TRAUMATISMO DE COLUMNA

Miguel Ángel López Pino H. I. U. Niño Jesús. Madrid

q  Epidemiología q  Técnicas de imagen en el trauma espinal q  Algoritmos diagnósticos en trauma espinal q  Peculiaridades de la columna pediátrica q  Variantes anatómicas que pueden simular patología q  Traumatismo base de cráneo y cervical q  Traumatismo dorsal q  Traumatismo lumbosacro q  Trauma medular q  Conclusión

Introducción. Índice

Epidemiología n  Prevalencia: 1-5/100.00 habitantes n  Menos frecuente que en adultos, pero con mayor

mortalidad n  Causas pediátricas:

¨  neonatos: partos distócicos en podálica y fórceps ¨  menores de 10 años: atropellos y caídas ¨  mayores de 10 años: accidentes deportivos y automovilísticos ¨  pico 14-15 años

n  Los traumas medulares son más frecuentes en niños de menor edad y las fracturas espinales en niños mayores

n  Mayor frecuencia de afectación cervical (60-80% en pediatría frente a 30-40% en adultos)

Técnicas de imagen n  Radiografía

n  TC: ¨  Contribuye a detección de fracturas vertebrales ¨  ¿limitarlo o ampliarlo?

n  RM: médula espinal

¨  sospecha de lesión medular, con o sin anomalía radiológica asociada

¨  información del espacio extradural así como de la integridad de los ligamentos espinales

¨  disponibilidad

Algoritmos diagnósticos n  El seguimiento de protocolos clínicos reduce la utilización innecesaria

de exploraciones radiológicas

n  Los de adulto no son apropiados en pediatría debido a las diferencias

en: ¨  valor del examen físico en los niños ¨  mecanismos lesionales ¨  inmadurez esquelética ¨  peculiaridades biomecánicas de la columna pediátrica (elasticidad)

n  Definir clínicamente criterios de riesgo

¨  no requiere imagen: mecanismo de trauma no severo, paciente alerta y en los que por su edad se pueda obtener una exploración adecuada, ausencia de dolor y de deficiencia neurológica

¨  requiere imagen: traumatismo importante (accidentes de tráfico, caídas desde altura,) niño inconsciente, dolor y rigidez cervical y cualquier alteración neurológica

n ¿Quien necesita técnicas de imagen? ü  NEXUS -The National Emergency X- Radiograph Utilization

Study ¨  prospectivo, radiografía en el trauma espinal ¨  5 criterios clínicos ¨  N Engl J Med 2000; 343:94-99

ü  Canadian C-Spine rules ¨  prospectivo, evaluar hallazgos clínicos en relación a la decisión de

obtener imagen en el trauma espinal ¨  mayores 15 años ¨  Stiell I. JAMA. 2001; 286:1841-1846

Algoritmos diagnósticos

n ¿Quien necesita técnicas de imagen?

ü  Nigrovic, PECARN C-spin study group ¨  multicéntrico, 206 niños <16 años ¨  sensibilidad 90% (168/186 lesiones identificadas en radiografías) ¨  criterios clínicos de alto riesgo:

n  retraso mental n  intubación endotraqueal n  déficit neurológico

¨  Pediatr Emerg Care 2012; 28 (5): 426-432

Algoritmos diagnósticos

n ¿Quien necesita técnicas de imagen?

ü  NORDIC FORUM (TRAUMARAD) ¨  Indicaciones para TC-cervical

n  pacientes de alto riesgo n  razones logísticas: “no radiografía si el TC va a ser realizado” n  Niños:

¨  Mayores de 9 años, igual que adultos, NEXUS ¨  Menores de 9 años, controvertido el manejo ¨  Dudas manejo en niños

Algoritmos diagnósticos

En niños: q Mas sensibles irradiación

En niños: q Mas sensibles irradiación

Trauma cervical

n  Epidemiología ¨  Trauma cervical: mas frecuente trauma espinal ¨  Mortalidad mayor que en adultos ¨  En menores de 8 años: incidencia menor, pero mas grave ¨  Mayores de 8 años: accidente tráfico o deportivo

n  Nivel de la lesión por edad: ¨  <8 años: nivel alto (C3 o más craneal), debido a la mayor

movilidad de su columna (hiperlaxitud) ¨  >8 años: niveles bajos (especialmente C5-C6)

Trauma cervical: técnicas de imagen

n Radiografía: ¨ Proyecciones: principalmente lateral ¨ Otras proyecciones ¨ Adecuada (C7-D1) ¨ Si una fractura encontrada, valorar columna completa

¨ Si incompleta, inadecuada o fractura: valorar TC

Egloff AM. Pediatric cervical spine trauma imaging: a practical approach. Pediatr Radiol. 2009; 39(5): 447-568

