tuberculosis genitourinaria

TUBERCULOSIS GENITOURINARIA

Dr Jorge González Moncayo R3UCentro Médico Nacional NoresteUMAE 25 UROLOGIA

Campbell-Walsh Urology. 10th Ed. 2012

Generalidades• Es considerada uno de los grandes

imitadores• Ha presentado un aumento en la

incidencia• Ha mantenido su fisiopatología desde

hace más de 100 años


Historia• Faraón Akhenaton y Nefertiti • Momias con signos de Tb datan de 3000-

3500 A.C.• Responsable de ¼ de las muertes en

Inglaterra en 1700

• Robert Koch• 24 Marzo 1882

Epidemiología• Incidencia 9 millones en 2013•14.8% VIH+

• Mortalidad 1.5 millones en 2013•24% VIH+

• Tb Extrapulmonar representa 10%•Tb Genitourinaria 3-4%• Pulmonar + Genitourinaria 2-10% / 15-

20%Informe Mundial sobre la Tuberculosis

2014. OMS


Transmisión y Desarrollo• Micobacterias en alveolos•Fagocitados por los macrófagos•Reproducción intracelular•Respuesta Inmune Celular 2-12 Semanas• Diseminación Linfática y Hematógena

•Formación de un granuloma

• Vía Hematógena•Riñón, Epidídimo, Próstata y Trompas de Falopio


Características Patológicas• Riñón•Sitio #1 de Tb por vía hematógena•Se aloja en los capilares renales junto a los glomérulos dado su alto flujo vascular y tensión de O2

•Granuloma en la corteza renal conteniendo• Cels Gigantes de Langhans, Linfocitos,

Fibroblastos


Características Patológicas•Necrosis caseosa dentro del granuloma

• Extensión a los Túbulos y Médula Renal------------------Horizonte Clínico-------------------• Cicatrización • Infundíbulos•UUP• Hidronefrosis


Tb Adrenal• Se ve en menos del 6% de casos de

Tb activa• Generalmente Bilateral• Necrosis Adrenal Enf. De Addison


Tb Ureteral• Extensión de una Tb Renal• Formación de tubérculos en la

mucosa ureteral• Mayormente afectada la unión U-V• Tubérculos Úlcera Fibrosis

Cicatriz


Tb Vesical• Secundaria a Tb Renal• El urotelio vesical es altamente

resistente al bacilo de Koch• Sitios de mayor afección son los

meatos ureterales y el trígono• Tubérculos y Úlceras


Tb Epidídimo• Vía Hematógena• Inflamación crónica del epidídimo•Fibrosis y estenosis de la luz•Focos caseosos Epidídimo Arrosariado


Tb Testículo• Extensión directa desde el epidídimo• Tubérculos•Túbulos Seminíferos•Septos Intratesticulares

• Material Caseoso y Fibrosis•Dx diferencial con Tumor Testicular


Tb Prostática• Inusual• Vía hematógena• Hallazgo Incidental en una RTUP• Clinicamente hay disminución en

volumen del semen• Nódulos prostáticos podrían semejar

un Ca a la EDR


Tb Peneana• Muy rara• Secundaria a afección renal o vesical• Tubérculos caseosos en cuerpo

esponjoso o cavernoso


MANIFESTACIONES CLÍNICAS• Sintomatología inespecífica• Proceso “destructivo” silente

•Hombres : Mujeres 2 : 1•4° década de la vida•50% se presentan con LUTS (almacenamiento)• Urgencia, Polaquiuria, Nicturia


MANIFESTACIONES CLÍNICAS• 33%•Hematuria •Dolor en flanco

• 20%•Fiebre•Anorexia•Pérdida de peso•Sudoración nocturna


MANIFESTACIONES CLÍNICAS• Presentación tardía•Epidídimo arrosariado•Fístula escrotal •Piuria estéril – 25% •Hematuria – 13%•ERC – 7.4%


DIAGNÓSTICO• Consiste en la identificación de M.

