Trombofilias

Universidad de Talca

Trombofilias

Estados de mayor propensión a desarrollar Trombosis, sin factores de riesgo conocido.

Trombofilias

• Hereditarias

• Adquiridas

Factores que participan en la trombosis

• Vascular

• Celular

• Humoral

Factores de riesgo asociados a trombosis Arterial y/o Venosa

DiabetesTabaquismoHipertensiónHipercolesterolemiaHipertrigliceridemiaPostoperatorioTraumatismoCáncerEmbarazoInsuficiencia cardíacaSíndrome nefróticoEdadAnticonceptivos oralesObesidad

+++++

+++

+++

++++++

Venosa Arterial

Trombosis Arterial y Venosa T. Arterial T. Venosa

Flujo sanguíneo Rápido Lento

Vaso sanguíneo Dañado (aterosclerosis) Sano (generalmente)

Trombo Blanco Rojo

Plq.+++, Fibr.,Leuc,GR+ Fibrina y GR +++

Efecto Impide irrigación Obstrucción; acumulación normal del tejido retrógrada de sangre

Ejemplo Infarto miocardio T. venosa profunda (arterias coronarias) (Vena femoral,etc)

Inicio Colágeno (coag y plaq.) Reducc. tono vascular: F. tisular (coagulación) Embarazo, ACO

Trombofilias

• Hereditarias

• Adquiridas

Trombofilias hereditarias Resistencia a la PCa (FV Leiden)

Alteraciones de AT-III Disminución (tipo I) Disfunción (tipo II)

Alteraciones de PC (tipo I y II)

Alteraciones de PS Aumento de Protombina (G 20210A)

Alteraciones de la Fibrinolisis Alteración de plasminógeno (disminución y disfunción) Disminución de activadores del Plasminógeno, etc.

Hiperhomocisteinemia

Resistencia a la Proteína C Activada (RPCa)

XII colágeno XIIa

Daño Vascular

Calicreína PKHMWK

VI

XI XIaHMWK

IXCa+2 IXa-VIIIa

Sist. PC

VIII

Ca+2

VE

FT

VII VIIa

VIIa-FT

X Xa-Va

Protombina Trombina

Fibrinógeno Fibrina Fibrina estable

V

XIII

XIIIaCa+2

Ca+2

Ca+2

Resistencia a la PCa 20-25% de las trombosis venosas (Casos selecionados)

Mutación en el gen del FV (FV Leiden)

G1691A

A A A C C

Pca Trombina

FV Leiden: Menos sensible a la degradación por PCa Actividad procoagulante normal

Gen FV, crom 1, 25 exones

H2N COOH

Arg Arg Glu

Resistencia a la PCa

1. Pruebas de coagulaciónTTPA paciente + PCaTTPA paciente

Pacientepool normal

En TAC oral: Plasma del paciente diluido en plasma

deficiente en FV2. Detección de la mutación en el gen del FV (G1691A)

Amplificación de segmento génico y estudio con enzima de restricción (MnI I)

PCR alelo específica

*Valores Lab.Hematología y Trombosis PUC

> 2,1*

> 0,58*

100

200

300267 bp

200 bp

163 bp

67 bp

37 bp

Patrón PM

ProductoPCR

Homo-cigotoA/A

Hetero-cigotoG/A

Normal

G/G

Factor V Leiden

Factores inhibidos por el sistema de la ATIII

XII colágeno XIIa

Daño vascular

Calicreína PKHMWK

VI

XI XIaHMWK

IXCa+2 IXa-VIIIa

sist.ATIII

VIII

Ca+2

VE

FT VII VIIa

VIIa-FT

X Xa-Va

Protombina Trombina

Fibrinógeno Fibrina Fibrina estable

V

XIII

XIIIaCa+2

Ca+2

Ca+2

Anticoagulantes naturales: disminución o disfunción

Múltiples mutaciones y deleciones descritas

ATIII Antígeno 0,8-1,3 U/mlFuncional 87-125%

PC Antígeno 0,7-1,6 U/mlFuncional 72-142%

PS Total > 0,58 U/ml

Tipo I: Déficit proteínaTipo II: Alteración funcional

Mutación G20210A del Gen de la Protombina

Gen de Protombina, 14 exones G20210A

Síntesis de Protombina(mayor nivel en plasma; 30%)

