo à sua efectivação.
Todos os artigos solicitados serão submetidos a avaliação externa e seguirão o mesmo processo editorial dos artigos de investigação original.
Apesar dos editores e dos revisores desenvolverem os esforços necessários para assegurar a qualidade técnica e científica dos manus-critos publicados, a responsabilidade final do conteúdo das publicações é dos autores.
Todos os artigos publicados passam a ser propriedade dos ARQUI-VOS DE MEDICINA. Uma vez aceites, os manuscritos não podem ser publicados numa forma semelhante noutros locais, em nenhuma língua, sem o consentimento dos ARQUIVOS DE MEDICINA.
Apenas serão avaliados manuscritos contendo material original que não estejam ainda publicados, na íntegra ou em parte (incluindo tabelas e figuras), e que não estejam a ser submetidos para publicação noutros locais. Esta restrição não se aplica a notas de imprensa ou a resumos publicados no âmbito de reuniões científicas. Quando existem publicações semelhantes à que é submetida ou quando existirem dúvidas relativamente ao cumprimento dos critérios acima mencionados estas devem ser anexadas ao manuscrito em submissão.
Antes de submeter um manuscrito aos ARQUIVOS DE MEDICINA os autores têm que assegurar todas as autorizações necessárias para a publicação do material submetido.
De acordo com uma avaliação efectuada sobre o material apresen-tado à revista os editores dos ARQUIVOS DE MEDICINA prevêm publicar aproximadamente 30% dos manuscritos submetidos, sendo que cerca de 25% serão provavelmente rejeitados pelos editores no primeiro mês após a recepção sem avaliação externa.
TIPOLOGIA DOS ARTIGOS PUBLICADOS NOS ARQUIVOS DE MEDI-CINA
Artigos de investigação originalResultados de investigação original, qualitativa ou quantitativa.O texto deve ser limitado a 2000 palavras, excluindo referências e
tabelas, e organizado em introdução, métodos, resultados e discussão, com um máximo de 4 tabelas e/ou figuras (total) e até 15 referências.
Todos os artigos de investigação original devem apresentar resu-mos estruturados em português e em inglês, com um máximo de 250 palavras cada.
Publicações brevesResultados preliminares ou achados novos podem ser objecto de
publicações breves.O texto deve ser limitado a 1000 palavras, excluindo referências e
tabelas, e organizado em introdução, métodos, resultados e discussão, com um máximo de 2 tabelas e/ou figuras (total) e até 10 referências.
As publicações breves devem apresentar resumos estruturados em português e em inglês, com um máximo de 250 palavras cada.Artigos de revisão
Artigos de revisão sobre temas das diferentes áreas da medicina e dirigidos aos profissionais de saúde, particularmente com impacto na sua prática.
Os ARQUIVOS DE MEDICINA publicam essencialmente artigos de revisão solicitados pelos editores. Contudo, também serão avaliados artigos de revisão submetidos sem solicitação prévia, preferencialmente revisões quantitativas (Meta-análise).
O texto deve ser limitado a 5000 palavras, excluindo referências e tabelas, e apresentar um máximo de 5 tabelas e/ou figuras (total). As revisões quantitativas devem ser organizadas em introdução, métodos, resultados e discussão.
As revisões devem apresentar resumos não estruturados em por-tuguês e em inglês, com um máximo de 250 palavras cada, devendo ser estruturados no caso das revisões quantitativas.
ComentáriosComentários, ensaios, análises críticas ou declarações de posição
acerca de tópicos de interesse na área da saúde, designadamente políti-cas de saúde e educação médica.
O texto deve ser limitado a 900 palavras, excluindo referências e tabelas, e incluir no máximo uma tabela ou figura e até 5 referências.
Os comentários não devem apresentar resumos.
Casos clínicosOs ARQUIVOS DE MEDICINA transcrevem casos publicamente
apresentados trimestralmente pelos médicos do Hospital de S. João numa selecção acordada com o corpo editorial da revista. No entanto é bem vinda a descrição de casos clínicos verdadeiramente exemplares, profundamente estudados e discutidos. O texto deve ser limitado a 1200 palavras, excluindo referências e tabelas, com um máximo de 2 tabelas e/ou figuras (total) e até 10 referências.
