ca que se hubiera podido utilizar en este casoes la clindamicina, ya que esta cepa presen-taba un fenotipo M de resistencia a macrólidoslincosaminas. Debido a que existe poca expe-riencia con la evolución de infecciones respira-torias causadas por neumococo con CMI depenicilina y cefotaxima igual o superior a 4 mg/ltratadas con betalactámicos, es aconsejableque a todo neumococo con sensibilidad dismi-nuida a penicilina (por el método de difusiónen agar), aislado de vías respiratorias, le seadeterminada la CMI de penicilina y cefotaxima,ya que las cepas con valores elevados de lasmismas pueden condicionar una mala res-puesta clínica al emplear betalactámicos, comosucedió en el caso que presentamos.

Nieves Antóna, L. Fernández-Sedanob, J.L. Gómez-Garcésa y Juan Ignacio Alósa

aServicio de Microbiología. bServicio de Medicina Interna.Hospital de Móstoles. Móstoles. Madrid.

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¿Pneumococci o neumococos? Acercade los CDC y el sofisma de la autoridadSr. Editor: La constatación de la presión cre-ciente que la industria farmacéutica ejerce so-bre los profesionales sanitarios con poder de-cisorio en la utilización de medicamentos(médicos de atención primaria y especializada,

comisiones de farmacia y terapéutica) no esen absoluto una novedad. Tanto en España1

como en los países de nuestro entorno2 se dis-cute con frecuencia acerca de la ética en lapublicidad de medicamentos3 y de la calidadde los contenidos de la misma4. Por otra parte,la información aportada por la industria farma-céutica es con frecuencia la más importantefuente de conocimientos de los médicos acer-ca de los medicamentos5, lo que concede aesta actividad una importancia capital en laselección de pautas terapéuticas por parte delprescriptor.Recientemente los tres laboratorios españolesque comercializan claritromicina han hecho lle-gar individual y nominalmente a un gran nú-mero de médicos un documento conjunto en elque, basándose en las nuevas recomendacio-nes del CDC para el tratamiento de la neumo-nía adquirida en la comunidad (NAC), preconi-zan como régimen empírico de tratamiento enprimera línea un macrólido (y se especifica, «p.ej., claritromicina»), reservando la adición deun betalactámico para los pacientes ingresadosy las fluorquinolonas para grupos de pacientesseleccionados. En apoyo de tales recomenda-ciones se ofrece enviar al médico la publica-ción original del CDC en Archives of InternalMedicine y se acompaña un artículo de DiarioMédico donde se reseña la reunión españolaen la que se dieron a conocer las conclusionesdel organismo americano y que llevaba porlema Tratamiento de la NAC en la era de la re-sistencia a (sic) los neumococos.Independientemente de las críticas que pudie-ran suscitarse del análisis pormenorizado deldocumento del CDC, llama poderosamente laatención que se acepten como dogma susconclusiones sin entrar a considerar siquiera silos pneumococci americanos son iguales a losneumococos españoles en lo que a sensibilidadantibiótica se refiere. Se trata de un nuevoejemplo del llamado «sofisma de la autoridad»6,por el que se tiende a creer ciertas afirmacionesúnica y exclusivamente porque provienen defuentes solventes o autorizadas, sin someterlasa la más mínima valoración crítica.En efecto, mientras que en los EE.UU. la neu-monía por neumococo es la más frecuente delas NAC (aunque su frecuencia parece infraes-timada, supone más de dos tercios de las neu-monías con bacteriemia), sólo el 15% de estosgérmenes son resistentes a los macrólidos7, loque justificaría en principio el tratamiento confármacos de este grupo de manera empírica yen primera línea, pero sólo en casos en que nose requiera ingreso, no haya aislamiento degermen y no exista sospecha de neumococoresistente8. Sin embargo, en nuestra área desalud, la realidad es notablemente diferente:aunque sólo un tercio de las neumonías pue-den atribuirse a tal germen9 (proporción, pro-bablemente, también infraestimada) el origenneumocócico es el más frecuente en las NAC;pero, a diferencia de los aislamientos america-nos, un 47% de los neumococos de nuestraárea de salud son resistentes a macrólidos.Esto significa que, como mínimo, una de cadaseis veces en las que se utilicen macrólidosempíricamente en nuestra área para el trata-miento de la NAC se corre grave riesgo de pro-vocar un fracaso terapéutico en una infeccióngrave y potencialmente mortal. Por esta razón,pensamos que la campaña publicitaria em-prendida por estos laboratorios es globalmenteequivocada y puede inducir a mala práctica enun número elevado de casos, cuyas conse-

