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CASOS CLÍNICOSRev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2012; 72: 69-74

1 Unidad de Gestión Clínica de Otorrinolaringología, Hospital Universitario de Puerto Real (Cádiz, España).2 Servicio de Otorrinolaringología, Hospital “Virgen del Puerto”, Plasencia, Cáceres, España.

Tuberculosis ganglionar cervical.¿Pensamos en ella, o nos sorprende?

Neck node tuberculosis. Do we consider it… or does it pop up?

Miguel Alberto Rodríguez-Pérez1, Fernando Aguirre-García2.

RESUMEN

Revisamos las características clínicas, diagnóstico y manejo de la tuberculosis (TB)cervical, así como resaltamos su importancia por su carácter epidémico.

Presentamos dos pacientes afectados por tumoraciones laterocervicales subagudas,escasa sintomatología y excelente evolución tras su diagnóstico de TB ganglionar cervi-cal y tratamiento antibiótico.

La TB es una enfermedad que en la actual sociedad globalizada, puede encontrarseprácticamente cualquier especialista, por lo que debemos mantener un alto nivel de aler-ta y conocerla con detalle, para poder orientar su diagnóstico y facilitar su tratamientoprecoz.

Palabras clave: Tuberculosis, adenopatías, cuello, micobacteria, linfadenitis.

ABSTRACT

We review tuberculosis clinical features, diagnosis and management as well as remarkthe importance of its epidemic nature.

Study based on 2 patients suffering from eye-catching subacute neck lumps, sparselysymptomatic and excellent evolution after neck node TB diagnosis and antibiotic therapy.

TB represents a disease that, given our present time globalization, may be faced bymany different specialists. That is why we must be on alert and be aware of its profile, inorder to guess the right diagnosis and offer therapy.

Key words: Tuberculosis, nodes, neck, mycobateria, lymphadenitis.

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INTRODUCCIÓN

La tuberculosis (TB) es una enfermedadgranulomatosa crónica provocada porMycobacterium tuberculosis y que puede afectar acualquier órgano, transmitida fundamentalmente através del tracto respiratorio.

Ya se conocen descripciones en la Grecia clási-ca, y fue nombrada con “el mal de los reyes” en laEdad Media, o “escrófula” cuando Koch descubre ypresenta su etiología micobacteriana en su formaganglionar cervical en el siglo XIX.

En las últimas décadas se había producido undescenso en su incidencia en los países occidenta-les, interrumpido por la expansión del Síndrome deInmunodeficiencia Adquirida (SIDA) en los años ‘90,y más recientemente por los casos importados porinmigrantes1.

Se trata de un problema de salud global, concasi 8 millones de personas afectadas/año (Indiaaporta casi un tercio de esta cantidad, con una pre-valencia de 4,4 casos/1.000 habitantes menores de14 años, e incidencia de 168/100.000 personas/año,42 veces mayor que la de EE.UU.)2,3 y 3 millones depersonas/año muriendo por sus complicaciones4. Esla mayor causa de muerte por un único agente in-feccioso, y su creciente incidencia, especialmenteen países subdesarrollados, ha hecho que la Orga-nización Mundial de la Salud (OMS) la haya declara-do una emergencia global5.

Actualmente la TB extrapulmonar constituye el25% del total de la patología TB, del cual la afecta-ción ganglionar cervical constituye el 35%-50%, locual la convierte en una entidad que debe ser cono-cida y sospechada, a pesar de caracterizarse por seralgo imitadora, y poder coexistir o enmascararse conotras patologías cérvico-faciales de carácter benig-no o maligno, pues obteniendo un mayor índice desospecha podrían orientarse los diagnósticos deforma más precoz y permitir tratamientos más acer-tados1,3,6.

El objetivo perseguido en este estudio es revisarlas características clínicas y el manejo de la TB cervi-cal, e identificar aquellos rasgos que puedan orientarsu diagnóstico, así como concederle la importanciaque merece por su implicación como epidemia.

Presentamos 2 pacientes estudiados y tratadosde nuestra patología objeto de presentación por elServicio ORL del Hospital “Virgen del Puerto” dePlasencia (Cáceres, España), entre los años 2006 y2010.