tuberculosis

• Ziehl-Neelsen en orina suele ser negativo


DIAGNÓSTICO• Cultivo Löwenstein-Jensen•Tarda 1 semana aproximadamente•Muestras seriadas de 3 a 5, primera orina del dia

• Sensibilidad 80-90%• Especificidad del 99%


PPD – Prueba de Mantoux• Derivados concentrados y esterilizados de M. tuberculosis• 0.1 ml intradérmicos en la cara dorsal del antebrazo• Lectura a las 48-72hrs• Sin valor en px con BCG o

inmunoterapia• Conversión del 68%• Rangos: 5mm, 10mm, 15mm


PCR• Sensibilidad •87-95%

• Especificidad•92-99%

IMAGENOLOGÍA• Tb Renal•Calcificación del Parénquima•Cicatrices Renales•Necrosis Papilar•Estenosis Infundibular•Exclusión Renal

Dunnick, Sandler. Textbook of Uroradiology. 4th Ed. Lippincott Williams

Wilkins 2011



Wilkins 2011

Dunnick, Sandler. Textbook of Uroradiology. 4th Ed. Lippincott Williams Wilkins 2011

Rx Simple de Pelvis


Wilkins 2011


Wilkins 2011


Tratamiento• Dx temprano y Régimen adecuado

• Consideraciones•Micobacterias en medio extracelular•Micobacterias en medio intracelular•Micobacterias libres en orina

• Mandatorio usar esquemas multidrogas


Tratamiento• Isoniacida y Rifampicina•Adecuada penetración a órganos urológicos

• Isoniacida, Rifampicina y Pirazinamida•Alta excreción urinaria

• TAES•2 MESES HRZE diario•4 MESES HR L-M-V


TRATAMIENTO• Seguimiento mensual•Enzimas Hepáticas – Rifampicina •Bilirrubina•Creatinina•Ac. Úrico – Pirazinamida


Isoniacida

• Inhibe la síntesis de lípidos de la pared celular• Penetra el material caseoso• Actúa dentro de los macrófagos• Se distribuye ampliamente en los

tejidos• 70% se elimina por vía renal• 10-20% se asocia a toxicidad hepática


Rifampicina• Inhibe la subunidad beta de la RNA

polimerasa• Inhibe la síntesis de ADN

• Liposoluble• Actúa dentro de los macrófagos• Se excreta por vía urinaria• Hepatotóxico en 20%


Estreptomicina• Aminoglucósido – Síntesis de

Proteínas• Penetra los granulomas a niveles

letales• Actúa a nivel extracelular• Ototóxico y Nefrotóxico


Pirazinamida• Mecanismo de acción no es bien

entendido• Actúa mejor a pH 5.5• Ideal para Tb Urinaria

• Actúa dentro de los macrófagos• Hepatotoxicidad 1-5%


Etambutol• Inhibe la síntesis de la pared celular• Actúa contra micobacterias

resistentes a los otros fármacos• 80% se elimina por via urinaria


Tratamiento Quirúrgico• Preservar y restaurar la función orgánica• Cirugía “reconstructiva”• Se realiza 3-6 semanas de iniciar tx

médico

•Objetivos• Derivar la vía urinaria – Cateter JJ posible 41%• Nefrostomia Percutanea• Nefrostomia Abierta


Tratamiento Quirúrgico• Nefrectomía•Previo Gamagrama Renal•Atrofia Renal + Hipertensión•Protegiendo cavidad pleural y peritoneal

• Nefrectomia Parcial•Lesiones bien localizadas


Tratamiento Quirúrgico - Reconstructivo• Estenosis de Ureter•Cateter JJ para “enfriar” el cuadro•1/3 Proximal• Nefrostomía Percutánea• Ureterouretero anastomosis

•1/3 Distal• Reimplante ureteral• Psoas Hitch – 5cm• Boari Flap – 10cm


Tratamiento Quirúrgico - Reconstructivo• Vejiga fibrosa•<100 ml -- Cistoplastía de aumento•<20 ml -- Sustitución Vesical Ortotópica

• Prostatitis Granulomatosa•Drenanje por RTUP•Drenaje Ecodirigido

tuberculosis genitourinaria

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