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TREINAMENTO RESISTIDO PROGRESSIVO MELHORA A CAPACIDADE
FUNCIONAL DE INDIVÍDUOS COM DOENÇA DE PARKINSON.
Leon Claudio Pinheiro Leal
Graduando do CEDF/UEPA
Erik Artur Cortinhas Alves
Docente do CEDF/UEPA
Resumo
A Doença de Parkinson (DP) é uma afecção neurodegenerativa com os seguintes sintomas: bradicinesia, tremor em repouso, instabilidade postural, rigidez muscular e articular, fraqueza muscular e fadiga. Os pacientes com DP que realizam treinamento resistido demonstraram melhoria na massa e função muscular. Desta forma, o objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos do treinamento resistido progressivo na capacidade física e funcional de pacientes com DP. Foram selecionados 54 indivíduos adultos com DP (28 homens e 26 mulher) divididos igualmente em grupo controle e grupo intervenção, que realizaram Treinamento Resistido por 6 meses, realizando os seguintes testes para Aptidão física - dinamometria, banco de whells, resistência aeróbia, equilíbrio, velocidade máxima de andar e sentar e locomover-se pela casa. O teste de dinamometria, banco de wells, resistência aeróbia e equilíbrio aumentaram em 17%, 11%, 20% e 9%, respectivamente. Nos testes de caminhada e Levantar-se da cadeira e locomover-se pela casa, o tempo diminuiu em 16% e 13%, respectivamente.. Os resultados do presente estudo indicam que o treinamento resistido progressivo melhora a capacidade funcional e física de pacientes portadores da DP.
Palavras-chave: Doença de Parkinson, Treinamento Resistido, Capacidade Funcional
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1.Introdução
A doença de Parkinson (DP) é uma afecção neurodegenerativa caracterizada
pela fraqueza muscular, fragilidade musculoesquelética, desequilibro, dificuldade de
marcha, rigidez nos movimentos e bradicinesia (lentidão anormal dos movimentos)
(CRUISE et al. 2011). Estes sintomas diminuem a atividade física diária,
consequentemente ocorre aumento do comportamento sedentário, diminuição
progressiva da capacidade física e aumento do risco para doenças
cardiometabólicas (ex. obesidade, doenças cardiovasculares e diabetes mellitus)
(SPEELMAN et al.,2011; CHUNG et al., 2015).
A DP afeta cerca de seis milhões de pessoas no mundo, sendo mais
prevalente nos grupos com idades mais avançadas, com o aumento do número de
casos após os 60 anos. A incidência da doença pela idade é estimada em 9,7 a 13,8
casos por 100.000 pessoas por ano. Espera-se que estes números aumentem nas
próximas décadas, devido o envelhecimento populacional ser considerado um
fenômeno mundial (UHRBRAND et al., 2015).
As estratégias de primeira linha para o tratamento dos indivíduos portadores
da DP são baseadas no uso de fármacos, como a combinação de L-Dopa e
carbidopa. Outros medicamentos também são associados, a fim de reduzir ou
eliminar a ocorrência das flutuações motoras e discinesias que podem ocorrer com o
tratamento inicial. Porém, muitos pacientes apresentam reações adversas ao
tratamento contínuo com essas drogas (TILLMAN et al.; 2015; FRITSCH et al.,
2012).
Outras formas coadjuvantes de terapia (não farmacológica) podem ser
utilizadas, como o exercício físico. Dentre os diversos tipos de exercício físico,
utilizados com o objetivo de prevenção e tratamento de doenças, o treinamento
resistido (TR) tem sido recomendado para este fim, uma vez que, promove
adaptações morfológicas e funcionais importantes, como: aumento da força, massa
muscular e melhora do tônus muscular. Auxiliando na melhora de muitos dos
sintomas da DP, atuando diretamente na fraqueza muscular e no retardo do avanço
dos sintomas neuromotores desta doença (EARHART et al., 2013; SCHILLING et al,
2010).