CASOS CLÍNICOS

Paciente 1. Mujer de 84 años, sin anteceden-tes de interés, estudiada en consultas de ORL poruna tumoración de región parotídea izquierda, do-lorosa y surgida de forma subaguda en 1 mes deevolución, sin más clínica. Figura 1.

Figura 1. Tumoración laterocervical.

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A la inspección podía apreciarse una lesión re-dondeada de 4x3 cm, con una palpación fluctuante,elástica, dolorosa, no signos inflamatorios,protruyendo sobre CAE izquierdo. Se realizó pun-ción/drenaje de la misma obteniendo materialcaseoso espeso verde-amarillento. El resto de laexploración ORL fue normal.

PAAF: “no concluyente”.Anatomía patológica: “Proceso inflamatorio cró-

nico granulomatoso necrotizante. Tinción de Ziehlpara bacilo ácido-alcohol resistente positiva”.

Microbiología: “Auramina positiva”.Radiografía ántero-posterior y lateral de tórax:

“Sin hallazgos destacables”.TC cervical: “Masa bien delimitada ligeramente

hipodensa de 5x3,5 cm situada en espaciomasticador izquierdo. Afecta lateralmente al mús-culo masetero y medialmente al pterigoideo lateral,produciendo efecto masa sobre el espacioparafaríngeo. Fosa infratemporal izquierda ocupa-da, sin invasión de fosa pterigopalatina. Posterior-mente llega a pared anterior de CAE invade la arti-culación temporomandibular con osteolisis del cón-dilo mandibular. No se aprecian adenopatías”.

Una vez obtenido el diagnóstico AP, se iniciótratamiento antituberculoso con isoniazida,rifampicina y pirazinamida durante 2 meses, man-teniendo otros 4 meses más los 2 primeros. La evo-lución fue excelente, aunque durante 3-4 meses pre-

cisó varias evacuaciones de contenido purulentolocal.

Paciente 2. Mujer de 85 años sin ningún ante-cedente destacable, seguida desde urgencias por unatumoración en región laterocervical izquierda pos-terior, de 2 meses de evolución, de crecimiento pro-gresivo y dolorosa, acompañada de fiebre ocasio-nal. Sin otra sintomatología.

La exploración ORL muestra tumoracioneslaterocervicales múltiples, la mayor de unos 3x3 cmde diámetro, profundas, dolorosas, fluctuantes y fi-jas. Figura 2.

ECO cervical: “Múltiples adenopatías laterocer-vicales izquierdas de ecoestructura mixta, probable-mente masa adenopática en fase flegmonosa”.

PAAF: “No concluyente”.TC cervical: “Masa hipodensa de bordes

lobulados y captación periférica látero-cervical su-perior, submandibular posterior-izquierda ysupraclavicular izquierda, compatibles con masasde conglomerados adenopáticos con necrosis cen-tral, de probable origen linfoproliferativo, sin poderdescartar proceso infeccioso: TB”:

Tinción de Ziehl-Neelsen (BAAR): Positiva para TB.Se decide realizar cervicotomía para obtener

material para estudio anatomopatológico y micro-biológico, con el resultado de positividad para in-fección ganglionar por Mycobacterium tuberculosis.

Figura 2. TC cervical.

TUBERCULOSIS GANGLIONAR CERVICAL ¿PENSAMOS EN ELLA, O NOS SORPRENDE? - MA Rodríguez-Pérez, F Aguirre-García

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El tratamiento seguido fue el mismo que en elcaso de la paciente 1.

DISCUSIÓN

Clásicamente la linfadenitis cervical tuberculosa(la región de cabeza y cuello afectada más frecuen-temente por la TB extrapulmonar) ha sido una pato-logía más común en niños y adultos jóvenes (1,3millones de casos y 450.000 muertes/año sucedenen niños)7 pero el pico de edad de mayor incidenciase ha desplazado a los 20-40 años, y con una fre-cuencia del 70% en sexo femenino5.

En países desarrollados la mayoría de casosocurren en población adulta inmigrante de regionesendémicas (70% en Francia y Alemania)5.