Os casos clínicos devem apresentar resumos não estruturados em português e em inglês, com um máximo de 120 palavras cada.
Séries de casosDescrições de séries de casos, tanto numa perspectiva de tratamento
estatístico como de reflexão sobre uma experiência particular de diag-nóstico, tratamento ou prognóstico.
O texto deve ser limitado a 1200 palavras, excluindo referências e tabelas, organizado em introdução, métodos, resultados e discussão, com um máximo de 2 tabelas e/ou figuras (total) e até 10 referências.
As séries de casos devem apresentar resumos estruturados em por-tuguês e em inglês, com um máximo de 250 palavras cada.
Cartas ao editorComentários sucintos a artigos publicados nos ARQUIVOS DE MEDI-
CINA ou relatando de forma muito objectiva os resultados de observação clínica ou investigação original que não justifiquem um tratamento mais elaborado.
O texto deve ser limitado a 400 palavras, excluindo referências e tabelas, e incluir no máximo uma tabela ou figura e até 5 referências.
As cartas ao editor não devem apresentar resumos.
Revisões de livros ou softwareRevisões críticas de livros, software ou sítios da internet.O texto deve ser limitado a 600 palavras, sem tabelas nem figuras,
com um máximo de 3 referências, incluindo a do objecto da revisão.As revisões de livros ou software não devem apresentar resumos.
FORMATAÇÃO DOS MANUSCRITOS
A formatação dos artigos submetidos para publicação nos ARQUI-VOS DE MEDICINA deve seguir os “Uniform Requirements for Manus-cripts Submitted to Biomedical Journals”.
Todo o manuscrito, incluindo referências, tabelas e legendas de figuras, deve ser redigido a dois espaços, com letra a 11 pontos, e justi-ficado à esquerda.
Aconselha-se a utilização das letras Times, Times New Roman, Cou-rier, Helvetica, Arial, e Symbol para caracteres especiais.
Devem ser numeradas todas as páginas, incluindo a página do título.
Instruções aos Autores
Os ARQUIVOS DE MEDICINA publicam investigação original nas diferentes áreas da medicina, favorecendo investigação de qualidade, particularmente a que descreva a realidade nacional.
ARQ MED 2010; 24(5):167-70
normas de publicação168
Devem ser apresentadas margens com 2,5 cm em todo o manuscrito.Devem ser inseridas quebras de página entre cada secção.Não devem ser inseridos cabeçalhos nem rodapés.Deve ser evitada a utilização não técnica de termos estatísticos como
aleatório, normal, significativo, correlação e amostra.Apenas será efectuada a reprodução de citações, tabelas ou ilustra-
ções de fontes sujeitas a direitos de autor com citação completa da fonte e com autorizações do detentor dos direitos de autor.
Unidades de medidaDevem ser utilizadas as unidades de medida do Sistema Interna-
cional (SI), mas os editores podem solicitar a apresentação de outras unidades não pertencentes ao SI.
AbreviaturasDevem ser evitados acrónimos e abreviaturas, especialmente no
título e nos resumos. Quando for necessária a sua utilização devem ser definidos na primeira vez que são mencionados no texto e também nos resumos e em cada tabela e figura, excepto no caso das unidades de medida.
Nomes de medicamentosDeve ser utilizada a Designação Comum Internacional (DCI) de
fármacos em vez de nomes comerciais de medicamentos. Quando forem utilizadas marcas registadas na investigação, pode ser mencionado o nome do medicamento e o nome do laboratório entre parêntesis.
Página do títuloNa primeira página do manuscrito deve constar:1) o título (conciso e descritivo);2) um título abreviado (com um máximo de 40 caracteres, incluindo
espaços);3) os nomes dos autores, incluindo o primeiro nome (não incluir
graus académicos ou títulos honoríficos);4) a filiação institucional de cada autor no momento em que o tra-
balho foi realizado;5) o nome e contactos do autor que deverá receber a correspondên-
cia, incluindo endereço, telefone, fax e e-mail;6) os agradecimentos, incluindo fontes de financiamento, bolsas de
estudo e colaboradores que não cumpram critérios para autoria;7) contagens de palavras separadamente para cada um dos resumos
e para o texto principal (não incluindo referências, tabelas ou figuras).
