tumores
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Clasificación
• Tamaño
Microadenomas < 10 mm
Macroadenomas > 10 mm
• Función
Secretores o funcionantes
No secretores o no funcionates
25.625.6No funcionantes: células vacías (“null”) y No funcionantes: células vacías (“null”) y oncocitomasoncocitomas
1.11.1Plurihormonales Plurihormonales
9.09.0Productores de gonadotropinasProductores de gonadotropinas
1.01.0Productores de TSHProductores de TSH
5.15.1Productores de ACTH silenciososProductores de ACTH silenciosos
10.110.1Productores de ACTHProductores de ACTH
7.57.5Productores de hGH y PRLProductores de hGH y PRL
27.327.3Productores de PRLProductores de PRL
13.313.3Productores de hGHProductores de hGH
Prevalencia Prevalencia (%)(%)
Tipo de adenomaTipo de adenoma
2525CraneofaringiomaCraneofaringioma
Tumores hipofisiarios
Cuadro clínico• Hipertensión intracraneana
• Cefalea
• Náuseas
• Vómito
• Hemianopsia bitemporal
• Rinorrea LCR
• Hipopituitarismo selectivo
• Panhipopituitarismo
Craneofaringioma• Usualmente supraselar
• Proviene de la bolsa de Rathke
• Comprende el 25% de las neoplasia pituitarias
• Quísticos 50-60%
• Sólidos 15%
• Mixtos 25-30%
• Primera causa de panhipopituitarismo en niños o adultos jóvenes
Regulación de PRLRegulación de PRL
DopaminaDopamina• TRHTRH
Mecanismos autócrinos y Mecanismos autócrinos y parácrinosparácrinos• Hormonas periféricas: Hormonas periféricas:
glucocorticoides, glucocorticoides, estrógenos, Vit. Destrógenos, Vit. D
Regulación inhibitoria de PRLRegulación inhibitoria de PRL
Dopamina (PIF)Dopamina (PIF) • • Angiotensina IIAngiotensina II
GABA GABA • • BombesinaBombesina NeurotensinaNeurotensina
Estímulos liberadores de PRLEstímulos liberadores de PRL
• “Péptidos hipolámicos liberadores” • Motilina
• TRH • Galanina• VIP • CCK• Vasopresina • Endorfinas• PHI-27 • Serotonina• Calcitonina
Regulación de PRLRegulación de PRL
Ritmo circadianoRitmo circadianoPico en la madrugadaPico en la madrugada
Retroalimentación Retroalimentación Positiva, corta. La elevación de PRL Positiva, corta. La elevación de PRL aumenta PIFaumenta PIF
Estímulos externosEstímulos externosEl más importante es la succión del El más importante es la succión del pezónpezón
Efectos fisiológicos de PRL Efectos fisiológicos de PRL
Ciclo menstrualCiclo menstrual EmbarazoEmbarazo Lactogénesis y lactaciónLactogénesis y lactación Testículos y órganos accesoriosTestículos y órganos accesorios Corteza suprarrenalCorteza suprarrenal Sistema inmunológicoSistema inmunológico
Causas de Causas de HiperprolactinemiaHiperprolactinemia
Hipotalámica Hipotalámica Hipofisiarias Hipofisiarias FisiológicasFisiológicas NeurogénicasNeurogénicas FarmacológicasFarmacológicas Endócrinas-metabólicasEndócrinas-metabólicas Idiopática Idiopática
HipotalámicasHipotalámicas
NeoplasiasNeoplasias • • MetástasisMetástasis• • CraneofaringiomaCraneofaringioma• • GerminomaGerminoma• • QuistesQuistes• • GliomasGliomas• • HamartomaHamartoma
Enfermedad InfiltrativaEnfermedad Infiltrativa •• SarcoidosisSarcoidosis• Granuloma eosinofílicoGranuloma eosinofílico• HistiocitosisHistiocitosis• Pseudotumor Pseudotumor cerebriicerebrii• Radiación craneanaRadiación craneana• Trauma craneoencefálicoTrauma craneoencefálico
