GERM CELL TUMOR

I. Pendahuluan Tumor sel germinal dapat berupa tumor yang bersifat benigna ataupun maligna. Tumor sel germinal berasal dari sel-sel yang berkembang pada embrio, sel-sel yang akan membentuk sistem reproduksi pada pria dan wanita. Setelah perkembangannya, sel-sel ini turun mengikuti garis tengah tubuh dan menuju ke pelvis wanita sebagai sel- sel primordial yang membentuk ovarium atau ke skrotum pria sebagai sel-sel primordial yang membentuk testis. Tumor sel germinal mencakup sekitar 3% keseluruhan kanker pada anak. 90% tumor sel germinal merupakan tumor gonad, yang ditemukan di ovarium atau testis dan lebih sering ditemukan pada anak dan remaja.(1)

Gambar 1. Migrasi sel-sel germinal dari endodermal ke genital ridges dan jalur migrasi abnormal yang mengakibatkan berkembangnya tumor sel germinal ekstragonad. (2)Kebanyakan tumor sel germinal lainnya seperti tumor ekstragonad lebih sering ditemukan pada bayi, dan muncul ketika sel-sel germinal gagal bermigrasi. Tumor-tumor sel germinal seperti ini cenderung berkembang di punggung bawah, dada, dan kepala. (1)Sebanyak 5-10% tumor sel germinal terdapat di mediastinum. Tumor sel germinal benigna juga dikenal sebagai teratoma benigna atau tumor dermoid utamanya bila konsistensinya keras. Bila tumor ini berbentuk kistik maka disebut juga sebagai kista epidermoid atau dermoid. Tumor sel germinal maligna dibagi menjadi seminoma dan nonseminoma pada laki-laki, atau dysgerminoma dan nondysgerminoma pada wanita. Tumor nonseminoma disebut juga teratoma maligna, dan dibagi lagi lebih lanjut menjadi koriokarsinoma, karsinoma embrional, tseratoma, mixed tumor, dan yolc sac carcinomaberdasarkan tipe histologik sel-selnya. (3)

II. Definisi Tumor sel germinal merupakan tumor yang berasal dari sel-sel germinal embrional, dan dapat memiliki unsur-unsur tumor yang terdiri dari lapisan endodermal, mesodermal, dan ektodermal. Tumor ini dapat tumbuh di gonad maupun ekstra gonad. Lokasi dan tipe spesifik tumor bergantung pada umur anak. Tumor ini dikelompokkan bersama karena seluruhnya tampak berasal dari sel-sel germinal. Kebanyakan tumor maligna memproduksi marker yang dapat dinilai secara serologis. (2, 3)

III. Patofisiologi dan HistogenesisBeberapa teori tentang jaringan asal tumor telah dikemukakan. Bukti klinis terbaik menunjukkan bahwa kebanyakan diakibatkan oleh diferensiasi abnormal sel germinal fetus yang berasal dari yolc sac. Pada minggu ke-4 dan ke-5 gestasi, sel-sel germinal bermigrasi ke gonadal ridge. Migrasi normal sel-sel germinal ini dapat menyebabkan tumor gonad, sementara migrasi yang abnormal mengakibatkan berkembangnya tumor ekstragonad. Teratoma umumnya didapatkan pada garis tengah tubuh atau gonad. (3, 4)Perbedaan dalam diferensiasi teratoma gonad dapat dijelaskan berdasarkan model patogensis, yang mengemukakan bahwa teratoma ovarium,teratoma testis prepubertal, dan kista dermoid/epidermoid berkembang dari sel-sel germinal benigna. Di sisi lain, teratoma testis postpubertas berasal dari sel germinal maligna (IGCNU) yang berkembang menjadi tumor sel germinal bentuk non-teratomatous, yang pada akhirnya berdiferansiasi membentuk elemen teratomatous. Dengan demikian, pada model di bawah (gambar. 2), transformasi maligna pada teratoma testis postpubertas muncul sebelum diferensiasi teratomatous (transformasi maligna preteratomatous), sedangkan untuk teratoma ovarium yang jarang ditemukan dengan elemen maligna, transformasi maligna muncul setelah berkembangnya teratoma (transformasi maligna postteratomatous). Hal ini terjadi pada kista dermoid yang neoplasma somatik maligna. (5)

Gambar 2. Model histologik perkembangan teratoma ovarium, testis puberitas, dan testis postpuberitas. (dikutip dari kepustakaan 5)

Gambar 3. Schema of histogenesis of germ cell tumors. (dikutip dari kepustakaan 3)

