“TREINAMENTO RESISTIDO APLICADO A GESTAÇÃO”

REFERÊNCIA DA PUBLICAÇÃO ORIGINAL:

CÂMARA, L. C. ; Santarem, JM . Considerações sobre a prática de exercícios resistidos na gestação. Revista Médica Ana Costa, v. 13, p.

49-53, 2008

Lucas Caseri Câmara

Médico do Esporte e Fisiatra, especializado em Fisiologia do Exercício e Treinamento

Resistido na Saúde, na Doença e no Envelhecimento – CECAFI – FMUSP. Fisiologia

do Exercício - CEFE - UNIFESP.

José Maria Santarém

Médico Fisiatra e Reumatologista. Doutor em Medicina – FMUSP. Diretor do Instituto Biodelta.

Introdução:

Para que possamos abordar o tema exercícios na gestação, primeiramente se faz necessário uma breve abordagem das principais alterações físicas decorrentes deste período específico.

Com relação ao sistema cardiovascular, temos que com a evolução da gestação há um aumento de 40-50% no voluma sanguíneo, gerando assim uma hemodiluição. Desta forma há queda na concentração de hemoglobina por volume, o que acaba por elevar o débito cardíaco em repouso e em exercícios submáximos, além de gerar pequena dilatação fisiológica do ventrículo esquerdo (1).

Como alterações no sistema respiratório, temos que é observada a diminuição da capacidade residual funcional, aumento da ventilação e do volume corrente (pela elevação dos índices de progesterona) em um mesmo padrão de esforço realizado em período fora da gestação. Assim, a resposta ventilatória ao exercício submáximo encontra-se elevada, embora a literatura relate que nenhuma alteração seja observada no consumo máximo de oxigênio (1,2).

Referente às alterações metabólicas, a fim de garantir suprimento ideal de glicose ao feto, o metabolismo materno lança mão de diminuir a utilização periférica de glicose através do aumento da síntese placentária de hormônios contra-insulares (2). Sendo assim, há um direcionamento maior para a oxidação lipídica (com redução dos depósitos subcutâneos de gordura e aumento de ácidos graxos plasmáticos), principalmente por ação dos hormônios lipolíticos (adrenalina, glucagon, hormônio de crescimento e lactogênio placentário) (2).

Outras alterações metabólicas, assim como o aumento no catabolismo protéico, também são relatadas. Como resultados deste aumento, se observa principalmente a diminuição da aminoacidemia e da concentração da albumina plasmática. Os objetivos deste maior catabolismo protéico materno, são para que as necessidades protéicas fetais possam ser supridas sem adversidades (2).

No período gestacional, o aparelho locomotor também sofre sobrecarga adicional, justificada pelo ganho de peso (que aumenta conforme o evoluir da gestação), alteração biomecânica postural (deslocamento do centro de gravidade) e frouxidão ligamentar (redução da estabilidade estática e dinâmica das articulações nos esforços) (3).

O aumento progressivo de peso na gestação acaba por deslocar para frente o centro gravitacional, gerando desequilíbrios na biomecânica normal de caminhada. Como fatores de compensação à alteração biomecânica, o aparelho locomotor lança mão de realizar o alargamento da base de caminhada bem como a hiperlordose da coluna lombar (3). Sendo assim, as queixas de dor, principalmente em região da coluna lombar, são as mais freqüentemente relatadas depois de caminhadas prolongadas.

Outra sobrecarga, a da coluna cervical, também pode ser local de freqüentes queixas após exercícios mais prolongados. Isto se deve ao fato da maior sobrecarga nesta região, pelo aumento do parênquima mamário preparatório para a amamentação causado pela gestação (3).

O aumento da produção de estrógeno e de relaxinas, visando o “amolecimento” e “maior movimentação” das estruturas ósseas articuladas, para o adequado prosseguir da gestação e parto, contribui para o aumento da sobrecarga imposta ao aparelho locomotor. A observada maior frouxidão dos ligamentos, e conseqüente redução da estabilidade dinâmica e estática das articulações frente aos esforços pode aumentar o risco de lesões (entorses, rupturas, estiramentos), principalmente nas regiões lombar, sacroilíaca e pélvica (3).

Frente tais alterações e sobrecargas fisiológicas descritas para este período específico, especialistas recomendam que toda mulher (sem que se enquadre nos critérios de contra-indicação) deve ser encorajada a participar de programa de exercícios que incluam fortalecimento muscular e aumento ou manutenção da capacidade cardiorrespiratória durante o período gestacional (4). Para que desta forma, as sobrecargas fisiológicas impostas pela gestação podem ser melhor toleradas, minimizando possíveis desconfortos e intercorrências (5).