Por outro lado, torna-se necessário que a prescrição do TR se ajuste as
características individuais, respeitando os princípios biológicos do treinamento,
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assim como as possíveis manipulações das variáveis (ex. volume/intensidade). No
melhor de nosso conhecimento, poucos estudos científicos têm analisado os efeitos
crônicos do treinamento resistido progressivo em pacientes com DP (SALTYCHEV
et al., 2016). A hipótese de nosso estudo é que a intensidade moderada/alta pode
potencializar os benefícios morfofuncionais para esta população. Desta forma, o
objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos do treinamento resistido progressivo na
capacidade física e funcional de pacientes com DP.
1.1 GENERALIDADE SOBRE DOENÇA DE PARKINSON
A DP foi primeiramente descrita pelo médico inglês James Parkinson, em
1817, no ensaio entitulado An Essay on the Shaking Palsy. Na segunda metade
do Século XIX o neurologista francês Jean-Martin Charcot deu uma melhor
definição à síndrome, identificando seus sintomas e, em tributo ao primeiro
médico a descrevê-la, denominou a doença com o nome de La maladie de
Parkinson – a doença de Parkinson (GOETZ, 2011).
A DP afeta cerca de seis milhões de pessoas no mundo, sendo mais
prevalente nos grupos com idades mais elevadas, com o aumento do número de
casos após os 60 anos. A incidência da doença pela idade é estimada em
9,7 para 13,8 casos por 100.000 pessoas por ano, com isso espera-se que
estes números aumentem ainda mais nas próximas décadas devido ao
envelhecimento da população (UHRBRAND et al.,2015).
A DP é a segunda doença neurodegenerativa mais comum após a doença
de Alzheimer (SCHRAG, SCHOTT, 2006). Considerando que DP é uma doença
que surge normalmente em uma idade avançada, com o aumento da expectativa
de vida, espera-se um aumento considerável na incidência e prevalência da DP no
futuro (WINKLHOFER; HAASS, 2010).A DP é uma doença crônica e progressiva
que é pensado para ser causado pela morte de dopaminérgica neurônios na
substância negra dos gânglios da base (KAKINUMA et.al, 1998).
Apresenta sintomas clássicos: tremor de repouso, rigidez, instabilidade
postural e bradicinesia. Estes sintomas geralmente surgem de forma assimétrica e
são responsivos ao tratamento com levodopa (L-Dopa) (BLESA et al., 2012;
DEXTER; JENNER, 2013). Porém, de uma maneira geral, a sintomatologia da DP
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representa uma intersecção de quatro áreas maiores: sintomas motores,
cognitivos, psiquiátricos e autonômicos(FRITSCH et al., 2012).
1.2 SINTOMAS E TRATAMENTO
A lentidão dos movimentos, o desequilibro, quedas frequentes associadas
a fraturas fazem com que parte da execução de atividades da vida diária
sejam dificultadas ou mesmo impossibilitadas, gerando perda de autonomia,
ansiedade e irritação do doente e das pessoas com eles
envolvidas.(DORSEY; CONSTANTINESCU; THOMPSON, 2007).
A maioria dos portadores de Parkinson mostra os efeitos do
descondicionamento musculoesqueléticos generalizado. Quanto mais grave o
sintoma, maior a inatividade e falta de condicionamento resultante. Entre esses
problemas temos as seguintes complicações secundárias: atrofia e fraqueza
muscular devido ao desuso; diminuição da capacidade articular
(artrose);alterações respiratórias; perda do equilíbrio e do movimento automático;
comprometimento das vísceras, pois da mesma forma que a rigidez se apresenta
nos músculos, se apresenta nos órgãos internos tornando-os mais lentos
(intestino, fígado e estômago). (NIJKRAKE et al. , 2007; VAN NIMWEGEN, 2011.