AutoriaComo referido nos “Uniform Requirements for Manuscripts Sub-
mitted to Biomedical Journals”, a autoria requer uma contribuição substancial para:
1) concepção e desenho do estudo, ou obtenção dos dados, ou análise e interpretação dos dados;
2) redacção do manuscrito ou revisão crítica do seu conteúdo intelectual;
3) aprovação final da versão submetida para publicação.
A obtenção de financiamento, a recolha de dados ou a supervisão geral do grupo de trabalho, por si só, não justificam autoria.
É necessário especificar na carta de apresentação o contributo de cada autor para o trabalho. Esta informação será publicada.
Exemplo: José Silva concebeu o estudo e supervisionou todos os aspectos da sua implementação. António Silva colaborou na concepção do estudo e efectuou a análise dos dados. Manuel Silva efectuou a recolha de dados e colaborou na sua análise. Todos os autores contribuiram para a interpretação dos resultados e revisão dos rascunhos do manuscrito.
Nos manuscritos assinados por mais de 6 autores (3 autores no caso das cartas ao editor), tem que ser explicitada a razão de uma autoria tão alargada.
É necessária a aprovação de todos os autores, por escrito, de quais-quer modificações da autoria do artigo após a sua submissão.
AgradecimentosDevem ser mencionados na secção de agradecimentos os colabora-
dores que contribuiram substancialmente para o trabalho mas que não cumpram os critérios para autoria, especificando o seu contributo, bem como as fontes de financiamento, incluindo bolsas de estudo.
ResumosOs resumos de artigos de investigação original, publicações bre-
ves, revisões quantitativas e séries de casos devem ser estruturados (introdução, métodos, resultados e conclusões) e apresentar conteúdo semelhante ao do manuscrito.
Os resumos de manuscritos não estruturados (revisões não quanti-tativas e casos clínicos) também não devem ser estruturados.
Nos resumos não devem ser utilizadas referências e as abreviaturas devem ser limitadas ao mínimo.
Palavras-chaveDevem ser indicadas até seis palavras-chave, em portugês e em
inglês, nas páginas dos resumos, preferencialmente em concordância com o Medical Subject Headings (MeSH) utilizado no Index Medicus. Nos manuscritos que não apresentam resumos as palavras-chave devem ser apresentadas no final do manuscrito.
IntroduçãoDeve mencionar os objectivos do trabalho e a justificação para a
sua realização.Nesta secção apenas devem ser efectuadas as referências indispen-
sáveis para justificar os objectivos do estudo.
MétodosNesta secção devem descrever-se:1) a amostra em estudo;2) a localização do estudo no tempo e no espaço;3) os métodos de recolha de dados;4) análise dos dados.
As considerações éticas devem ser efectuadas no final desta secção.
Análise dos dadosOs métodos estatísticos devem ser descritos com o detalhe suficiente
para que possa ser possível reproduzir os resultados apresentados.Sempre que possível deve ser quantificada a imprecisão das es-
timativas apresentadas, designadamente através da apresentação de intervalos de confiança. Deve evitar-se uma utilização excessiva de testes de hipóteses, com o uso de valores de p, que não fornecem informação quantitativa importante.
Deve ser mencionado o software utilizado na análise dos dados.
Considerações éticas e consentimento informadoOs autores devem assegurar que todas as investigações envolvendo
seres humanos foram aprovadas por comissões de ética das instituições em que a investigação tenha sido desenvolvida, de acordo com a Decla-ração de Helsínquia da Associação Médica Mundial (www.wma.net).
Na secção de métodos do manuscrito deve ser mencionada esta aprovação e a obtenção de consentimento informado, quando aplicável.
ResultadosOs resultados devem ser apresentados, no texto, tabelas e figuras,
seguindo uma sequência lógica.Não deve ser fornecida informação em duplicado no texto e nas ta-
belas ou figuras, bastando descrever as principais observações referidas nas tabelas ou figuras.
Independentemente da limitação do número de figuras propostos para cada tipo de artigo, só devem ser apresentados gráficos quando da sua utilização resultarem claros benefícios para a compreensão dos resultados.