Radiografía cervical: ¿qué evaluar?

n  Alineación

n  Huesos

Radiografía cervical: ¿qué evaluar?

n  La subluxación anterior de una vertebra sobre otra indica dislocación facetaria:

¨ < 50% del cuerpo vertebralà

dislocación facetaria unilateral ¨ > 50% del cuerpo vertebralà

disloación facetaria bilateral

Radiografía cervical: ¿qué evaluar?

n  Espacio preodontoideo o distancia atlantoaxial (< 5 mm)

n  Espacio intervertebral. Discos n  Distancia interespinosa (< 10-12 mm)

Radiografía cervical: ¿qué evaluar?

n  Partes blandas

n  Espacio retrofaringeo (C2-C4) ¨ 5-7 mm

n  Espacio retrotraqueal (C5-C7) ¨ 14 mm (niños) ¨ 22 mm (adultos)

Trauma cervical: técnicas de imagen

n  TC ¨  alto riesgo ¨  trauma craneal asociado o severo ¨  radiografía inadecuada o con sospecha de fractura ¨  especialmente menores 8 años (occipitocervicales, C1-C2)

n  RM ¨  clínica medular ¨  SCIWORA

Variantes anatómicas

¨  La distancia atloaxoidea es mayor en niños que en adultos

¨  Cierta desviación posterior de la odontoides

¨  Entre un 20-45% «pseudoluxación» C2-C3

¨  El espacio prevertebral es mayor en niños y su ensanchamiento puede deberse a espiración y/o flexión

Lustrin . Pediatric cervical spine: normal anatomy, variants, and trauma. Radiographics. 2003; 23(3): 539-60

¨  La sincondrosis entre los centros de osificación

pueden simular fracturas ¨  Osificación:

n  Atlas: arco posterior 4 años, arco anterior 7-10 años

n  Axis: arco posterior 2-3 años, se une al cuerpo a los 7 años

n  Odontoides: osículo terminal separado puede persistir hasta 11 años

Lustrin . Pediatric cervical spine: normal anatomy, variants, and trauma. Radiographics. 2003; 23(3): 539-60

Variantes anatómicas

Traumatismo base craneal y cervical ¨  Dislocación atlanto-occipital ¨  Fractura Jefferson C1 ¨  Fractura odontoides C2 ¨  Subluxación rotatoria ¨  Luxación atlo-axoidea ¨  Fractura por hiperflexión ¨  Fractura por hiperextensión

¨  Disrupción de los ligamentos estabilizadores occipucio-C1 ¨  2,5 veces más frecuente en niños que en adultos

¨  Distancia mayor de 5mm entre los cóndilos occipitales y la superficie articular-condilar de C1, pero es de difícil valoración por lo que se realiza TC

¨  Altísima mortalidad

Dislocación atlanto-occipital

Offiah The craniocervical junction: embryology, anatomy, biomechanics and imaging in blunt trauma. Insights Imaging (2017) 8:29–47

Fractura Jefferson C1

¨  Fractura-compresión del anillo de C1 por impactación axial con fuerzas

trasmitidas a través desde los cóndilos occipitales laterales a las masas laterales del atlas

¨  Estable si el ligamento transverso está intacto, pero inestable si está roto

¨  Rara vez asocia a compromiso neurológico

Fractura odontoides C2

¨  Fractura y desplazamiento de la odontoides ¨  En niños menores de 7 años con frecuencia se

localiza en la sincondrosis ¨  TC con reformateos, suelen tener un trazo

horizontal ¨  Se clasifican en tres tipos

tipo I tipo II tipo III

3 años, accidente de tráfico con dolor intenso

os odontoideo (variante)

Subluxación rotatoria

¨  Subluxación rotatoria de C1 sobre C2 traumática o no traumática

¨  Tortícolis irreductible y dolorosa ¨  RX simple

¨  decalaje entre la masa lateral de C1 y la de C2 en la lateral

¨  TC ¨  cortes axiales: diferente rotación de C1 y

C2 ¨  sumación imágenes: desplazamiento de

las carillas ¨  3D

Luxación atloaxoidea

¨  Disrupción de ligamentos (incluyendo transverso)

Fractura por hiperflexión ¨  Flexión forzada que lesiona el ligamento longitudinal posterior y asocia

desplazamiento-angulación vertebral anterior ¨  Nivel C3 a C7 ¨  Niños mayores por accidentes automovilísticos o deportivos ¨  Puede incluir fractura por compresión del cuerpo, facetaria o

dislocación

16 años, voltereta, hiperflexión

Fractura por hiperextensión ¨  Desplazamiento posterior de la cabeza/columna cervical alta que

origina fractura de la lámina o pedículo ¨  Típico C2

¨  TC : defecto a través del arco posterior y alteración de la alineación ¨  RM para valoración neurológica y angioTC/RM para excluir disección

