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Trombocitopenia neonatalDr. José A. Martínez Orgado

Servicio de Pediatría y Neonatología. Hospital Infanta Elena. Valdemoro.Madrid.

– TP clínicamente significativa: recuento <100.000 /mm3

– TP severa: recuento < 50.000 /mm3; cons-tituye el 25% de la TP neonatales.

CLINICA DE LA COAGULOPATIADE CAUSA PLAQUETARIA (CCP)

Común a todas las TP y a la disfunción pla-quetaria

– Púrpura

– Petequias

– Equimosis

– Sangrado de mucosas (epistaxis, hemorra-gia digestiva): menos frecuente en neona-tos que en niños.

– Prolongación del tiempo de hemorragia(> 3.5 min)

ESTUDIO DE LA TROMBOPENIANEONATAL

• Hemograma:

– Recuento plaquetario

– Volumen plaquetario medio: aumentadoen TP por aumento de consumo

– Concentración de hemoglobina: la ane-mia puede alertar de la presencia de ane-mia por hemorragia.

DATOS FISIOLOGICOSRELEVANTES

– Los megacariocitos neonatales son máspequeños y con menos núcleos que en losadultos, por lo que la producción plaque-taria fetal-neonatal depende de una proli-feración muy activa de los progenitoresmegacariocíticos, lo que a su vez dependede la actividad de la trombopoyetina(TPO).

– La sensibilidad a la TPO es inversamenteproporcional a la edad gestacional, por loque la concentración plasmática de TPOes mayor en RNPT que en RNT.

– Las plaquetas neonatales son menos sensi-bles a factores proagregantes que las de losadultos; el tiempo de hemorragia, sin em-bargo, es normal, debido a una mayor adhe-rencia y a un valor hematocrito aumenta-do.

– El recuento plaquetario aumenta con laedad gestacional, pero en cualquier casodebe estar entre 150.000 y 450.000 /mm3

(aunque 29% de menores de 1500 g al na-cer presentan recuento entre 100.000 y150.000 /mm3

DEFINICIONES

– Trombopenia (TP) neonatal: recuentoplaquetario < 150.000 /mm3. Aparece en1-5% de RN sanos, y hasta 35% de ingre-sados en UCIN.

• Coagulación básica: para descartar cau-sas combinadas (vg. CID)

• Estudio serológico en sangre materna,paterna y neonatal (sensibilización ma-terna: 80 % es anti HPA-1a; en 10%pueden aparecer anticuerpos 2-6 sema-nas postparto)

• Inmunoglobulina asociada a plaquetas(PAIgG): aunque la concentración esmayor en recién nacido que en adultos,está muy aumentada en TP neonatal au-toinmune por PTI materna

• Vida media plaquetaria con indio111: útilpara casos de destrucción por trombosislocal

• Concentración de TPO: en TO por dé-ficit de producción

CAUSAS

DISFUNCION PLAQUETARIA

• Causas:

– Hereditarias: AR o AD (vg. tromboas-tenia de Glanzman)

– Adquiridas:

• enfermedades (hepatopatías, hemorra-gia intraventricular, ictericia severa)

• fármacos (salicilatos, indometacina,óxido nítrico, ECMO)

• Diagnóstico: CCP con recuento plaqueta-rio normal.

• Tratamiento: transfusiones plaquetariassegún necesidad

TROMBOPENIA NEONATALINMUNE

La más frecuente en un recién nacido a tér-mino sano.

1. Trombopenia neonatal aloinmune(TPNAI):

• Etiología: paso transplacentario de anti-cuerpos maternos. En caucásicos los másfrecuentes son anti HPA-1a (en 80%) porsensibilización materna (2-3% de mujeresson HPA-1b) en mujeres predispuestas(HLA DRB3) o HPA-5b (habitualmentemenos grave). En otras razas (asiáticos),predominan los anti HPA-4b.

• Fisiopatología: aumento de consumo ydisminución de producción

• Incidencia: 1 por cada 800-2000 RN. Pue-de aparecer en el primer embarazo en has-ta un 50% de los casos. Repite en gesta-ciones sucesivas en hasta el 90%.

• Clínica:

– TP severa (87% alcanzan < 50.000/mm3) sin otra coagulopatía y en reciénnacido a término sano (a menudo pri-mogénito), no sindrómico, de madrecon plaquetas normales y sin antece-dente de ingesta de fármacos o enferma-dad inmune.