Tabel 1. Spermatogenesis as a model of regulation of germ cell tumor development. Note the potential overlap of mechanisms. Sem = seminoma; NSGCT = nonseminoma germ cell tumor; EGCT = extragonadal germ cell tumor; AS = anaplastic seminoma; Sp.Sem = spermatocytic seminoma. (dikutip dari kepustakaan 2)

Nampaknya, sel-sel primordial dapat menjadi sel germinal atipik (atau karsinoma in situ) yang berhubungan dengan kebanyakan tipe tumor testis. Faktor-faktor yang mengatur evolusi menjadi malignansi, atau secara alternatif, yang mengatur apoptosis dan membatasi proses pembelahan sel-sel germinal masih belum dapat dijelaskan. Beberapa gen yang telah diidentifikasi terlibat dalam proses ini termasuk aberasi kromosom 12, mutasi c-kit, dan (kemungkinan) ekspresi D2 cyclins. (2)Salah satu gambaran molekular umum yang berhubungan dengan evolusi tumor sel germinal adalah over expression material genetik lengan pendek kromosom 12. Isokromosom ini, 1(12p), telah diidentifikasi sebagai marker genetik pada semua tumor sel germinal maligna, termasuk karsinoma in situ dan tumor sel germinal ekstragonad. Schneider dkk. tumor sel germinal ektragonad pada anak di bawah 8 tahun tidak memiliki isokromosom 12, tetapi menunjukkan perubahan kromosom 1 dan 6. (2, 5)c-kit merupakan glikoprotein transmembran, yang diproduksi oleh gen c-kit yang merupakan bagian dari reseptor tirosin kinase. Penelitian menunjukkan fungsi Kit tirosin kinase penting dalam perkembangan dan maturasi spermatogonia, dan proses hematopoetik normal. Mutasi c-kit dijumpai pada beberapa keganasan seperti leukemia, seminoma, melanoma, dan tumor stroma gastrointestinal. (2)MAGE A4 merupakan bagian dari MAGE A4 gene family, yang terdiri dari setidaknya 12 gen yang teraktivasi pada berbagai tumor, termasuk tumor sel germinal dan melanoma. Gen-gen ini mengkode antigen tumor yang dapat dikenali dengan limfosit T sitolitik tumor spesifik., dan tampaknya berperan dalam imunitas pada beberapa tumor. Aubry dkk. menghipotesiskan bahwa MAGE A4 diekspresikan pada sel germinal premiotik dan tumor sel germinal yang menunjukkan perkembangan sel germinal klasik sedangkan pada tumor dengan diferensiasi embrionik, ektraembrionik, atau somatik masih belum jelas. Namun, peranan MAGE A4 secara fungsional dalam progresi sel germinal primordial menuju ke arah malignansi masih belum dapat dipastikan. (2)Cyclin tipe D (D1, D2, dan D3) merupakan regulator penting dalam fungsi siklus sel, khususnya fase G1. Pada laki-laki, defisiensi cyclin D dapat menyebabkan hipoplasia testis. Sicinski dkk. menunjukkan bahwa pada tumor sel germinal seringkali ditemukan kadar cyclin D2 yang tinggi, tetapi dengan kadar cyclin D1 dan D3 yang sangat rendah, atau tidak ada sama sekali. Hal ini menunjukkan peningkatan ekspresi gen cyclin D2 pada jalur perkembangan sel. Salinan ektra kromosom 12p13, yang mengadung gen cyclin D2, umumnya ditemukan pada tumor sel germinal testis, dan diduga disebabkan oleh isokromosom 12. (2)

