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février 2009 Professeur D.P.PICAVET / ENV Toulouse

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Tuberculose

Professeur D.P. PICAVET

UP Pathologie infectieuse, Zoonoses,

Législation sanitaire


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Généralités

• Maladie infectieuse

• Commune à l’homme et à de nombreuses espèces animales

• Mycobacterium: tuberculosis, bovis, avium

• Évolution chronique, grand polymorphisme clinique (type de la maladie chronique)

• Tubercules


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Importance

• Économique:– Pertes directes et indirectes

• Hygiénique:– Tuberculose humaine– Tuberculoses animales– Tuberculose zoonose

• MRC: décret 2006-178 du 17 février 2006 (art. D223-21 Cr)– toutes espèces de mammifères– Mycobacterium tuberculosis et Mycobacterium bovis– Mise en évidence de l’agent pathogène

• Liste de l’OIE (tuberculose bovine)


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Tuberculose

Étiologie


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Les Mycobactéries

• Ordre des Actinomycetales

• Famille des Mycobacteriaceae

• GenreMycobacterium– Mycobactéries pathogènes

– Mycobactéries atypiques• Opportunistes (gordonae, kansasii…)

• Saprophytes


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Mycobactéries pathogènes

• Tuberculose:– Homme: tuberculosis, africanum

– Bovins: bovis

– Oiseaux:avium

• Autres pathologies:– Paratuberculose: M.paratuberculosis


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Mycobactéries

• Composition particulière de la paroi: richesse en lipides (acide mycoliques)– Coloration (AAR, Ziehl-Neelsen)

– Culture

– Résistance

– Sensibilité aux antibiotiques

– Facteurs de pathogénicité


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Pouvoir pathogène

• tuberculosis– Homme, carnivores domestiques, suidés, primates,

psittacidés >>Ruminants, oiseaux

• bovis– Ruminants, homme, carnivores domestiques, suidés,

primates>> oiseaux, psittacidés

• avium– Oiseaux, suidés, petits ruminants>> Psittacidés,

homme, bovins, carnivores domestiques, primates


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Tuberculose

Pathogénie


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Conditions de l’infection

Qualitatives

Bacille :Espèce bactériennePouvoir pathogène de la souche

Hôte :EspèceAgeÉtat général

Quantitatives

Dose : nombre de particules infectieuses

Dose minimale, variable (souche, espèce bactérienne,

espèce animale)Répétition des doses


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Progression de l’infection

• Équilibre – Pouvoir pathogène du germe

– Facteurs de terrain• Défenses non spécifiques

• Développement et évolution de l’état d’immunité

• État général


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Étapes de l’infection (primo-infection)

Phagocytose et destruction d’une partie des germesMultiplication locale

Formation du complexe primaire(chancre d’inoculation + adénopathie satellite)

Élimination(réfractaire) Pénétration du

bacille

Stabilisation(caséification ; raréfaction O2)

Evolution des lésionsOrgane porte d’entrée(+ autres organes par contiguïté)

GénéralisationPrécoce aiguëPrécoce ralentie

mort

Voie lymphatiqueVoie lymphatique et sanguine


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Formes lésionnelles

Complexe primaire




mort

Complexe primaire stabilisé

Tuberculose nodulaire stabilisée

Tuberculose miliaire aiguë


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Étapes: période de surinfection


Evolution des lésionsOrgane porte d’entrée

Généralisationtardive

mort

Surinfection endogène ou exogène(ramollissement ; apport d’ O2)

Tuberculose chronique d’organe

Nouvelle Stabilisation(caséification ; raréfaction O2)

T miliaire ou caséeuse de surinfection


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Réactions de l’organisme infecté

• Développement de l’immunité– « immunité de surinfection » ou « de

prémunition »– Médiation cellulaire: lymphocytes TH1 et

macrophages– Ne dure que tant que l’organisme héberge des

germes vivants– Relative; peut être surpassée (baisse état

général, réinfections, réactivations)