Pesquisa: PCR y digestión con Enzima de restricción (Hind III) “Nested” PCR

Prevalencia: Europa: 1,7- 3% (Pacientes GG:82%, GA:18%, AA:0%)

Chile: 1-2.5% Asociación con trombosis venosa y tromboembolismo pulmonar 3-6 veces el riesgo de T. venosa ( asociado a ACO)

5´ 3´

100

200

300

Homocigotomutado

A/ANormal

G/G

Heterocigotomutado

G/A

270 bp

148 bp

PT G20210A

Homocisteína (Hcy)

Aminoácido tiól

No esencial Intermediario en el metabolismo de la Metionina

(MTHFR)

Hiperhomocisteinemia y Trombosis

Daño directo del endotelio Disminución de expresión de la Trombomodulina Disminución de actividad de la PC Aumento de actividad de FV Aumento de la actividad plaquetaria

Homocisteína Plasmática (pHcy)

Aumenta Hombres, Edad, Tabaquismo, Café, Alcohol (exceso)

Defectos genéticos del metabolismo

Medición Cromatografía líquida de alta presión (HPLC), ELISA Homocisteína total (8,8 ± 0,3 µM/L)

Tratamiento Acido fólico

Ho

mo

cisteína

Acido fólico

5,10 Metilentetrahidrofolato Reductasa (MTHFR)

Mutación C677T Ala Val (PCR y

enzima de restricción)

MTHFR termolábil

de Homocisteína

plasmática (pHcy)

Factor de riesgo de Trombosis

Hiperfibrinogenemia

Factores de riesgo se potencian

Ejemplos

Riesgo relativo de

Factor de riesgo trombosis arterial

FV Leiden 2,5

Obesidad 3,7

FV Leiden + Obesidad 19,3

Adhesión y agregación plaquetaria

Participación de GPs plaquetarias

Plaqueta

GPIIb-IIIa

Fibrinógeno

GPIb-IX

FvWGPIa-IIa

Endotelio dañado

Polimorfismos de las glicoproteínas de membrana plaquetaria, como factor de riesgo de Enf. coronaria

Plaquetas contribuyen al trombo arterial Adhesión mediada por proteína adhesivas (GP) GP plaquetarios son polimórficas

Sistemas antigénicos (HPA-1, -6) Asociación con trombosis arterial

I. miocardio Normales

GPIa C807T 1,5-2 Santoso S y cols

GPIIIa HPA-1b 22% 12% p 0,01 Pereira J y cols

GPIb VNTR* D Murata M y cols

* 4 isoformas: A-D; D más grande; T: número de GPIa

Trombofilias

• Hereditarias

• Adquiridas

Trombofilias adquiridas

• Ac antifosfolípidos (aFL)• Ac Inducidos por heparina (AcIH)

CLASIFICACIÓN DEL SAF

• Variantes del SAFSAF catastróficoAsociado a otros Sínd.microangiopáticosSíndrome de hipoprotrombinemia

• SAF seronegativo

• Primario

• SecundarioEnf.Auntoinmunes LES

Lupus probable Otras mesenquimopatías

Neoplasias Tumores sólidos Neoplasias hematológicas

Inducido por drogasAsociado a infección

• Proteínas del Sistema Proteína C • PC, PS, Trombomodulina

• Anexina-V

• Kininógeno de alto peso molecular

• Fosfolípidos aniónicos: FS, CL

Antígenos

• Beta-2 Glicoproteína I (2GPI)

• Protrombina (PT)