Apresentação de dados númericosA precisão numérica utilizada na apresentação dos resultados não
deve ser superior à permitida pelos instrumentos de avaliação.Para variáveis quantitativas as medidas apresentadas não deverão
ter mais do que uma casa decimal do que os dados brutos.As proporções devem ser apresentadas com apenas uma casa
decimal e no caso de amostras pequenas não devem ser apresentadas casas decimais.
Os valores de estatísticas teste, como t ou χ2, e os coeficientes de cor-relação devem ser apresentados com um máximo de duas casas decimais.
Os valores de p devem ser apresentados com um ou dois algarismos significativos e nunca na forma de p=NS, p<0,05 ou p>0,05, na medida em a informação contida no valor de P pode ser importante. Nos casos em
normas de publicação
ARQ MED 2010; 4(5):167-70
169
que o valor de p é muito pequeno (inferior a 0,0001), pode apresentar-
-se como p<0,0001.Tabelas e figuras
As tabelas devem surgir após as referências. As figuras devem surgir após as tabelas.
Devem ser mencionadas no texto todas as tabelas e figuras, numera-das (numeração árabe separadamente para tabelas e figuras) de acordo com a ordem em que são discutidas no texto.
Cada tabela ou figura deve ser acompanhada de um título e notas explicativas (ex. definições de abreviaturas) de modo a serem compre-endidas e interpretadas sem recurso ao texto do manuscrito.
Para as notas explicativas das tabelas ou figuras devem ser utilizados os seguintes símbolos, nesta mesma sequência:
*, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡.Cada tabela ou figura deve ser apresentada em páginas separadas,
juntamente com o título e as notas explicativas.Nas tabelas devem ser utilizadas apenas linhas horizontais.As figuras, incluindo gráficos, mapas, ilustrações, fotografias ou
outros materiais devem ser criadas em computador ou produzidas profissionalmente.
As figuras devem incluir legendas.Os símbolos, setas ou letras devem contrastar com o fundo de foto-
grafias ou ilustrações.A dimensão das figuras é habitualmente reduzida à largura de uma
coluna, pelo que as figuras e o texto que as acompanha devem ser facil-mente legíveis após redução.
Na primeira submissão do manuscrito não devem ser enviados originais de fotografias, ilustrações ou outros materiais como películas de raios-X. As figuras, criadas em computador ou convertidas em for-mato electrónico após digitalização devem ser inseridas no ficheiro do manuscrito.
Uma vez que a impressão final será a preto e branco ou em tons de cinzento, os gráficos não deverão ter cores. Gráficos a três dimensões apenas serão aceites em situações excepcionais.
A resolução de imagens a preto e branco deve ser de pelo menos 1200 dpi e a de imagens com tons de cinzento ou a cores deve ser de pelo menos 300 dpi.
As legendas, símbolos, setas ou letras devem ser inseridas no ficheiro da imagem das fotografias ou ilustrações.
Os custos da publicação das figuras a cores serão suportados pelos autores.
Em caso de aceitação do manuscrito, serão solicitadas as figuras nos formatos mais adequados para a produção da revista.
DiscussãoNa discussão não deve ser repetida detalhadamente a informação
fornecida na secção dos resultados, mas devem ser discutidas as limi-tações do estudo, a relação dos resultados obtidos com o observado noutras investigações e devem ser evidenciados os aspectos inovadores do estudo e as conclusões que deles resultam.
É importante que as conclusões estejam de acordo com os objectivos do estudo, mas devem ser evitadas afirmações e conclusões que não se-jam completamente apoiadas pelos resultados da investigação em causa.
ReferênciasAs referências devem ser listadas após o texto principal, numeradas
consecutivamente de acordo com a ordem da sua citação. Os números das referências devem ser apresentados entre parentesis. Não deve ser utilizado software para numeração automática das referências.
Pode ser encontrada nos “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” uma descrição pormenorizada do formato dos diferentes tipos de referências, de que se acrescentam alguns exemplos:
1. Artigo• Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increase risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996;124:980-3.
2. Artigo com Organização como Autor• The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing.safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 64:282-4.