Teratoma Teratoma merupakan tumor yang terdiri dari jaringan somatik yang tersusun secara tidak beraturan. Dikenali terdapat 3 tipe teratoma. (1) teratoma imatur; (2) teratoma matur; (3) teratoma monodermal. Teratoma mencakup 98% tumor sel germinal ovarium, dan 95% di antaranya diklasifikasikan sebagai teratoma matur. (2)Teratoma imatur mencakup 3% keseluruhan tumor ovarium. Tumor ini muncul sebagai tumor solid ovarium pada anak perempuan dan wanita muda di bawah umur 20 tahun. Selain memiliki jaringan somatik matur, tumor-tumor ini mengandung struktur neuroektodermal embrional yang bervariasi. Teratoma imatur dapat di tentukan derajadnya secara histologis dengan melihat jaringan neural imatur pada tumor.Low grade tumor megandung jaringan neural imatur kurang dari 1 lapangan pandang kecil dalam setiap slide, sedangkan high grade tumor memiliki jaringan neural imatur lebih dari satu lapangan pandang kecil dalam setiap slide. Metastase ekstraovarium utamanya terjadi pada tempat-tampat dengan implantasi jaringan glia di peritonium. Keganasan embrional lainnya, seperti rhabdomiosarkoma terkadang muncul dari teratoma imatur. (2)Teratoma matur berbentuk kistik pada 80% kasus, dan berbentuk solid pada 20% kasus sisanya. Kebanyakan teratoma hanya mengenai satu ovarium, tetapi tumor bilateral pada 15% kasus. Teratoma matur merupakan tumor jinak, namun, pada beberapa kasus, dapat mengalami transfomasi maligna menjadi karsinoma.Teratoma gonad benigna berasal dari sel-sel germinal yang tidak mengalami transformasi. Tumor-tumor ini termasuk di antaranya teratoma matur ovarium atau dermoid cyst, teratoma testis prepubertas, dermoid dan epidermoid cyst testis. Sedangkan teratoma maligna berasal dari sel germinal maligna. Tumor berkembang melalui bentuk intermediet tumor sel germinalinvasif seperti yolc sac tumor atau karsinoma embrional. Dermoid cyst testis dan ovarium merupakan teratoma matur yang memiliki kesamaan berupa adanya rambut di dalam kista teratoma dan struktur lainnya yang merupakan karakteristik kulit normal, yang berasal dari lapisan ektodermal.(5)Teratoma monodermal terdiri dari perkembangan satu lapisan embrional. Teratoma monodermal yang terbanyak adalah struma ovarium, yang tersusun atas jaringan kelenjar tiroid, sedangkan struma testis sangat jarang ditemukan. Tumor biasanya kistik, namun terkadang pula solid. Tumor dapat tersusun atas jaringan kelenjar tiroid tipikal atau dapat hanya menyerupai kelenjar tiroid secara superfisial. Kista epidermoid testis dihipotesiskan merupakan bagian dari teratoma monodermal, meskipun histogenesisnya masih kontroversial. Tumor ini memiliki karakteristik kurangnya komponen endodermal dan mesodermal, demikian pula dengan kelenjar sebasea dan rambut. Tumor ini ditemukan paling banyak pada umur 10-40 tahun dengan ukuran 1-3 cm, biasanya tidak memberikan gejala, kecuali pembesaran testis. (2, 3, 6)

Gambar 4. Dermoid cyst ovarium normal ukuran 4 cm. (3)

Tumor sel germinal gonadTumor testis Pada bayi dan anak prepubertas, mayoritas tumor sel germinal testis terdiri atas pure tumor sinus endodermal, dan lebih jarang oleh teratoma. Tumor testis pada pasien-pasien pubertas terdiri dari spektrum tumor yang luas seperti yang ditemukan pada pasien dewasa. Tumor sinus endodermal (yolc sac tumor)Dalam bentuk pure-nya, tumor sinus endodermal (TSE) merupakan tumor testis yang terbanyak ditemukan pada anak, selain itu juga dapat ditemukan pada periode neonatal. Tumor ini mewakili lebih dari 60% tumor sel germinal pada anak. Gambaran khas tumor ini berupa tumor granular solid yang menggantikan parenkim normal testis. Tumor ini menunjukkanarea hemoragik dan nekkrotik, dengan tepi yang tidak berbatas tegas. Pada TSE, kadar aFP serum biasanya meningkat. (2, 4)

Teratoma Secara histologis, teratoma berasal dari sel-sel germinal pluripoten yang dapat berkembang dari ketiga lapisan embrional; lapisan ektodermal dapat berkembang menjadijaringan epitel dan nenuroal; lapisan mesodermal menjadi otot, gigi, tulang dan kartilago; sementara lapisan endodermal dapat berkembang menjadi elemen-elemen mucinous jaringan gastrointestinal, dan/atau respiratorik. Gambaranmakroskopis teratoma testis matur pada bayi dan anak usia muda utamanya berupa massa kistik, terbatas pada testis, dan tidak mengandung elemen-elemen sel germinal maligna. Kebanyakan tumor dapat didiagnosis melalui pemeriksaan USG. Temuan USG berupa kista dan densitas derivat mesenkim seperti tulang dan kartilago dapat membantu menegakkan diagnosis. (2, 4)Pure teratoma testis pada pasien dewasa merupakan bentuk neoplasia yang berbeda. Tumor ini dapat menunjukkan elemen matur, namun dapat menunjukkan gambaran atipik secara histologik. Gambaran teratoma ini harus diinterpretasikan dengan hati-hati, karena tumor dapat mengalami transformasi atau bermetastase sebagai tumor maligna. (2)