SHULMAN ; KATZEL ; IVEY, 2013). Opções de tratamento disponíveis para DP
incluem tratamento farmacológico (reposição de dopamina), cirurgia no cérebro
(estimulação cerebral profunda (DBS)) e exercício (DORSEY;
CONSTANTINESCU; THOMPSON, 2007).
O tratamento para a DP é a combinação de L-Dopa e carbidopa. Outros
medicamentos também são associados a fim de reduzir ou eliminar a ocorrência
das flutuações motoras e discinesias que podem ocorrer com o tratamento inicial.
Porém, muitos pacientes apresentam reações adversas ao tratamento contínuo
com essas drogas (TILLMAN et al., 2015; FRITSCH et al., 2012).
A DBS pode fornecer melhorias no equilíbrio e marcha em certa medida,
mas a sua eficácia é dependente da estimulação local no cérebro e medicamentos
co-efeitos e diminui ao longo do tempo (DIFRANCISCO-DONOGHUE, 2012).
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O exercício físico, caminhadas em esteiras com orientação e
alongamentos como foi demonstrado ser benéfico para as pessoas com doença de
Parkinson (GOODWIN et al, 2008).
Estas dificuldades levam a circulação diminuição dos níveis de atividade
em pessoas com doença de Parkinson o qual, por sua vez, dificulta ainda mais a
força e física de funcionamento. A força muscular prejudicada pode ser um
sintoma primário inerente DP (WORTH, 2013), porém permanece controverso
(CANO DE LA CUERDA et al , 2010) alterações periféricas do nervo ou músculo
é pouco provável para explicar a fraqueza. Há algum debate sobre se pode haver
leves alterações no aparelho neuromuscular em pacientes com doença de
Parkinson com a força prejudicada podem ser de origem central para o problema
(STEVENS-LAPSLEY, et al,2012), questionando o método em que se é avaliado a
força (DAVID, et al, 2012). Além disso, a fraqueza muscular pode contribuir para a
instabilidade postural e dificuldades de marcha (INKSTER et al, 2003;
NALLEGOWDA et al, 2004) e foi identificado como uma causa secundária para
bradicinesia em DP(BERARDELLI, 2008), em particular, TR foi mostrado para
melhorar a força, e algumas medidas das funções físicas e mobilidade em
pacientes com DP (BRIENESSE; EMERSON, 2013)
Demonstrou-se que o aumento de força muscular em resposta ao TR
são acompanhados por mecanismos adaptativos celulares como hipertrofia
muscular em pessoas com DP (KELLY, et al, 2014). O TR também pode ter um
efeito neuro-protetor retardando a progressão da doença(CORCOS, et al, 2013)
a evidência para estes efeitos benéficos decorre de uma ampla variedade de TR.
Atualmente, existem algumas diretrizes baseadas em evidências para TR para
pessoas com DP (FALVO, et al ,2008).
É importante destacar dois estudos (BLOOMER, et al, 2008; SCHILLING
et al, 2010) compararam TR isoladamente a um grupo controle sem intervenção,
mostrando a melhora de alguns sintomas em pacientes com DP e falando da
necessidade de mais estudos do TR isolados. O TR deve ser incluído em tais
intervenções porque, conforme é sugerido no estudo (ROEDER, et al, 2015), TR é
suscetível de melhorar a força muscular. Além disso, tem sido mostrado para
melhora muscular (PAUL, et al, 2014) , controle de equilíbrio e gravidade da
doença (CORCOS, et al, 2013).