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• Mécanisme de l’immunité de prémunition

M. bovis(tuberculosis)

Ly T spécifique macrophages

Lymphokines (MAF)

Phagocytose

Multiplication intracellulaire

Destruction


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• Développement de l’état d’hypersensibilitéretardée (HSR)– Phénomène de Koch:

• Cobaye sain (première étape)– Inoculation de bacille tuberculeux (SC au niveau d’un

membre)– 10-14 jours:

» nodule au point d’inoculation» Ulcération persistante

– Mort en quelques semaines


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• Développement de l’état d’hypersensibilitéretardée (HSR)

– Phénomène de Koch: • Cobaye inoculé (deuxième étape)

– Inoculation de bacille tuberculeux (SC au niveau d’un autre membre)

– 24-48 heures:

» Lésion inflammatoire et nécrotique

» Maximum en 72 heures

» Régresse et guérit

– Réaction retardée (apparition), durable, transitoire


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Hypersensibilité retardée

Cobaye sain

Inoculation 10-14 jours:Nodule/ulcération persistante

mort

Cobaye inoculé

Inoculation 24-48 heures

Lésion, régresse et guérit


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• Développement de l’état d’hypersensibilitéretardée (HSR)– Médiation cellulaire

– Apparition = immunité

– Délai d’apparition de la lésion: mobilisation des cellules effectrices

– Immunité de surinfection


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Applications pratiques

• État d’hypersensibilité retardée (HSR):– Diagnostic allergique: (bovins)– Principe:

– Il peut y avoir des exceptions

Infection(germe vivant)

Immunité HSR


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Tuberculose

Symptômes et lésions


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Symptômes

• Évolution chronique, parfois accès• Symptomatologie peu caractéristique, très

polymorphe (localisations très diverses)• Fin d’évolution: atteinte importante de

l’EG, amaigrissement important, cachexie• Pas de corrélation importance des lésions –

symptômes• Infection inapparente >> maladie


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Lésions

• Non pathognomoniques mais très caractéristiques

• Donnent son nom à la maladie

• Inflammation granulomateuse– immunité cellulaire: rôle de l’HSR dans la constitution

et l ’évolution des lésions

• 3 phases: exsudation, cellulaire (nodules), réparation avec fibrose

• Nécrose particulière: caséification


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Lésions nodulaires: tubercules

• Lésions jeunes:– Tubercule gris (goutte de rosée), bien délimité, grisâtre ou

translucide– Tubercule miliaire (grain de mil), grisâtre, centre jaune, pâteux

(caséification)– Tubercule cru ou caséeux (noix)

• Lésions anciennes:– Tubercule caséo-calcaire: incrustation calcique, sec, plâtreux,

crisse à la coupe– Tubercule enkysté: enveloppe scléreuse– Tubercule fibreux: homogène, blanc nacré, pas de caséum,

consistance dure


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Lésions exsudatives

• Infiltrations: – 1 tissu ou un organe (séreuses, poumon…)

• Gélatiniforme

• Grise: masse compacte, grisâtre, plus ferme

• Caséeuse

• Épanchements: cavités naturelles– Ascite ou épanchement dans cavité thoracique


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Types de lésions

• Espèces animales ou individus– Bovins: nodulaires et caséification précoce– Carnivores: lésions exsudatives fréquentes

• Tissu ou organe• Virulence du bacille

– Forte (généralisation): lésions exsudatives– Moins forte: lésions nodulaires

• Ancienneté de la lésion• Les deux types de lésions peuvent coexister• En fonction de l’évolution: lésions de type et d’âge

différents (accès, réactivation)


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Tuberculose

Épidémiologie


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Descriptive (tuberculose bovine)


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Épidémiologie analytique

• Sources: malades et infectés

• Excrétion:– Précoce, durable, importante (formes ouvertes),

irrégulière

• Matières virulentes:– Tissus (muscle dans formes généralisées)

– Excrétions: jetage, expectorations, lait (excréments, urines, sperme, sécrétions utérines)