SeminomaSeminoma tampak sebagai tumor homogen, licin, berlobus-lobus. Seminoma pada testis lebih sering ditemukan pada dewasa, banyak ditemukan sebagai mixed tumor dengan sel-sel germinal dan sel-sel koriokarsinoma. Sel-sel neoplastik menyerupai spermatogonia dengan nuklei vesikular dan sitoplasma yang berkembang dengan baik, diisi oleh glikogen. Penting untuk diingat bahwa komponen trofoblas pada seminoma mungkin bertanggung jawab peningkatan sedang kadar -hCG serum. (2, 4)Karsinoma Embrional dan KoriokarsinomaSeminoma dan karsinoma embrional testis jarang dilaporkan pada anak, tetapi relatif sering ditemukan pada pada periode pubertas dan dewasa muda. Seminoma, karsinoma embrional dan koriokarsinoma tampak sebagai komponen mixed neoplasia sel germinal maligna pada lokasi primer maupun metastase. (2)

Tumor ovarium Sekitar 1% anak perempuan memiliki tumor ovarium, umumnya pada umur 10 sampai 14 tahun. Tumor yang paling sering ditemukan adalah teratoma matur, diikuti oleh disgerminoma, yolc sac tumor dan teratoma imatur. Gejala yang ditimbulkan biasanya berupa nyeri abdomendan akut abdomen. (4)DisgerminomaMerupakan tumor kedua terbanyak pada ovarium setelah teratoma. Pada pemeriksaan makroskopis, disgerminoma biasanya tampak besar/difus, biasanya berukuran 15 cm atau lebih, padat, dengan permukaan licin. Biasanya tidak terdapat area hemoragik atau nektrotik di dalam tumor. Secara mikroskopis, tumor ini secara beraturan tersusun atas sel-sel poligonal dengan banyak sitoplasma. Secara histologik, tumor ini sama dengan seminoma pada pria. (2, 4)

Teratoma Teratoma matur ovarium cenderung kistik dan dapat dikenali melalui pemeriksaan radiologis. Seringkali tumor ini tampak solid, dengan elemen sebasea dan rambut, debris keratin,tulang dan elemen saraf, kartilago, dan struktur gigi. (2, 4)Teratoma imatur cenderung lebih kompleks dan menunjukkan area solid dan glandular yang ekstensif. Seperti pada lokasi lainnya, adanya area nekrosis atau hemoragik harus diperiksa dengan teliti. (2, 4)Pemeriksaan mikroskopik teratoma matur menunjukkan derivat intermediet lapisan ektodermal, neuroektodermal, dan mesodermal dengan beberapa komponen endodermal. Teratoma imatur menunjukkan spektrum luas struktur dan jaringan semua lapisan somatik dengan derajad maturasi dan organisasi yang berbeda-beda. (2)

Tumor sinus endodermal (yolc sac tumor)Pemeriksaan makroskopis menunjukkan tumor yang besar/difus, konsistensi solid-kistik dengan permukaan mukoid dan area nekrotik dan nekrotik fokal. Pemeriksaan mikroskopik bervariasi mulai dari gambaran polivesikular dengan dengan formasi papilar, sampai dengan pola diferensiasi parietal, hepatoid, endometrioid, dan enterik. Pada TSE, kadar aFP biasanya tinggi. (2, 4)

Mixed tumor sel germinal maligna Biasanya tersusun atas elemen teratoma dan disgerminoma, TSE, karsinoma embrional, dan koriokarsinoma dalam proporsi yang berbeda-beda. Penentuan masing-masing elemen penyusun tumor juga menentukan jenis agen kemoterapi yang akan diberikan. (2)

Tumor sel germinal ekstragonad/ekstraembrionalTeratoma sakrokoksigeusTeratoma sakrokoksigeus muncul pada 1 : 40.000 neonatus. Tumor ini muncul empat kali lebih banyak pada anak perempuan dibanding anak laki-laki. Tumor ini menunjukkan keganasan yang bergantung pada umur, yang meningkat dengan bertambahnya umur pasien. Dengan demikian, 7% dari tumor yang didiagnosis saat kelahiran, 37% pada umur 1 tahun, dan 50% tumor yang didiagnosis pada umur 2 tahun merupakan tumor maligna. Kebanyakan kasus ditemukan karsinoma embrional, disertai dengan temuan kadar aFP dan -hCG yang tinggi.Tumor kongenital muncul sebagai protrusi massa dari bokong neonatus. Kebanyakan tumor yang didiagnosis dan direseksi pada masa infant menunjukkan sifat benigna, sementara malignansi meningkat secara dramatis bila diagnosis tertunda, ditegakkan di atas umur 2 bulan. (2, 4)

Gambar 5. Teratoma sakrokoksigeus. Terlihat protrusi massa dari bokong pasien (dikutip dari kepustakaan 2)