Segundo Arena e cols.(6) Muitos benefícios podem ser conseguidos com a prática regular de exercícios físicos no período gestacional, assim como: aumento do limiar anaeróbio e conseqüente diminuição da necessidade aumentada de oxigênio; redução da incidência de cãibras e edema de membros inferiores; menores ocorrências de fadiga e falta de ar; redução do aumento de freqüência cardíaca basal e menor resposta a noradrenalina; melhor tolerância à glicose; redução do ganho de peso total e deposição de gordura subcutânea; maior produção de endorfinas no momento do parto com conseqüente aumento da tolerância a dor; e, baixa incidência de sangramentos vaginais.

Outro importante benefício que pode ser relatado é o fato de que filhos de gestantes ativas além de terem peso ao nascer semelhante aos de gestantes sedentárias (sem prejuízo do crescimento fetal decorrente do exercício), estes têm melhores índices de desempenho mental aos cinco anos de idade.

No entanto, muito embora sejam muitas as evidências de benefícios de exercícios realizados durante o período gestacional, apenas os exercícios de caráter contínuo (“aeróbios”) apresentam-se bem estudados nesses aspectos.

Assim, temos que os exercícios resistidos foram ainda pouco estudados como prática isolada de treinamento durante a gestação, principalmente no que se refere ao que deve compor uma adequada prescrição, adaptações e possíveis benefícios proporcionados.

Revisão da Literatura: Exercícios resistidos na gestação

Dentre os poucos trabalhos encontrados em revisão da literatura estão duas diretrizes (“Guidelines”) recentes, a do Colégio americano de Ginecologia e Obstetrícia (American College of Obstetrics and Gynecology - ACOG) publicada em 2002 (7), e as diretrizes canadenses para exercício na gestação (Canadian Guidelines for Exercise in Pregnancy - CGEP), publicada em 2003 (8).

As diretrizes do colégio americano tratam os exercícios resistidos como sendo importante componente para a promoção do condicionamento muscular, e que somados aos exercícios de flexibilidade comporiam um aspecto adicional às atividades aeróbicas (7). Assim, exercício aeróbios, de flexibilidade e resistidos, comporiam uma prescrição ideal de exercícios.

No entanto, as diretrizes fazem menção a se evitar levantamentos pesados e exercícios isométricos (exercícios máximos) para que assim não haja resposta pressórica e sobrecarga biomecânica exacerbada (7).

Hall e cols. (5) foram citados nas diretrizes do ACOG (7) como referência de trabalho realizado utilizando os exercícios resistidos na gestação. Os autores citados observaram a necessidade de uma prescrição de exercícios segura e eficaz para o aumento e manutenção do condicionamento muscular (força e resistência) e cardiorrespiratório. Assim, as gestantes suportariam melhor as alterações fisiológicas impostas pelo período e evitariam possíveis desconfortos decorrentes das alterações na biomecânica postural e da sobrecarga cardiorrespiratória.

Para tanto, Hall e cols. (5) dividiram 845 gestantes em um grupo controle e outro de exercícios. O grupo de exercícios foi dividido em três diferentes categorias (baixa, moderada e alta intensidade) levando em conta para esta classificação o número de sessões realizadas durante o período gestacional (11-20, 21-59, 60-99, respectivamente).

Cada sessão de exercícios era composta de três partes: o aquecimento (em esteira ou bicicleta), exercícios resistidos em aparelhos (12 repetições), e exercícios aeróbicos em bicicleta.

Proporcionalmente ao aumento do número de sessões realizadas, observou-se uma menor incidência de partos cesárea e uma redução no número de dias de internação após o parto. Os valores do Score de Apgar no primeiro e quinto minuto após o nascimento foram também proporcionalmente melhores à medida que mais sessões de exercícios foram realizadas.

Os nascidos de mães do grupo de alta intensidade (60-99 sessões) apresentaram maior peso ao nascimento em aproximadamente 150g, quando comparados aos nascidos de mães do grupo controle (sem exercícios).

As gestantes apresentaram melhora da auto-imagem e diminuição das tensões e desconfortos gestacionais, além de exporem de forma subjetiva que achavam que os exercícios foram benéficos para o parto e um período de recuperação mais rápidos.

Essa combinação de exercícios foi considerada pelos autores como sendo segura para mãe e para o feto, uma vez que as alterações de freqüência cardíaca materna e fetal se encontraram dentro dos parâmetros de normalidade tidas para o período.