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O treinamento de potência muscular por meio de exercícios resistido tem
sido proposto como estratégia de intervenção para melhorar a velocidade de
movimento em idosos.(DESCHENES, 2004) Programas de exercícios
caracterizados por contrações musculares concêntricas, executadas
rapidamente com cargas de aproximadamente 40% da resistência máxima,
demonstraram um aumento da potência muscular, atribuído a ganhos no
componente velocidade da potência. Tais resultados sugerem que a velocidade
pode ser treinada e pode contribuir para aumentar a agilidade dos indivíduos em
atividades que requerem sua maior contribuição, como na marcha e em situações
de instabilidade. Esses achados são instigantes e trazem uma nova perspectiva de
tratamento no contexto do tratamento para a DP.( HUNTER et al, 2004)
O TR utiliza contrações musculares realizadas contra resistências
graduáveis e progressivas, a resistência mais comum são os pesos. A eficiência do
TR em estimular a integridade e as funções do aparelho locomotor tem sido
demonstrada, e mais recentemente, os seus efeitos na saúde de pacientes
com doenças neurodegenerativas, apresentando um alto grau de segurança em
geral. ( GRAVES; FRANKLIN, 2001)
A segurança musculoesquelética e segurança cardiovascular dos
exercícios resistidos também têm sido demonstradas, mesmo diante de
cormorbidades. Os exercícios resistidos podem ser menos agressivos do que
caminhar. Atualmente um significativo corpo de evidências justifica a utilização dos
exercícios resistidos para promoção de saúde, terapêutica e reabilitação de
pacientes com doença de Parkinson. (BLOOMER et al, 2008; SCHILLING et al,
2010)
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2. Metodologia
2.1 População estudada
Foram selecionados 54 indivíduos adultos na associação de pacientes com
DP do Estado do Pará (28 homens e 26 mulher) divididos em 2 grupos,o grupo
controle (14 homens e 13 mulher) e o grupo intervenção (14 homens e 13 mulher),
com diagnóstico de DP ≥ 7 anos. Foram adotados os seguintes critérios de inclusão:
Idade ≥ 45 anos, um diagnóstico de DP e estágio 1-3 na escala Hoehn e Yahr.
Nenhum dos participantes tinha experiência prévia com treinamento resistido
progressivo. Foram excluídos os pacientes que não completaram pelo menos 75%
do protocolo de treinamento.
2.2 Aspectos éticos
O estudo foi aprovado pelo comitê de ética da Universidade da Amazônia
(CAAE: 43624015.6.0000.5173) de acordo com normas da resolução 196/96 do
Conselho Nacional de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos. Todos os sujeitos
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
2.3 Testes de aptidão física
Os testes de aptidão física foram realizados pelo mesmo avaliador antes e
após o treinamento resistido progressivo. Os pacientes foram avaliados quando se
encontrava no seu melhor ON e todos foram recomendados a manter seus horários
de medicação.
2.3.1 O teste de resistência aeróbia
O teste consistiu em uma marcha estacionária em que o paciente eleva os
joelhos até que os mesmos toquem um elástico que foi posicionado na altura do
ponto mesofemural de cada indivíduo. Este teste teve duração de 2 minutos. Para
aumentar a segurança os pacientes poderiam segurar-se em uma barra fixa
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horizontal caso eles perdessem o equilíbrio. Neste teste foi anotado o número de
vezes que o joelho direito tocava o elástico. (RIKLI & JONES, 1999).
2.3.2 Teste de equilíbrio
O avaliado ficou em posição unipodal, ao sinal do avaliador, o paciente elevou
o calcanhar de um dos pés do solo e se manteve em equilíbrio pelo maior tempo que
possível (PITANGA, 2004).
2.3.3 Hand grip strength
Para mensurar a força muscular estática foi utilizado o teste de preensão
manual, por meio de um dinamômetro manual (Kratos®, São Paulo, Brasil). O
paciente ficava em posição ortostática, segurando confortavelmente o dinamômetro,
alinhado ao antebraço e paralelamente ao eixo longitudinal do corpo, realizou uma
preensão manual com o máximo de força possível (CIMA et al, 2012; MATSUDO,
1987). O teste de preensão manual tem uma correlação com a força total.
2.3.4 Teste de Velocidade Máxima de Andar
Neste teste foi cronometrado o tempo em que o paciente percorria uma
distância de 6m. Foi solicitado ao indivíduo que ficasse em pé, com as pernas
unidas no início do percurso e quando lhe foi dado o comando verbal, ele percorria
andando, com a maior velocidade possível, porém sem correr, o trajeto demarcado.