Tumor sel germinal mediastinumUtamanya muncul di anterior mediastinum dan mencakup 15% dari tumor dan kista pada lokasi ini. Tumor utamanya terhubung ke kelenjar timus, dan dianggap berasal dari aberasi sel germinal yang tertahan pada kelenjar timus. (2)Sebagian besar mengenai pria muda, rata-rata umur pada saat diagnosis adalah 28 tahun. Sedangkan pada bayi dan anak prepubertas, tumor ini menyerang anak perempuan dan laki-lakidengan prevalensi yang sama. (2)Secara keseluruhan, sebagian besar kasus merupakan tumor benigna. 45% kasus diklasifikasikan sebagai kista dermoid, terkadang dengan deposit kalsium yang dapat terlihat pada pemeriksaan foto thoraks, 20% sebagai seminoma, 25% sebagai mixedtumor. Gejala yang ditimbulkan biasanya berhubungan dengan kompresi struktur disekitar tumor, seperti bronkus, esofagus, jantung atau vena cava. Gejala yang yang sering ditemukan antara lain dyspneu, wheezing, nyeri dada. (2, 4, 7)

Tumor sel germinal retroperitonealMencakup sekitar 1 sampai 2% keseluruhan tumor sel germinal. Sekitar 70% tumor ditemukan pada anak di bawah umur 10 tahun, dan setengah dari kasus ini didiagnosis pada umur di bawah 1 tahun. Pada anak tumor ini pada umumnya benigna. Kebanyakan tumor ini muncul pada jaringan lunak retroperitoneal, jarang ditemukan pada ginjal dan adrenal. Retroperitoneal merupakan predileksi metastase tumor sel germinal testis. (2)

Tumor sel germinal intrakranialTumor ini terbanyak ditemukan pada daerah hipofisis, diikuti oleh kompartmen suprasellar. Kebanyakan tumor diklasifikasikan sebagai germinoma, atau yang identik dengan seminoma dan dysgerimona, mencakup 60% kasus, sekitar 10% kasus merupakan tumor benigna, dan 30% kasus sisanya diwakili oleh mixed tumor, pure yolc sac carcinoma, karsinoma embrional, dan koriokarsinoma, dengan prevalensi yang merata. Gejala yang ditimbulkan berupa gangguan penglihatan, diabetes insipidus, hipopituitarisme, anoreksia, dan puberitas prekoks. (2)

IV. Etiologi Penyebab pasti tumor sel germinal masih belum diketahui. Meskipun demikian, beberapa kelainan herediter telah dihubungkan dengan peningkatan faktor resiko berkembangnya tumor ini. Beberapa sindrom yang menyebabkan kromosom sex ekstra atau hilangnya kromosom sex dapat menyebabkan perkembangan sistem reproduksi yang tidak sempurna atau abnormal, dan meningkatkan resiko berkembangnya tumor sel germinal. (8)Bayi-bayi yang lahir dengan malformasi sistem saraf pusat, traktus genito-urinarius atau vertebra spinalis kaudalis mungkin memiliki resiko yang lebih tinggi. Sebagai tambahan, bayi laki-laki dengan cryptochidisme yaitu kondisi testis tidak turun ke kantung skrotum, memiliki resiko berkembangnya tumor sel testikular yang lebih tinggi. (8)

V. Gejala klinis Presentasi klinis tumor ini bergantung pada lokasi berkembangnya tumor. Tumor sakrokoksigeal mungkin dapat terdignosis sejak masa prenatal berdasarkan temuan ultrasonografi, tumor ini mungkin muncul pada janin-janin yang besar untuk masa gestasi, prematur atau fetal hidrops. Teratoma yang lebih besar dari 5 cm biasanya menyebabkan distosia dan kemungkinan ruptur uteri sehingga seksio sesarea elektif harus dilakukan pada pasien seperti ini. Tumor sakrokoksigeal yang tidak terdiagnosis prenatal dapat diketahui saat persalinan, pada minggu-minggu pertama setelah persalinan atau mungkin terlambat ditemukan. (3)Massa ovarium utamanya menyebabkan nyeri abdomen, adanya massa, distended, atau emesis. Dua pertiga anak perempuan yang terkena datang dengan dengan keluhan nyeri sebagai gejala utamanya. Nyeri akut dan kronik muncul dengan frekuensi yang sama. Pada situasi-situasi di mana terjadi nyeri akut, diagnosis biasanya berhubungan dengan torsi ovarium, dengan konsekuensi terganggunya vaskularisasi ovarium. Pada kondisi seperti ini, massa biasanya kurang menonjol, dan baru ditemukan kemudian. (3)Penentuan stadium yang digunakan untuk tumor sel germinal anak masih berbeda dengan yang digunakan untuk dewasa. Sistem ini berdasarkan perbedaan-perbedaan masing-masing tipe tumor baik pada anak maupun dewasa. (2)