cuencias no nos atrevemos a anticipar.Es necesario e imprescindible el esfuerzo co-ordinado de todos los estamentos relacionadoscon el uso adecuado de antiinfecciosos (médi-cos y farmacéuticos de atención primaria y es-pecializada, microbiólogos, autoridades sanita-rias, comisiones de farmacia y terapéutica,comisiones de uso racional de medicamentosde área) para informar apropiadamente al res-to de profesionales sanitarios acerca de los es-quemas más adecuados en el tratamiento dela NAC según las sensibilidades de los micro-organismos de cada área.

Gustavo Juan Sampera, Eduardo López Brizb,Mercedes Capilla Ramóna

y Elia M.ª Fernández Villalbab

aServicio de Neumología. bServicio de Farmacia.Hospital General Universitario. Valencia.

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Trombocitopenia aguda por imipenem/cilastatinaSr. Editor: La combinación imipenem/cilastati-na constituye un antibiótico –derivado del nú-cleo carbapenem– con gran actividad bacteri-cida frente a un amplio espectro de gérmenesy escasa toxicidad. Las alteraciones hematoló-gicas descritas durante su empleo incluyeneosinofilia, prueba de Coombs positiva (noasociada a hemólisis) y trombocitosis1. La apa-rición de una trombocitopenia en el contextode una infección bacteriana puede estar cau-sada –entre otros motivos– por el antibióticoempleado2. Presentamos el caso de una trom-bocitopenia aguda tras la administración deimipenem/cilastatina, no descrita hasta ahoraen nuestro país (MEDLINE 1985-2000, pala-bras clave: imipenem, thrombocytopenia, pla-telets). Junto con el interés de su descripción(dada la frecuencia con que se emplea dichoantibiótico en el medio hospitalario), se añade

CARTAS AL EDITOR

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el interrogante sobre los posibles mecanismospor los que puede provocar una disminuciónaguda de la cifra de plaquetas.

Mujer de 94 años de edad con enfermedad de Alz-heimer muy evolucionada (sin control de esfínteres,nula comunicación con el medio, alimentación ente-ral por sonda nasogástrica y encamamiento perma-nente), sin ingresos hospitalarios previos ni otros an-tecedentes personales de interés. Fue llevada alservicio de urgencias por un cuadro de 24 h de fie-bre con tos, secreciones respiratorias con aspectopurulento y signos de trabajo respiratorio. En la ex-ploración destacó la presencia de roncus y subcrepi-tantes gruesos en ambos campos pulmonares. La ra-diografía de tórax fue normal. En el hemogramaapareció una leucocitosis de 13,3 × 109/l con neutro-filia y cifra de plaquetas de 227 × 109/l. La serie rojadel hemograma, bioquímica sanguínea general y ori-na elemental no objetivaron anormalidades. Se ins-tauró tratamiento empírico con amoxicilina-ácido clavulánico y se decidió ingreso hospitalario. Tras 10 días de tratamiento y con evolución inicialmentefavorable, apareció nuevo episodio febril con reagudi-zación de la clínica respiratoria y grave afección delestado general. La radiografía de tórax siguió sin ofre-cer datos concluyentes de neumonía. Los análisismicrobiológicos (hemocultivos y urocultivos) fueronnegativos. En el aspirado bronquial se cultivó Pseu-domonas aeruginosa. El hemograma evidenció nor-malidad en las tres series sanguíneas (con cifra deplaquetas de 198 ×109/l). Se inició tratamiento conimipenem/cilastatina (500 mg/ 8 h) intravenoso. A las24 horas un nuevo hemograma objetivó una cifra deplaquetas de 7 × 109/l que se confirmó en el frotis desangre periférica, sin sintomatología hemorrágicaacompañante. TTP, TTPA, fibrinógeno y PDF fueronnormales. Se suspendió el antibiótico, manteniendosin variaciones el resto del tratamiento. La cifra deplaquetas fue a las 48 h de 59,5 × 109/l; de 124 ×109/l a las 72 horas y de 364 × 109/l a los cuatro días.La paciente, que mejoró del cuadro respiratorio ini-cialmente sólo con tratamiento mucolítico y broncodi-latador, tuvo nuevamente fiebre con sintomatologíarespiratoria –sin otros focos– y datos claros ya deneumonía en la radiografía de tórax. Se instauró tra-tamiento con cefepima intravenosa, con mala evolu-ción, y la paciente falleció a la semana. Los últimosrecuentos de plaquetas se hallaban dentro de la nor-malidad.