As diretrizes canadenses (CGEP) (8) preconizam que gestantes inativas (sedentárias) devem ser sempre encorajadas à prática regular de exercícios aeróbicos e de condicionamento muscular, excetuando apenas os casos em que haja contra-indicação. O condicionamento muscular pretendido é sugerido para a promoção de um melhor condicionamento físico geral e manutenção da boa postura, visando prevenir dores lombares, diástese do músculo reto abdominal, incontinência urinária e veias varicosas, além de ser um excelente facilitador do trabalho de parto.

As recomendações para a prática segura dos exercícios resistidos, citando o trabalho de Avery e cols. (9), foram apenas para que se evite a posição supina (decúbito dorsal) e manobra de Valsalva (expiração forçada contra glote fechada) durante os exercícios.

Avery e cols. (9), avaliaram o comportamento da freqüência cardíaca e pressão arterial materna, bem como a freqüência cardíaca fetal, em doze gestantes praticantes de exercícios comparativamente a doze controles não gestantes.

Para tanto, utilizaram três exercícios diferentes (pressão de mãos, extensão de pernas unilateral e extensão de pernas bilateral ) em duas posições, sentada e decúbito à 30º.

Foram realizadas 3 séries para cada exercício, com intensidades de 50, 70 e 90% de 10 repetições máximas.

Como resultados, os autores do estudo apresentaram que as alterações observadas na freqüências cardíacas (materna e fetal) se encontraram dentro dos limites da normalidade. A pressão arterial medida não apresentou diferença significativa quando comparada aos controles, descartando possíveis respostas hipertensivas de gestantes em exercício.

Pelas análises da freqüência cardíaca fetal os autores concluíram que as alterações nos batimentos independem da intensidade e do volume de massa muscular utilizada no exercício. Assim, neste estudo, ficou evidenciado que o feto não experienciou hipóxia e o seu bem estar não foi comprometido, sendo, portanto os exercícios resistidos considerados uma prática segura durante a gestação.

Apenas como observação e aumento da segurança durante a realização de exercícios resistidos durante o período gestacional, os autores destacam que deve-se evitar a posição supina e a manobra de Valsalva (prevenindo possíveis picos pressóricos, bradi ou taquicardia fetal), além de se utilizar intervalos longos entre as séries de exercícios (maior que 2 minutos) para que as alterações agudas possam voltar ao estado de repouso antes do início de uma próxima série.

Brankston e cols. (10), avaliaram a resposta metabólica de gestantes diabéticas aos exercícios resistidos. Trinta e duas gestantes (26-32 semanas de gestação, praticando exercícios até o parto) foram divididas em um grupo com controle dietético e outro com o mesmo controle dietético em associação com exercícios resistidos.

As gestantes realizaram um circuito de 8 diferentes exercícios (puxador costas, agachamento, desenvolvimento à frente, extensão de joelhos, flexão de joelhos, supino reto, remada e extensão de cotovelos) com um minuto de intervalo entre as séries, utilizando extensores de borracha como resistência, em três sessões semanais.

A progressão da primeira para a terceira semana se deu acrescentando uma série (15 repetições) por semana, e após a quarta semana aumentou-se o número de repetições, sendo então realizado 3 séries de 20 repetições.

A sobrecarga foi utilizada segundo a medida da escala de esforço percebido de Borg, com a intensidade de “pesado”. Conjuntamente a freqüência cardíaca foi monitorizada, para que não ultrapassasse 140 batimentos por minuto.

Na análise dos resultados, os autores concluíram que os exercícios resistidos podem ser importantes adjuvantes no adequado controle metabólico de gestantes diabéticas, pois ajudaram de forma significativa no controle glicêmico, promovendo uma menor necessidade de insulina (em quantidade) e aumento do tempo de latência até que se necessitasse novamente do uso da insulina para o controle da glicemia.

Em um estudo de Kardel e cols. (11) que avaliaram o resultado de um programa de exercícios com duas diferentes intensidades em 42 gestantes, os exercícios resistidos faziam parte dos dois delineamentos do estudo (alta e média intensidade).

Os exercícios resistidos eram compostos de 18 diferentes exercícios envolvendo os principais grupamentos musculares (pernas, braços, abdômen e costas), realizados sem equipamentos, uma série de 20-40 movimentos sustentados por 6 segundos cada movimento, em duas sessões semanais com duração aproximada de uma hora.

Como conclusão desse estudo, os autores apontaram os programas de exercícios nas duas intensidades diferentes (que tinha os exercícios resistidos como parte integrante) como sendo seguro, não afetando o crescimento e desenvolvimento fetal, avaliados respectivamente pelo peso ao nascer e complicações no parto.