O cronômetro era acionado quando o pé do avaliado ultrapassava a linha de início.
A partir dos tempos cronometrados, obteve-se a média para avaliação. (MATSUDO;
MATSUDO, 2003).
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2.3.5 Teste de flexibilidade
Para este teste, o avaliado sentou-se no chão com os joelhos estendidos e
apoiou os pés descalços no banco de Wells. As mãos ficavam sobrepostas com os
dedos indicadores unidos e apoiados sobre a superfície do banco de Wells. O
paciente projetava o tronco para frente, flexionando até a amplitude máxima, com a
cabeça ficando entre os braços (MARINS; GIANNICHI, 1998).
2.3.6 Teste de Levantar-se da cadeira e locomover-se pela casa (LCLC)
Com uma cadeira fixa no solo, demarcou-se dois cones diagonalmente à
cadeira, a uma distância de três metros para os lados direito e esquerdo da mesma.
O indivíduo iniciou o teste sentado na cadeira, com os pés fora do chão, e ao sinal
de JÁ, ele se levantou, moveu-se para direita, circulou o cone, retornou para a
cadeira, sentou-se e elevou ambos os pés do chão e fez o mesmo para esquerda
(PITANGA, 2004).
3. Protocolo de treinamento resistido
Os voluntários foram submetidos a um programa de treinamento resistido
durante seis meses. Nas duas primeiras semanas ocorreu o treinamento de
familiarização aos exercícios. Após esta fase, a carga do treinamento foi ajustada
para garantir um esforço submáximo/máximo entre 8-12 repetição máxima (RM),
observando as seguintes características: tendência à falha concêntrica, redução do
ritmo, apneia e isometria. As cargas foram aumentadas entre 2-5% quando o sujeito
era capaz de realizar 12 repetições em todas as séries de um determinado exercício
em duas sessões consecutivas de treinamento.
O programa de treinamento resistido foi realizado para os principais grupos
musculares com cinco exercícios (supino sentado, remada unilateral, levantamento
terra, panturrilha em pé e abdominal), com um intervalo de 1-2 minutos para cada
serie. Os participantes completaram 24 semanas de treinamento resistido
progressivo. Antes de cada sessão, foi aferida a pressão arterial de repouso,
conforme as normas da Sociedade Brasileira de Hipertensão (CHUNG. et al, 2015).
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4. Resultados
Após seis meses de treinamento a carga para todos os participantes foi
triplicada. Houve uma melhora significativa em todos os aspectos relacionados a
capacidade funcional (Tabela 1). O teste de dinamometria, banco de wells,
resistência aeróbia e equilíbrio aumentaram em 17%, 11%, 20% e 9%,
respectivamente. Nos testes de caminhada e Levantar-se da cadeira e locomover-se
pela casa, o tempo diminuiu em 16% e 13%, respectivamente.
Tabela 01
Teste de aptidão física Controle TR p-Valor
Antes Depois Antes Depois
Força da mão direita (KgF) 23.9±6 23.3±5 23.7±7.7 27.7±6.5 0.0058
Força da mão esquerda (KgF) 24.2±5.3 23.9±4.2 22.6±7 26.6±6.2 0.0332
Flexibilidade (cm) 20.4±5.3 18.9±5.5 17.7±6.3 19.6±6.6 0.03
Resistência aeróbia 74.8±12 69±10.3 77.4±27.4 92.5±21 <0.0001
Equilíbrio (seg) 24±3.5 20.9±3.3 22.8±5.4 24.9±2.5 0.0002
Vel. Máx. de andar (seg) 6.8±1.4 7.1±1.4 6.25±1.5 5.25±1.25 <0.0001
Levantar-se da cadeira e locomover-
se pela casa (seg)
55.4±13 61.2±15.6 50.5±13.1 44.3±10.6 <0.0001
*p<0.05
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5. Discussão
O principal resultado deste estudo evidenciou que o treinamento resistido
progressivo melhora a capacidade funcional de pacientes com DP. Em nosso estudo
o TR progressivo foi realizado duas vezes por semana, entretanto, este volume foi
eficiente em promover melhoras nas capacidades físicas e funcionais.