HipofisiariasHipofisiarias ProlactinomaProlactinoma AcromegaliaAcromegalia Síndrome de la silla turca vacíaSíndrome de la silla turca vacía Enfermedad de CushigEnfermedad de Cushig Sección del tallos hipofisiarioSección del tallos hipofisiario Otras neoplasiasOtras neoplasias • • No secretoras, metástasisNo secretoras, metástasis
• • Productoras de Productoras de gonadotropinasgonadotropinas
• • MeningiomaMeningioma• • Germinoma intraselarGerminoma intraselar
Lesiones infiltrativasLesiones infiltrativas• • SarcoidosisSarcoidosis• • Granuloma de célula Granuloma de célula
gigantegigante• • TuberculosisTuberculosis
FisiológicasFisiológicas
EmbarazoEmbarazo Recién nacidoRecién nacido SueñoSueño CoitoCoitoPost-partumPost-partum
NeurogénicasNeurogénicas
Lesiones de la pared torácicaLesiones de la pared torácica Lesiones de la médula espinalLesiones de la médula espinal Estimulación del pezónEstimulación del pezón Manipulación de la mamaManipulación de la mama
FarmacológicasFarmacológicas Antagonistas dopaminérgicosAntagonistas dopaminérgicos • •
ClorpromazinaClorpromazina• • FlufenazinaFlufenazina• • HaloperidolHaloperidol• • PerfenazinaPerfenazina• • DomperidonDomperidon• •
MetoclopramidaMetoclopramida• • SulpirideSulpiride• • PimozidePimozide
AntihipertensivosAntihipertensivos • • MetildopaMetildopa• • ReserpinaReserpina• • VerapamilVerapamil
Estrógenos Estrógenos AnfetaminasAnfetaminas CocaínaCocaína
Endócrino-MetabólicasEndócrino-Metabólicas HipotiroidismoHipotiroidismo Insuficiencia renal crónicaInsuficiencia renal crónica AdenocarcinomaAdenocarcinoma Hiperplasia adrenalHiperplasia adrenal CirrosisCirrosis Síndrome de NelsonSíndrome de Nelson Stress físico o psicológicoStress físico o psicológico Pseudociesis Pseudociesis
ProlactinomaProlactinoma
Es la neoplasia hipofisiaria más Es la neoplasia hipofisiaria más frecuente 14 en cada 100,000 sujetosfrecuente 14 en cada 100,000 sujetos
Micro y macro adenomaMicro y macro adenoma
El cuadro clínico difiere entre El cuadro clínico difiere entre género, edad y tiempo de evolucióngénero, edad y tiempo de evolución
Cuadro clínicoCuadro clínico
GalactorreaGalactorrea
• Irregularidades menstrualesIrregularidades menstrualesManifestaciones de Manifestaciones de hipo-estrogenismohipo-estrogenismo
• Alteraciones propias del Alteraciones propias del tumortumor
DiagnósticoDiagnóstico
Mediciones séricas de PRLMediciones séricas de PRL Pruebas de estimulación con TRH, Pruebas de estimulación con TRH,
hipoglucemia y cloropromazinahipoglucemia y cloropromazina Prueba de inhibición con L-dopaPrueba de inhibición con L-dopa
Diagnóstico radiológicoDiagnóstico radiológico
Resonancia magnética de cráneoResonancia magnética de cráneo Tomografía computarizada de cráneoTomografía computarizada de cráneo Densitometría ósea de columna y caderaDensitometría ósea de columna y cadera
Fines del tratamientoFines del tratamiento
Eliminar la causaEliminar la causa Restauración de las funciones Restauración de las funciones
pituitarias, gonadales y visualespituitarias, gonadales y visuales Evitar la recurrencia y progresión Evitar la recurrencia y progresión
de la enfermedadde la enfermedad