Tabel 2. Staging tumor sel germinal (2)

VI. Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis antara lain berupa biopsi, dilakukan dengan mengambil sebagian kecil dari tumor dan kemudian diperiksakan di bawah mikroskop jaringan yang diambil biasanya berukuran 1 cm, digunakan untuk menentukan jenis tumor. (3)Foto thoraks dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis maupun untuk menilai metastasis tumor. Pemeriksaan USG sangat berguna dalam menentukan karakteristik massa testis dan menilai massa abdomen. Pemeriksaan radiologis berupa CT Scan, dan/atau MRI umumnya dilakukan untuk menentukan ukuran tumor, dan lokasinya secara tepat. Pemeriksaan CT Scan pada saat diagnosis penting untuk menentukan dan mengevaluasi massa tumor primer ataupun metastasis pada regio pelvis dan abdomen. (3)Tumor sel germinal biasanya memproduksi marker berupa protein-protein, yang dapat membantu dalam menegakkan diagnosis. Protein-protein ini dapat terdeteksi di dalam darah. Bila temuan marker positif, hasilnya ini harus dievaluasi dalam setiap siklus kemoterapi untuk mengevaluasi respon tumor terhadap terapi yang diberikan, dan untuk mendeteksi rekurensi tumor. (3, 8)

Human chorionic gonadotropin (hCG)hCG merupakan glikoprotein dengan berat 33 kD, tersusun dari subunit dan dan memiliki waktu paruh selama 3 hari. Subunit memiliki kemiripan antigen dengan hormon TSH, FSH, dan LH, sedangkan subunit , secara antigenik berbeda. Oleh karena itu, dalam praktik onkologi, subunit lah yang digunakanuntuk menilai kadar serumnya. (9, 10)Protein ini dapat diukur dengan metode radioimmunoassay. hCG disekresikan oleh mixed tumor atau purekoriokarsinoma, selain itu disekresikan pula oleh sel-sel tunggal synsitiotrofoblast selama masa kehamilan untuk mempertahankan korpus luteum. (9)Peningkatan kadar hCG ditemukan pada: (9) Tumor sel germinal. Kadar hCG dapat meningkat pada pasien-pasien dengan seminoma, koriokarsinoma, dan embrional karsinoma. Jarang pada keganasan lain seperti hepatoblastoma, dan keganasan pankreas, kolon, payudara, paru-paru, dan limpa. Peningkatan yang tiba-tiba mungkin terjadi setelah kemoterapi yang menginduksi lisis sel

Alpha fetoprotein (aFP)aFP merupakan glikoprotein dengan berat molekul 130 kD, diproduksi oleh fetal yolc sac, hati, dan usus. Merupakan protein serum yang predominan pada trimester pertama kehamilan, dan kadarnya terus meningkat sampai mencapai puncaknya pada minggu ke-12-14 gestasi. Setelah trimester pertama, hati merupakan satu-satunya organ yang mensintesis aFP, akibat yolc sac yang beregresi. Pada saat lahir, kadarnya bervariasi antara 10.000 ng/ml sampai dengan 70.000 ng/ml. umur gestasi merupakan penentu utama kadar aFP pada saat lahir. Bayi preterm memiliki kadar yang lebih tinggi bila dibandingkan dengan kadarnya pada bayi aterm. Kadarnya menurun dengan waktu paruh 5-7 hari, dan nilai normal < 10 ng/ml dicapai pada umur 8 bulan sampai 1 tahun. (9, 10)Peningkatan kadar aFP ditemukan pada: (9)1. Tumor hati aFP meningkat pada 90% kasus hepatoblastoma, dan pada 50-60% kasus karsinoma hepatoseluler. Tidak bersifat diagnostik, tetapi mendukung diagnosis. Elevasinya dapat ditemukan padabenign liver disease, seperti sirosis, hepatitis, dan kolestasis, namun kadar > 10.000 ng/ml jarang ditemukan pada kondisi-kondisi seperti ini. Kadar < 100 ng/ml atau > 1.000.000 ng/ml pada hepatoblastoma menunjukkan prognosis yang buruk.