Os testes utilizados em nosso estudo mimetizam as atividades da vida diária
dos pacientes com DP. O teste de flexibilidade, flexibilidade de ombro, resistência
aeróbia, velocidade máxima de andar, LCLC, equilíbrio e força (preensão manual),
são reconhecidos mundialmente e utilizados em diversos estudos para a análise da
funcionalidade e aptidão física.
A progressão da DP reduz a funcionalidade do paciente afetando a
capacidade de realizar as atividades de vida diária, além de reduzir sua autonomia,
gerando dependência de um cuidador. O paciente com DP nesse nível tem maior
chance de desenvolver outras doenças, como por exemplo a depressão.
Os resultados obtidos em nosso estudo corroboraram com os de Hass et al
(2012), que avaliaram os efeitos do TR (duas séries de 8-12 repetições) em 10
pacientes com DP, com frequência de duas vezes por semana. Foi evidenciado que
após 10 semanas os pacientes melhoraram o equilíbrio, a marcha e a força
muscular. A principal hipótese para o aumento da velocidade de marcha e força
muscular está relacionada com melhora da coordenação intramuscular
(sincronização, frequência e quantidade de unidades motoras recrutadas) e
intermuscular (ativação mais coordenada dos músculos agonistas e menor ativação
dos antagonistas) (referência).
Outros estudos demonstraram que o TR progressivo é capaz de melhorar as
atividades da vida diárias, flexibilidade e equilíbrio (CORCOS et al, 2013;CRUISE et
al, 2011). A melhora do equilíbrio está relacionada com a redução considerável do
risco de queda de acordo com o estudo de McGinley et al., (2012).
Os benefícios funcionais e físicas obtidas neste estudo são importantes uma
vez que, os pacientes com DP apresentam os efeitos do descondicionamento
musculoesqueléticos generalizado. Quanto mais grave o sintoma dessa doença,
maior é a inatividade e menor o condicionamento físico. O estado sedentário está
associado a diversas complicações secundárias: atrofia e fraqueza muscular devido
principalmente ao desuso (NIJKRAKE et al., 2007); diminuição da capacidade
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articular (artrose); alterações respiratórias (VAN NIMWEGEN, 2011); perda do
equilíbrio e do movimento voluntário (SHULMAN ; KATZEL ; IVEY, 2013).
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6. Conclusão
Os resultados do presente estudo indicam que o treinamento resistido
progressivo realizado com uma frequência de dois dias semanais obteve melhora a
capacidade funcional e física de pacientes portadores da DP.
Ressaltamos a importância de novos estudos sobre treinamento resistido
progressivo com as mesmas ou com novas varáveis para uma melhor comprovação
cientifica sobre a eficácia desse exercício físico, assim como realização de novos
estudos sobre treinamento resistido e suas mais variadas formas de aplicabilidade.
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19
Gráficos
0
5
10
15
20
25
30
35
Antes Depois Antes Depois
Força da mão direita (KgF)
0
5
10
15
20
25
30
Antes Depois Antes Depois
Força da mão esquerda (KgF)
16
17
18
19
20
21
22
Antes Depois Antes Depois
Flexibilidade (cm)
0
20
40
60
80
100
120
Antes Depois Antes Depois
Resistência aeróbia
20
0
10
20
30
40
50
60
70
Antes Depois Antes Depois
Levantar-se da cadeira e locomover-se pela casa (seg)
0
5
10
15
20
25
30
Antes Depois Antes Depois
Equilíbrio (seg)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Antes Depois Antes Depois
Velocidade máxima de andar (seg)
21