Em estudo sobre a segurança da prática regular de exercícios durante a gestação, Shangold (12) recomenda que se deva iniciar um programa de atividades físicas tão logo seja a descoberta da gestação para que as imposições das alterações fisiológicas sejam melhor toleradas.

Este programa pode com segurança incluir os exercícios resistidos, mesmo para aquelas mulheres que nunca o praticaram. O fortalecimento muscular conseguido de forma mais eficaz com os exercícios resistidos ajudaria a prevenir muitas das dores musculares (dor lombar principalmente) e desconfortos pelas alterações na biomecânica, próprias da gestação.

Shangold (12) faz recomendação também para que se controle a intensidade dos exercícios por esforço percebido (explo. escalas de percepção de esforço de Borg), uma vez que há uma grande variabilidade da freqüência cardíaca durante a evolução da gestação, podendo assim incorrer em erros não oportunos de sobrecargas excessivas durante o exercício.

Discussão:

A respeito das publicações encontradas na revisão da literatura, que envolviam a prática de exercícios resistidos na gestação, algumas considerações se fazem necessárias.

O trabalho de Hall e cols. (5) além de não ter utilizado os exercícios resistidos como forma isolada de modalidade, para que melhor fossem observadas as adaptações frente ao treinamento, apenas mostrou em seus dados o número de repetições utilizadas, sem qualquer menção à quais exercícios foram utilizados, qual intensidade, número de séries e intervalo entre elas.

Brankston e cols. (10) utilizaram como resistência “extensores de borracha” e exercícios em formato de circuito. Assim, existe uma possibilidade de variação interindividual, segundo o grau de extensão desse equipamento; além disso, os estímulos musculares com exercícios em circuito são considerados menos eficientes quando comparados ao treinamento clássico (2-4 séries consecutivas).

Kardel e cols. (11) além de não utilizarem exercícios resistidos como forma isolada de treinamento e não descrever qual o tipo de resistência utilizada teve longas sessões de treinamento (1 hora e 12 minutos de duração, em média), podendo haver comprometimento com relação à intensidade e/ou volumes não adequados para as praticantes.

Shangold e cols. (12) apenas fazem recomendações para maior segurança das gestantes praticantes, mas não descreve nenhum modelo específico de prescrição a ser seguida nessa população.

O trabalho que melhor descreveu respostas materno-fetais agudas cardiovasculares na prática de exercícios resistidos foi o de Avery e cols. (9), porém, os exercícios utilizados não se aproximaram das prescrições habituais utilizadas para condicionamento físico.

Frente às inúmeras possibilidades de variação que a prática de exercícios resistidos oferece na intensidade, volume e freqüência, bem como as suas conseqüentes adaptações, encontramos na literatura uma grande lacuna, com escassez de dados no que diz respeito ao que seria uma prescrição adequada com segurança e eficácia para esta população específica (13).

Porém, com base nas evidências atuais de estudos sobre os exercícios resistidos em outras populações com diferentes tipos de debilidades, pode-se especular que essa atividade também possa segura e eficaz para gestantes.

A preocupação em aumentar excessivamente a sobrecarga cardiovascular fisiológica imposta pela gestação gerando possíveis eventos adversos durante a prática

regular não se justifica, visto que os exercícios resistidos são recomendação de prática segura e eficaz do ponto de vista cardiovascular (14,15), mesmo em casos de debilidade deste sistema, sendo recomendado em reabilitação cardíaca para pacientes coronariopatas (16-18) e portadores de insuficiência cardíaca (19,20).

A sobrecarga respiratória gestacional também não justifica as preocupações com os exercícios resistidos, visto que existem evidências de significativa melhora no desempenho cardiorrespiratório após treinamento resistido em população idosa (21) e com graves restrições respiratórias assim como os portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (22,23).

A maior fragilidade articular e músculo esquelética observada nas gestantes não parece ser superior à de pacientes com artrite, lombalgia crônica, disfunções neuromusculares e físicas diversas (24-26), nos quais a indicação terapêutica dos exercícios resistidos têm se mostrado segura e eficiente.

Ainda nesse raciocínio, diversas outras populações debilitadas foram estudadas em termos de segurança e eficácia, apontando benefícios com a prática regular de exercícios resistidos, assim como: indivíduos nonagenários (27), idosos com indicação cirúrgica eletiva (28), sarcopênicos (29), renais crônicos (30), portadores de seqüela de acidente vascular encefálico (31), pacientes com neoplasias diversas (32), transplantados (33), diabéticos em vários estágios de doença (34), portadores de doença arterial obstrutiva periférica (35), e pacientes com AIDS (36).