2. Tumor sel germinal Kadar aFP meningkat pada pasien-pasien dengan yolc sac tumor, karsinoma embrional, dan mixed tumor. Penggunaannya dalam tumor sel germinal termasuk diagnosis massa testis, penentuan stadium, prognosis, dan follow up rekurensi. Pasien-pasien dengan kadar aFP > 10.000 ng/ml dihubungkan dengan prognosis yang buruk. Peningkatan aFP secara tiba-tiba dapat terjadi pada post kemoterapi akibat lisis sel-sel tumor atau akibat perubahan fungsi hati.3. PankreatoblastomaKarena tumor ini merupakan tumor sel embrional, oleh karena itu kadar aFP seringkali dapat membantu menegakkan diagnosis.

Laktat dehidrogenase (LDH)Laktat dehidrogenase merupakan tumormarker non-spesifik. Kadar yang meningkat menandakan siklus sel yang cepat dan beban tumor yang besar. Pengukuran konsentrasi LDH sangat informatif, utamanya bagi pasien-pasien dengan seminoma yang nilainya biasanya meningkat.(9, 10)Tipe tumoraFPhCGLDH

Seminoma -++

Tumor sinus endodermal (yolc sac)++-+

Teratoma imatur+-+

Karsinoma embrional+++

Koriokarsinoma-+++

Mixed tumor+++

VII. Terapi Pada umumnya, tumor pada anak lebih jarang ditemukan, sehingga cukup sulit untuk merencanakan terapi yang paling tepat, kecuali bila telah diketahui sebelumnya terapi terbaik pada anak lainnya yang menderita tumor yang sama. (8)Berdasarkan penelitian Childrens Oncology Group, dikembangkan dasar terapeutik (trial) untuk meningkatkan atau mempertahankan prognosis dan meminimalisasi toksisitas terapi pada anak dengan tumor sel germinal. Pasien low risk akan diterapi dengan bedah reseksi, diikuti dengan monitoring rekurensi tumor. kemoterapi hanya digunakan pada pasien-pasien dengan tumor marker yang tetap tinggi atau dengan tumor rekuren. Pasien-pasien intermediate riskditerapi dengan regimen BEP standar untuk meminimalisasi toksisitas. Pasien-pasien dengan tumor ekstagonad stadium lanjut (III-IV) memiliki prognosis bebas tumor yang lebih baik dengan terapi yang lebih intensif, namun disertai dengan resiko toksisitas yang lebih tinggi. (2)Tabel. 1. Kelompok resiko tumor sel germinal berdasarkan stadium dan lokasi

LokasiTipe tumor atau stadium

ITIIIIIIIV

GonadLRLRIRIRIR

EkstragonadLRLRIRHRHR

LR = low risk; IR = intermediate risk; HR = high riskBerikut beberapa pilihan terapi yang paling sering diberikan, untuk tumor sel germinal. Pilihan terapi dan rekomendasi bergantung pada beberapa faktor, termasuk tipe dan stadium tumor dan efek samping terapi yang mungkin terjadi. (8)

Bedah tumorTujuan terapi adalah untuk membuang tumor dan jaringan disekitarnya (margin), dengan tujuan untuk menyingkirkan semua sel-sel tumor. Bila memungkinkan, tumor dan jaingan disekitarnya di reseksi, selama tidak menyebabkan morbiditas yang berat. Tumor sel germinal sakrokoksigeus membutuhkan esksisi komplit koksigeus, karena eksisi inkomplit berhubungan dengan resiko tinggi rekurensi tumor. (2, 3)Beberapa pasien dengan tumor maligna mungkin memiiki massa tumor residu setelah kemoterapi. Massa residu ini mungkin memiliki elemen maligna. Oleh karena itu, terapi bedah dapat membantu mencapai respon terapi komplit atau mendokumentasikan repon tumor terhadap kemoterapi. (2)Kemoterapi Lini pertama pengobatan kemoterapi termasuk penggunaan cisplatin, etoposid dan bleomisin. Untuk tumor yang beresiko rendah (tumor testis stadium II dan tumor ovarium stadium II), terapi BEP selama 4 siklus memiliki angka kesembuhan sebesar 94%-100%. Untuk tumor resiko tinggi (stadium III dan IV tumor testis dan ovarium, dan tumor ekstragonad stadium I-IV), BEP dosis tinggi memiliki angka survival yang lebih baik, meskipun dengan toksisitas terapi yang meningkat. (3)Terapi teratoma matur adalah bedah reseksi, kemoterapi tidak diberikan sebagai terapi neoplasma ini. Namun, adanya elemen maligna di antara tumor ini mengharuskan tumor diterapi sesuai dengan protab tumor sel germinal maligna. Sementara itu, peran kemoterapi pada teratoma imatur masih kontroversi. Dalam penelitian retrospektif teratoma imatur ovarium yang diterapi dengan bedah reseksi saja menunjukkan angka rata-rata rekurensi tumor sebesar 70% pada pasien-pasien teratoma imatur stadium 3. Hal ini mengarahkan klinisi pada rekomendasi kemoterapi adjuvant untuk pasien-pasien dengan teratoma imatur stadium 3. Hubungan yang sama belum ditemukan pada teratoma imatur yang muncul di lokasi lain. (2)