3. Artigo publicado em Volume com Suplemento• Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 Suppl 1:275-82.
4. Artigo publicado em Número com Suplementopayne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women's psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol 1996;23 (1 Suppl 2):89-97.
5. LivroRingsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers;1996.
6. Livro (Editor(s) como Autor(es))Norman IJ, Redfern SJ, editores. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone;1996.
7. Livro (Organização como Autor e Editor)Institute of Medicine (US). Looking at the future of the Medicaid program. Washington: The Institute;1992.
8. Capítulo de Livro Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press;1995. p. 465-78.
9. Artigo em Formato ElectrónicoMorse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5]; 1 (1): [24 screens]. Disponível em: URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm
Devem ser utilizados os nomes abreviados das publicações, de acor-do com o adoptado pelo Index Medicus. Uma lista de publicações pode ser obtida em http://www.nlm.nih.gov.
Deve ser evitada a citação de resumos e comunicações pessoais.Os autores devem verificar se todas as referências estão de acordo
com os documentos originais.
AnexosMaterial muito extenso para a publicação com o manuscrito, desig-
nadamente tabelas muito extensas ou instrumentos de recolha de dados, poderá ser solicitado aos autores para que seja fornecido a pedido dos interessados.
Conflitos de interesseOs autores de qualquer manuscrito submetido devem revelar no
momento da submissão a existência de conflitos de interesse ou declarar a sua inexistência.
Essa informação será mantida confidencial durante a revisão do ma-nuscrito pelos avaliadores externos e não influenciará a decisão editorial mas será publicada se o artigo for aceite.
AutorizaçõesAntes de submeter um manuscrito aos ARQUIVOS DE MEDICINA os
autores devem ter em sua posse os seguintes documentos que poderão ser solicitados pelo corpo editorial:
- consentimento informado de cada participante;- consentimento informado de cada indivíduo presente em foto-grafias, mesmo quando forem efectuadas tentativas de ocultar a respectiva identidade;- transferência de direitos de autor de imagens ou ilustrações;- autorizações para utilização de material previamente publicado;- autorizações dos colaboradores mencionados na secção de agra-decimentos.
SUBMISSÃO DE MANUSCRITOS
Os manuscritos submetidos aos ARQUIVOS DE MEDICINA devem ser preparados de acordo com as recomendações acima indicadas e devem ser acompanhados de uma carta de apresentação.
ARQ MED 2010; 24(5):167-70
normas de publicação170
Carta de apresentaçãoDeve incluir a seguinte informação:1) Título completo do manuscrito;2) Nomes dos autores com especificação do contributo de cada um para o manuscrito;3) Justificação de um número elevado de autores, quando aplicável;4) Tipo de artigo, de acordo com a classificação dos ARQUIVOS DE MEDICINA;5) Fontes de financiamento, incluindo bolsas;6) Revelação de conflitos de interesse ou declaração da sua ausência;7) Declaração de que o manuscrito não foi ainda publicado, na ín-tegra ou em parte, e que nenhuma versão do manuscrito está a ser avaliada por outra revista;8) Declaração de que todos os autores aprovaram a versão do ma-nuscrito que está a ser submetida;9) Assinatura de todos os autores.
É dada preferência à submissão dos manuscritos por e-mail ([email protected]).
O manuscrito e a carta de apresentação devem, neste caso, ser enviados em ficheiros separados em formato word. Deve ser enviada por fax (225074374) uma cópia da carta de apresentação assinada por todos os autores.
Se não for possível efectuar a submissão por e-mail esta pode ser efectuada por correio para o seguinte endereço:
ARQUIVOS DE MEDICINAFaculdade de Medicina do PortoAlameda Prof. Hernâni Monteiro4200 – 319 Porto, Portugal
Os manuscritos devem, então, ser submetidos em triplicado (1 original impresso apenas numa das páginas e 2 cópias com impressão frente e verso), acompanhados da carta de apresentação.
Os manuscritos rejeitados ou o material que os acompanha não serão devolvidos, excepto quando expressamente solicitado no momento da submissão.
CORRECÇÃO DOS MANUSCRITOS
A aceitação dos manuscritos relativamente aos quais forem solicita-das alterações fica condicionada à sua realização.