La afectación ganglionar cervical tuberculosasupone el 5% de los procesos linfadenopáticos dedicha zona, siendo el triángulo posterior, elsupraclavicular y la cadena de la vena yugular inter-na los afectados más comúnmente3,6.

La TB es 500 veces más frecuente en pacientescon HIV que en la población sana, con hasta 80%de la población afectada desarrollando patologíaextrapulmonar2.

En cualquier caso, también debemos contarcomo de alto riesgo a la población envejecida einmunodeprimidos no infectados por HIV como tras-plantados, tratados con inmunosupresores,cirróticos o nefrópatas, y saber que el hacinamientoy los focos de pobreza crecientes en las grandesciudades también son predisponentes y facilitan ladifusión.

Tras la afectación ganglionar (95% de casos)1,encontramos la laríngea en forma de úlceras de cuer-das vocales o nódulos/pólipos epiglóticos (esdestacable recordar que hasta el s. XX fue la enfer-medad laríngea más frecuente: hasta el 25% de lapoblación general); y con menor frecuencia en áreanasal/paranasal, oral, glándulas salivares, vértebrascervicales y pabellones auditivos/mastoides3.

Es necesario destacar que no es frecuente laafectación pulmonar simultánea en estos pacientes,sólo en 10%-20% de ellos, pero sí existe un altonivel de coexistencia con infección por VIH3.

La vía de infección más probable es vía aéreapor gotas de Pflüger que provoca el contacto con elanillo de Waldeyer, y desde éste, diseminación y afec-

tación secundaria local. Se piensa que podría serconsecuencia de una reactivación de una infecciónprevia en el tiempo, quizás años atrás.

La inoculación directa desde un foco pulmonara laringe, faringe y cavidad oral es posible medianteexpectoración de esputo infeccioso, así como la lle-gada del bacilo vía hematógena o linfática a losganglios.

La presentación clínica más frecuente se acogea la descrita con nuestras pacientes: masa cervicalmultilobulada unilateral (66%-80%)1,6, consistenteen adenopatías múltiples aglomeradas y abscedadas,fiebre nocturna, anorexia, astenia, pérdida de pesoy dolor aparecen en el 50% de los casos, y que semantienen durante semanas o meses antes de lle-gar al diagnóstico. Así, el diagnóstico diferencial fren-te a linfoma o metástasis puede ser complicado úni-camente con la exploración clínica.

El proceso diagnóstico podemos iniciarlo conla PAAF, pero el definitivo debe ser una combina-ción de estudio microbiológico y anatomopatológico,teniendo en cuenta que muchas veces se debe plan-tear una intervención quirúrgica para obtención dematerial más satisfactorio.

La PAAF es simple, segura, con pocas compli-caciones y coste-efectiva, presentando una especi-ficidad del 93% y una sensibilidad del 77%3.

Es precisa para el diagnóstico definitivo la veri-ficación mediante cultivo microbiológico en mediosespecíficos, así como para conocer posibles resis-tencias a antibióticos. Sin embargo, un cultivo ne-gativo no excluye la enfermedad porque los gangliospodrían no contener bacilos vivos, por lo que tieneun rendimiento limitado, y además sus resultadospueden tardar semanas en llegar, y el paciente pro-bablemente ya esté en tratamiento. Es por ello quequizás sea buena opción la PAAF inicial como méto-do más rápido.

La radiografía de tórax debe ser realizada deforma invariable para descartar la afectaciónpulmonar.

La imagen que nos ofrece la ecografía sonnódulos hipoecoicos con un patrón heterogéneo ynecrosis central, junto a edema del tejido blandoperilesional.

Para conocer la disposición y grado de afecta-ción tisular y anatómica de la región contamos conla tomografía computarizada, que nos permite co-nocer la morfología de las lesiones de forma deta-

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llada, con vistas a una posible cirugía. Lo caracte-rístico es la formación de conglomerados,hipodensidad central del nódulo, con realce perifé-rico e inflamación del tejido blando circundante.

La Resonancia Magnética Nuclear también pue-de sernos de ayuda en la evaluación de la afectaciónlocorregional.

En la anatomía patológica veremos granulomascon células gigantes multinucleadas e infiltraciónaguda neutrofílica, con o sin necrosis.