Radioterapi Karena efek sekuele jangka panjang sekunder akibat redioterapi, dan efisiensi kemoterapi tumor sel germinal pada pasien pediatrik, radioterapi kini hanya sedikit berperan dalam terapi tumor ini. Meskipun germinoma intrakranial secara tradisional diterapi dengan radioterapi, namun penelitian terkini menunjukkan kesuksesan terapi tumor dengan regimen carboplatin. Namun, karena tumor sel germinal bersifat radiosensitif, radioterapi dapat membantu mengatasi residu tumor setelah reseksi atau sebagai terapi paliatif. (2)

Kesimpulan 1. Tumor sel germinal mencakup kelainan dalam spektrum yang luas. Tumor ini dapat ditemui pada gonad maupun ekstragonad, dan dapat menunjukkan diferensiasi sel-sel seomatik dan sel-sel germinal yang berbeda-beda, baik yang berkembang pada gonad maupun ekstragonad. 2. Teratoma matur prepubertas pada ovarium merupakan tumor sel germinal yang paling sering ditemukan pada ovarium. 3. Kista dermoid dan epidermoid termasuk dalam teratoma matur, kista epidermoid sering ditemukan pada testis, sangat jarang ditemukan pada ovarium, dan sebaliknya kista dermoid sering ditemukan pada ovarium, dan sangat jarang pada testis. Tumor sel germinal yang paling sering ditemukan pada testis adalah yolc sac tumor, sedangkan pada ovarium adalah teratoma matur (kista dermoid).4. Kebanyakan kasus tumor sel germinal sakrokoksigeus ditemukan karsimona embrional, pada tumor mediastinum ditemukan kista dermoid, sedangkan pada tumor intrakranial, germinoma.5. Kadar aFP serum meningkat yolc sac tumor, karsinoma embrional, koriokarsinoma, dan mixed tumor. Kadar -hCG meningkat pada koriokarsinoma, seminoma, karsinoma embrional dan mixed tumor. Sedangkan kadar LDH ditemukan meningkat pada hampir semua jenis tumor sel germinal maligna.6. Terapi teratoma matur biasanya hanya berupa bedah eksisi, sedangkan pada teratoma imatur diberikan pula kemoterapi dan radioterapi, bergantung dari tipe histologik tumor.

Daftar pustaka1. Anonymous. Childhood Germ Cell Tumors. 2011. Available at www.mdanderson.org. accessed on 3rd of June 2012.2. Stelle, Glend D. Philips, Theodore L. Chabner, Bruce A. (eds). Raghavan, Derek. Nevile, A Munro. in Biology of Germ Cell Tumors. American Cancer Society: Atlas of Clinical Oncology. 2003. London: BC Decker Inc. p. 1-15; 30-50; 265-863. Adkins, Stanton E. Pediatric Teratomas and Other Germ Cell Tumors Treatment & Management. 2011. Available at www.emedicine.medscape.com. Accessed on 3rd of June 2012.4. Imbach, Paul. Kuhne, Thomas. Arceci, Roberts. Pediatric Oncology: A Comprehensive Guide. 2006. New York: Springer. p. 177-855. Ulbright, Thomas M. Germ Cell Tumors Of The Gonads: A SelectiveReview Emphasizing Problems In DifferentialDiagnosis, Newly Appreciated, andControversial Issues. 2005. Indianapolis: Department of Pathology & Laboratory Medicine, Clarian Health Partners and Indiana University School ofMedicine. p. 61-79.6. Liniger, B. Fleischmann, A. Zachariou, Z. Benign cystic lesions in the testis of children. 2011. Elsevier. Journal of Pediatric Urology (2012). p. 226-33.7. Mueller, Dale K. Teratomas and Other Germ Cell Tumors of the Mediastinum. Available at www.emedicine.medscape.com. 2012. Accessed on 3rd of June 2012.8. Anonymous. Germ Cell Tumors. 2011. Available at www.hopkinsmedicine.org. accessed on 3rd of June 2012. 9. Signal, AK. Argawala, S. Tumour Markers In Pediatric Solid Tumors. 2005. Journal of Association of Pediatric Surgery. Vol. 10. p. 182-9010. Isabelle, Ray. Ovarian Malignant Germ-Cell Tumors. 2004. France: Department of carcinology medicine, Centre Leon Berard. p. 1-4

14