Para populações debilitadas, o exercício resistido é prática que eleva o grau de segurança durante a sua realização, pois todas as variáveis do treinamento são facilmente controladas em uma sessão, assim como: melhor posição e postura para a realização dos movimentos, velocidades e amplitudes, número de repetições e séries, grau de esforço, cargas adequadas, tempo dos intervalos de descanso, duração da sessão e freqüência do treinamento (37).

A Tabela 1 aponta os benefícios em diversos parâmetros de saúde conseguidos com o treinamento resistido, e mostra uma comparação desses benefícios em relação aos obtidos pelos exercícios aeróbios (18).

TABELA 1

Tabela 1: Efeitos do treinamento aeróbio e resistido em diversos parâmetros de saúde.Variável medida Exercício

AeróbioExercícioResistido

Força ↔ ↑↑↑Metabolismo de glicose:

Resposta insulínica a estímulo por glicose Nível de insulina basal Sensibilidade à insulina Número de transportadores GLUT-4

↓↓↓↑↑↑↑

↓↓↓↑↑↑

Lípides séricos: HDL LDL

↑↑↓↓

↑↔↓↔

Homocisteína ↑↔ ↓Peroxidação lipídica ↓↓ ↓↓Atividade de enzimas antioxidantes ↑↑ ↑Inflamação sistêmica (TNF-α, PCR, IL-6) ↓ ↓Freqüência cardíaca de repouso ↓↓ ↔Volume sistólico ↑↑ ↔Pressão arterial no repouso:

Sistólica Diastólica

↓↓↓↓

↔↓↔

Pressão arterial no esforço: Aeróbio Anaeróbio

↓↓↓

↓↓↓↓

Consumo máximo de oxigênio ↑↑↑ ↑Tempo de endurance ↑↑↑ ↑↑Função física ↑↑ ↑↑↑Metabolismo basal ↑ ↑↑Composição corporal:

Percentual de gordura Massa magra

↓↓↔

↓↑↑

Tecido adiposo abdominal: Visceral Subcutâneo Intra-abdominal

↓↓↓↓↓↓

↓↓↓↓

Densidade mineral óssea ↑ ↑↑HDL: Lipoproteína de alta densidade; LDL: Lipoproteína de baixa densidade

No entanto, mesmo apesar das evidências de que o treinamento resistido possa ser eficiente e seguro na gestação, parece bastante prudente observar e seguir as orientações gerais já estabelecidas para os exercícios aeróbios. (Tabela 2 e 3) ( 38).

Tabela 2

Tabela 2: Contra-indicações para exercícios aeróbios

ABSOLUTAS:

Doença cardíaca hemodinamicamente significante Doença pulmonar restritiva Incompetência cervical / circlagem Gestação múltipla de risco para prematuridade Sangramento persistente no terceiro ou quarto trimestre Placenta prévia após 26 semanas de gestação Trabalho de parto prematuro na gestação atual Pré-eclâmpsia / Hipertensão induzida pela gestação

RELATIVAS:

Anemia severa Arritmia materna não acompanhada Bronquite crônica Diabete tipo I mal controlada Obesidade mórbida Baixo peso extremo (IMC<12) Histórico de sedentarismo extremo Restrição de crescimento intra-uterino na gestação atual Hipertensão mal controlada Limitações ortopédicas Crises convulsivas mal controladas Hipotireoidismo mal controlado Tabagismo em grande quantidade

Tabela 3

Tabela 3: Sinais para o término do exercício Sangramento vaginal Dispnéia prévia ao exercício Tontura Dor de cabeça Dor torácica Fraqueza muscular Dor ou inchaço em panturrilha (excluir tromboflebite) Trabalho de parto prematuro Diminuição dos movimentos fetais Perda de líquido amniótico

A maioria das condições apresentadas acima, não só contra-indica a prática de exercício, seja ele aeróbio ou resistido, bem como implica que estas gestantes se mantenham sob rigoroso acompanhamento clínico.

Conclusão:

As evidências sobre os benefícios e segurança da pratica regular de exercícios físicos no período gestacional não deixam dúvidas de que os mesmos devem ser recomendados.

A literatura científica revisada ainda apresenta uma grande lacuna, a respeito da prática regular de exercícios resistidos nessa população. Assim sendo, muito embora possa se considerar os possíveis benefícios e boa segurança esperada desta modalidade de exercícios para a população gestante, o estudo de suas adaptações agudas e crônicas devem ser enfatizados em futuros trabalhos.

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