Trauma dorsal n  Se diferencian dos segmentos en la columna dorsal:

¨  de D1 a D10: menos afectada en los traumatismos debido a la mayor estabilidad ofrecida por las costillas y esternón

¨  D11-D12: mas frecuentes

n  Fracturas tóraco-lumbares: D12 y L2

Trauma dorsal

¨  Fractura acuñamiento n  toracolumbares, acuñamiento anterior

¨  Fractura estallido

n  dispersión de fragmentos del cuerpo con pérdida de altura y lesión neurológica

¨  Fractura luxación

n  flexión y rotación, afectando tanto a columna anterior como posterior

n  inestables y lesión neurológica

Fractura-luxación completa de D9-D10 con fractura de D10 y sección medular

Traumatismo dorsal

¨  Fractura tipo Chance

n  unión tóraco-lumbar D11-L2 n  trazo horizontal posteroanterior a través de

las apófisis espinosas, pedículos y cuerpo n  hiperflexión, típicamente por uso inadecuado

del cinturón de seguridad n  fractura estable n  en niños, a diferencia de los adultos, no suele

asociar lesiones intraabdominales

8 años, tráfico, asiento trasero con cinturón, sin silla adaptada

Trauma lumbosacro

¨  Caída desde altura ¨  Fractura compresión lumbar

(anterior y lateral)

Trauma lumbosacro ¨  Contexto de alta energía, lesión abdominopélvica

¨  Fractura estallido

Trauma medular

n  poco frecuente, pero alta morbimortalidad n  Epidemiología:

¨  < 2 año: obstétrico ¨  2 -9 años: accidentes de tráfico ¨  10-14 años: lesiones deportivas (zambullida)

n  RM ¨  identificación de lesiones reversibles en los pacientes

con déficit neurológico incompleto ¨  información sobre el pronóstico

Trauma medular

n  Obstétrico: ¨  1:60.000 parto, cervical, mal pronóstico y alta mortalidad

neonato secundario a traumatismo obstétrico

Trauma medular n  Lesión traumática medular CON lesión ósea:

¨  RM: n  edema/contusión n  hemorragia n  sección completa n  herniación discal post-traumática n  hematoma epidural

Trauma medular n  Lesión traumática medular SIN lesión ósea: SCIWORA: (spinal

cord injury without radiographic abnormality) ¨  Lesión medular traumática sin evidencia de lesión ósea en radiografía y/o TC ¨  Mas frecuente en pediatría que en adultos

n  SCIWORA: 5% en casuística de Kewalramani ,19% en la de Osenbach; 16% en la de Hadley

¨  Menor elasticidad de la médula espinal con respecto a la columna vertebral (deformidad transitoria de la columna)

¨  75% en menores de 8 años, con predilección cervical ¨  RM cuando existe sospecha clínica aunque las pruebas radiológicas sean

negativas

DIA 2 CONTUSIÓN MEDULAR DIA 1

Síndromes presdiponentes

¨  Inestabilidad atlantoaxial: n  síndrome de Down (hipoplasia de odontoides y del arco posterior

de C1 y lesión del transverso) n  enfermedad reumática n  Klippel-Feil

¨ Otros: n  espondilitis anquilopoyética (fracturas cervicales por

hiperextensión) n  mucopolisacaridosis tipo VI, Marfan, osteopetrosis, osteogénesis

imperfecta, estenosis espinal congénita, acondroplasia …

q  Epidemiología q  Técnicas de imagen q  Algoritmos diagnósticos q  Peculiaridades de la columna pediátrica q  Variantes anatómicas q  Traumatismo base de cráneo y cervical q  Traumatismo dorsal q  Traumatismo lumbosacro q  Traumatismo medular q  Conclusión

Conclusiones

q  Epidemiología traumas medulares en niños de menor edad las fracturas espinales en niños mayores

mayor frecuencia de afectación cervical q  Técnicas de imagen: RX, TC y RM q  Algoritmos diagnósticos

criterios de riesgo menores de 8 años no algoritmos validados

q  Peculiaridades de la columna pediátrica laxitud, hipermovilidad

q  Variantes anatómicas osificación pseudoluxación C2-C3

Conclusiones

q  Traumatismo base de cráneo y cervical q  Traumatismo dorsal q  Traumatismo lumbosacro q  Traumatismo medular

< 2 años: obstétrico 2 -9 años: accidentes de tráfico 10-14 años: lesiones deportivas (zambullida)

SCIWORA: <8 años, cervical

Conclusiones