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Résistance du germe

• Sensible: chaleur, lumière, rayons X et UV• Résiste: froid, dessiccation

– Bonne résistance dans le milieu extérieur (pâturage, locaux, véhicules, matériel…)

• Sensible: iode, phénol, formol, hypochlorites, alcool

• Résiste: soude et solutions acides et basiques


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Transmission

• Verticale: non

• Horizontale– Directe: contact (étroit et prolongé), contamination

vénérienne…

– Indirecte: locaux, matériel, véhicules, aliments, eaux, produits d’origine animale

• Voies de pénétration:– Respiratoire, digestive, autres…

• Réceptivité: rôle des facteurs de terrain


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Synthétique

• Enzootique (incubation, évolution chronique)

• Peu de cas cliniques, étalés dans le temps• Progression lente et insidieuse de l’infection

après introduction ou contact direct ou indirect avec des animaux infectés

• « maladie de taudis » (toutes espèces)• Intertransmissibilité


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Tuberculoses: intertransmissibilité


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Tuberculose bovine:contamination


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Tuberculose bovine: contamination


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Tuberculose bovine: prévalence


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Tuberculose

Diagnostic


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• Diagnostic clinique– Suspicion

– Éléments épidémiologiques

– Insuffisant: importance de l’infection inapparente

• Le diagnostic et le dépistage de la tuberculose repose essentiellement sur les techniques nécropsiques et expérimentales.


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Diagnostic nécropsique

• Recherche des lésions évocatrices – Tubercules, lésions exsudatives, adénopathies

• Histologie:– Type de lésions (granulome infammatoire)– Recherche du bacille tuberculeux

• Bactériologie:– Bactérioscopie (Ziehl-Neelsen)– Mise en culture et identification– (PCR)

• Sérologie: carnivores uniquement


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Diagnostic allergique

• Surtout bovins et homme

• Seule méthode pour dépister l’infection inapparente sur l’animal vivant

• Principe: – Mise en évidence de l’état d’HSR par injection

de tuberculines par voie intradermique (sauf carnivores)Réactions de l’organisme infecté


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Applications pratiques

• État d’hypersensibilité retardée (HSR):– Diagnostic allergique: (bovins)– Principe:

– Il peut y avoir des exceptions

Infection(germe vivant)

Immunité HSR


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Cinétique de l’HSR chez les bovins

intensité

temps

Seuil de détection

infection

2-6 semaines

6 mois max.

ante allergie

allergie

Hypoergie transitoire Anergie

terminale


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Formes lésionnelles

Complexe primaire




mort

Complexe primaire stabilisé

Tuberculose nodulaire stabilisée

Tuberculose miliaire aiguë

Pas d’HSR

(signes cliniques)HSR + / -


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Étapes: période de surinfection


Evolution des lésionsOrgane porte d’entrée

Généralisationtardive

mort

Surinfection endogène ou exogène(ramollissement ; apport d’ O2)

Tuberculose chronique d’organe

Nouvelle Stabilisation(caséification ; raréfaction O2)

T miliaire ou caséeuse de surinfection

HSR + / -Pas d’HSR

(signes cliniques)


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Préparation des tuberculines

• Culture de mycobactéries en milieu liquide (Sauton)

• Inactivation par chauffage

• Concentration: extrait protéique

• Purification: protéines support du pouvoir allergène: PPD (protein purified derivatives)

• Titrage


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Types de tuberculines

• M. bovis: tuberculine bovine– Normale: 20 000 Unités communautaires de

tuberculine (UCT/ml)

– Forte: 100 000 UCT/ml

• M. avium: tuberculine aviaire– 25 000 UI/ml

• (M. tuberculosis: tuberculine humaine)


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Propriétés des tuberculines

• Haptène: détecte l’HSR mais ne sensibilise pas l’organisme

• Non toxique:– Pour l’espèce cible– Aux doses et par la voie préconisées

• Conservation:– Réfrigération– Abri de la lumière


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Intradermotuberculination (IDT) chez les bovins