– Inicio a los 3-4 días de vida, resoluciónen 1-4 semanas

– Frecuencia elevada de complicaciones(Hemorragia intracraneal en 10-20%,50% de ellas prenatales, con alta inci-dencia de secuelas neurológicas)

• Diagnóstico:

– Incompatibilidad fetomaterna a un HPA


548 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología

– Aloanticuerpos maternos que reaccio-nan frente a plaquetas del recién nacidoy su padre, pero no de la madre

• Tratamiento:

– Concentrado de plaquetas (10-20mL/kg): negativas para el antígeno alque la madre se ha sensibilizado. Se em-plean plaquetas maternas lavadas, oprocedentes de banco, negativas paraHPA-1a y HPA-5b. En casos urgentespueden usarse plaquetas no tipadas,junto con inmunoglobulinas. Indica-ciones:

• si <50.000 /mm3 en RNPT o RNT en-fermo, o con evidencia de sangrado

• si <20.000 /mm3 en RNT estable

– Inmunoglobulinas: 1 g/kg/d 2 días ó 400mg/kg/d 5 días, para conseguir recuen-to > 30.000 /mm3. Repetir en 48 h si elrecuento baja de 20.000 /mm3

– Corticoides si fracasan inmunoglobuli-nas (metilprednisolona 1 mg/8 h iv)

– Prenatal (diagnóstico 20-24 semanas degestación en madre con antecedentes ocomo hallazgo): inmunoglobulinas a lamadre (1 g/kg/semana si existe TP fetalsignificativa) + corticoides si fracasanIg (prednisona a dosis alta -60 mg- odexametasona 1.5 mg) + transfusión se-manal de plaquetas al feto si recuento <50.000 plaquetas/mm3. Considerar par-to por cesárea en menores de 1500 g.

2. Trombopenia neonatal autoinmune:

• Etiología:

– paso transplacentario de anticuerposmaternos por patología autoinmuine

materna (PTI, lupus, enfermedades lin-foproliferativas, hipertiroidismo)

– trombopenia materna gestacional(transitoria)

• Fisiopatología: aumento de consumo

• Incidencia: 10-15 % de madres con PTI

• Clínica:

– Inicio a los 3-4 días de vida, resoluciónen 1-4 semanas

– TP moderada (severa en 5-20% neona-to con PTI materna)

– Frecuencia baja de complicaciones(Hemorragia intracraneal en <1%)

• Diagnóstico: madre trombopénica

• Tratamiento:

– Concentrado de plaquetas: igual que enTPNAI

– Inmunoglobulinas si trombopenia severa

TROMBOPENIA NEONATALINFECCIOSA

• Etiología:

– Bacteriana: aparece prácticamente enel 100% de sepsis tras 48 h (desde el de-but en 25%)

– Fúngica: en el 100% de candidiasis

– Viral: grupo TORCH (sobre todo cito-megalovirus), enterovirus, parvovirus,HIV

• Fisiopatología: aumento de consumo pordestrucción (disfunción endotelial); dis-creta disminución de producción (bacte-rianas)


Trombocitopenia neonatal 549



• Clínica:

– Inicio tardío, excepto TAMCC (fetal)

– Trombopenia:

• Moderada y asociada a otras anomalí-as hematológicas en las polimalforma-tivas

• Severa y sin otra coagulopatía en laTAMCC

• Tratamiento: Concentrado de plaquetassegún necesidad

TROMBOPENIAS NEONATALES DEORIGEN DIVERSO

• Etiología y fisiopatología

– Por aumento de consumo:

• Trombosis neonatal: trombosis venosaprofunda, catéteres, S. Kassabach-Me-rrit

• Enterocolitis necrotizante (ECN): alinicio en 80-90%; normalmente severa

• Trombocitopenia inducida por hepari-na: de origen inmune, por anticuerposanti factor plaquetario 4, inducidos poruna perfusión continua de heparina. In-cidencia variable (hasta 1.5% de neo-natos tras cirugía cardíaca) Inducetrombopenia severa (caída de recuentopalquetario a menos del 50% previo)tras 5 días de tratamiento, asociada amanifestaciones tromboembólicas.