La aparición de trombocitosis durante el em-pleo de imipenem/cilastatina es bien conocida3,mientras que la trombocitopenia intensa tras elinicio del tratamiento se ha descrito en casosaislados4. La aparición de trombocitopenia du-rante una infección puede deberse a muchosmotivos, siendo generalmente en los pacienteshospitalizados un signo de mala evolución. Ennuestro caso, la aparición de la trombocitope-nia a las pocas horas de la administración delantibiótico hace pensar en él como causantedel cuadro. La normalización de la cifra deplaquetas tras la retirada del fármaco confirmala idea. Cabe destacar en nuestro caso la au-sencia de clínica hemorrágica. Los mecanis-mos por los que un antibiótico puede produciruna trombopenia suelen explicarse por analo-gía con las anemias hemolíticas inducidas porfármacos. Clásicamente se aceptan tres posi-bles mecanismos patogénicos: a través de laformación de inmunocomplejos, por adsorcióny por una respuesta autoinmune5. Una nuevaexposición al antibiótico y la demostración invitro de anticuerpos antiplaquetarios inducidospor el fármaco permitirían establecer el diag-nóstico definitivo. En una primera exposiciónal imipenem/cilastatina se tarda de 5 a 7 díasen producirse una respuesta inmune primaria.La inmediatez de la trombocitopenia provoca-da en nuestro caso orienta hacia un mecanis-mo distinto del exclusivamente inmunológico.En infecciones por gramnegativos, se postulaun posible mecanismo de producción de la

trombocitopenia a través de la liberación deendotoxina bacteriana favorecida por el uso deciertos antibióticos betalactámicos6, que en elcaso del imipenem se ha confirmado experi-mentalmente7, en especial en el caso de infec-ciones por Pseudomonas. El perfil «liberador»de endotoxina bacteriana es distinto según eltipo de antibiótico y se están iniciando estu-dios en ese sentido aún sin resultados conclu-yentes8.

Salvador Alegre Herrera, Manuel Quirós Valeray Alicia Rodríguez Fernández*

Servicio de Medicina Interna y *Hematología.Hospital San Juan de Dios. Sevilla.

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Crisis hipertensiva y bloqueo transitoriode rama izquierda con prolongación delintervalo QT asociados a moxifloxacinoSr. Editor: El moxifloxacino es una nueva 8-metoxi-fluoroquinolona, perteneciente al grupode las fluoroquinolonas de cuarta generación,recientemente introducida en el arsenal anti-microbiano. En ensayos clínicos se ha demos-trado que es un fármaco seguro y eficaz en monodosis diaria en el tratamiento de lasinfecciones respiratorias, como neumonías de adquisión comunitaria, exacerbaciones debronquitis crónica o sinusitis aguda1. Su es-pectro antimicrobiano ampliado ha mejoradorespecto a las anteriores quinolonas, cubrien-do cocos grampositivos incluidos Streptococ-cus pneumoniae resistente a penicilina yStaphylococcus aureus, coco-bacilos gramne-gativos, patógenos atípicos incluidos Legionellapneumophila y Chlamydia pneumoniae y ana-erobios2. Describimos un caso de reacción ad-versa cardíaca a la ingesta de moxifloxacino.