Opciones de tratamientoOpciones de tratamiento
1.1. FármacosFármacos
2.2. CirugíaCirugía
3.3. RadioterapiaRadioterapia
Dependiendo de:Dependiendo de:• Tamaño del tumorTamaño del tumor• La habilidad del neurocirujanoLa habilidad del neurocirujano• El deseo de embarazoEl deseo de embarazo• Decisión del paciente Decisión del paciente
Tratamiento médicoTratamiento médico
Mesilato de bromocriptina (1970)Mesilato de bromocriptina (1970)
2-2--bromo-ergocriptina-bromo-ergocriptina
(Parlodel(Parlodel®) ®) 2.5-5.0 mg/día VO2.5-5.0 mg/día VO
Inhibidor de PRLInhibidor de PRL
Reduce irrigación y tamaño del tumorReduce irrigación y tamaño del tumor
Detiene las mitosis celulares Detiene las mitosis celulares
Restablece la fecundidad Restablece la fecundidad
Efectos adversos de la Efectos adversos de la bromocriptinabromocriptina
NáuseasNáuseas Hipotensión ortostáticaHipotensión ortostática CefaleaCefalea FatigaFatiga Congestión nasalCongestión nasal ConstipaciónConstipación Alucinaciones Alucinaciones
Opciones de tratamientoOpciones de tratamiento
Bromocriptina inyectableBromocriptina inyectablePellets subcutáneosPellets subcutáneos
Nuevos tratamientosNuevos tratamientos Mesilato de pergolide Mesilato de pergolide
0.05-1.5 mg/dia0.05-1.5 mg/dia Maleato de lisuride 0.1 mg 3/díaMaleato de lisuride 0.1 mg 3/día Cabergolina Cabergolina
(Dostinex(Dostinex® ) 0.5-3 mg/semana VO® ) 0.5-3 mg/semana VO
Efectos de la hGHEfectos de la hGH
DirectosDirectos• Aumenta el metabolismo basalAumenta el metabolismo basal• Mantiene la concentración sérica de Mantiene la concentración sérica de
IGFIGF''s s • Facilita el metabolismo oxidativo de Facilita el metabolismo oxidativo de
glucosa, glucógeno y ácidos grasosglucosa, glucógeno y ácidos grasos• Aumenta el flujo renal, la filtración Aumenta el flujo renal, la filtración
glomerular y la reabsorción tubularglomerular y la reabsorción tubular• Aumeta la síntesis de eritropoyetina y el Aumeta la síntesis de eritropoyetina y el
volumen extravascularvolumen extravascular
Efectos de la hGHEfectos de la hGH A través de IGF-I e IGF-IIA través de IGF-I e IGF-II
• Mantiene el crecimiento postnatalMantiene el crecimiento postnatal
• Aumenta la captación de aminoácidos a Aumenta la captación de aminoácidos a niveles hepático y óseoniveles hepático y óseo
• Estimula el transporte de aminoácidos y la Estimula el transporte de aminoácidos y la síntesis de proteínas, de colágena, de otras síntesis de proteínas, de colágena, de otras proteínas del cartílago y de poliaminasproteínas del cartílago y de poliaminas
• Aumenta la condrogénesis, la Aumenta la condrogénesis, la incorporación de sulfato en proteoglicanos incorporación de sulfato en proteoglicanos y la proliferación de condrocitosy la proliferación de condrocitos
Factores FisiológicosFactores Fisiológicos
LiberaciónLiberación InhibiciónInhibición
GH-RHGH-RH SomatostatinaSomatostatina
Stress, ejercicioStress, ejercicioHiperglucemia post-Hiperglucemia post-
prandialprandial
Sueño (fase REM)Sueño (fase REM)Elevación de ácidos Elevación de ácidos
grasos libresgrasos libres
HipoglucemiaHipoglucemiaIGF-I elevado IGF-I elevado
(obesidad)(obesidad)
Factores FarmacológicosFactores Farmacológicos