– Por disminución de producción:

• Crecimiento intrauterino retardado: es-pecialmente si asociado a prematuridad

• Preeclampsia materna: en 30-40% depreeclampsias severas; asociada a neu-tropenia

• Clínica:

– Inicio:

• Bacterianas: en relación con sepsisprecoz o tardía, habitualmente en elseno de una CID

• Fúngicas: típicamente a los 7-10 díasde vida en niños de MBPN

• Virales: pueden aparecer desde el na-cimiento (parvovirus, TORCH)

– Trombopenia:

• Moderada-severa en bacterianas (se-gún se asocie o no CID grave)

• Severa en virales y sobre todo en fún-gicas

– Frecuencia baja de complicaciones

• Tratamiento:

– El de la infección

– Concentrado de plaquetas: igual que enTPNAI

TROMBOPENIA NEONATAL DEORIGEN GENETICO

• Etiología:

– Mala respuesta a TPO: habitualmenteasociado a síndromes polimalformati-vos con anomalías aparentes (v.g. au-sencia de radio en Trombopemia-Au-sencia de radio [TAR], o de radio ypulgar en Anemia de Fanconi, cardio-patías, etc).

– Ausencia de megacariocitos: Trombo-penia amegacariocítica congénita(TAMCC)

• Fisiopatología: disminución de produc-ción



• La gran mayoría de TP neonatales in-cluyen un componente de disminu-ción de producción

• Especialmente eficaz en RNPT (ma-yor sensibilidad a TPO)

– Inconvenientes:

• Efecto a las 6-7 semanas (normalmen-te con cuadro ya resuelto)

• Desarrollo precoz de anticuerpos neu-tralizantes

• Interleukina-11 (IL-11):

– Indicación: en la recuperación de TPpor destrucción masiva con componenteinflamatorio (especialmente sepsis,ECN)

– Ventajas:

• Alta sensibilidad de megacariocitosinmaduros

– Inconvenientes:

• Efecto demostrado sólo a nivel experi-mental

BIBLIOGRAFÍA

1. Blanchette VS, Johnson J, Rand M. The ma-nagement of alloimmune neonatal throm-bocytopenia. Baillieres Best Pract Res ClinHaematol 2000;13:365-390.

2. Bussel JB. Alloinmune thrombocytopenia inthe fetus and the newborn. Semin ThrombHemost 2001;27:245-252.

3. Kaplan C. Foetal and neonatal alloimmunethrombocytopaenia. Orphanet J Rare Dis2006;1:39

– Mixtas:

• Asfixia neonatal: por activación de ci-tokinas y disfunción endotelial

• Fármacos: especialmente tiacidas e hi-dralacina

– Idiopáticas: hasta el 50% de trombope-nias neonatales

– Falsas trombopenias: por agregación entubo de hematología

• Clínica:

– trombopenia en el seno del cuadro co-rrespondiente

– severa y precoz en las de aumento deconsumo y en asfixia

– severa y tardía (> 3 días) en sepsis tar-día e ECN

– moderada (excepto preeclampsia seve-ra) y precoz (con nadir al 4º día) en lasde disminución de producción

• Tratamiento:

– El del cuadro asociado

– Concentrado de plaquetas en trombo-penias severas, hasta resolución

PERSPECTIVAS FUTURAS ENTRATAMIENTO

• TPO humana recombinante (rhTPO):

– Indicación: para las TP por disminu-ción de producción y como ayuda en larecuperación de TP por destrucciónmasiva (especialmente sepsis, ECN)

– Ventajas:

4. Risch L, Hube AR, Schmugge M. Diagnosisand treatment of heparin-induced thrombocy-topenia in neonates and children. Thromb Res2006;118:123-135

5. Roberts I, Murray NA. Neonatal thrombocy-topenia: causes and management. Arch DisChild Fetal Neonatal Ed 2003;88:F359–F364.



Clasificación de trombopenias neonatales según edad de inicio

Al nacimiento

< 72 h

> 72 h

TP neonatal aloininmune severa

TP neonatal autoinmune severa

Infección connnatal

TP de origen genético (Aneuploidía, Sde. Wiskott-Aldrich)

TP neonatal aloinmune moderada

TP neonatal autoinmune moderada

Infección perinatal (sepsis precoz, infección connatal)

Insuficiencia placentaria (CIR, preeclampsia materna)

Trombosis

Asfixia perinatal

TP de origen genético

TP neonatal autoinmune leve-moderada

Infección perinatal (sepsis tardía)

Enterocolitis necrotizante


Edad Trombopenia



Clasificación de trombopenias neonatales según etiología

Producción disminuida

Destrucción aumentada

Mixta


Infiltración medular (leucemia congénita, neuroblastoma)

TP neonatal inmune

CID (sepsis )

Trombosis, hemangiomas gigantes

Enterocolitis necrotizante

Infección connatal

Asfixia neonatal

Enfermedades maternas (preeclampsia)

Etiología Trombopenia

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