Patrón de PM 2GPI kDa

200

97

68

50

43

29

2GPI

+

1 - 326GRTCPKPDDLPFSTVVPLKTFYEPGEEITYSCKPGYVSRGGMRKFICPLTGLWPINTLKCTPRVCPFAGILENGAVRYTTFEYPNTISFSCNTGFYLNGADSAKCTEEGKWSPELPVCAPIICPPPSIPTFATLRVYKPSAGNNSLYRDTAVFECLPQHAMFGNDTITCTTHGNWTKLPECREVKCPFPSRPDNGFVNYPAKPTLYYKDKATFGCHDGYSLDGPEEIECTKLGNWSAMPSCKASCKLPVKKATVVYQGERVKIQEKFKNGMLHGDKVSFFCKNKEKKCSYTEDAQCIDGTIEVPKCFKEHSSLAFWKTDASDVKPC

III

IV

V

II

I

NH2

N

kkE k

+

+

+288

281C Ck

CC

+C

C

88

247306

316

• Monocitos Aumento expresión de FT en monocitos circ.

Mecanismos Trombogénicos de los Ac aFL

Inhibición de anticoagulantes naturales Sistema PC Anexina V

Activación celular• Plaquetas

Liberación de MicropartículasAumento TXA2

• Células endoteliales Desbalance TXA2 / PGI2

Up regulation de Moléculas de Adhesión Activación celular Aumento expresión FT Aumento unión de Protrombina

Pruebas Diagnósticas

• Citometría de flujo

• ELISAs de fase sólida

• Anticoagulante Lúpico

E

aCL clásico

Unidad Leve Moderado Alto

aCL IgG GPL 12-39 40-80 >80aCL IgM MPL

Asociación clínica de aCL

IgG moderado o alto IgM e IgA menos frecuente

Persistente

Anticoagulante Lúpico (AL)

Prolongación de Pruebas de Coagulación

• dTTI Inhibición de Tromboplastina Tisular diluida

• KCT Tiempo de Coagulación con Kaolin

• dRVVT Tiempo de Veneno de Vívora de Russell

Pruebas para pesquisa

Pesquisa de AL*

Prueba de Coagulación(dTTI, KCT,dRVVT)

Normal

AnormalPrueba coagulaciónPaciente+Normal

Normaliza

No normaliza

Deficit defactor(es)

Prueba de Neutralización(con FL plaq.)

Normal

Anormal

AL

Otro Inhibidor

* Subgrupo de aCL y aPT

Situación actual en nuestro grupo

Prevalence and isotype distribution of antiphospholipid antibodiesin unselected Chilean patients with venous and arterial thrombosis. Clin Rheumatol. 23(2):129-33, 2004. Patients with essential hypertension present higher levels of sE-selectin and sVCAM-1 than normotensive volunteers. Clin Exp Hypertens. 25(8):517-23, 2003.

Prevalence of antiphospholipid and antiplatelet antibodies in humanimmunodeficiency virus (HIV)-infected Chilean patients. J Clin Lab Anal.;17(6):209-15, 2003.

Antiphospholipid antibodies in Chilean patients with systemic lupuserythematosus. J Lab Clin Med. 140(5):336-41, 2002. Vascular access trombosis is not related to presence of antiphospholipidantibodies in patients on chronic hemodialisis. Nephron. 92(4), 2002.

Prevalencia de anticuerpos antifosfolípidos en embarazadas sin factoresde riesgo obstétrico en Talca, Chile.Medicina Clínica. 118(1), 2002.

Publicaciones ISI

Papers enviados

• aFL y plaquetas (review)

• FV leiden y PT G20210A

Paper en revisión ingles

• AcIH en Hemodializados

Proyectos en ejecución

• Polimorfismos de la B2GPI

• aFL en AR

Proyecto en preparación

aFL en TVP

Contactos

• Dr. Jaime Pereira G, PUC

•Dr. Ricardo Forastiero, Argentina

•Dra. Silvia Pierangeli, USA

• Dr. Antonio Cabral, México

• España….