LiberaciónLiberación InhibiciónInhibición
ClonidinaClonidinaBloqueadores de Bloqueadores de
serotoninaserotonina
L-dopaL-dopaFentolamina, Fentolamina,
cloropromazinacloropromazina
PropranololPropranolol Morfina, teofilinaMorfina, teofilina
TRH, LH-RHTRH, LH-RHSomatostatina o Somatostatina o
análogosanálogos
GlucagonGlucagonGlucocorticoides, Glucocorticoides,
progestágenosprogestágenos
Etiología del exceso de Etiología del exceso de hGHhGH
Hipofisiaria (macroadenomas 82%, Hipofisiaria (macroadenomas 82%, microadenomas 18%)microadenomas 18%)• Adenomas (variedades escasa o Adenomas (variedades escasa o
densamente granulados y mixtos)densamente granulados y mixtos)• Adenoma acidófilo plurihormonal (hGH Adenoma acidófilo plurihormonal (hGH
y PRL)y PRL)• Adenomas plurihormonales asociados o Adenomas plurihormonales asociados o
no a neoplasia endócrina múltiple (MEA)no a neoplasia endócrina múltiple (MEA)• HiperplasiaHiperplasia• CarcinomaCarcinoma
ExtrahipofisiariaExtrahipofisiaria
• Adenoma del seno esfenoidalAdenoma del seno esfenoidal
• Tumor productor de hGH Tumor productor de hGH (pulmón, ovario, mama)(pulmón, ovario, mama)
• Tumor productor de GH-RH Tumor productor de GH-RH (gangliocitoma, carcinoide, célula (gangliocitoma, carcinoide, célula no no del páncreas) del páncreas)
Etiología del exceso de hGHEtiología del exceso de hGH
Cuadro clínico de la Cuadro clínico de la acromegaliaacromegalia
Edad promedio al Edad promedio al diagnósticodiagnóstico 42 años42 años
Años promedio de evoluciónAños promedio de evolución 8.7 años8.7 años
Género Género Mas. 48% Fem. 52%Mas. 48% Fem. 52%
Cambios faciales, en manos Cambios faciales, en manos y piesy pies 98 %98 %
Artralgias Artralgias 72%72%
Oligo o amenorreaOligo o amenorrea 72%72%
HiperhidrosisHiperhidrosis 64%64%
Cuadro clínico de la acromegalia
Cefalea Cefalea 55%55%
Parestesias/ S. túnel Parestesias/ S. túnel del carpodel carpo 40%40%
ImpotenciaImpotencia 36%36%
Hipertensión Hipertensión 28%28%
BocioBocio 21%21%
Defectos en campos Defectos en campos visualesvisuales 19%19%
Respuesta de hGH a estímulos en los adenomas secretores de hGH
Prueba Prueba Respuesta Respuesta normal normal AdenomasAdenomas
*CTG 75g VO*CTG 75g VO < 2 ng/ml (2hrs)< 2 ng/ml (2hrs) (-) o respuesta (-) o respuesta paradógicaparadógica
TRH TRH (200-500 (200-500 g IV)g IV)
Sin Sin modificaciónmodificación
Aumento en el Aumento en el 50%50%
LH-RH LH-RH (100 (100 g IV)g IV)
Sin Sin modificaciónmodificación
Aumento en el Aumento en el 50%50%
Glucagon Glucagon (1 mg IM)(1 mg IM) Elevación Elevación Sin elevaciónSin elevación
L-Dopa L-Dopa (0.25-0.5 g VO)(0.25-0.5 g VO) Elevación Elevación (-) o respuesta (-) o respuesta
paradógicaparadógica
Tratamiento de la acromegalia
Objetivos:
• Prevenir la complicaciones de la extensión paraselar del tumor
• Atenuar manifestaciones clínicas de la acromegalia
• Evitar el desarrollo de las otras complicaciones: D.M., HTA
Tratamiento quirúrgico
Éxito en relación directa con:
• Localización: intraselar
• Tamaño: microadenoma
• Niveles prequirúrgicos de hGH
Seguimiento post-quirúrgico
• Medir hGH y IGF-I cada 6 meses en los siguientes 2 a 3 años y luego anualmente
• Valorar la función hipofisiaria subsecuente