• Deux techniques réglementaires en France:– ID simple (IDS):

• Avantages:– Simple , Sensible, Peu onéreuse

• Inconvénients: – Manque parfois de spécificité, Erreurs par défaut et par

excès

– ID comparative• Permet de gagner en spécificité• Plus contraignante à réaliser


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IDT: matériel

• Matériel:– IDS:

• Tuberculine bovine normale (ou forte)

• Seringue à tuberculine, aiguille fine, biseau court, ciseaux, tondeuse ou marqueur

• Cutimètre

– IDC:• Tuberculine bovine normale et tuberculine aviaire

• Une seringue et une aiguille par tuberculine

• Méthode collective (fiabilité moins bonne en individuel)


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IDS: réalisation

• Animal contenu• Lieu d’injection: encolure • Examen du lieu (+ nœud lymphatique)

– Intégrité, propreté

• Tonte des poils ou marquage• Mesure du pli de peau• Injection ID: lente, tangentielle

– 0,1 ml de tuberculine– Vérifier apparition vésicule au point d’injection


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IDT: matériel et réalisation


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IDS: réalisation


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IDT: lieux d’injection


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IDS: lecture

• 72 heures ou + après l’injection• Animal contenu• Examen lieu d’injection

– Recherche lésion inflammatoire (+ nœud lymphatique)– Mesure du pli de peau

• Interprétation:– Épaississement:

• < ou = 2mm: réaction négative• > ou = 4 mm: réaction positive• > 2 et < 4 mm: réaction douteuse


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IDS: réaction positive


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IDC:réalisation

• Tuberculine bovine: même lieu que IDS• Tuberculine aviaire: 15-20 cm en avant (même

face)• Réalisation: idem IDS• Lecture:

– Épaississement du pli de peau à chaque point d’injection

– Comparaison des épaississements • « bovine »: EB• « aviaire »: EA


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IDC: interprétation

• Lecture:– EB < ou = 2mm: réaction négative

– EB > 2mm• EB – EA < 1mm: résultat négatif

• EB – EA > 4mm résultat positif

• EB – EA > ou = 1mm et < ou = 4mm: résultat douteux

– S’interprète sur un groupe: diagramme


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IDC: réaction positive

Tuberculine

bovine

Tuberculine

aviaire

EB> 2 mm et EB-EA> 4 mm


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IDT: interprétation graphique

Cheptel infectépar M.bovis

Réactions non spécifiques (ex: paratuberculose)


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Indications des techniques d’IDT

• IDS:– Dépistage de cheptels tuberculeux– Contrôle des cheptels indemnes– Introduction– Expertise en rédhibition

• IDC– Réactions douteuses ou difficilement

interprétables à l’IDS


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Tuberculose

Lutte


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Traitement et vaccination

• À réserver à l’homme• Interdits chez les bovins, à proscrire chez les

autres espèces (antibiorésistances multiples)• Principes

– Antibiotiques antituberculeux:• Rifampicine, isioniazide, pyrazinamide• Association de 2 ou 3 antibiotiques• Imprégnation de l’organisme: prise quotidienne, plusieurs mois

de traitement

• Vaccination : BCG


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Prophylaxie

• Animal: prophylaxie sanitaire uniquement• Offensive:

– Dépistage• Des effectifs infectés

– Limitation • Dans le foyer• Extension des foyers

– Assainissement • Abattage sélectif ou total• Désinfection


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Prophylaxie défensive

• Maîtrise des introductions– Animaux et tout support de transmission

indirecte

• Maîtrise des risques de voisinage

• Maîtrise des risques de résurgence

• Prophylaxie forcément collective


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Tuberculose

Législation sanitaire


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A apprendre dans le polycopié

• Décret du 17 février 2006:– Tuberculose:

• MRC• M. tuberculosis et M. bovis (isolement par

laboratoire agréé)• Toutes espèces de mammifères

• Prophylaxie obligatoire:– Tuberculose des bovinés et des caprins

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