Métodos de cultivo rápido han posibilitado laidentificación positiva e inicio del tratamiento pre-coz conociendo la sensibilidad al antimicrobiano. Porotro lado, la detección rápida de micobacterias poramplificación del ADN (reacción en cadena de lapolimerasa) son de ayuda en casos de dificultaddiagnóstica. Se calcula una sensibilidad de muy va-riable, 41%-75%, y especificidad de casi 100%, congran variabilidad según el laboratorio1.

Los diagnósticos diferenciales frente a los cua-les tenemos que plantearla incluirían el linfoma, elcarcinoma epidermoide de cabeza y cuello de formaprimaria o metastásica, carcinoma papilar tiroideo,procesos inflamatorios y granulomatosos como laenfermedad de Wegener, lupus eritematososistémico, sarcoidosis, artritis reumatoide,amiloidosis, policondritis, enfermedad de Castleman,sífilis, enfermedad por arañazo de gato,toxoplasmosis, actinomicosis, tularemia, infeccio-nes víricas sistémicas (mononucleosis).

Por supuesto debemos conocer si el pacientereside o procede de áreas endémicas, o si ha estadoen contacto o expuesto a la enfermedad en el pasa-do cercano o lejano.

Actualmente el tratamiento antibiótico es laopción indicada, con 80%-90% de éxito6,9, con lapauta ya indicada de isoniazida, rifampicina ypirazinamida durante 2 meses, añadiendo otros 4meses con sólo los 2 primeros; mientras que la ci-rugía, opción controvertida, se reserva a aquelloscasos de grandes conglomerados adenopáticos oabscesos fríos, o bien cuando es precisa una biop-sia (siempre excisional y nunca realizandolinfadenectomías amplias), porque el diagnósticodefinitivo no se ha podido obtener de otro modo(habitualmente por citologías no determinantes).

Podemos encontrar tasas de recidiva de 3,5%,o de persistencia tras la terapia de 7%-11%1.

Debemos controlar la hepatotoxicidad einteracciones con otros fármacos, así como serconscientes de la posibilidad de una reacción para-dójica (20% de casos, pero mayor en grupo deVIH+), que provoca crecimiento ganglionar, fluctua-ción, dolor e incluso fístula al inicio del tratamiento.Puede requerir drenajes repetidos y tratamientocorticoideo.

Con la cirugía podríamos provocar la disemi-nación locorregional de la enfermedad, así comola aparición de complicaciones del tipo fístula cró-nica, retrasos de la cicatrización, cicatricesdeformantes, síndrome de Horner, lesiones deVIIpc, XIpc.

En el siglo XXI debemos entender que vamos aconocer a una TB diferente, con afectaciones orgá-nicas únicas, problemas asociados a su coexisten-cia con el HIV y un aumento progresivo de lasmultirresistencias a los antimicrobianos.

De esta forma, inicialmente su diagnóstico seconvierte en un reto para el médico, que debe man-tenerse actualizado y alerta ante la mínima sospe-cha, para posteriormente enfrentarse al desafío deltratamiento que debe cumplir los objetivos de lacuración y de frenar la transmisión.

Sería ideal plantearse el diagnóstico antes deenfrentarnos a una patología orientada hacia otrapatología y que no responde al tratamiento con-vencional antibiótico o antiinflamatorio, o bien enlesiones con apariencia inusual o que no manifies-tan malignidad. Es necesario un alto índice de sos-pecha en pacientes inmunocomprometidos oinmersos en un entorno socioeconómicodesfavorecido.

Además, son múltiples las especialidades mé-dico-quirúrgicas que pueden enfrentarse a este tipode pacientes, y hasta el más experimentado podríaverse sorprendido, de forma que debe ser una enti-dad a tener en cuenta permanentemente, más aúncuando la globalización que nos afecta en todos losámbitos nos convierte en dianas potenciales a cadauno de nosotros, permite que las migraciones, elturismo, la alimentación y el contacto cultural einterpersonal se conviertan en perfectos “vectores”de la TB.

Un tratamiento precoz previene complicacio-nes y la morbilidad de la enfermedad disemina-da.

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