Varón de 49 años sin enfermedad cardíaca subya-cente, sin factores de riesgo cardiovascular y con an-tecedentes de pansinusitis de repetición por lo quehabía sido intervenido hacía 4 meses. A raíz de unnuevo episodio de sinusitis aguda, comenzó trata-miento con moxifloxacino a las dosis habituales. Trasla primera dosis, presentó un cuadro de palpitacio-

nes, cefalea, intenso cortejo vegetativo y calambresmusculares. El cuadro cedió en una hora. Tras la se-gunda dosis del fármaco, a los pocos minutos, pre-sentó de nuevo un cuadro similar, junto con ciertomalestar torácico. A su llegada a urgencias, se objeti-vó una crisis hipertensiva con cifras de presión arte-rial de 220/140 mmHg y en el electrocardiograma seevidenció un ritmo sinusal a 75 lat/min con un inter-valo QT corregido por frecuencia (método de Bazzet)de 0,450 ms y con una imagen de bloqueo de ramaizquierda. Tras monitorizar al paciente, a las pocashoras, se normalizó el ECG y quedó en ritmo sinusala 70 lat/min, sin imagen de bloqueo de rama izquier-da y con un intervalo QT de 0,400 ms. No aparecie-ron torsades de pointes ni repercusiones clínicasposteriores. La analítica básica, en la que se incluye-ron electrólitos y la radiografía de tórax fueron norma-les. A las 48 h, se realizó una ergometría, ante la po-sibilidad de que el episodio pudiera haber sido unacontecimiento isquémico, pero fue clínica y eléctri-camente negativa para 10 mets de ejercicio, no apa-reciendo nuevas arritmias. Posteriormente, el pacien-te ha quedado asintomático y ha normalizado lascifras de presión arterial.

La mayor parte de los efectos secundarios aso-ciados a moxifloxacino son leves y transitorios,habitualmente gastrointestinales y suelen de-saparecer cuando se suspende el fármaco. Sinembargo, en estudios de seguimiento se handescrito efectos adversos asociados al grupode fluoroquinolonas, fundamentalmente car-diotoxicidad y alargamiento del intervalo QT enrelación a temafloxacino, grepafloxacino y le-vofloxacino, todas ellas quinolonas de tercerageneración3. En España, una quinolona decuarta generación, como el trovafloxacino,tuvo que ser retirado por su morbimortalidadasociada a su importante hepatotoxicidad. Portanto, el perfil de seguridad de las nuevas qui-nolonas debe tenerse en cuenta. En relación almoxifloxacino, Balfour et al1 en su revisión do-cumentan al menos 38 casos de prolongacióndel intervalo QT (QT > 450 ms) en pacientestratados con 400 mg al día de moxifloxacino yla Food and Drug Administration (FDA) nortea-mericana ha recibido notificaciones de al me-nos 11 casos de taquiarritmias ventricularestipo torsades de pointes asociadas a levofloxa-cino4. Muy recientemente se ha descrito el pri-mer caso de taquicardia asociada a moxifloxa-cino5. Sin embargo, y hasta la fecha, dichofármaco no se ha relacionado con el desarrollode crisis hipertensivas o bloqueo de rama iz-quierda del haz de His. En este sentido, he-mos realizado una búsqueda bibliográfica utili-zando como servidor PubMed y cruzando«moxifloxacin» con «left branch block» o «leftbranch blockade» y «moxifloxacin» con «hy-pertension» o «hypertension crisis» o «hyper-tension emergency», y no hemos encontradoningún registro. Sin embargo, respecto al blo-queo transitorio de rama izquierda, Patmore etal6 han encontrado que la perfusión con moxi-floxacino in vitro prolonga el potencial de ac-ción en fibras de las ramas izquierda y dere-cha del haz de His obtenidas de corazones deperro.Por último, cabe también preguntarse si eneste paciente el desarrollo de un bloqueo tran-sitorio de rama izquierda pudo influir sobre elincremento en la duración del intervalo QT, so-bre todo teniendo en cuenta que éste ha sidomoderado (0,450 ms) y que el paciente nopresentó, o al menos no pudo objetivarse, laaparición de una torsades de pointes.En resumen, conviene recordar que los efec-tos adversos muy infrecuentes, difícilmentepueden ser detectados en ensayos clínicosprevios a la comercialización de un fármaco y

MEDICINA CLÍNICA. VOL.117. NÚM. 5. 2001

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