A versão corrigida do manuscrito deve ser enviada com as alterações sublinhadas para facilitar a sua verificação e deve ser acompanhada duma carta respondendo a cada um dos comentários efectuados.
Os manuscritos só poderão ser considerados aceites após confirma-ção das alterações solicitadas.
MANUSCRITOS ACEITES
Uma vez comunicada a aceitação dos manuscritos, deve ser enviada a sua versão final em ficheirto de Word©, formatada de acordo com as instruções acima indicadas.
No momento da aceitação os autores serão informados acerca do formato em que devem ser enviadas as figuras.
A revisão das provas deve ser efectuada e aprovada por todos os au-tores dentro de três dias úteis. Nesta fase apenas se aceitam modificações que decorram da correcção de gralhas.
Deve ser enviada uma declaração de transferência de direitos de autor para os ARQUIVOS DE MEDICINA, assinada por todos os autores, juntamente com as provas corrigidas.
Apêndice
Tabela I: Fases de desenvolvimento dos Biomarcadores (adaptado de Wang et al. (2010) (3))
Fase de
estudo
Descrição Desenho do estudo Objetivo do estudo
1 Estudos pré-clínicos
exploratórios
Estudos caso-controlo
comparando tecidos
tumorais e tecidos não-
tumorais
Identificar potenciais
biomarcadores. Compara
características de tecidos
neoplásicos e não
neoplásicos.
2 Validação do ensaio
clínico
Estudos caso-controlo
comparando pacientes com
cancro e pacientes sem
cancro
Determinar a
sensibilidade e
especificidade do
biomarcador no ensaio
clínico.
3 Estudos retrospetivos
longitudinais
Estudos caso-controlo
longitudinais entre
pacientes que desenvolvem
cancro versus paciente que
não desenvolvem
Avaliar a capacidade dos
biomarcadores detetarem
a doença numa fase pré-
clínica. Definir critérios
de teste de triagem.
4 Estudos prospetivos Coorte prospetiva Determinar as
características através do
biomarcador e taxas de
falsas referências.
5 Estudos de controlo
do cancro
Estudos em larga escala da
população
Estimar a redução da
taxa de mortalidade pelo
cancro associado ao
biomarcador.
Tabela II: Estado atual do estudo dos biomarcadores na progressão de EB para ACE baseado nas fases
de desenvolvimento dos biomarcadores (adaptado de Wang et al. (2010) (3)).
Biomarcador Fase de estudos em
desenvolvimento
Comentários
Displasia 4 Atualmente utilizado na prática
clínica. Nenhum ensaio clínico
demonstrou redução na taxa de
mortalidade
Alterações do DNA
(aneuploidia, tetraploidia)
4 (2, 3, 8, 34) Estudos realizados em tecido
fresco congelado. Necessário
confirmar resultados com
tecidos em parafina
Sobreexpressão da p53 4 Resultados variados. Baixa
sensibilidade (apenas 32%)
Perda de heterozigotia da p53
(LOH)
4 (1, 3, 34, 36) A avaliação requer
genotipagem, o que limita a
pesquisa (2, 34).
Comprimento dos telómeros dos
leucócitos
4 Realizado um estudo de fase 4
até ao momento
Combinações de biomarcadores:
p53, p16, aneuploidia/tetraploidia
4
Metilação de vários genes 3 São necessários estudos
prospetivos
Mcm2 3 Baixa especificidade (35%)
Cyclin A 3 Mais sensível e específico do
que a Mcm2. Pode ser
detetada no escovado esofágico
(3)
Cyclin D1 3 (1, 2) Resultados variados
PCNA ½ Resultados variados
Ki-67 ½ Resultados variados
Anticorpos no plasma da p53 ½ Apenas um estudo realizado
até ao momento
Moléculas de adesão celular
(β-catenin, e caderina-E)
½ Necessários mais estudos
Marcadores inflamatórios
(COX-2, TNF-α, NFκB)
½ Necessários mais estudos
Figura I:Estrutura do epitélio escamoso estratificado do esófago e alteração em epitélio colunar com
metaplasia intestinal em esófago de Barrett (EB), no 1/3 inferior do esófago (adaptado de: Phillips W
A et al. (2011) (11))